946 522 986  |  692 063 088 9 h. a 17 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
  4. TEMA 6. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

TEMA 6. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

La ventilación mecánica (VM) es un recurso terapéutico de soporte vital que consiste en asistir mecánicamente total o parcialmente la función de ventilación pulmonar espontánea del sistema respiratorio. Es necesaria en aquellas personas cuya función respiratoria es ineficaz o inexistente para el sostén de la vida.

Para conseguir esta asistencia respiratoria de ventilación se precisa de un ventilador mecánico y de una vía aérea artificial.

El ventilador mecánico es el dispositivo que se emplea para asistir o reemplazar el trabajo del sistema respiratorio y para ello se puede programar en función de las necesidades de cada paciente e ir variando sus parámetros dependiendo de su evolución. La función principal del ventilador mecánico es proporcionar un volumen de aire (ventilar), con una proporción determinada de oxígeno (FiO2), por unidad de tiempo (minuto). Mediante la programación de diferentes parámetros se podrán adecuar los matices para establecer las condiciones óptimas de la ventilación.

A excepción de algunas situaciones concretas, no se considera en sí un instrumento terapéutico o curativo, sino una medida de soporte temporal mientras se soluciona el problema que produce la incapacidad del sistema respiratorio. 

1. OBJETIVOS DE LA VM.

Los principales objetivos de la ventilación mecánica son tres:

  • Mejorar el intercambio gaseoso
  • Evitar la injuria pulmonar
  • Disminuir el trabajo respiratorio

 A fin de explicar estos objetivos se dividirán en objetivos fisiológicos y objetivos clínicos.

Los objetivos con finalidad de mejorar el proceso fisiológico tenemos:

  • Para dar aporte o regular el intercambio gaseoso pulmonar: en este caso puede ser para normalizar la ventilación alveolar y/o para lograr y mantener un nivel de oxigenación arterial aceptable.
  • Para aumentar el volumen pulmonar: el fin que se intenta conseguir es la expansión pulmonar y lograr o mantener un aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF) a través de la presión positiva al final de la espiración.
  • Para reducir o controlar el trabajo respiratorio: con intención de poner en reposo los músculos respiratorios en situaciones de riesgo de claudicación, que podría llevar a la parada respiratoria.

Los objetivos con finalidad de mejorar la clínica implican:

  • Revertir la hipoxemia: aumentando la PaO2. Se puede alcanzar el objetivo aumentando la ventilación y oxigenació alveolar, el volumen pulmonar o disminuyendo el consumo de oxígeno.
  • Revertir la acidosis respiratoria: para ello se debe corregir la acidemia.
  • Prevenir o revertir las atelectasias: en situaciones de postoperatorio o en presencia de enfermedades neuromusculares donde hay riesgo de insuflación pulmonar incompleta.
  • Revertir la fatiga de los músculos respiratorios: mediante el reposo de los músculos respiratorios.
  • Permitir la sedación y/o bloqueo neuromuscular: en los procesos quirúrgicos o cuando el paciente es incapaz de ventilar espontáneamente.
  • Disminuir el consumo de oxígeno sistémico o miocárdico: por ejemplo, en el shock cardiogénico o en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) cuando el trabajo respiratorio u otro esfuerzo físico disminuyen el aporte de oxígeno al corazón que ya se encuentra comprometido.
  • Disminuir la presión intracraneal: a través de la hiperventilación controlada para producir vasoconstricción cerebral y de esta manera disminuir la PIC.
  • Estabilizar la pared torácica: para proveer una adecuada ventilación y expansión pulmonar en situaciones de trauma torácico severo.

2. INDICACIONES DE LA VMI.

Como se ha indicado anteriormente la VMI es una herramienta de soporte respiratorio, no se trata de un procedimiento terapéutico o curativo, por tanto, se debe tener en cuenta que la decisión de intubar y ventilar un paciente debe considerarse en función de su tendencia evolutiva y de la capacidad de revertir la causa que provoca la insuficiencia respiratoria. Por tanto, el médico intensivista es el encargado de valorar cada caso como único, teniendo en cuenta los principios básicos de bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia), las características del paciente y la calidad de vida tras el tratamiento.

