TEMA 6: TRACTAMENT DE LES CREMADES

1. ACTUACIÓ D’INFERMERIA EN LA REALITZACIÓ DE LA PRIMERA CURA

D’ençà que es comunica que es traslladarà un pacient cremat, s'ha de preparar tant el personal com el material necessari i l'habitació del malalt elevant la temperatura del box per compensar la pèrdua de calor. A més, hi ha d'haver la major llum possible per a una correcta valoració de les cremades.

Un cop estabilitzat el pacient, es trasllada a la "sala de bany salí" per a la neteja, cura i valoració de la cremada al costat del cirurgià plàstic.

La neteja es realitzarà amb aigua corrent, la qual haurà passat per un filtre bacterià, en una banyera en la qual el pacient serà introduït amb una grua. El regadiu serà continu i es mantindrà una temperatura adequada de l'aigua perquè no causi mal al pacient, a més de la pèrdua de calor excessiva.

Tot aquest procés es realitzarà amb el pacient sota sedoanalgèsia i amb la màxima asèpsia, ja que el pacient haurà perdut la funció de defensa de l'organisme, la pell.

Per dur a terme l'administració de la sedoanalgèsia es realitzarà mitjançant l'ús d'un CVC.

Segons el Projecte Bacterièmia Zero, del Pla de Qualitat per al Sistema Nacional de Salut, el lloc d'elecció per a la canalització del CVC serà la subclàvia, seguit de la jugular i, finalment, la via femoral a causa del seu major incidència d'infecció. Pel que fa a la canalització del catèter arterial, el lloc d'elecció serà la radial enfront de la femoral.

Els objectius de la primera cura són:

Realitzar una valoració més detallada de la profunditat i percentatges de la STQ, amb la possibilitat de realitzar escarotomies en zones de cremades més profundes i circulars (en extremitats tant inferiors com superiors, coll i tòrax).
Promoure una cicatrització ràpida i reduir la possibilitat de seqüeles, de manera que la cura intentarà substituir les funcions de la pell que s'han perdut com són la protectora, metabòlica i de confort, proporcionant l'analgèsia necessària per intentar eliminar el dolor.

Les normes per a la realització de la cura són:

Realització de la cura amb la major asèpsia possible amb objectiu d'evitar o minimitzar els riscos d'infecció.
Realitzar la cura com més ràpidament millor per evitar als malalt sedació prolongada, a més d'una excessiva pèrdua de calor corporal.
Preveure totes les situacions que es puguin presentar com ara hipotensió, depressió respiratòria, sagnats o fins i tot la PCR.
Controlar en tot moment la situació hemodinàmica i respiratòria delpacient mitjançant el monitoratge.

Tant en la primera cura com en totes en general, s'ha de tenir en compte que una neteja adequada i un bon ús dels antisèptics, faciliten la cicatrització i prevé la infecció.

Procediment de la cura:

1.1 Rentat

El rentat de la cremada ha de ser:

Molt meticulós
En el cas de presència de flictenes, s'han de desbridar.
Retirar les restes, retallar esfàcels i teixit necròtic.
Rasurar les zones afectades que presentin pèl.
Utilitzar una solució de clorhexidina sabonosa i aigua estèril a 37ºC.

1.2 Aclarit

A l’aclarit es retiren les restes de brutícia i l'antisèptic utilitzat prèviament durant el rentat. Es realitza amb compreses humides en aigua estèril.

És molt important realitzar un bon aclarit perquè els antisèptics utilitzats posteriorment no s'inhibeixin en presència de matèria orgànica.

1.3 Assecat

L'assecat ha de ser molt conscienciós, fent especial atenció en els plecs i zones de contacte.

A més, permet una valoració més exacta i detallada de la cremada i, al mateix temps, es pot anar indicant quines seran les zones afectades que requeriran cirurgia.

1.4 Tractament tòpic

Quan es parla de tractament tòpic, es parla de la utilització de productes químics, siguin antisèptics o antibiòtics.

