1. Actuación de enfermería en la realización de la primera cura
Des de que se comunica que se va a trasladar a un paciente quemado, se debe preparar tanto el personal como el material necesario y la habitación del enfermo elevando la temperatura del box para compensar la pérdida de calor. Además, debe haber la mayor luz posible para una correcta valoración de las quemaduras.
Una vez estabilizado el paciente, se traslada a la “sala de baño salino” para la limpieza, cura y valoración de la quemadura junto al cirujano plástico.
La limpieza se realizará con agua corriente, la cual habrá pasado por un filtro bacteriano, en una bañera en la que el paciente será introducido con una grúa. La irrigación será continua y se mantendrá una temperatura adecuada del agua para que no cause daño al paciente, además de la pérdida de calor excesiva.
Todo este proceso se realizará con el paciente bajo sedoanalgesia y con la máxima asepsia, ya que el paciente habrá perdido la función de defensa del organismo, la piel.
Para llevar a cabo la administración de la sedoanalgesia se realizará mediante el uso de un CVC.
Según el Proyecto Bacteriemia Zero, del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, el lugar de elección para la canalización del CVC será la subclavia, seguido de la yugular y, por último, la vía femoral a causa de su mayor incidencia de infección. En cuanto a la canalización del catéter arterial, el lugar de elección será la radial frente a la femoral.
Los objetivos de la primera cura son:
- Realizar una valoración más detallada de la profundidad y porcentajes de la STQ, con la posibilidad de realizar escarotomías en zonas de quemaduras más profundas y circulares (en extremidades tanto inferiores como superiores, cuello y tórax).
- Promover una cicatrización rápida y reducir la posibilidad de secuelas, de forma que la cura intentará substituir las funciones de la piel que se han perdido como son la protectora, metabólica y de confort, proporcionando la analgesia necesaria para intentar eliminar el dolor.
Las normas para la ralización de la cura son:
- Realización de la cura con la mayor asepsia posible con objetivo de evitar o minimizar los riesgos de infección.
- Realizar la cura lo más rápido posible para evitar al enfermo sedación prolongada, además de una excesiva pérdida de calor corporal.
- Prever todas las situaciones que se puedan presentar como por ejemplo hipotensión, depresión respiratoria, sangrados o incluso la PCR.
- Controlar en todo momento la situación hemodinámica y respiratoria del paciente mediante la monitorización.
Tanto en la primera cura como en todas en general, se debe tener en cuenta que una limpieza adecuada y un buen uso de los antisépticos, facilitan la cicatrización y previene la infección.
2. Tratamiento médico inicial de las zonas afectadas por quemaduras
2.1 Tratamiento enzimático
Se encuentran tres métodos distintos no quirúrgicos que permiten la eliminación del tejido desvitalizado:
- Enzimas de origen bacteriano: se encuentra la proteasa derivada de Bacillus subtilis o la colagenasa derivada de Clostridium histopyticum, ambas en desuso debido a sus inconvenientes como presentar un mayor riesgo de infección o dañar elementos epiteliales sanos.
- Ácidos: como el ácido acético, el fosfórico o el pirúvico, en desuso también debido a la complejidad de su aplicación y el desarrollo de acidosis sistémica.
- Enzimas de origen vegetal: se encuentra la proteasa obtenida de la familia Bromeliaceae, la Bromelaína, que se encuentra en la piña y tiene un alto poder desbridante. Se ha comercializado un producto, Nexobrid®, que se postula como una prometedora alternativa al desbridamiento quirúrgico clásico de las quemaduras.
2.2 Tratamiento quirúrgico
Una escisión precoz de las quemaduras y cobertura con injertos tan pronto como sea posible según el estado hemodinámico del paciente, es un punto clave para la supervivencia de los grandes quemados, debido a que minimiza los riesgos de complicaciones infecciosas y la mortalidad significativamente.
Cobertura de la herida
Una vez finalizado el procedimiento de eliminación de la escara y haber obtenido un tejido viable, se debe realizar la cobertura de la herida. Para una cobertura definitiva se realizan autoinjertos y para una cobertura temporal se utilizaran sustitutos de la piel.
