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TEMA 6. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

1. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE LA PRIMERA CURA

Desde que se comunica que se va a trasladar a un paciente quemado, se debe preparar tanto el personal como el material necesario y la habitación del enfermo  elevando la temperatura del box para compensar la pérdida de calor. Además, debe haber la mayor luz posible para una correcta valoración de las quemaduras.

Una vez estabilizado el paciente, se traslada a la “sala de baño salino” para la limpieza,  cura y valoración de la quemadura junto al cirujano plástico.

La limpieza se realizará con agua corriente, la cual habrá pasado por un filtro bacteriano, en una bañera en la que el paciente será introducido con una grúa. La irrigación será continua y se mantendrá una temperatura adecuada del agua para que no cause daño al paciente, además de la pérdida de calor excesiva.

Todo este proceso se realizará con el paciente bajo sedoanalgesia y con la máxima asepsia, ya que el paciente habrá perdido la función de defensa del organismo, la piel.

Para llevar a cabo la administración de la sedoanalgesia se realizará mediante el uso de un CVC.

Según el Proyecto Bacteriemia Zero, del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, el lugar de elección para la canalización del CVC será la subclavia, seguido de la yugular y, por último, la vía femoral a causa de su mayor incidencia de infección. En cuanto a la canalización del catéter arterial, el lugar de elección será la radial frente a la femoral.

Los objetivos de la primera cura son:

  • Realizar una valoración más detallada de la profundidad y porcentajes de la STQ, con la posibilidad de realizar escarotomías en zonas de quemaduras más profundas y circulares (en extremidades tanto inferiores como superiores, cuello y tórax).
  • Promover una cicatrización rápida y reducir la posibilidad de secuelas, de forma que la cura intentará substituir las funciones de la piel que se han perdido como son la protectora, metabólica y de confort, proporcionando la analgesia necesaria para intentar eliminar el dolor.

Las normas para la ralización de la cura son:

  • Realización de la cura con la mayor asepsia posible con objetivo de evitar o minimizar los riesgos de infección.
  • Realizar la cura lo más rápido posible para evitar al enfermo sedación prolongada, además de una excesiva pérdida de calor corporal.
  • Prever todas las situaciones que se puedan presentar como por ejemplo hipotensión, depresión respiratoria, sangrados o incluso la PCR.
  • Controlar en todo momento la situación hemodinámica y respiratoria del paciente mediante la monitorización.

Tanto en la primera cura como en todas en general, se debe tener en cuenta que una limpieza adecuada y un buen uso de los antisépticos, facilitan la cicatrización y previene la infección.

Procedimiento de la cura:

1.1 Lavado

El lavado de la quemadura debe ser:

  • Muy meticuloso
  • En el caso de presencia de flictenas, se deben desbridar.
  • Retirar los restos, recortar esfacelos y tejido necrótico.
  • Rasurar las zonas afectadas que presenten vello.
  • Utilizar una solución de clorhexidina jabonosa y agua estéril a 37ºC. 

1.2 Aclarado 

En el aclarado se retiran los restos de suciedad y el antiséptico utilizado previamente durante el lavado. Se realiza con compresas húmedas en agua estéril.

Es muy importante realizar un buen aclarado para que los antisépticos utilizados posteriormente no se inhiban en presencia de materia orgánica. 

1.3 Secado

El secado debe ser muy concienzudo, prestando especial atención en los pliegues y zonas de contacto.

Además, permite una valoración más exacta y detallada de la quemadura y, al mismo tiempo, se puede ir indicando cuáles serán las zonas afectadas que van a requerir de cirugía. 

1.4 Tratamiento tópico

Cuando se habla de tratamiento tópico, se habla de la utilización de productos químicos, ya sean antisépticos o antibióticos.

