La capnografía ha llegado a ser un procedimiento estándar para la monitorización del paciente que recibe anestesia, aún así la monitorización del CO₂ debería estar igual de considerada en el ámbito prehospitalario como signo vital del estado ventilatorio del paciente, siendo una herramienta que puede ayudar a dirigir el tratamiento inmediato. Además, hay cada vez más evidencia científica que subraya la importancia de monitorizar ambas ventilación y oxigenación en el paciente crítico o traumático, apoyando protocolos que incluyen este parámetro vital.
Como hemos visto, son varios los campos donde la capnografía podría ser de gran utilidad; procedimientos bajo sedación, en la emergencia extrahospitalaria y los cuidados del paciente crítico, así como para la confirmación de la posición del TET y en la valoración de la efectividad de la reanimación cardiopulmonar, entre otros usos expuestos a continuación.
1. PACIENTE SEDOANALGESIADO
En los años 50 los capnógrafos fueron usados de manera experimental durante la anestesia para medir el CO₂ espirado; no fue hasta los años 80 que su uso fue extendido, principalmente en la práctica anestésica.
La capnografía ha sido usada principalmente por anestesistas para prevenir la hipoxia; la capnografía nos ayuda a identificar situaciones de ventilación que pueden dar lugar a hipoxia si no son corregidas.
El EtCO₂ es el único valor que nos da información sobre la vía aérea, respiración y circulación. La presencia de una onda normal nos indica que la vía es permeable y que el paciente está respirando.
A diferencia de la pulsioximetría, el capnograma se mantiene estable mientras el paciente se mueve y es fiable en situaciones de hipoperfusión. Mientras la oximetría de pulso mide la saturación de O₂ en la sangre, no provee información del estado ventilatorio. La capnografía provee el estado ventilatorio monitorizando el CO₂, el cual puede llevar a una identificación más rápida de compromiso respiratorio, siendo el indicador más rápido de compromiso respiratorio comparado con la medición de SpO2, identificando de manera precoz los eventos adversos relacionados con los procedimientos de sedación como la apnea o la obstrucción de vía aérea superior.
Hay que tener en cuenta que el oxígeno suplementario puede enmascarar síntomas de compromiso circulatorio.
La monitorización del EtCO₂ se ha usado principalmente en las unidades de reanimación postoperatorias para la detección de la depresión respiratoria y por consecuencia la hipoventilación inducida por la sedación severa en pacientes adultos y pediátricos, así como también en los servicios de urgencias para la detección de hipoventilación durante procedimientos bajo sedación y en procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajo sedación en el cual la vía aérea puede estar comprometida, también en la sedación consciente.
La depresión respiratoria provoca una reducción de la ventilación alveolar debido a la disminución de la frecuencia respiratoria o volumen tidal. El resultado, es un aumento en la PaCO₂. Por definición, hipoventilación es hipercapnia arterial.
La obstrucción de vía aérea superior o apnea obstructiva está basada en la pérdida de capnograma juntamente a otros 3 factores: ausencia de movimiento de la pared torácica, ausencia de ruidos respiratorios en la auscultación y la ausencia de estridor o sonidos de vía aérea superior.
También se ha observado que es útil para la monitorización de pacientes que usan Analgesia Controlada por el Paciente (PCA), pues alerta de manera precoz de la depresión respiratoria.
Tradicionalmente, la valoración respiratoria del paciente se realiza mediante pulsioximetría, midiendo el porcentaje de oxihemoglobina saturada en sangre, aunque no nos da información sobre la frecuencia respiratoria, profundidad, apnea o valores de CO₂. La pulsioximetría nos da información sobre la oxigenación pero no valora la ventilación.
Es común que en los procedimientos bajo sedación se administre oxígeno suplementario para aumentar las reservas de oxígeno del paciente antes y durante la sedación para prevenir la desaturación durante la hipoventilación, pudiendo enmascarar el deterioro respiratorio del paciente. Es por este motivo que la desaturación es considerado un signo tardío de compromiso respiratorio en pacientes que hipoventilan.
El EtCO₂ ha demostrado detectar la hipoventilacióń antes de cambios en las constantes vitales, SatO₂ u observaciones clínicas, añadiendo seguridad al procedimiento. Así pues, la capnografía se considera el indicador más temprano de compromiso respiratorio pudiendo identificar eventos adversos asociados a procedimientos de sedación y analgesia incluyendo apnea, obstrucción de vía aérea superior, laringoespasmo, broncoespasmo y depresión respiratoria.