Es pot definir antisèptic com un producte químic capaç d'eliminar agents patògens i inactivar els virus. I l'ideal seria que:

Sigui fàcil d'aplicar.
Tingui un ampli espectre d'actuació.
Tingueu baixa capacitat de generar resistències.
No sigui tòxic per als leucòcits en la fase inflamatòria primerenca del procés de cicatrització, ni per fibroblasts ni queratinòcits en les fases més tardanes.
L'actuació sobre els microorganismes sigui ràpida (inferior a 15 minuts) però que la seva efectivitat/acció es mantingui el major temps possible.
Que no absorbeixi de manera sistèmica.
Que no inactivi en presència de matèria orgànica.
Que sigui irritant ni sensibilitzant per a la pell.
Que sigui eficaç tant a baixes concentracions com en presència de pus, exsudat o esfàcels.
Que no tinya els teixits perquè o emmascari posteriors valoracions de la cremada.

Els productes o pomades que s'empren són:

Sulfazidina argèntica (Flammazine®, Silvederma®) o Sulfazidina argèntica amb nitrat de ceri (Flammazine Cerium®). Es tracta d'una pomada liposoluble, bacteriostàtica d'ampli espectre. La seva aplicació i retirada és senzilla, no traumàtica i la seva vida mitjana és de 16-18 hores, de manera que la cura s'ha de fer cada 12 hores per protegir davant el risc d'infecció.
Nitrofurazona al 0,2% (Furacin®). Es tracta d'una pomada hidrosoluble, bacteriostàtica d'ampli espectre. No és activa enfront de bacteris gram negatives (per exemple les pseudomones) i és nefrotòxica pel que no es recomana utilitzar-la en cremades> 15% SCT. En un primer moment la sensació de cremor després de l'aplicació és desagradable, però cedeix en 15-30 minuts. A l'ésser hidrosoluble, s'evapora, les gases s'eixuguen i s'adhereixen a la pell, fet que comporta a utilitzar apòsits antiadherents. La cura s'ha de realitzar cada 6-8 hores. Tal com s'aplica habitualment, no presenta acció efectiva sobre el control de la càrrega bacteriana per la qual cosa s'ha deixat d'utilitzar.
Corticoides amb antibiòtic o sense (Betametasona o betamentasona amb gentamicina). S'usa en casos molt concrets en què prèviament s'ha realitzat cultiu i antibiograma. El principal inconvenient és la seva vida mitjana, ja que és curta, d'unes 6-8 hores, i l'alt risc que els bacteris desenvolupi resistències.
Fórmules magistrals amb colistina al0,5%, tobramicina a l'1% o vancomicina a l'1%.
Pomades desbridants a força de col·lagenasa o enzims proteolítics com l’Iruxol® o el Nexobrid® entre d'altres.

1.5 Cobertura

Quan es parla de cobertura, fa referència al mètode que s'utilitzarà per protegir la zona afectada per la cremada, posterior a la cura, i es troben diferents mètodes:

Expositiva: no es tracta de cap mena de cobertura, ja que com el seu nom indica, la zona afectada queda en exposició. Aquest tipus de cobertura es realitzarà a cremades epidèrmiques sense risc d'infecció en zones difícils d'embenar com són orelles, cara o perineu.

Un dels avantatges és la seva facilitat i rapidesa, però es troben diversos inconvenients com són augmentar l'índex de dessecació de la superfície afectada, el disconfort, la pèrdua de calor, el risc de contaminació i infecció creuada i retarda la cicatrització de la cremada.

Tancada o cura humida: Està indicada en tota la zona afectada per la cremada profunda i, a més d'aplicar l'antisèptic, s'ha de realitzar un embenat en aquesta zona.

Els avantatges que presenta aquest tipus de cura són la reducció del risc d'infecció, de contaminació, la pèrdua de calor i proporciona major confort al pacient. Quant als desavantatges, s'ha d'invertir més temps i recursos en la realització i augmenta el risc d'infecció si no es canvia de forma més freqüent.

En la cura tancada es troben dos tipus:

Semioclusiva: s'aplica en zones difícils d'embenar (cara, tronc, àrea genital ...). S'ha de canviar amb més freqüència que a diferència de les oclusives.
Oclusives: es realitza en membres superiors, inferiors i tronc. No ha d’adherir-se a la superfície cruenta, no macerar la zona afectada i ser permeable.

El procediment per a aquest tipus de cobertures és:

Col·locació de gases amb vaselina, si precisa.
Aplicació deltractament tòpic.
Aplicació de compreses de cotó seques.
Col·locació de bena elàstica per a la realització de l'embenat.