Se puede definir antiséptico como un producto químico capaz de eliminar agentes patógenos e inactivar los virus. Y el ideal sería el que:

  • Sea fácil de aplicar.
  • Tenga un amplio espectro de actuación.
  • Tenga baja capacidad de generar resistencias.
  • No sea tóxico para los leucocitos en la fase inflamatoria temprana del proceso de cicatrización, ni para fibroblastos ni queratinocitos en las fases más tardías.
  •  La actuación sobre los microorganismos sea rápida (inferior a 15 minutos) pero se acción se mantenga el mayor tiempo posible.
  • Que no se absorba de forma sistémica.
  • Que no se inactive en presencia de materia orgánica.
  • Que sea irritante ni sensibilizante para la piel.
  • Que sea eficaz tanto a bajas concentraciones como en presencia de pus, exudado o esfacelos.
  • Que no tiña los tejidos para que o enmascare posteriores valoraciones de la quemadura. 

Los productos y/o pomadas que se emplean son:

  •  Sulfazidina argéntica (Flammazine®, Silvederma®) o Sulfazidina argéntica con nitrato de cerio (Flammazine Cerium®). Se trata de una pomada liposoluble, bacteriostática de amplio espectro. Su aplicación y retirada es sencilla, no traumática y su vida media es de 16-18 horas, por lo que la cura se debe hacer cada 12 horas para proteger ante el riesgo de infección.
  • Nitrofurazona al 0,2% (Furacin®). Se trata de una pomada hidrosoluble, bacteriostática de amplio espectro. No es activa frente a bacterias gram negativas (por ejemplo las pseudomonas) y es nefrotóxica por lo que no se recomienda utilizarla en quemaduras >15% SCT. En un primer momento la sensación de quemazón tras la aplicación es desagradable pero cede en 15-30 minutos. Al ser hidrosoluble, se evapora, las gasas se secan y se adhieren a la piel, hecho que conlleva a utilizar apósitos antiadherentes. La cura se debe realizar cada 6-8 horas. Tal y como se aplica habitualmente, no presenta acción efectiva sobre el control de la carga bacteriana por lo que se ha dejado de utilizar.
  • Corticoides con o sin antibiótico (Betametasona o betamentasona con gentamicina). Se usa en casos muy concretos en los que previamente se ha realizado cultivo y antibiograma. El principal inconveniente es su vida media ya que es corta, de unas 6-8 horas, y el alto riesgo de que las bacterias desarrolle resistencias.
  • Fórmulas magistrales con colistina al 0,5%, tobramicina al 1% o vancomicina al 1%.
  • Pomadas desbridantes a base de colagenasa o enzimas proteolíticas como el Iruxol® o el Nexobrid® entre otros. 

1.5 Cobertura 

Cuando se habla de cobertura, hace referencia al método que se utilizará para proteger la zona afectada por la quemadura, posterior a la cura, y se encuentran distintos métodos:

Expositiva: no se trata de ningún tipo de cobertura, ya que como su nombre indica, la zona afectada queda en exposición. Este tipo de cobertura se realizará en quemaduras epidérmicas sin riesgo de infección en zonas difíciles de vendar como son orejas, cara o periné.

Una de las ventajas es su facilidad y rapidez pero se encuentran diversos inconvenientes como son aumentar el índice de desecación de la superficie afectada, el disconfort, la pérdida de calor, el riesgo de contaminación e infección cruzada y retrasa la cicatrización de la quemadura.

Cerrada o cura húmeda: está indicada en toda la zona afectada por la quemadura profunda y, además de aplicar el antiséptico, se debe realizar un vendaje en dicha zona.

Las ventajas que presenta este tipo de cura son la reducción del riesgo de infección, de contaminación, la pérdida de calor y proporciona mayor confort al paciente. En cuanto a las desventajas, se debe invertir más tiempo y recursos en la realización y aumenta el riesgo de infección si no se cambia de forma más frecuente.

En la cura cerrada se encuentran dos tipos:

  • Semioclusiva: se aplica en zonas difíciles de vendar (cara, tronco, área genital…). Se debe cambiar con mayor frecuencia que a diferencia de las oclusivas.
  • Oclusivas: se realiza en miembros superiores, inferiores y tronco. No debe adherirse a la superficie cruenta, no macerar la zona afectada y ser permeable.

El procedimiento para este tipo de coberturas es:

  • Colocación de gasas con vaselina, si precisa.
  • Aplicación del tratamiento tópico.
  • Aplicación de compresas de algodón secas.
  • Colocación de venda elástica para la realización del vendaje.