3. Cura de las quemaduras en el paciente intervenido quirúrgicamente
Tras la intervención quirúrgica del paciente, el personal de enfermería debe realizar la cura de las heridas pautadas por el cirujano plástico.
Para la realización de estas, se debe seguir una secuencia determinada, des de las zonas más limpias a las más sucias y un orden de zonas comenzando por las donantes, seguidas de las cubiertas con autoinjertos y homoinjertos, las zonas sin desbridar y, por último, las zonas infectadas o colonizadas.
Para la realización de las curas se seguirá la secuencia comentada anteriormente: lavado, aclarado, secado, aplicación de tratamiento tópico y cobertura de la zona. En las primeras fases de lavado, aclarado y secado se debe tener especial cuidado en las zonas injertadas para evitar el desplazamiento de los injertos, el cizallamiento o que se despeguen del lecho receptor.
3.1 Cura de las zonas donantes
La zona donante, tras la intervención quirúrgica, aumenta el porcentaje de SCTA que presenta las mismas complicaciones locales que las quemaduras como la infección, cicatrización hipertrófica, etc.
Estas zonas pueden ser cubiertas por una cobertura biosintética (Biobrane) o con gasas vaselinadas impregnadas de antiséptico como la clorhexidina acuosa 0,5-1%. En el caso de emplear el Biobrane, éste será cubierto con una compresa con clorhexidina acuosa.
Al curar la zona, no se realizará el lavado inmediatamente, sino que se observará el aspecto y características que presenta la cobertura y se retirará el producto o se volverá a proteger con una nueva cobertura hasta la siguiente cura. En caso de que la cura se haya realizado con gasas vaselinadas, se aplicará antiséptico sobre dichas gasas y se volverá a cubrir la zona con compresas estériles.
3.2 Cura de las zonas injertadas
En las zonas injertadas se deben valorar:
- Posibles sangrados, en los cuales se realizará un vendaje compresivo de la zona, electrocoagulación de los puntos sangrantes u otra técnica hemostática.
- Aparición de hematomas, que se deberán drenar.
- Signos de infección. En estos casos se realizará la cura con la mayor asepsia posible.
El procedimiento a seguir para la cura es:
- Lavar la zona, retirando restos del antiséptico anterior. El lavado se debe realizar con toques suaves o realizando un ligero masaje sobre la zona, pero nunca se debe frotar.
- Aclarar irrigando la zona o con toques suaves con gasas estériles humedecidas con agua estéril.
- Secar sin frotar.
- Aplicar el tratamiento tópico.
- Realizar un vendaje para evitar el desplazamiento de los injertos inestables y reducir el edema.
En cuanto a las zonas injertadas se debe tener en cuenta:
- Las zonas donantes, injertadas y desbridadas son muy exudativas. Este hecho se debe tener en cuenta a la hora de la reposición hídrica del paciente.
- Las zonas injertadas tienen riesgo de que el injerto se desprenda.
- Se deben ir usando distintos antisépticos para no crear tolerancia, resistencia o reacciones dérmicas.
- Evitar presión directa sobre la zona injertada durante al menos 4 o 5 días mínimos.
- Si tras varios días de evolución, el injerto no se ha aferrado, se debe recortar, retirar el tejido desvitalizado y se preparará para una nueva cirugía.
- Si pasados 7 u 8 días del injerto ya se ha aferrado, se debe proceder a la retirada de grapas. En cuanto sea posible se dejará la herida expositiva y se hidratará para evitar lesiones o secuelas.
- La piel restante del injerto es muy fina, por ese motivo pueden aparecer vesículas que se reabsorberán espontáneamente o se pueden romper, por lo que se debe proteger el lecho de las vesículas expuestas.
3.3 Cura de las zonas sin desbridar
La cura de las zonas sin desbridar se realizará de la misma forma que se ha desarrollado en el apartado anterior sobre la primera cura.