L'embenat ha de complir uns objectius:

Evitar l'aparició d'edemes.
Afavorir el retorn venós.
Evitar seqüeles, és a dir, que siguin funcionals permetent la mobilitat de les articulacions i els dits, sobretot a les mans.
Aïllar els plecs i espais interdigitals.
Permetre una valoració contínua de temperatura i vascularització de les zones distals dels membres, sobretot en cremades profundes i circulars, ja que es pot ocasionar una síndrome compartimental.

Un cop finalitzada la cura, s'ha de recol·locar el pacient amb el capçal elevat a 30-45º, elevant els membres afectats, cobrint-lo amb la roba del llit per evitar més pèrdua de calor i procurar el major descans possible.

2. TRACTAMENT MÈDIC INICIAL DE LES ZONES AFECTADES PER CREMADES

2.1 Tractament enzimàtic

Es troben tres mètodes diferents no quirúrgics que permeten l'eliminació del teixit desvitalitzat:

Enzims d'origen bacterià: es troba la proteasa derivada de Bacillus subtilis o la col·lagenasa derivada de Clostridium histopyticum, ambdues en desús a causa dels seus inconvenients com presentar un major risc d'infecció o danyar elements epitelials sans.
Àcids: com l'àcid acètic, el fosfòric o el pirúvic, en desús també a causa de la complexitat de la seva aplicació i el desenvolupament d'acidosi sistèmica.
Enzims d'origen vegetal: es troba la proteasa obtinguda de la família Bromeliaceae, la bromelaïna, que es troba a la pinya i té un alt poder desbridant. S'ha comercialitzat un producte, Nexobrid®, que es postula com una prometedora alternativa aldesbridament quirúrgic clàssic de les cremades.

Com s'ha pogut comprovar en diversos estudis, la cicatrització millora en les cremades tractades amb Nexobrid®, ja que potencia l’epitelitzaciódel teixit afectat i facilita la cicatrització afavorint la pigmentació, la flexibilitat i presentant menor rigidesa, irregularitats i menor relleu, veient afavorit a més el resultat estètic, per exemple en cremades facials o a les mans, amb aquest tipus de desbridament.

Altres de les indicacions que es troba d'aquest desbridant és el seu ús en cremades circulars o circumferencials en extremitats, ja que en aquestes zones hi ha més risc de síndrome compartimental a causa de la pressió intracompartimental que es produeix amb l'extravasació de fluids. Aquest producte redueix aquesta pressió mitjançant l'eliminació del teixit necròtic, sense necessitat de cirurgia i, per tant, a l'ésser un tractament no invasiu es redueix la pèrdua sanguínia.

A més dels avantatges comentades anteriorment, el fet de ser un procediment no invasiu implica la necessitat de disposar de menys personal sanitari i no haver de sedar el pacient. Però també es troba l'inconvenient de l'elevat preu que suposa l'obtenció d'aquest tipus d'agent enzimàtic.

A diferència d'aquests, també hi ha les propietats antibacterianes de la mel, presentant bons resultats clínics amb la preparació mèdica Medihoney®. Aquest producte enzimàtic produeix el desbridament de l'escara de la cremada fins teixit sa, per la qual cosa el desbridament és més delimitat que quan es realitza un desbridament amb el dermàtom.

2.2 Tractament quirúrgic

Una escissió precoç de les cremades i cobertura amb empelts tan aviat com sigui possible segons l'estat hemodinàmic del pacient, és un punt clau per a la supervivència dels grans cremats, pel fet que minimitza els riscos de complicacions infeccioses i la mortalitat significativament.

Com s'ha comentat anteriorment, és molt important realitzar una correcta avaluació de la profunditat de la cremada, ja que aquesta serà la indicació per a realitzar un tractament quirúrgic i, per tant, és crucial una àmplia experiència clínica, ja que no hi ha proves de laboratori o diagnòstiques vàlides per a realitzar el diagnòstic.

Les cremades epidèrmiques i dèrmiques superficials no requereixen tractament quirúrgic, ja que el temps de curació és inferior a 3 setmanes gràcies a les cèl·lules epitelials residuals de la dermis profunda que permeten una ràpida regeneració cel·lular i tot just deixen seqüeles (ni funcionals ni estètiques). Per tant, es pot dir que el tractament quirúrgic precoç és el tractament d'elecció en cremades dèrmiques profundes i subdèrmiques, en què ha patit una destrucció total de les cèl·lules dèrmiques, impossibilitant la curació espontània en un temps inferior a 3 setmanes.