La principal indicación para el uso de VMI son los pacientes con insuficiencia respiratoria que no responden a la terapéutica conservadora, es decir, la oxigenoterapia, los broncodilatadores, los antiinflamatorios, la optimización de la función cardíaca o la fisioterapia respiratoria.

En la Insuficiencia respiratoria hipoxémica, normalmente presentada en pacientes con patologías agudas con colapso u ocupación de espacios alveolares, el objetivo de la VMI es asegurar una FiO2 conocida no tóxica y permitir la aplicación de presión. Con ello se pretende incrementar el volumen pulmonar, el reclutamiento alveolar y la reducción del shunt. Todo ello para revertir la hipoxemia y alcanzar niveles de saturación de oxígeno mayores de 90-92% y PaO2> 60-70 mmHg y de esta forma asegurar el aporte adecuado de oxígeno a los tejidos.

En la insuficiencia respiratoria hipercápnica la ventilación alveolar está disminuida debido a la disminución del volumen minuto respiratorio o el aumento del espacio muerto, provocando acidosis respiratoria o acidosis mixta. Esta situación se observa en pacientes que presentan hipoventilación con falla de bomba respiratoria (aumento de las resistencias de las vías aéreas, disminución de la distensibilidad del pulmón o de la pared torácica, incremento del esfuerzo respiratorio provocado por autoPEEP), pacientes con patologías del sistema nervioso central con disminución de la actividad del centro respiratorio y pacientes con alteraciones de la función neuromuscular o de los músculos respiratorios. Cuando esta situación se mantiene en el tiempo sobreviene la fatiga muscular y los pacientes pueden presentar deterioro de la respiración o apnea y compromiso del sensorio. En una proporción elevada estos pacientes pueden beneficiarse del uso de Ventilación mecánica no Invasiva (VMNI) evitando de esta manera las complicaciones relacionadas con la ventilación invasiva, por lo que la VMI es el último recurso cuando existe incapacidad de mantener el tratamiento conservador.

En las situaciones de insuficiencia respiratoria hipercápnica provocadas por intoxicaciones tratables con antagonistas, en crisis asmática aguda o edema pulmonar cardiogénico, donde la situación clínica puede revertirse de forma rápida, la intubación traqueal se demora hasta que la clínica sea insostenible.

Otra indicación es en situaciones de requerimiento de sedación y/o relajación muscular, como en el caso de una cirugía o en el posoperatorio de pacientes sometidos a gran cirugía, cirugía en pacientes con compromiso funcional respiratorio, cirugía en enfermos con compromiso hemodinámico y cirugía en pacientes con desequilibrio metabólico o nutricional importante.

A su vez, la VMI está indicada como soporte cardiovascular debido a que en situaciones de estrés fisiológico la demanda de oxígeno de los músculos respiratorios representa un alto porcentaje del consumo total. La VM aporta una redistribución del aporte de oxígeno a la musculatura miocárdica y a otros órganos vitales, disminuyendo la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo.

La necesidad de VMI vendrá indicada más por los signos de dificultad respiratoria que en los parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar. Se deben valorar principalmente los siguientes criterios:

  • Estado mental: agitación, confusión, Glasgow <8, coma
  • Trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea (frecuencia respiratoria >35/min), tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.
  • Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.
  • Agotamiento general del paciente: imposibilidad de descanso o sueño.
  • Inestabilidad hemodinámica. Frecuencia cardíaca mayor de 130/min o arritmias graves relacionadas con hipoxemia o acidosis.

3. EL VENTILADOR MECÁNICO

El ventilador mecánico es el dispositivo que se usa para asistir o reemplazar el trabajo ventilatorio del sistema respiratorio.

Existe una gran variedad de ventiladores. Debido a los grandes avances científicos y tecnológicos los ventiladores mecánicos han ido evolucionando, mejorando así sus prestaciones lo que ha supuesto un cambio en la forma de ventilar a los pacientes, consiguiendo una menor mortalidad y morbilidad asociada a la VM.

Actualmente, prácticamente la totalidad de las UCIs están provistas de ventiladores de tercera generación dotados de microprocesadores. Estos disponen de gran cantidad de funciones y modos ventilatorios, monitorización contínua de los parámetros respiratorios del paciente y sistema de alarmas para reducir los riesgos de la ventilación. 