El vendaje debe cumplir unos objetivos:

  • Evitar la aparición de edemas.
  • Favorecer el retorno venoso.
  • Evitar secuelas, es decir, que sean funcionales permitiendo la movilidad de las articulaciones y los dedos, sobre todo en las manos.
  • Aislar los pliegues y espacios interdigitales.
  • Permitir una valoración continua de temperatura y vascularización de las zonas distales de los miembros, sobretodo en quemaduras profundas y circulares ya que se puede ocasionar un síndrome compartimental.

Una vez finalizada la cura, se debe recolocar al paciente con el cabezal elevado a 30-45º, elevando los miembros afectados, cubriéndolo con la ropa de la cama para evitar más perdida de calor y procurar el mayor descanso posible. 

 

2. TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL DE LAS ZONAS AFECTADAS POR QUEMADURAS

2.1 Tratamiento enzimático

Se encuentran tres métodos distintos no quirúrgicos que permiten la eliminación del tejido desvitalizado:

  • Enzimas de origen bacteriano: se encuentra la proteasa derivada de Bacillus subtilis o la colagenasa derivada de Clostridium histopyticum, ambas en desuso debido a sus inconvenientes como presentar un mayor riesgo de infección o dañar elementos epiteliales sanos.
  • Ácidos: como el ácido acético, el fosfórico o el pirúvico, en desuso también debido a la complejidad de su aplicación y el desarrollo de acidosis sistémica.
  • Enzimas de origen vegetal: se encuentra la proteasa obtenida de la familia Bromeliaceae, la Bromelaína, que se encuentra en la piña y tiene un alto poder desbridante. Se ha comercializado un producto, Nexobrid®, que se postula como una prometedora alternativa al desbridamiento quirúrgico clásico de las quemaduras.

Como se ha podido comprobar en diversos estudios, la cicatrización mejora en las quemaduras tratadas con Nexobrid® ya que potencia la epitelización del tejido afectado y facilita la cicatrización favoreciendo la pigmentación, la flexibilidad y presentando menor rigidez, irregularidades y menor relieve, viéndose favorecido además el resultado estético, por ejemplo en quemaduras faciales o en las manos, con este tipo de desbridamiento.

Otras de las indicaciones que se encuentra de este desbridante es su uso en quemaduras circulares o circunferenciales en extremidades, ya que en estas zonas hay más riesgo de síndrome compartimental debido a la presión intracompartimental que se produce con la extravasación de fluidos. Este producto reduce dicha presión mediante la eliminación del tejido necrótico, sin necesidad de cirugía y, por tanto, al ser un tratamiento no invasivo se reduce la pérdida sanguínea.

Además de las ventajas comentadas anteriormente, el hecho de tratarse de un procedimiento no invasivo implica la necesidad de disponer de menos personal sanitario y no tener que sedar al paciente. Pero también se encuentra el inconveniente del elevado precio que supone la obtención de este tipo de agente enzimático.

A diferencia de estos, también se encuentran las propiedades antibacterianas de la miel, presentando buenos resultados clínicos con la preparación médica Medihoney®. Este producto enzimático produce el desbridamiento de la escara de la quemadura hasta tejido sano, por lo que el desbridamiento es más delimitado que cuando se realiza un desbridamiento con el dermatomo. 

2.2 Tratamiento quirúrgico

Una escisión precoz de las quemaduras y cobertura con injertos tan pronto como sea posible según el estado hemodinámico del paciente, es un punto clave para la supervivencia de los grandes quemados, debido a que minimiza los riesgos de complicaciones infecciosas y la mortalidad significativamente.

Como se ha comentado anteriormente, es muy importante realizar una correcta evaluación de la profundidad de la quemadura ya que ésta será la indicación para realizar un tratamiento quirúrgico y, por tanto, es crucial una amplia experiencia clínica, ya que no existen pruebas de laboratorio y/o diagnósticas válidas para realizar el diagnóstico.

Las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales no requieren tratamiento quirúrgico ya que el tiempo de curación es inferior a 3 semanas gracias a las células epiteliales residuales de la dermis profunda que permiten una rápida regeneración celular y apenas dejan secuelas (ni funcionales ni estéticas). Por tanto, se puede decir que el tratamiento quirúrgico precoz es el tratamiento de elección en quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas, en las que se ha sufrido una destrucción total de las células dérmicas, imposibilitando la curación espontánea en un tiempo inferior a 3 semanas.