Quan es parla de tractament quirúrgic agut es poden diferenciar diferents mètodes, escissió tangencial, col·locació d'empelts i, en el tractament d'urgència, les escarotomies.

Principis generals de les escarotomies

Les cremades profundes circumferencials afecten el tronc i les extremitats, representant un risc d'isquèmia per als teixits i el tòrax, que limiten els moviments respiratoris, el que s'anomena síndrome compartimental. Quan la zona afectada s'inflama i es forma edema sota l'escara, produeix una pressió que dificulta el retorn venós, produint un augment progressiu de la pressió tissular, limitant cada vegada més l'aportació sanguínia arterial fins a provocar isquèmia.

Aquestes cremades requereixen especial atenció i anar explorant constantment per controlar el color, temperatura, polsos distals i el farciment capil·lar, a més de mantenir les extremitats elevades.

S'ha de sospitar la presència de compromís vascular quan es produeixen cremades profundes circulars amb absència de polsos perifèrics palpables, en aquests casos es realitzarà una escarotomia o incisió urgent. Consisteixen a fer una incisió a l'escara fins a arribar a teixit sa, amb l'objectiu de millorar la pressió exercida, el retorn venós i l'ompliment arterial, tenint cura de no danyar nervis o zones vasculars.

Si després de realitzar l’escarotomia, no s'aconsegueix eliminar el compromís neurovascular de la zona afectada, es realitzarà una fasciotomia que tracta d'obrir la pell, la fàscia i aponeurosis dels músculs compromesos.

L’escarotomia és un procés que es pot fer a peu de llit, encara que aquests procediments també suposen uns riscos:

Es pot produir dany mecànic en teixit sa subjacent amb el bisturí elèctric.
Possibilitat d'introduir gèrmens contaminants en la profunditat de la ferida, augmentant el risc d'infecció.

Un cop realitzada l’escarotomia, les cremades continuaran amb el mateix tractament tòpic i quirúrgic.

Principis generals de l'escissió precoç

L'objectiu del tractament quirúrgic en els pacients cremats és realitzar l'escissió i cobertura de la cremada abans de la fase d'inflamació-infecció, dins de les primeres 72 hores. En aquest període es desenvolupa una resposta hiperèmica a la inflamació i, al costat del risc augmentat d'infecció, produirien un major sagnat i una possible bacterièmia durant la cirurgia, a més de la pèrdua dels empelts postoperatoris.

Aquest tractament quirúrgic precoç es pot veure dificultat per diversos motius, com per exemple si hi ha inestabilitat cardiopulmonar del pacient o en cas de cremades> 80% SCQ, ja que les zones donants serien inferiors a les necessàries per a la cobertura definitiva amb empelts.

Tipus d'escissió quirúrgica

Escissió tangencial: consisteix a eliminar làmines de teixit no viable de forma seqüencial mitjançant un dermàtom fins a obtenir teixit viable, sagnant, en el qual es pugui empeltar. Es tracta del procediment d'elecció en cremades profundes de petita i mitjana extensió. Aquesta tècnica dóna un resultat òptim, tant funcional com estètic, a més de permetre conservar la quantitat de teixit viable.

Pel que fa a inconvenients, és un procediment que comporta una gran pèrdua de sang i precisa una gran experiència per obtenir un teixit viable. La realització d'una escissió superficial, deixant teixit no viable en la superfície, afavoreix la colonització de microorganismes en la cremada i la pèrdua d'empelts.

Un cop realitzada l'escissió tangencial d'una zona, s'ha de realitzar hemostàsia amb pressió manual i posteriorment amb un apòsit compressiu, amb substàncies vasoconstrictores tòpiques (adrenalina), la realització de lligadura de vasos sagnants o electrocoagulació. Qualsevol d'aquests mètodes ha d'anar seguit de l'aplicació ràpida d'empelts, ja que el col·lagen exposat de la dermis estimula la coagulació, sent per tant un hemostàtic més eficaç.