Un EtCO₂ superior a 70 mmHg en pacientes sin hipoventilación crónica indica fallo respiratorio. Las guías de la American Academy of Pediatrics’recomiendan el uso del EtCO₂ durante la sedación profunda.
2. CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TET
Posiblemente es la indicación más empleada, fundamentalmente por su relevancia y evidencia científica.
En diferentes estudios publicados en los últimos años se asegura que la metodología clínica habitualmente empleada para confirmar la posición del tubo endotraqueal (TET) consta de auscultación epigástrica y pulmonar, observación de movimientos torácicos o presencia de vaho en el interior del tubo, deben complementarse con métodos más objetivos como la capnografía, donde la correcta colocación del TET se constata por el mantenimiento de los niveles capnometría y un capnograma normal a lo largo del tiempo.
La medición del CO₂ es un “standard of care” para la confirmación de la posición del TET según la American Society of Anasthesiologists y the American Heart Association, siendo el Gold Standard para la confirmación del mismo debido a la alta sensibilidad y especifidad en la PCR, así como la confirmación de la efectividad de la ventilación con dispositivos supraglóticos.
El capnograma que se visualiza tras la intubación orotraqueal (IOT) confirma si el TET está posicionado en la tráquea.
Imagen 15. Visualizar un capnograma normal tras la IOT confirma que el TET está posicionado en tráquea.
Otro de los errores típicamente cometidos es la intubación selectiva, que consiste en la exagerada introducción del TET generalmente en el bronquio principal derecho, con lo que se deja sin ventilar el pulmón contralateral. Se ha confirmado que en este tipo de errores la capnometría no es un signo predictivo de corta latencia, ya que en el 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables. Por otro lado, el capnograma puede presentar un cierto patrón obstructivo en las fases II y III debido a que se encuentra apoyado en la pared del bronquio.
Además, la capnografía facilita la precoz identificación del desplazamiento del TET o de la desconexión del ventilador durante los traslados o cambios posturales, así como obstrucciones, fugas o acodamientos del circuito. Se puede usar como el “safety check” durante la inserción de traqueotomías percutáneas o en el cambio del tubo de esta. El desplazamiento del TET se refleja como un descenso importante del EtCO₂. En caso de desconexión, debido a la ausencia de lectura de CO₂ se observará el valor 0.
Imagen 16. La desaparición de la onda cuadrada o el descenso importante del EtCO₂ refleja desplazamiento, desconexión u obstrucción del TET.
La definición estándar de apnea es la ausencia de respiración durante 10 segundos o más. La capnografía por si sola no provee la diferenciación del tipo de apnea, pues hay varias causas de apnea como parada cardíaca o respiratoria, por fallo del equipo, vía respiratoria auxiliar desplazada o apnea del sueño obstructiva, pero independientemente de la etiología , el paciente está en parada respiratoria.
Imagen 17. El descenso próximo al 0 del EtCO₂ y ausencia de onda indica apnea.
Imagen 18. Alteraciones en la onda cuadrada en paciente IOT sugiere fugas o dilución del gas espirado.
La ausencia de capnograma tras la IOT sugiere que el TET está posicionado en esófago, pues indica la ausencia de ventilación, siendo éste el mejor método objetivo para la detección de la intubación en esófago comparado con otros métodos.
Imagen 19. La ausencia de onda cuadrada tras la IOT sugiere que el TET está posicionado en esófago.
El escaso CO₂ residual en el tracto digestivo alto provocaría la aparición de una onda irregular mínima y decreciente hasta llegar a cero en poco tiempo. Esta onda mínima que puede aparecer es debido a la presencia de CO₂ de la vía aérea superior y del esófago, aunque el CO₂ es lavado de manera rápida durante la ventilación en el estómago.
Imagen 20. La ausencia de onda o presencia de línea plana tras la IOT sugiere que el TET está posicionado en esófago.
Ejemplo de intubación esofágica posterior a ventilación con bolsa autoinflable. La bolsa autoinflable empuja el gas alveolar en esófago y estómago:
Imagen 21. Onda cuadrada descendente tras lavar el CO2 insuflado con bolsa autoinflable en el esófago y estómago.