Cuando se habla de tratamiento quirúrgico agudo se pueden diferenciar distintos métodos, escisión tangencial, colocación de injertos y, en el tratamiento de urgencia, las escarotomías. 

Principios generales de las escarotomías

Las quemaduras profundas circunferenciales afectan al tronco y a las extremidades, representando un riesgo de isquemia para los tejidos y el tórax, que limitan los movimientos respiratorios, lo que se llama síndrome compartimental. Cuando la zona afectada se inflama y se forma edema bajo la escara, produce una presión que dificulta el retorno venoso, produciendo un aumento progresivo de la presión tisular, limitando cada vez más el aporte sanguíneo arterial hasta provocar isquemia.

Dichas quemaduras requieren especial atención e ir explorándolas constantemente para controlar el color, temperatura, pulsos distales y el relleno capilar, además de mantener las extremidades elevadas.

Se debe sospechar la presencia de compromiso vascular cuando se producen quemaduras profundas circulares con ausencia de pulsos periféricos palpables, en estos casos se realizará una escarotomía o incisión urgente. Consisten en hacer una incisión en la escara hasta llegar a tejido sano, con el objetivo de mejorar la presión ejercida, el retorno venoso y el llenado arterial, teniendo cuidado de no dañar nervios o zonas vasculares.

Si tras realizar la escarotomía, no se consigue eliminar el compromiso neurovascular de la zona afectada, se realizará una fasciotomía que trata de abrir la piel, la fascia y aponeurosis de los músculos comprometidos.

La escarotomía es un proceso que se puede realizar a pie de cama, aunque estos procedimientos también suponen unos riesgos:

  • Se puede producir daño mecánico en tejido sano subyacente con el bisturí eléctrico.
  • Posibilidad de introducir gérmenes contaminantes en la profundidad de la herida, aumentando el riesgo de infección.

Una vez realizada la escarotomía, las quemaduras continuarán con el mismo tratamiento tópico y quirúrgico. 

Principios generales de la escisión precoz

El objetivo del tratamiento quirúrgico en los pacientes quemados es realizar la escisión y cobertura de la quemadura antes de la fase de inflamación-infección, dentro de las primeras 72 horas. En ese período se desarrolla una respuesta hiperémica a la inflamación y, junto al riesgo aumentado de infección, producirían un mayor sangrado y una posible bacteriemia durante la cirugía, además de la pérdida de los injertos postoperatorios.

Este tratamiento quirúrgico precoz se puede ver dificultado por diversos motivos, como por ejemplo si hay inestabilidad cardiopulmonar del paciente o en caso de quemaduras >80% SCQ, ya que las zonas donantes serían inferiores a las necesarias para la cobertura definitiva con injertos. 

Tipos de escisión quirúrgica

  •  Escisión tangencial: consiste en eliminar láminas de tejido no viable de forma secuencial mediante un dermatomo hasta obtener tejido viable, sangrante, en el cual se pueda injertar. Se trata del procedimiento de elección en quemaduras profundas de pequeña y mediana extensión. Esta técnica da un resultado óptimo, tanto funcional como estético, además de permitir conservar la cantidad de tejido viable.

En cuanto a inconvenientes, es un procedimiento que conlleva una gran pérdida de sangre y precisa una gran experiencia para obtener un tejido viable. La realización de una escisión superficial, dejando tejido no viable en la superficie, favorece la colonización de microorganismos en la quemadura y la pérdida de injertos.

Una vez realizada la escisión tangencial de una zona, se debe realizar hemostasia con presión manual y posteriormente con un apósito compresivo, con sustancias vasoconstrictoras tópicas (adrenalina), la realización de ligadura de vasos sangrantes o electrocoagulación. Cualquiera de estos métodos debe ir seguido de la aplicación rápida de injertos, puesto que el colágeno expuesto de la dermis estimula la coagulación, siendo por tanto un hemostático más eficaz.