Escissió a fàscia: consisteix en l'eliminació de la pell i teixit subcutani amb bisturí. Es troben diversos avantatges en aquest mètode com que es tracta d'un procediment ràpid i ben definit, ja que la fàscia té un pla anatòmic molt clar. El pla suprafacial és avascular de manera que la pèrdua de sang es redueix significativament, a diferència de l'escissió tangencial. A més, la fàscia està millor vascularitzada, pel que presenta un llit òptim per als empelts.

També es troben inconvenients en aquest mètode. En pacients obesos deixa defectes estètics considerables, suposa un risc de lesionar nervis cutanis pot provocar un deteriorament de la sensibilitat, l'eliminació de venes superficials i vasos limfàtics pot produir el desenvolupament d'edema distal i, finalment, l'exposició de tendons i zones pròximes a articulacions, en tractar-se d'una fascia relativament avascular pot presentar un llit no apte per a empelts, necessitant penjolls per a la cobertura.

De la mateixa manera que l'escissió tangencial, el moment ideal per a la realització és més aviat millor, si pot ser abans del 7è dia postcremada.

Un cop finalitzada l'escissió, la fàscia ha de ser coberta amb empelts o amb substituts temporals (pell de cadàver), ja que contribuirà a evitar la dessecació de la fàscia exposada.

Cobertura de la ferida

Un cop finalitzat el procediment d'eliminació de l'escara i haver obtingut un teixit viable, s'ha de realitzar la cobertura de la ferida. Per a una cobertura definitiva es realitzen autoempelts i per a una cobertura temporal s'utilitzaran substituts de la pell.

Autoempelt: Serà el mètode d'elecció per a la cobertura de la cremada sempre que es disposi de pell sana suficient. Aquest procediment es realitzarà a la mateixa intervenció quirúrgica que l'escissió.

La pell s'obtindrà d'aquelles zones no cremades, excepte de la cara i les mans. Les zones de les quals s'obté la pell es diuen zones donants i s'utilitzarà per cobrir les zones cruentes.

Pel que fa a les zones donants, s'estableix un ordre de prioritat començant per zones de major extensió, accessibles i de fàcil obtenció dels empelts. La zona de primera elecció és la pell de les cuixes i natges, seguit d'extremitats superiors (excepte mans), esquena, abdomen i cuir cabellut.

Les zones donants necessiten entre 14 i 21 dies per reepitalizar, depenent del gruix de l'empelt obtingut. El sagnat de la zona donant és similar a la sagnia de l'escissió tangencial, la qual cosa suposa una important pèrdua sanguínia. Aquestes zones es cobriran amb embenats, una gasa amb vaselina i monitorar serà d'elecció, ja que permet el drenatge delsagnat inicial cap a la superfície, encara que també poden ser coberts amb apòsits biològics tipus Biobrane.

L'embenat compressiu de la zona donant permetrà conservar l'hemostàsia mínim les primeres 24-48 hores postintervenció.

El millor instrument per obtenir tires d'empelts de pell de gruix homogeni és el dermàtom de Padgett.

Substituts de la pell: s'utilitzaran com a cobertura temporal en el cas de pacients gran cremats en què la disponibilitat de pell sana per a la cobertura definitiva és inferior a la necessària, fins que el pacient disposi de zones donants suficients per fer la cobertura definitiva.

Com cobertura temporal es poden emprar diversos tipus de material, d'una banda es troben els biològics (al·loempelts o xenoempelts) i, d'altra banda, els biosintètics (Biobrane).

Els empelts de cadàver o homoempelts (al·loempelts) són una excel·lent cobertura temporal, ja que a més de protegir les cremades de la dessecació, presenta propietats antibacterianes per evitar la infecció. Però també presenten inconvenients, causa de la seva escassa supervivència, s'han de canviar cada 7 - 10 dies aproximadament, presenten risc de transmetre malalties, són escassos i de cost elevat i la seva manipulació, quant a preparació i emmagatzematge, és dificultosa.

Per aquests motius, els homoempelts se solen utilitzar en cremades molt extenses en pacients joves amb un índex de supervivència elevat.

En l'actualitat, s'estan desenvolupant materials de bioenginyeria (xenoempelts) que siguin aplicables a la regeneració i acceleració de la cura de teixits basats en teràpia cel·lular.

Entre els materials que s'estan desenvolupant es troba la pell de peix, ja que es tracta d'un teixit amb una utilitat en diverses funcions vitals com són la protecció química, física, la percepció sensorial i la funció regenerativa. També té la funció de defensa, ja que els peixos estan constantment exposats a múltiples microorganismes en el seu hàbitat aquàtic.