Es importante remarcar que ingestas previas de bebidas carbonatadas, favorecen la presencia de CO₂ en el estómago, pudiéndosese observar un EtCO₂ de 38 mmHg con ventilación esofágica y pueden ser necesarias al menos 6 respiraciones para que el EtCO₂ disminuya a 0.
Sin embargo, las formas de onda de CO₂ producidas como resultado tienen una forma anormal y por tanto podría detectarse antes por capnografía que por capnometría.
2.1. Intubación nasotraqueal
La monitorización de la capnografía es también útil en casos de intubación nasotraqueal a ciegas. El registro del CO₂ espirado en el extremo proximal facilita el guiado del tubo hacia la laringe durante la intubación nasotraqueal a ciegas en el paciente que respira espontáneamente.
A medida que el tubo se aleja de la laringe los valores de EtCO₂ disminuyen.
3. ASEGURAR LA CORRECTA VENTILACIÓN CON RESUCITADOR MANUAL
Cientos de pacientes son intubados o ventilados con bolsa autoinflable con reservorio (o conocidos también como ambú, del inglés Airway Mask Bag Unit) cada año. A pesar de no estar expuesto a un riesgo potencial como la intubación esofágica, son vulnerables a las consecuencias de la sobre -o infra- ventilación.
La ventilación con bolsa autoinflable es uno de los métodos más comunes de ventilación en la parada cardiorrespiratoria (PCR), parada respiratoria y trauma, frecuentemente usado por el personal formado en soporte vital básico (SVB).
Para asegurar que la técnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay pérdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiper o hipoventilación e incluso la apnea accidental, se recomienda el uso de la capnografía.
Imagen 22. El capnógrafo debe situarse lo más proximal al TET para disminuir el espacio muerto al máximo.
4. VALORACIÓN DE LA FR Y ALTERACIONES DEL PATRÓN VENTILATORIO
El EtCO₂ y la frecuencia respiratoria tienen una relación inversa:
Hipoventilación; una disminución de la profundidad o frecuencia respiratoria disminuye la eliminación de CO₂ y por tanto se acumulará, obtendremos valores altos de EtCO₂.
Hiperventilación; Un aumento de la profundidad o frecuencia respiratoria aumenta la eliminación de CO₂, por tanto, obtenemos valores bajos de EtCO₂.
4.1. Hipoventilación
Se define como la acumulación de CO₂ como resultado de eliminación insuficiente del subproducto. La frecuencia respiratoria puede no variar, pero a menudo se ve disminuida.
Puede resultar durante frecuencias normales de respiración, con ritmo respiratorio lento (bradipnea) o por volumen corriente insuficiente (hipopnea).
El patrón o ritmo de respiración es usualmente regular. La forma o morfología del capnograma es normal con rápido incremento en la fase II, pendiente creciente, gradual, suave y prolongada, que depende del esfuerzo de la fase III y un descenso abrupto hacia la línea basal con la inhalación. Observaremos niveles de EtCO₂ elevados, por encima de 45 mmHg en presencia de perfusión, circulación y metabolismo normal.
Causas de hipoventilación son: disminución de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen corriente, compresiones torácicas durante RCP, síndrome de hipoventilación y obesidad o el uso de fármacos o drogas que deprimen el sistema nervioso central.
4.2. Hiperventilación
Se define como un bajo nivel de CO₂, resultado de la eliminación excesiva a través de respiración profunda o rápida o de acidosis metabólica.
La frecuencia respiratoria puede variar, pero a menudo se ve incrementada. El patrón o ritmo de respiración es usualmente regular. La forma o morfología del capnograma es normal con un rápido incremento en la fase II, pendiente decreciente gradual, suave y quizás acortada o maximizada durante fase III y un descenso abrupto a la línea basal durante la inhalación. Observaremos la disminución de valores de EtCO₂, por debajo de 35 mmHg en la presencia de perfusión, circulación y metabolismo normal.
Causas de hiperventilación son: ansiedad, crisis de pánico, ejercicio excesivo, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen corriente o el dolor.
Imagen 23. Hiperventilación, disminución gradual del valor del EtCO₂. Hipoventilación, aumento gradual del valor del EtCO₂.
5. CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI) se mantenga estrechamente monitorizado, pues son múltiples los efectos adversos que se pueden presentar a nivel respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal y digestivo, atribuibles en gran parte a la presión positiva intratorácica que ejerce el soporte ventilatorio mecánico.
El paciente que mantiene respiración espontánea pero precisa de un apoyo ventilatorio mediante VMNI también debe estar monitorizado con capnografía.
5.1. Efecto rebreathing
El patrón característico de reinhalación de CO₂ es un incremento o elevación en la fase I o línea basal. Algunas causas potenciales de reinhalación incluyen la retención de aire en pacientes con antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la reinhalación de gas exhalado o una disfunción de la válvula inspiratoria del respirador o la válvula de la bolsa autoinflable.
Imagen 24. Efecto rebreathing, elevación de la línea basal debido a la retención de aire.
5.2. Hendidura en la plateau alveolar
Ocurre en pacientes con ventilación mecánica que asisten al respirador; hacen esfuerzo para respirar. Con un esfuerzo inspiratorio débil, cierta cantidad de gas es inspirada del circuito del respirador y pasa al capnómetro generando una muesca o hendidura en la fase III.
Imagen 25. Hendidura o muesca en la fase III, indica que el paciente asiste al respirador.
5.3. Weaning
La capnometría ha sido usada para realizar el weaning de los pacientes con ventilación mecánica, ya que cambios entre EtCO₂ y PaCO₂ pueden determinar el momento óptimo para la extubación.
6. CONTROL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA
6.1. Paciente con patología respiratoria obstructiva
A pesar de que el valor numérico es importante - la capnometria-, las características de la onda o capnograma dan información relevante sobre ventilación alveolar y perfusión. La altura, longitud, frecuencia o forma de este son representativos de la calidad de la respiración.
Por ejemplo, una respiración superficial tendrá poca altura en el capnograma, periodos de apnea tendrán la línea basal alargada y vías aéreas obstructivas tendrán un patrón conocido comúnmente como “aleta de tiburón”.
El patrón de aleta de tiburón es debido a obstrucción/broncoespasmo; el paciente exhala mediante una obstrucción de la vía aérea provocando una elevación gradual de EtCO₂ debido a la mezcla de aire alveolar con aire del espacio muerto.
Imagen 26. Capnograma con la fase III inclinada, patrón llamado como aleta de tiburón. Indica broncoespasmo.
Se puede observar que la meseta alveolar o fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de inclinación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro clínico, debido al enlentecimiento en la salida del aire de las zonas broncoespásticas.
El asma es una enfermedad caracterizada por hiperreactividad bronquial, exudados inflamatorios y mucosidad obstructiva; los bronquiolos se estrechan impidiendo el flujo aéreo a las vías respiratorias, especialmente durante la espiración.
La manera tradicional de valorar la severidad de agudizaciones asmáticas incluye tests de valoración, la espirometría, GSA y monitorización de la SpO2 y FR; todas ellas tienen limitaciones: Los tests de valoración se basan en información subjetiva y pueden ser limitados a ciertos grupos de edad; la espirometría aporta un valor objetivo de obstrucción de vía aéra, pero requiere coordinación y cooperación con el paciente pero puede ser no factible en pacientes pediátricos o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, la gasometría arterial es dolorosa y difícil de realizar en niños y la SpO₂ aporta información sobre la oxigenación pero no sobre la ventilación.
Por otro lado, la valoración de la disnea mediante capnografía no requiere esfuerzos y es no invasiva, puede ser valorada de manera continua y de manera objetiva. De esta manera podemos confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado.
Imagen 27. Patrón de aleta de tiburón (broncoespasmo) que mejora tras la administración de broncodilatadores.
El capnograma nos da información del grado de obstrucción de la vía aérea en pacientes asmáticos intubados y no intubados.
En el comienzo de las agudizaciones asmáticas (crisis leve), el paciente mantiene una taquipnea compensadora que provoca una hiperventilación y por tanto una pequeña caída del EtCO₂.
Cuando la exacerbación empeora (crisis moderada), los niveles de CO₂ aumentan y presentan valores falsamente normales ya que el paciente se cansa y es incapaz de ventilar de manera adecuada.
Finalmente, cuando nos encontramos ante una crisis grave, la taquipnea ha desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que provoca que el paciente hipoventile y por tanto elevación del EtCO₂.