3.1. Componentes de un ventilador mecánico 

  • Panel de programación: permite al operador programar e introducir los valores para optimizar la ventilación al paciente. En los ventiladores más avanzados el panel de programación está integrado en una pantalla gráfica que, a su vez, a través de diferentes sensores (de flujo y de presión) recoge la información, procesa los datos y los muestra en forma de datos numéricos y gráficos.
  • Sistema electrónico: es un conjunto de procesadores electrónicos, controlados por el microprocesador, que se ocupa de vigilar y controlar las funciones disponibles, memorizar los datos y realizar la conversión analógica/digital de éstos.
  • Sistema neumático: es el conjunto de elementos que controlan el flujo de gases durante la inspiración y la espiración, realizan la mezcla de aire y oxígeno, administran los volúmenes y miden las presiones. Compuesto por las fuentes de gases (una de aire comprimido y otra de oxígeno), un sistema de mezcla y un mecanismo de control de flujo.
  • Sistema de suministro eléctrico: la red eléctrica es la principal fuente eléctrica y, además, muchos fabricantes han integrado una batería interna que permite su normal funcionamiento en situaciones de fallo eléctrico.
  • Sistema de suministro de gases: Los gases son brindados al ventilador mediante dos fuentes externas, una fuente de suministro de aire comprimido y una fuente de oxígeno. Algunos ventiladores de última generación tienen integrados una fuente generadora de aire comprimido, y otros modelos tienen la posibilidad de trabajar con óxido nitroso y otros gases medicinales.
  • Circuito al paciente: conocido como “tubuladuras”, conecta al paciente con el ventilador. En VMI cuenta con dos ramas, una inspiratoria de entrada al paciente y una espiratoria de salida del paciente hacia la válvula espiratoria del ventilador, ambas unidas a una pieza en Y en el extremo proximal al paciente.
  • Sistema de alarmas: las alarmas evitan la exposición del paciente a los riesgos de la ventilación mecánica. Deben ser programados por el médico en función del estado, características y capacidades del paciente. 

3.2. Funcionamiento básico del Ventilador Mecánico

El ventilador mecánico administra una presión, no la genera, por lo que debe ir conectado a una fuente de gas (aire medicinal y oxígeno) que entra al sistema a una presión constante de 50 PSI (libras por pulgada cuadrada. 14, libras= 1 bar), que se reduce internamente mediante un limitador y un regulador de presión a valores entre 8-10 PSI y se mezcla. Finalmente saldrá un gas mezclado con una fracción de oxígeno inspiratoria programable y regulable a los requerimientos del paciente. Un sensor de flujo inspiratorio controla que el aire inspirado aporte la FiO2 programada. A través de la rama inspiratoria llega el flujo de aire al paciente y comienza la rama espiratoria, cuando llega el aire al ventilador lo hace a través de la válvula espiratoria que proporciona los datos para definir la presión basal del ciclo respiratorio. Con esto se consigue un diferencial de presiones entre la presión de final de la espiración y la presión inspiratoria máxima.

En el ciclo ventilatorio del ventilador se distinguen tres fases:

1. Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y tras la apertura de la válvula inspiratoria lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión entre los alvéolos y el flujo inspiratorio. La presión alveolar va aumentando conforme los alvéolos se van insuflando hasta el final de la inspiración que se alcanza la presión alveolar máxima o presión pico que está en relación con la resistencia total respiratoria.

2. Meseta: El gas introducido se mantiene durante un tiempo regulable (pausa inspiratoria) en el interior del pulmón para facilitar su distribución por unidades alveolares. La presión medida en la vía aérea o presión meseta corresponde a la presión alveolar y depende de la compliance pulmonar.

3. Deflación: Se inicia con la apertura de la válvula espiratoria y ocurre de forma pasiva dependiendo sólo de la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan una válvula que puede mantener una presión positiva al final de la espiración o PEEP (Positive End Expiratory Pressure). 

 

4. PARÁMETROS VENTILATORIOS. 

La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene la función, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesión asociada, que supone la propia ventilación en el parénquima pulmonar.