  • Escisión a fascia: consiste en la eliminación de la piel y tejido subcutáneo con bisturí. Se encuentran varias ventajas en este método como que se trata de un procedimiento rápido y bien definido, ya que la fascia tiene un plano anatómico muy claro. El plano suprafacial es avascular por lo que la pérdida de sangre se reduce significativamente, a diferencia de la escisión tangencial. Además, la fascia está mejor vascularizada, por lo que presenta un lecho óptimo para los injertos.

También se encuentran inconvenientes en este método. En pacientes obesos deja defectos estéticos considerables, supone un riesgo de lesionar nervios cutáneos pudiendo provocar un deterioro de la sensibilidad, la eliminación de venas superficiales y vasos linfáticos puede producir el desarrollo de edema distal y, por último, la exposición de tendones y zonas próximas a articulaciones, al tratarse de una fascia relativamente avascular puede presentar un lecho no apto para injertos, necesitando colgajos para la cobertura.

De la misma forma que la escisión tangencial, el momento ideal para la realización es lo antes posible, a poder ser antes del 7º día postquemadura.

Una vez finalizada la escisión, la fascia debe ser cubierta con injertos o con sustitutos temporales (piel de cadáver) ya que contribuirá a evitar la desecación de la fascia expuesta. 

Cobertura de la herida

Una vez finalizado el procedimiento de eliminación de la escara y haber obtenido un tejido viable, se debe realizar la cobertura de la herida. Para una cobertura definitiva se realizan autoinjertos y para una cobertura temporal se utilizaran sustitutos de la piel.

  • Autoinjertos: será el método de elección para la cobertura de la quemadura siempre que se disponga de piel sana suficiente. Este procedimiento se realizará en la misma intervención quirúrgica que la escisión.

La piel se obtendrá de aquellas zonas no quemadas, excepto de la cara y las manos. Las zonas de las que se obtiene la piel se llaman zonas donantes y se utilizará para cubrir las zonas cruentas.

En cuanto a las zonas donantes, se establece un orden de prioridad comenzando por zonas de mayor extensión, accesibles y de fácil obtención de los injertos. La zona de primera elección es la piel de los muslos y nalgas, seguido de extremidades superiores (excepto manos), espalda, abdomen y cuero cabelludo.

Las zonas donantes precisan entre 14 y 21 días para reepitalizar, dependiendo del grosor del injerto obtenido. El sangrado de la zona donante es similar al sangrado de la escisión tangencial, lo que supone una importante pérdida sanguínea. Dichas zonas se cubrirán con vendajes, una gasa con vaselina mallada será de elección ya que permite el drenaje del sangrado inicial hacia la superficie, aunque también pueden ser cubiertos con apósitos biológicos tipo Biobrane.

El vendaje compresivo de la zona donante permitirá conservar la hemostasia mínimo las primeras 24-48 horas post intervención.

El mejor instrumento para obtener tiras de injertos de piel de grosor homogéneo es el dermatomo de Padgett.

  • Sustitutos de la piel: se utilizaran como cobertura temporal en el caso de pacientes gran quemados en que la disponibilidad de piel sana para la cobertura definitiva es inferior a la necesaria, hasta que el paciente disponga de zonas donantes suficientes para realizar la cobertura definitiva.

Como cobertura temporal se pueden emplear diversos tipos de material, por un lado se encuentran los biológicos (aloinjertos o xenoinjertos) y, por otro lado, los biosintéticos (Biobrane).

Los injertos de cadáver u homoinjertos (aloinjertos) son una excelente cobertura temporal ya que además de proteger las quemaduras de la desecación, presenta propiedades antibacterianas para evitar la infección. Pero también presentan inconvenientes debido a su escasa supervivencia, se deben cambiar cada 7 – 10 días aproximadamente, presentan riesgo de transmitir enfermedades, son escasos y de coste elevado y su manipulación, en cuanto a preparación y almacenaje, es dificultosa.

Por estos motivos, los homoinjertos se suelen utilizar en quemaduras muy extensas en pacientes jóvenes con un índice de supervivencia elevado.

En la actualidad, se están desarrollando materiales de bioingeniería (xenoinjertos) que sean aplicables a la regeneración y aceleración de la cura de tejidos basados en terapia celular.