El tratamiento debe ser monitorizado no solo por parámetros clínicos sino también con valores objetivos como la estabilización del EtCO₂ y la normalización de la aleta de tiburón a onda cuadrada.
Pacientes con EPOC retenedores muestran una elevación del EtCO₂. Es relevante remarcar que estos pacientes tienen un mayor gradiente PaCO₂-EtCO₂ debido al aumento del espacio muerto fisiológico debido a su patología pulmonar crónica.
6.2. Paciente con insuficiencia cardiaca
En varios estudios se ha observado que la onda del capnograma permite diferenciar los pacientes con EPOC versus pacientes sin la enfermedad. El análisis de la onda puede ser utilizado para monitorizar la respuesta del tratamiento en pacientes con asma, EPOC e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); ambas se presentan con sintomatología parecida, con dificultad respiratoria, pero con distinto origen y por tanto distinto manejo; la obstrucción al flujo que padece el paciente EPOC da lugar a obstrucción del flujo en la exhalación mientras que la ICC es de origen cardíaco que puede llenar de líquido los pulmones, restringiendo volumen pulmonar, movimiento e intercambio alveolar.
En pacientes que acuden por disnea al servicio de urgencias, el precoz y correcto diagnóstico puede ser todo un reto; la examinación física, radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica de sangre estándar no son suficientes para diferenciar si la causa de la disnea es de origen cardíaco o pulmonar, con el consecuente tratamiento más adiente.
Imagen 28. Ejemplos de patrón de capnograma según la causa de la disnea.
Los resultados obtenidos sugieren que automatizar el capnograma tiene el potencial de ser útil en servicios de urgencias como herramienta no invasiva, a tiempo real, sin esfuerzo requerido y diagnóstica para diferenciar el origen de la disnea basándose en el capnómetro, en el valor; el paciente EPOC se caracteriza por la hipoventilación, retención de CO₂ y altos niveles de PaCO₂, mientras que, en la ICC, se caracteriza por el pobre intercambio alveolar, y por tanto menor CO₂.
En ese mismo estudio se demostró que los pacientes con niveles de EtCO₂ bajos, eran pacientes cuya disnea era de origen cardíaco, comparado con los pacientes con origen pulmonar que el EtCO₂ era mayor. LLegaron también a la conclusión que el EtCO₂ era mejor método que la SpO₂ en diferenciar entre causa obstructiva pulmonar o cardíaca.
Pese a los varios estudios realizados no se ha podido establecer un valor óptimo para diferenciarlos, aunque la combinación de la capnografía quantitativa y la fracción N-terminal del BNP (NT-proBNP) junto a la valoración clínica es la mejor manera de diferenciar la disnea de causa cardíaca de la respiratoria en el servicio de urgencias hospitalario. La capnografía cuantitativa y la medición del NT-proBNP pueden mejorar la diferenciación y tratamiento de la disnea aguda en las primeras horas de su aparición.
7. MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
La monitorización del EtCO₂ es útil para valorar la efectividad de las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) así como la recuperación espontánea de la circulación durante la PCR. De hecho, en la Guía europea del Resuscitation Council para soporte vital avanzado del 2010, se recomienda el uso del capnograma en la RCP para:
- La confirmación correcta de colocación del TET
- Valoración de la calidad del masaje cardíaco
- Indicador temprano de recuperación de circulación espontánea o ROSC (del inglés Return Of Spontaneous Circulation)
- Pronóstico de reanimación.
7.1. La confirmación correcta de la colocación del TET.
Se resalta la importancia del mantenimiento de un capnograma después de la intubación.
7.2. Valoración de la calidad del masaje cardíaco.
El masaje cardíaco óptimo no logra alcanzar un gasto cardiaco superior al 30%, por eso se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO₂ durante las maniobras de RCP.
Pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10 mmHg a lo largo de una RCP debida a la ineficacia de las compresiones torácicas, bien por desconocimiento de la técnica, bien por fatiga del propio rescatador y en la mayoría de las ocasiones los niveles de EtCO₂ se recuperan cambiando de reanimador.