En l'estudi de la pell dels cíclids, ressalta la pell de la til·làpia, ja que conté una proteïna anomenada col·lagen tipus I i té cert grau d'humitat, la qual cosa ajuda a una millor i més ràpida cicatrització de les ferides.

El col·lagen és una proteïna fibrosa secretada per cèl·lules de teixit connectiu. Es troba al 90% del cos, excepte en teixits cartilaginosos. Es tracta del component principal de l'os i es considera un dels biomaterials més prometedors per a l'ús de tècniques biomèdiques en enginyeria de teixits, sobretot en la reconstrucció de la pell, gràcies a l'òptima biocompatibilitat i degradabilitat que presenta a més de la seva baixa antigenicitat i abundant disponibilitat en mamífers.

Una altra de les característiques que es troba en el col·lagen dels peixos és la termolabilitat, ja que disposen de menys entrecreuaments làbils que en el col·lagen dels vertebrats de sang calenta.

Les principals fonts de col·lagen industrial són la pell i els ossos de porcs i bovins, però les seves limitades propietats mecàniques i la possibilitat de transmissió de malalties com l'encefalopatia espongiforme bovina, ha causat que s'estigui rebutjant la seva utilització. Motiu pel qual al Brasil s'està posant l'accent en el desenvolupament de la teràpia amb pell de cíclids i, especialment, la til·làpia, ja que té molta menys probabilitat de transmetre malalties.

La til·làpia conté una microbiota no infecciosa, presenta una estructura morfològica similar a la pell humana i conté, com s'ha comentat anteriorment, grans quantitats de col·lagen tipus I, a més d'oferir una alta resistència i extensió a la tracció en el trencament, per la qual que s'està estudiant com a possible xenoempelt per al tractament de les cremades.

S'ha pogut observar les funcions fisiològiques que presenta com a ésser antibacteriana, antioxidant, antihipertensiva, neuroprotectora i antienvelliment de la pell.

Per dur a terme l'ús d'aquesta pell, primer s'ha de sotmetre a una neteja exhaustiva on es treuen les escates, el teixit muscular, les toxines i l'olor. Un cop neta, s'estira en una premsa i es tallen tires de 10-20 centímetres, de manera que s'obté una pell flexible, similar a la pell humana.

Per a la preparació de la pell de til·làpia s'ha de sotmetre a un rigorós procés d'esterilització química, glicerolització i irradiació, continuant amb proves microbiològiques per bacteris i fongs per posteriorment poder emmagatzemar-la en envasos estèrils refrigerats.

Abans del seu ús amb el pacient, s'ha de rentar bé la pell en solució salina estèril al0,9% durant 5 minuts, 3 vegades seguides. S'ha demostrat que després tot el procés de preparació de la pell, no s'ha vist alterada la seva estructura microscòpica ni anisomètrica, a més de recuperar la seva consistència natural després de la rehidratació.

Per a la cobertura es necessita almenys 1 cm de pell sana a les vores de la ferida i una superposició d’almenys 1cm entre les peces de til·làpia, per assegurar la total cobertura en el cas de moviment.

Prèviament a la col·locació de la til·làpia, es neteja la ferida amb aigua i gluconat de clorhexidina al 2% i es retira el teixit necròtic i fibrinós. Es posa la pell de til·làpia sobre la zona afectada durant diversos dies, segons la gravetat de la cremada, aquest fet és un avantatge pel que fa a minimitzar el mal del pacient, ja que el canvi/capellà no es realitza cada dia com amb qualsevol embenat.

Altres dels avantatges que es troben, és la seva bona adherència, evitant la contaminació externa i limitant la pèrdua de proteïna i plasma, que pot portar a la deshidratació i la mort. A més, aquesta pell es pot emmagatzemar a una temperatura entre 2-4ºC i un màxim de 2 anys.

En l'actualitat, han anat apareixent diferents tipus de substituts biosintètics de pell per a utilitzar-los de cobertura temporal en cremades de gran extensió.

L’apòsit ideal per contenir el major nombre de propietats semblants a la pell humida ha de ser adherent, durador, elàstic, hemostàtic, que actuï com a barrera hemostàtica, ser antisèptic i econòmic, no tòxic ni antigènic i permetre un transport de vapor d'aigua que eviti la sobrehidratació i la dessecació de la ferida.