Se pueden dividir en parámetros de ventilación, parámetros de oxigenación, parámetros de mecánica pulmonar y alarmas. 

4.1. Parámetros de ventilación 

  • Modalidad ventilatoria: es el primer parámetro que se debe programar. Dependerá de la situación y necesidades del paciente. Para elegir la modalidad respiratoria se debe tener en cuenta el tipo de ventilación que precisa el paciente, esta puede ser controlada, asistida, soportada o espontánea. (Ver apartado 5)
  • Volumen corriente o volumen tidal: es el volumen de gas que moviliza una persona respirando en reposo, aproximadamente corresponde a 500 ml. El volumen tidal inicial se puede calcular a partir del peso corporal, y corresponde a 6-8 ml/kg, aunque puede variar teniendo en cuenta los requerimientos metabólicos y la mecánica pulmonar. Por ejemplo, en pacientes EPOC (patología restrictiva) se usan valores más bajos de volumen corriente para prevenir el riesgo de barotrauma y evitar la sobredistensión alveolar.
  • Volumen minuto: es el resultado del volumen tidal por la frecuencia respiratoria en un minuto. La caída del volumen minuto puede deberse a la fuga de gas por alguna conexión de las tubuladuras, fuga a nivel del neumotaponamiento del tubo traqueal o por desconexión.
  • Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal oscila entre 8 y 15 rpm en reposo. Se puede ajustar la frecuencia respiratoria para regular la PaCO2. En pacientes con pulmones sanos si aumentamos la frecuencia respiratoria se consigue eliminar más CO2, en cambio a menor frecuencia respiratoria lo retendremos. 

4.2. Parámetros de oxigenación 

  • FiO2: la fracción inspirada de oxígeno en el aire es la proporción en que se encuentra el oxígeno que se suministra dentro del volumen inspirado. La FiO2 del aire ambiente a nivel del mar es del 21%. En el ventilador mecánico se puede programar desde una concentración del 21% hasta el 100%. 

4.3. Parámetros de mecánica pulmonar 

  • Relación entre inspiración y espiración (I: E): en un ciclo respiratorio normal la espiración requiere el doble de tiempo que el tiempo que ocupa la inspiración, esto representa una relación I: E de 1:2. En situaciones de patologías obstructivas se prolonga el tiempo espiratorio con el fin de disminuir el atrapamiento aéreo. En cambio, en patologías restrictivas con problemas tanto de entrada como de salida del aire se igualan los tiempos inspiratorios y espiratorios (1:1). La inversión de la relación I: E (2:1) se propone para aumentar la presión pulmonar con el fin de redistribuir el airea a zonas mal ventiladas favoreciendo el reclutamiento alveolar, lo que mejora el estado hipóxico en situaciones graves de SDRA.
  • Tiempo inspiratorio: define el tiempo en que el ventilador requiere para entregar el volumen de aire o llegar a la presión programada en la inspiración. Si se programa un tiempo inspiratorio muy corto puede provocar disconfort al paciente, en cambio si es muy largo puede dificultar el tiempo de espiración no permitiendo la salida completa del gas suministrado en la inspiración provocando autoPEEP.
  • Flujo inspiratorio: es la cantidad de gas en litros por minuto que el ventilador aporta al paciente con las inspiraciones. En condiciones normales es de 40-60 l/min.
  •  Presiones respiratorias: La presión pico indica la presión máxima ejercida en el pulmón en la inspiración. La presión meseta (o Plateau) corresponde a la presión alveolar al final de la inspiración con una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. La presión al final de la espiración corresponde a la presión residual al acabar la respiración, en condiciones normales corresponde a la presión atmosférica o la PEEP.
  • Sensibilidad o Trigger: es el mecanismo con el que, mediante unos sensores de volumen o de flujo, el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente en relación a la sensibilidad programada. Cuando detecta el esfuerzo inspiratorio se abre la válvula inspiratoria y comienza la insuflación brindando el soporte ventilatorio programado.
  • Presión de soporte: proporciona una asistencia a la respiración espontánea del paciente mediante la aplicación programada de presión positiva en la inspiración, sin ninguna limitación de volumen o tiempo.
  • Rampa: es el tiempo, en segundos, de aumento de presión durante la inspiración permitiendo variar la intensidad del flujo en el comienzo de la inspiración.
  • PEEP: la presión positiva al final de la espiración consiste en el mantenimiento de una pequeña cantidad de volumen al final de la espiración con el objetivo de evitar el colapso alveolar y reclutar alvéolos. Los valores normales se mantienen entre 5-10 cm H2O.
  • AutoPEEP o PEEP intrínseco: es la presión positiva alveolar resultante del atrapamiento aéreo producido por una resistencia en la vía aérea que dificulta la salida del aire espirado.
  • Autoflow: es un ajuste adicional en las modalidades controladas por volumen. Regula automáticamente el flujo de inspiración y la presión de inspiración para proporcionar el volumen tidal establecido a la presión de inspiración más baja posible. Con ello se reducen las presiones máximas de las vías respiratorias.