Entre los materiales que se están desarrollando se encuentra la piel de pescado, ya que se trata de un tejido con una utilidad en diversas funciones vitales como son la protección química, física, la percepción sensorial y la función regenerativa. También tiene la función de defensa ya que los peces están constantemente expuestos a múltiples microorganismos en su hábitat acuático.

En el estudio de la piel de los cíclidos, resalta la piel de la tilapia ya que contiene una proteína llamada colágeno tipo I y tiene cierto grado de humedad, la cual cosa ayuda a una mejor y más rápida cicatrización de las heridas.

El colágeno es una proteína fibrosa secretada por células del tejido conectivo. Se encuentra en el 90% del cuerpo, excepto en tejidos cartilaginosos. Se trata del componente principal del hueso y se considera uno de los biomateriales más prometedores para el uso de técnicas biomédicas en ingeniería de tejidos, sobretodo en la reconstrucción de la piel, gracias a la óptima biocompatibilidad y degradabilidad que presenta además de su baja antigenicidad y abundante disponibilidad en mamíferos.

Otra de las características que se encuentra en el colágeno de los peces es la termolabilidad, puesto que disponen de menos entrecruzamientos lábiles que en el colágeno de los vertebrados de sangre caliente.

Las principales fuentes de colágeno industrial son la piel y los huesos de cerdos y bovinos, pero sus limitadas propiedades mecánicas y la posibilidad de transmisión de enfermedades como la encefalopatía espongiforme bovina, ha causado que se esté rechazando su utilización. Motivo por el cual en Brasil se está haciendo hincapié en el desarrollo de la terapia con piel de cíclidos y, en especial, la tilapia, puesto que tiene mucha menos probabilidad de transmitir enfermedades.

La tilapia contiene una microbiota no infecciosa, presenta una estructura morfológica similar a la piel humana y contiene, como se ha comentado anteriormente, grandes cantidades de colágeno tipo I, además de ofrecer una alta resistencia y extensión a la tracción en la rotura, por lo que se está estudiando como posible xenoinjerto para el tratamiento de las quemaduras.

Se ha podido observar las funciones fisiológicas que presenta como ser antibacteriana, antioxidante, antihipertensiva, neuroprotectora y antienvejecimiento de la piel.

Para llevar a  cabo el uso de esta piel, primero se debe someter a una limpieza exhaustiva donde se quitan las escamas, el tejido muscular, las toxinas y el olor. Una vez limpia, se estira en una prensa y se cortan tiras de 10-20 centímetros, por lo que se obtiene una piel flexible, similar a la piel humana.

Para la preparación de la piel de tilapia se debe someter a un riguroso proceso de esterilización química, glicerolización e irradiación, continuando con pruebas microbiológicas para bacterias y hongos para posteriormente poder almacenarla en envases estériles refrigerados.

Antes de su uso con el paciente, se debe lavar bien la piel en solución salina estéril al 0,9% durante 5 minutos, 3 veces seguidas. Se ha demostrado que tras todo el proceso de preparación de la piel, no se ha visto alterada su estructura microscópica ni tensiométrica, además de recuperar su consistencia natural después de la rehidratación.

Para la cobertura se precisa al menos 1cm de piel sana en los bordes de la herida y una superposición de al menos 1cm entre las piezas de tilapia, para asegurar la total cobertura en el caso de movimiento.

Previamente a la colocación de la tilapia, se limpia la herida con agua y gluconato de clorhexidina al 2% y se retira el tejido necrótico y fibrinoso. Se pone la piel de tilapia sobre la zona afectada durante varios días, según la gravedad de la quemadura, este hecho es una ventaja en cuanto a minimizar el dolor del paciente ya que el cambio/cura no se realiza cada día como con cualquier vendaje.

Otras de las ventajas que se encuentran, es su buena adherencia, evitando la contaminación externa y limitando la pérdida de proteína y plasma, que puede llevar a la deshidratación y la muerte. Además, esta piel se puede almacenar a una temperatura de entre 2-4ºC y un máximo de 2 años. 

En la actualidad, han ido apareciendo distintos tipos de sustitutos biosintéticos de piel para utilizarlos de cobertura temporal en quemaduras de gran extensión.