En els diferents substituts biosintètics es troba el Biobrane, un dels apòsits més utilitzats, ja que permet reduir el dolor i la pèrdua de calor, a més d'afavorir la reepitelització, gràcies als seus dipòsits de col·lagen, i la mobilització precoç. El major desavantatge que es troba és la gran capacitat de cúmul d'exsudat i hematomes que afavoreixen la infecció, per tant s'hauria de retirar de la zona que s'hagi aplicat.

Continuant amb els avenços tecnològics en els cultius dels components cel·lulars de la pell, han permès el desenvolupament de tècniques de cultius cel·lulars autòlegs que donen una cobertura de les àrees desbridades i zones donants de forma permanent amb la pròpia pell delpacient. Aquest procediment precisa la presa d'una biòpsia de pell completa d'escassos centímetres quadrats per realitzar un cultiu in vitro i en un termini de 3 - 4 setmanes s'obtindrà 1m2 aproximadament de queratinòcits viables per empeltar. Tot i poder obtenir més superfície per empeltar, presenta altres inconvenients a més del termini de 3-4 setmanes de cultius, en la qual podria augmentar la colonització de la ferida i l'aparició de granulació, com és la taxa de pèrdua de l'empelt. Diversos autors refereixen un augment de la taxa de pèrdua de l'empelt, passant d'un 36% a un 53% durant l'hospitalització. A més el maneig dels empelts és molt delicat, costós i suposa llargs períodes d'immobilitat de les extremitats, i per això suposa una tècnica limitada a cremades extenses (> 80% SCQ) que suposin un risc vital.

Finalment, es troba una combinació d'aquestes dues tècniques amb bons resultats. Es tracta de prendre una biòpsia de pell en el moment de l’ ingrés per realitzar el cultiu de queratinòcits autòlegs i, seguidament, cobrir la ferida amb homoempelts de pell de cadàver o apòsits sintètics fins que s'obtingui l'epiteli autòleg. En aquest moment, els al·loempelts seran retirats i s'aplicarà el nou epiteli sobre el teixit cruent.

Tipus d'empelt

De les zones donants es pot obtenir la pell en forma laminar o com empelts mallats. La utilització de cada forma es basa en diversos factors com són la disponibilitat de la pell i la regió anatòmica on s'han d'empeltar.

L'avantatge que mostren els empelts laminars és un millor resultat estètic, per aquest motiu seran ideals per cara, coll i mans. Per contra, el desavantatge que presenten és que necessiten una major quantitat de pell i suposen més risc de formació d'hematomes entre el llit i l'empelt, disminuint les probabilitats que s'aferri.

Pel que fa als empelts mallats, s'obtenen després de passar les tires de pell per un “mallador” que formarà la xarxa i permetrà estendre la pell amb l'objectiu de cobrir una major extensió. Les zones que queden en l'interstici de la xarxa possibilitessin el drenatge dels hematomes i l'epitelització es produirà a partir de les vores de l'empelt, el que suposa que aquest tipus d'empelts sigui de primera elecció en la cobertura de cremades molt extenses encara que triguin més temps a epitelitzar a diferència dels empelts laminars.

L'embenat és fonamental en les àrees empeltades amb l'objectiu d'evitar la dessecació i la seva mobilització, a més de prevenir la infecció que comportaria la pèrdua d'aquests. L'embenat d'elecció consisteix en una gasa vaselinada mallada, seguit de gases seques i una compressió moderada. L'ús de cremes antibiòtiques no està indicat com a profilaxi antibacteriana inicial pel fet que poden produir resistències i maceració dels empelts.

És recomanable immobilitzar amb fèrules les zones de les articulacions en què s'ha realitzat algun empelt, per evitar la mobilització i retracció d'aquests.

3. CURA DE LES CREMADES AL PACIENT INTERVENGUT QUIRÚRGICAMENT

Després de la intervenció quirúrgica del pacient, el personal d'infermeria ha de realitzar la cura de les ferides pautades pel cirurgià plàstic.

Per a la realització d'aquestes, s'ha de seguir una seqüència determinada, des de les zones més netes a les més brutes i un ordre de zones començant per les donants, seguides de les cobertes amb autoempelts i homoempelts, les zones sense desbridar i, finalment, les zones infectades o colonitzades.