El EtCO₂ nos permite tener información sobre la efectividad de los esfuerzos en la reanimación que hasta ahora no teníamos disponible; no es invasivo, es fácil de aplicar al paciente intubado y la teoría de su uso durante la RCP es sencilla. Durante la compresión torácica, el flujo sanguíneo hacia los pulmones es bajo, de manera que pocos alvéolos están perfundidos. Se ha demostrado que el EtCO₂ se correlaciona bien con el gasto cardiaco durante la reanimación.
Por tanto, el EtCO₂ se puede utilizar para valorar la efectividad de los intentos de reanimación y por tanto orientar cambios a técnicas que podrían mejorar la supervivencia.
En conclusión, a mejor calidad de maniobras de reanimación, mayor gasto cardiaco, por tanto, mayor EtCO₂.
La causa de la parada, el ritmo inicial y el rápido inicio de RCP pueden afectar de manera potencial el valor del EtCO₂: podemos afirmar que pacientes con PCR de origen respiratorio tienen mayores valores de EtCO₂ en el momento de la IOT que los pacientes con fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
7.3. Indicador temprano de recuperación de la circulación (ROSC)
Niveles de EtCO₂>16 mmHg se relacionan con mayor supervivencia, considerando óptimos valores de EtCO₂>20 mmHg. Valores inferiores a 10mmHg requiere reevaluar y modificar las maniobras de RCP. Varios estudios han demostrado que un rápido incremento de EtCO₂ durante la RCP se ha asociado a retorno de circulación espontánea, incluso previa a la aparición de un registro electrocardiográfico o acompañado de pulso carotídeo.
Aun así, los valores de EtCO₂ obtenidos justo en el momento tras la IOT no se correlacionan con el pronóstico de la recuperación espontánea de la circulación; este hecho puede ser explicado debido a que, durante el momento de paro respiratorio, la producción de CO₂ y gasto cardiaco continúan tras el paro respiratorio, mientras que en el paro por FV o TVSP el EtCO2 cae a valores cercanos al cero debido a la caída súbita del gasto cardiaco.
En caso de aumento súbito de valores de EtCO₂, las compresiones deben ser paradas y el ritmo cardíaco evaluado, en caso contrario, las compresiones deberían continuar.
7.4. Pronóstico de reanimación
El EtCO₂ puede tener un pronóstico de reanimación; se ha observado que un EtCO₂
Un estudio ofrece la nemotécnica para el uso de la capnografía en la parada cardiorrespiratoria, nombrada PQRST:
- P- Posición del tubo. Confirmación de la posición del tubo endotraqueal, mucho más fiable que otras medidas
- Q- Calidad (Quality) de las compresiones. Nos aporta feedback sobre la calidad de la RCP
- R- ROSC. Aumentos repentinos en el valor sugiere recuperación de circulación espontánea, disminuyendo las interrupciones de la RCP
- S- Estrategia(Strategy) para el tratamiento. Valores y tendencias en conjunción con otras investigaciones (ecografía) pueden dar asistencia en el tratamiento
- T- Finalización (Termination) de la reanimación. Valores y tendencias durante el tiempo pueden ser usadas en asociación con otras medidas (valores
8. PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA A FLUIDOS
El EtCO₂ es útil para predecir la respuesta a fluidos en pacientes intubados y con shock séptico con el test de la elevación pasiva de piernas; si el EtCO₂ aumenta con la elevación pasiva de piernas, el paciente será candidato a responder a un mayor volumen de fluidos.
Como ya hemos observado anteriormente, en condiciones estables de ventilación pulmonar y producción sistémica de CO₂, el EtCO₂ refleja el flujo sanguíneo pulmonar por lo que su variación se puede utilizar para estimar el gasto cardiaco: una disminución en el gasto cardiaco produce la caída de los valores de EtCO₂ (en condiciones respiratorias normales y controlada) de forma proporcional, y nos alerta de posibles hipovolemias súbitas, como rotura de aneurisma, rotura esplénica o tromboembolia pulmonar.
El aumento del gasto cardiaco con el incremento del flujo sanguíneo pulmonar aumenta la EtCO₂. Un EtCO₂ mayor a 30 mmHg refleja un gasto cardiaco >4 L/min (IC > 2L/min).
La disminución del gasto cardiaco mantiene la morfología de la curva de capnografía y la meseta de la fase III, pero con un valor inferior.
9. SOSPECHA DE TEP
Hemos comentado que alteraciones o mejoría en la oxigenación, ventilación o flujo sanguíneo serán reflejados en la lectura del EtCO₂; así pues la capnografía puede ayudar a diagnosticar el TEP, así como a excluirlo.