4.4. Alarmas

La correcta calibración del ventilador mecánico antes del inicio de su uso nos va a asegurar la correcta información de las alarmas. Toda alarma debe ser identificada y valorada. El objetivo principal de la programación de las alarmas es el aviso de cualquier alteración que se produzca en los parámetros que hemos programado en el ventilador, mal funcionamiento del equipo o alteraciones del paciente.

Las principales alarmas que se deben identificar son:

  • Volumen corriente o volumen minuto alto: indica que el volumen que realiza el paciente supera el límite de alarma superior prefijado. Puede ser debido a que el sensor de flujo no está calibrado o es defectuoso o porque el paciente hiperventila.
  • Volumen minuto bajo: indica que el volumen que realiza el paciente es inferior al límite de alarma inferior prefijado. Puede ser debido a que hay presencia de fugas importante en el circuito, que el paciente está desconectado o extubado, que el paciente hipoventila, que el sensor de flujo no está calibrado o es defectuoso.
  • Presión en la vía aérea alta: la presión pico sobrepasa el límite superior de la alarma. Puede ser debido a que existe una asincronía entre el ventilador y el paciente, hay presencia de secreciones, el paciente está tosiendo, acodamiento de la tubuladura o que ha aparecido alguna complicación en la mecánica ventilatoria (neumotórax).
  • Presión de vía respiratoria baja: la presión no alcanza la presión pico o la PEEP programadas. Las causas más comunes son la desconexión de la máquina, fugas o extubación. 
  • Presión limitada: si la presión ejercida en el pulmón sobrepasa al límite programado el ventilador finaliza de forma inmediata esa inspiración y alerta de forma sonora. Puede ser causado por la presencia de un tapón mucoso en el tubo traqueal, el paciente muerde el tubo o hay algún acodamiento en el circuito o tubo.
  • Apnea: el tiempo entre una respiración y la siguiente excede del tiempo programado. Algunos ventiladores, cuando se activa la alarma de apnea, pasan automáticamente de una modalidad espontánea a una controlada de seguridad para garantizar una ventilación mínima al paciente.Según la edad y condición del paciente el tiempo de apnea se programa de 10 a 20 segundos. Puede ser debido a fatiga muscular o sedación del paciente.
  • Frecuencia respiratoria alta: la frecuencia total es mayor al límite establecido. Puede deberse a trabajo respiratorio excesivo.
  • Frecuencia respiratoria baja: disminución de la frecuencia respiratoria espontánea del paciente por debajo de los límites establecidos. Puede ser debido a una mala calibración del trigger, que el paciente presenta debilidad muscular o efecto residual de la sedación e inicia pocas respiraciones por minuto.

 

5. MODALIDADES VENTILATORIAS DE LA VMI

Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecánicamente:

Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido

Independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duración de la inspiración y la espiración dependen de la frecuencia respiratoria y de la relación I/E establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en vía aérea altas o la compliance es baja se producirán presiones elevadas.

Respiraciones espontáneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aquí como un generador de presión.

En la práctica clínica actual hay establecidos cuatro patrones ventilatorios por excelencia, aunque con los ventiladores actuales se pueden realizar combinaciones entre los diferentes parámetros para ajustar mejor la ventilación a los requerimientos del paciente.