Per a la realització de les cures se seguirà la seqüència comentada anteriorment: rentat, aclarit, assecat, aplicació de tractament tòpic i cobertura de la zona. En les primeres fases de rentat, aclarit i assecat s'ha de tenir especial cura en les zones empeltades per evitar el desplaçament dels empelts, el cisallament o que s'enlairin del receptor.

3.1 Cura de les zones donants

La zona donant, després de la intervenció quirúrgica, augmenta el percentatge de SCTA que presenta les mateixes complicacions locals que les cremades com la infecció, cicatrització hipertròfica, etc.

Aquestes zones poden ser cobertes per una cobertura biosintètica (Biobrane) o amb gases vaselinades impregnades d’antisèptic com la clorhexidina aquosa 0,5-1%. En el cas d'emprar el Biobrane, aquest serà cobert amb una compresa amb clorhexidina aquosa.

En guarir la zona, no es realitzarà el rentat immediatament, sinó que s'observarà l'aspecte i característiques que presenta la cobertura i es retirarà el producte o es tornarà a protegir amb una nova coberta fins a la següent cura. En cas que la cura s'hagi realitzat amb gases vaselinades, s'aplicarà antisèptic sobre aquestes gases i es tornarà a cobrir la zona amb compreses estèrils.

A les zones donants es valorarà:

Possible sagnat de la zona: es reforçaria la cobertura amb un embenat compressiu per contenir el sagnat.
Presència de coàguls: es retirarien del llit de la ferida.
Signes d'infecció com exsudat purulent o mala olor: en aquest cas, si la zona està coberta amb Biobrane es retirarà i es tractarà com una zona cruenta.
Reepitelització que se sol produir als 10-21 dies.
Dolor a causa de la manipulació de les zones.

La zona donant pot ser utilitzada en diverses ocasions, tenint en compte que la qualitat del teixit obtingut serà inferior en cada ocasió.

Un cop epitelitzada la zona, es rentarà amb aigua i sabó neutre i es mantindrà hidratada perquè mantingui l'elasticitat.

3.2 Cura de les zones empeltades

A les zones empeltades s'han de valorar:

Possibles sagnats, en els quals es realitzarà un embenat compressiu de la zona, electrocoagulació dels punts sagnants o una altra tècnica hemostàtica.
Aparició d'hematomes, que s'hauran de drenar.
Signes d'infecció. En aquests casos es realitzarà la cura amb la major asèpsia possible.

El procediment a seguir per a la cura és:

Rentar la zona, retirant restes de l'antisèptic anterior. El rentat s'ha de realitzar amb tocs suaus o realitzant un lleuger massatge sobre la zona, però mai s'ha de fregar.
Aclarir irrigant la zona o amb tocs suaus amb gases estèrils humitejades amb aigua estèril.
Assecar sense fregar.
Aplicar el tractament tòpic.
Realitzar un embenat per evitar el desplaçament dels empelts inestables i reduir l'edema.

Pel que fa a les zones empeltades s'ha de tenir en compte:

Les zones donants, empeltades i desbridades són molt exsudatives. Aquest fet s'ha de tenir en compte a l'hora de la reposició hídrica delpacient.
Les zones empeltades tenen risc que l'empelt es desprengui.
S'han d'anar fent servir diferents antisèptics per no crear tolerància, resistència o reaccions dèrmiques.
Evitar pressió directa sobre la zona empeltada durant almenys 4 o 5 dies mínims.
Si després de diversos dies d'evolució, l'empelt no s'ha aferrat, s'ha de retallar, retirar el teixit desvitalitzat i es prepararà per a una nova cirurgia.
Si passats 7 o 8 dies de l'empelt ja s'ha aferrat, s'ha de procedir a la retirada de grapes. Quan sigui possible es deixarà la ferida expositiva i per evitar lesions o seqüeles.
La pell restant de l'empelt és molt fina, per aquest motiu poden aparèixer vesícules que es reabsorbiran espontàniament o es poden trencar, per la qual cosa s'ha de protegir el llit de les vesícules exposades.

3.3 Cura de les zones sense desbridar

La cura de les zones sense desbridar es realitzarà de la mateixa manera que s'ha desenvolupat en l'apartat anterior sobre la primera cura.