El apósito ideal para contener el mayor número de propiedades parecidas a la piel humada debe ser adherente, duradero, elástico, hemostático, que actúe como barrera hemostática, ser antiséptico y económico, no tóxico ni antigénico y permitir un transporte de vapor de agua que evite la sobrehidratación y la desecación de la herida.

En los distintos sustitutos biosintéticos se encuentra el Biobrane, uno de los apósitos más utilizados ya que permite reducir el dolor y la pérdida de calor, además de favorecer la reepitelización, gracias a sus depósitos de colágeno, y la movilización precoz. La mayor desventaja que se encuentra es la gran capacidad de cúmulo de exudado y hematomas que favorecen la infección, por tanto se debería retirar de la zona que se haya aplicado.

Continuando con los avances tecnológicos en los cultivos de los componentes celulares de la piel, han permitido el desarrollo de técnicas de cultivos celulares autólogos que dan una cobertura de las áreas desbridadas y zonas donantes de forma permanente con la propia piel del paciente. Este procedimiento precisa la toma de una biopsia de piel completa de escasos centímetros cuadrados para realizar un cultivo in vitro y en un plazo de 3 – 4 semanas se obtendrá 1m2 aproximadamente de queratinocitos viables para injertar. A pesar de poder obtener más superficie para injertar, presenta otros inconvenientes además del plazo de 3-4 semanas de cultivos, en la que podría aumentar la colonización de la herida y la aparición de granulación, como es la tasa de pérdida del injerto. Varios autores refieren un aumento de la tasa de pérdida del injerto, pasando de un 36% a un 53% durante la hospitalización. Además el manejo de los injertos es muy delicado, costoso y supone largos periodos de inmovilidad de las extremidades, por lo que supone una técnica limitada a quemaduras extensas (>80% SCQ) que supongan un riesgo vital. 

Por último, se encuentra una combinación de estas dos técnicas con buenos resultados. Se trata de tomar una biopsia de piel en el momento del ingreso para realizar el cultivo de queratinocitos autólogos y, seguidamente, cubrir la herida con homoinjertos de piel de cadáver o apósitos sintéticos hasta que se obtenga el epitelio autólogo. En ese momento, los aloinjertos serán retirados y se aplicará el nuevo epitelio sobre el tejido cruento. 

Tipos de injerto

De las zonas donantes se puede obtener la piel en forma laminar o como injertos mallados. La utilización de cada forma se basa en diversos factores como son la disponibilidad de la piel, la condición del lecho receptor y la región anatómica donde se injertarán.

La ventaja que muestran los injertos laminares es un mejor resultado estético, por ese motivo serán de elección en cara, cuello y manos. Por el contrario, la desventaja que presentan es que precisan una mayor cantidad de piel y suponen mayor riesgo de formación de hematomas entre el lecho y el injerto, disminuyendo las probabilidades de que se aferre.

En cuanto a los injertos mallados, se obtienen tras pasar las tiras de piel por un mallador que formará la red y permitirá extender la piel con el objetivo de cubrir una mayor extensión. Las zonas que quedan en el intersticio de la red posibilitaran el drenaje de los hematomas y la epitelización se producirá a partir de los bordes del injerto, lo que supone que este tipo de injertos sea de primera elección en la cobertura de quemaduras muy extensas aunque tarden más tiempo en epitelizar a diferencia de los injertos laminares.

El vendaje es fundamental en las áreas injertadas con el objetivo de evitar la desecación y su movilización, además de prevenir la infección que conllevaría la pérdida de estos. El vendaje de elección consiste en una gasa vaselinada mallada, seguido de gasas secas y una compresión moderada. El uso de cremas antibióticas no está indicado como profilaxis antibacteriana inicial debido a que pueden producir resistencias y maceración de los injertos.

Es recomendable inmovilizar con férulas las zonas de las articulaciones en las que se ha realizado algún injerto, para evitar la movilización y retracción de estos. 

 

3. CURA DE LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE

Tras la intervención quirúrgica del paciente, el personal de enfermería debe realizar la cura de las heridas pautadas por el cirujano plástico.

Para la realización de estas, se debe seguir una secuencia determinada, des de las zonas más limpias a las más sucias y un orden de zonas comenzando por las donantes, seguidas de las cubiertas con autoinjertos y homoinjertos, las zonas sin desbridar y, por último, las zonas infectadas o colonizadas.