Caídas repentinas de los niveles de EtCO₂ pueden ser debidos al aumento del espacio muerto ; en el TEP puede contribuir a disminuir la oxigenación y niveles bajos de EtCO₂, a pesar del aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria.
Investigaciones recientes han sugerido que la diferencia entre EtCO₂ y PaCO₂ es considerada diagnóstica para el TEP, debido a que los alveolos afectados no participan en el intercambio de gas, el aire exhalado de esos alveolos no perfundidos serán bajos en CO₂, y por tanto en un EtCO₂ disminuido.
Por lo que refiere al capnograma, la fase I se prolonga debido al aumento del espacio muerto, la pendiente de la fase II disminuye debido a la mala perfusión pulmonar y la fase III muestra una meseta de morfología habitual, pero alcanzando un EtCO₂ mucho menor debido a la menor cantidad de alvéolos realizando el intercambio gaseoso.
A medida que el tamaño del TEP aumenta, da lugar a una reducción del gasto cardiaco con la consecuente disminución de EtCO₂.
10. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
En los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, el daño cerebral secundario puede ser resultado de episodios de hipotensión e hipoxia sistémicos.
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede caer peligrosamente en las primeras horas después de un TCE grave debido a hipotensión sistémica, y conjuntamente a una mala ventilación existe el riesgo de disminuir el aporte de O₂ al cerebro.
El CO₂ es un gran vasodilatador, así que la hiperventilación (disminución del CO₂) causa vasoconstricción cerebral y podría disminuir aún más el FSC contribuyendo al menor aporte de O₂ cerebral y de manera consecuente provocando isquemia.
Así pues, la hiperventilación profiláctica PaCO₂ >25mmHg (para evitar el aumento de PIC en las primeras horas tras un TCE grave) no se recomienda. La hiperventilación se recomienda como medida temporal para la reducción de la presión intracraneal elevada.
Existe suficiente evidencia de que la hiperventilación con hipocapnia asociada (PaCO₂ énfasis en asegurar la normoventilación durante el transporte de este. La capnografía continua es la mejor manera de controlar la ventilación.
Así pues, los pacientes deben mantenerse en los rangos de respiración normal (EtCO₂ 35-40 mmHg) y la hiperventilación debe reservarse a la presencia de signos de herniación cerebral y debe ser monitorizada con capnografía.
También es recomendado su uso en la monitorización prehospitalaria de pacientes con TCE grave, el seguimiento e incluso el traslado de este especialmente los que reciben la hiperventilación como tratamiento debido a la hipertensión intracranial.
11. ESTADOS METABÓLICOS ALTERADOS
Las condiciones hipermetabólicas peligrosas, como la hipertermia maligna, la crisis tirotóxica y la sepsis grave pueden detectarse mediante la monitorización del CO₂.
El aumento de las tasas metabólicas provoca una mayor producción de CO₂, lo que provoca un consecuente aumento de EtCO₂. Por tanto, un aumento súbito de EtCO₂ nos debe alarmar de manera temprana de una crisis metabólica inminente.
La capnografía permite también valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia (a baja temperatura corporal nos encontraremos con valores bajos de EtCO₂), tanto accidental como terapéutica, detectar de forma temprana acidosis metabólicas en pacientes con gastroenteritis aguda, especialmente en niños, así como cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabética.
11.1. Hipertermia maligna
Una de las raras complicaciones de la anestesia es la hipertermia maligna; se observaría un dramático aumento del EtCO₂ que puede ser observado anteriormente que en el cambio de la temperatura.
Ya en el año 1984, se publicó en la Revista Anaesthesics que durante la presencia de adecuada ventilación alveolar, aumentos del EtCO₂ (entre 3 y 4 veces superior al normal) durante la administración de anestesia era debido a hipertermia maligna. El diagnóstico precoz dio lugar a un tratamiento inmediato y efectivo.
11.2. Sepsis
Cuando existe hipoperfusión tisular, los niveles de lactato aumentan y en consecuencia aparece acidosis láctica. La respuesta fisiológica del cuerpo es aumentar la frecuencia respiratoria para atenuar la acidosis metabólica. Existe una relación inversa entre los niveles de lactato en sangre y el EtCO₂; a medida que aumenta el lactato, el CO₂ disminuye.