 

5.1. Ventilación mecánica asistida/controlada (A/C)

Es una técnica de soporte ventilatorio total donde se controlan los siguientes parámetros: volumen corriente, frecuencia respiratoria, relación I/E y FiO2.

Si el paciente es pasivo en las respiraciones el ventilador establece cada una de las respiraciones a la frecuencia y volumen programados. (Controlada)

En situaciones en que el paciente es activo en la respiración produce un esfuerzo inspiratorio (Trigger) que el ventilador asiste proporcionando un volumen de aire hasta alcanzar el volumen corriente programado. Si el paciente no inicia las respiraciones mínimas programadas entonces el ventilador proporciona la diferencia. Si el paciente inicia más respiraciones de las programadas la frecuencia real es la establecida por el paciente. En esta modalidad se debe programar la sensibilidad del Trigger.

Esta modalidad tiene la ventaja de que proporciona una asistencia ventilatoria total al paciente y por tanto se determina el patrón ventilatorio que requiere el paciente. Por el contrario, debido a que se pueden crear discordancias entre el paciente y el ventilador es preciso la sedación y/o parálisis del paciente que puede desencadenar en atrofia muscular y otras complicaciones asociadas.

 

5.2. Ventilación mandatoria intermitente (SIMV)

Es una técnica de soporte ventilatorio parcial donde se alternan las ventilaciones mandatorias con las ventilaciones espontáneas del paciente, donde las ventilaciones espontáneas no son asistidas en volumen sino con una presión de soporte.

Las ventilaciones pueden estar sincronizadas o no sincronizadas.

Los parámetros que se deben programar son la frecuencia respiratoria mandatoria y el volumen tidal de éstas y la presión de soporte en las respiraciones espontáneas.

Las ventajas que proporciona la SIMV son que al permitir al paciente realizar un trabajo respiratorio ayuda a prevenir la atrofia muscular y permite ser usado para el destete del ventilador.

En cambio, si los parámetros de flujo y sensibilidad no están bien programados puede provocar fatiga por exceso de trabajo respiratorio e hipercapnia.

 

5.3. Presión soporte ventilatorio (PS)

Es la aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo, lo que genera un volumen variable. Es preciso que el paciente tenga su estímulo respiratorio intacto.

Los parámetros que se programan son la presión soporte y la sensibilidad del Trigger.

Los pacientes ventilados con esta modalidad deben ser minuciosamente vigilados ya que la presión soporte aportada es constante, sin importar el esfuerzo respiratorio del paciente, por lo que sí varía las condiciones del paciente puede generar complicaciones, tanto por hiperventilación como hipoventilación. 

 

5.4. Presión positiva contínua en las vías aéreas (CPAP)

Es la aplicación de una presión positiva constante en las vías aéreas durante el ciclo respiratorio espontáneo. No proporciona asistencia inspiratoria, por lo que el paciente debe tener su estímulo espontáneo activo. Proporciona el mismo efecto fisiológico que la PEEP.

El objetivo de su aplicación es mejorar la oxigenación. Está indicada en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) y en el Edema Pulmonar Agudo (EAP) Cardiogénico.

Como desventajas va a disminuir el gasto cardíaco, puede producir sobredistensión y barotrauma. 

 

6. SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN PACIENTES VENTILADOS.

En la ventilación mecánica se insufla al interior de los pulmones del paciente un flujo de aire con una fuerza y velocidad determinadas, cuando la inspiración del paciente no coincide con el ciclo inspiratorio del ventilador se produce una “lucha” entre ambos, esta situación se denomina desadaptación. Esta asincronía con el ventilador puede producir agitación o inquietud, sudoración, taquicardia, hipertensión o taquipnea al paciente, en definitiva, empeoramiento del fallo respiratorio, inestabilidad hemodinámica y, por ello, mayor riesgo de complicaciones. Esta situación de desadaptación conlleva la necesidad del uso de sedación, analgesia y en ocasiones incluso relajación muscular en perfusión contínua o infusión en bolo. 