Para la realización de las curas se seguirá la secuencia comentada anteriormente: lavado, aclarado, secado, aplicación de tratamiento tópico y cobertura de la zona. En las primeras fases de lavado, aclarado y secado se debe tener especial cuidado en las zonas injertadas para evitar el desplazamiento de los injertos, el cizallamiento o que se despeguen del lecho receptor. 

3.1 Cura de las zonas donantes

La zona donante, tras la intervención quirúrgica, aumenta el porcentaje de SCTA que presenta las mismas complicaciones locales que las quemaduras como la infección, cicatrización hipertrófica, etc.

Estas zonas pueden ser cubiertas por una cobertura biosintética (Biobrane) o con gasas vaselinadas impregnadas de antiséptico como la clorhexidina acuosa 0,5-1%. En el caso de emplear el Biobrane, éste será cubierto con una compresa con clorhexidina acuosa.

Al curar la zona, no se realizará el lavado inmediatamente, sino que se observará el aspecto y características que presenta la cobertura y se retirará el producto o se volverá a proteger con una nueva cobertura hasta la siguiente cura. En caso de que la cura se haya realizado con gasas vaselinadas, se aplicará antiséptico sobre dichas gasas y se volverá a cubrir la zona con compresas estériles.

En las zonas donantes se valorará:

  • Posible sangrado de la zona: se reforzaría la cobertura con un vendaje compresivo para contener el sangrado.
  • Presencia de coágulos: se retirarían del lecho de la herida.
  • Signos de infección como exudado purulento y/o mal olor: en este caso, si la zona está cubierta con Biobrane se retirará y se tratará como una zona cruenta.
  • Reepitelización que se suele producir a los 10-21 días.
  • Dolor debido a la manipulación de las zonas.

La zona donante puede ser utilizada en diversas ocasiones, teniendo en cuenta que la calidad del tejido obtenido será inferior en cada ocasión.

Una vez epitelizada la zona, se lavará con agua y jabón neutro y se mantendrá hidratada para que mantenga la elasticidad. 

3.2 Cura de las zonas injertadas

En las zonas injertadas se deben valorar:

  • Posibles sangrados, en los cuales se realizará un vendaje compresivo de la zona, electrocoagulación de los puntos sangrantes u otra técnica hemostática.
  • Aparición de hematomas, que se deberán drenar.
  • Signos de infección. En estos casos se realizará la cura con la mayor asepsia posible.

El procedimiento a seguir para la cura es:

  • Lavar la zona, retirando restos del antiséptico anterior. El lavado se debe realizar con toques suaves o realizando un ligero masaje sobre la zona, pero nunca se debe frotar.
  • Aclarar irrigando la zona o con toques suaves con gasas estériles humedecidas con agua estéril.
  • Secar sin frotar.
  • Aplicar el tratamiento tópico.
  • Realizar un vendaje para evitar el desplazamiento de los injertos inestables y reducir el edema.

En cuanto a las zonas injertadas se debe tener en cuenta:

  • Las zonas donantes, injertadas y desbridadas son muy exudativas. Este hecho se debe tener en cuenta a la hora de la reposición hídrica del paciente.
  • Las zonas injertadas tienen riesgo de que el injerto se desprenda.
  • Se deben ir usando distintos antisépticos para no crear tolerancia, resistencia o reacciones dérmicas.
  • Evitar presión directa sobre la zona injertada durante al menos 4 o 5 días mínimos.
  • Si tras varios días de evolución, el injerto no se ha aferrado, se debe recortar, retirar el tejido desvitalizado y se preparará para una nueva cirugía.
  • Si pasados 7 u 8 días del injerto ya se ha aferrado, se debe proceder a la retirada de grapas. En cuanto sea posible se dejará la herida expositiva y se hidratará para evitar lesiones o secuelas.
  • La piel restante del injerto es muy fina, por ese motivo pueden aparecer vesículas que se reabsorberán espontáneamente o se pueden romper, por lo que se debe proteger el lecho de las vesículas expuestas.  

3.3 Cura de las zonas sin desbridar

La cura de las zonas sin desbridar se realizará de la misma forma que se ha desarrollado en el apartado anterior sobre la primera cura.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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