Así pues, recientes estudios han analizado el uso de la capnografía en la sepsis; niveles de EtCO₂ han demostrado ser predictores de mortalidad en pacientes con sepsis severa y shock séptico; se ha observado en varios estudios que niveles inferiores de EtCO₂ de 25mmHg están estrechamente relacionados con niveles de lactato >4 mmol/L.
HERRAMIENTA DE TRIAJE EN SEPSIS
El lactato es un marcador metabólico que refleja hipoperfusión tisular. Así pues, el EtCO₂ puede ser útil como herramienta de triaje en pacientes con sospecha de sepsis. A mayor lactato (mayor hipoperfusión), menor valor de EtCO₂. Aunque no se ha podido establecer un valor óptimo en la resucitación del paciente séptico, la corrección de los niveles de EtCO₂ puede reflejar una mejoría de la situación del paciente y una correcta respuesta al tratamiento.
Por lo que refiere al uso de la capnografía como herramienta de triaje, en un abstract de la Universidad de Florida con una pequeña muestra de pacientes en un servicio de urgencias, en el cual se demostró que el EtCO₂ podría ser sensitivo (aun no específico) indicador de enfermedad o lesión: 1 de cada 6 pacientes (16,6%) con constantes vitales normales y EtCO2 normal, 1 era ingresada; 1 de cada 2 pacientes (50%) con constantes vitales normales y EtCO₂ alterado era ingresado.
También se ha sugerido como herramienta de triaje en incidentes de múltiples víctimas (IMV) podría ser usado como rápido y efectiva valoración en caso de víctimas por exposición química.
11.3. Cetoacidosis diabética
El EtCO₂ se puede usar también en el manejo de la cetoacidosis diabética. Se ha demostrado que el EtCO₂ proporciona una estimación acurada de la PaCO₂, permitiendo la continua monitorización de esta y valorando la tendencia y respuesta al tratamiento sin necesidad de analíticas de control seriadas.
11.4. Deshidratación en gastroenteritis aguda
Varios estudios demuestran que existe una relación estadísticamente significativa entre el EtCO₂ y la concentración de bicarbonato (HCO3) en plasma en pacientes con gastroenteritis y deshidratación, interesante en la práctica clínica ya que ahorraría la repetición de venopunciones en niños de dificil acceso vascular asi como la repetición de analiticas seriadas.
El CO₂ obtenido mediante capnografía proporciona un parámetro útil para determinar el estado metabólico de pacientes pediátricos con gastroenteritis y deshidratación asociada. Permite también valorar la estimación de la corrección de dicha acidosis tras el empleo de terapia endovenosa.
12. CONVULSIONES
El uso de la capnografía también ha sido útil en el manejo de convulsiones en la infancia y la monitorización respiratoria de las mismas, tanto en la convulsión activa como en el estado post-crítico.
En varios estudios se ha demostrado que la capnografía es más sensitiva que la pulsioximetría en predecir la tendencia cerca la insuficiencia respiratoria en los estados post-críticos.
13. HERRAMIENTA DE SEGURIDAD PARA EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO
Varios estudios han documentado la importancia de la monitorización del CO₂ en pacientes críticos o politraumáticos durante el transporte de este, ya sea en ambulancia o helicóptero hacia un servicio de urgencias u otras áreas del hospital. Estos pacientes suelen estar intubados con ventilación mecánica. Ambas guías de soporte vital avanzado en adultos y pediátrico recomiendan encarecidamente la monitorización del EtCO₂ durante el transporte.
Un repentino cambio en los niveles de CO₂ pueden indicar graves condiciones como el desplazamiento del TET, desconexión con el respirador o pérdida del flujo sanguíneo pulmonar. Sin embargo, los pacientes no intubados también se pueden beneficiar de la monitorización del CO₂, pues se trata de un paciente más vulnerable ya que el hecho de no estar intubado está sujetos a cambios repentinos en el estado ventilatorio que pueden pasar desapercibidos.
En un estudio, la capnografía facilitó más datos relevantes que la oximetría de pulso en pacientes traumáticos durante su traslado, dando lugar a la recomendación del uso del capnógrafo por parte de los autores en pacientes de incluso trauma menor para el traslado de este.
BIBLIOGRAFÍA
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