Los fármacos más consumidos para este efecto en la UCI son:

 

Sedantes:

Midazolam: benzodiacepina con efecto ansiolítico, hipnótico, sedante y anticonvulsionante. El inicio de acción se sitúa entre 1-3 minutos y su efecto tiene una vida entre 0.5-2 horas, dependiendo de la dosis administrada y del uso conjunto con otros fármacos depresores. La dosis de infusión se establece inicialmente en 0.1 mg/kg/hora. Produce hipotensión y depresión respiratoria por lo que se debe tener un control estrecho si se administra en pacientes ventilados con modalidades de soporte parcial.

Propofol: Agente hipnótico intravenoso característico por su inicio de acción ultrarrápida, entre 15-45 segundos. La recuperación del paciente tras su administración es rápida y suave. Produce hipotensión, depresión respiratoria, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y, por tanto, la PIC. Su presentación es una emulsión con base de aceite de soja y derivados del huevo, lo que aumenta el riesgo de contaminación y de reacciones alérgicas. La infusión contínua inicial es a razón de 1 mg/Kg /hora.

Dexmedetomidina: es un potente y altamente selectivo agonista de los adrenorreceptores alfa2 que brinda sedación y analgesia, muy utilizado en pacientes que despiertan de la sedación con agitación o delirio. La infusión contínua inicial es a razón de 0.2-0.7 mcg /Kg /hora.

 

Analgésicos:

Morfina: de la familia de los opiáceos puros. Sus efectos analgésicos tienen una vida media de dos horas. Otros efectos son depresión respiratoria, broncoconstricción, efecto antitusígeno, miosis, náuseas, vómitos e inhibición del peristaltismo intestinal. El tiempo de inicio del efecto analgésico es de entre 0.5-1 min. 

Fentanilo: es un derivado opiáceo de efecto analgésico y sedante. El efecto inicial se desarrolla en 60 a 90 segundos y tiene una duración de 45 a 60 minutos tras la infusión de un bolo de 5-10 mcg/kg.

 

Relajante muscular:

Cisatracurio: es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante. Bloquea la placa motora y producen parálisis muscular. Produce relajación muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto, el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible haber iniciado la inducción anestésica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete. La dosis inicial de 0,1 a 0,2 mgr/Kg, y una dosis de mantenimiento de 0,05 a 0,07 mg/Kg. Su efecto se inicia a los 5 a 7 minutos. 

 

7. COMPLICACIONES DE LA VMI

La ventilación mecánica invasiva es una técnica agresiva, no exenta de complicaciones, alguna de ellas muy grave que puede llevar a la muerte del paciente. Es importante la vigilancia contínua del estado hemodinámico del paciente, signos o síntomas de disconfort o agitación del paciente y de los parámetros y alarmas ventilatorias.

Las principales complicaciones se dividen en cuatro grupos: las complicaciones relacionadas con la vía aérea artificial, las complicaciones relacionadas con la aplicación de la ventilación mecánica, las complicaciones que pueden surgir en la extubación y los posibles efectos psicológicos del paciente.

 

7.1. Complicaciones relacionadas con la vía artificial

Los riesgos relacionados con la vía aérea artificial son:

La obstrucción del tubo traqueal: las razones más frecuentes son por acodamiento del tubo por una mala posición, porque el paciente muerde el tubo orotraqueal o por tapones mucosos. En el caso de mordedura del tubo posiblemente esté relacionado con una mala sedoanalgesia o agitación del paciente, puede ser necesario valorar aumentar la sedación, añadir algún fármaco para la agitación si estar en proceso de despertar, como la dexmedetomidina o la colocación de un tubo de Guedel o abrebocas. Los tapones mucosos normalmente están provocados por una inadecuada humidificación del aire inspirado, o por la presencia de secreciones muy espesas o hemáticas. En estos casos, se debe adecuar la humidificación, si es posible mediante humidificación activa, aspirar las secreciones con la frecuencia adecuada y, en ocasiones será preciso un recambio de tubo o cánula traqueal.

La autoextubación: es la salida accidental o intencionada del paciente de la vía aérea artificial. Es importante asegurar una buena fijación del tubo y la comprobación del neumotaponamiento. Se debe valorar la reintubación o la posibilidad de iniciar otro tipo de oxigenoterapia no invasiva dependiendo del estado del paciente.

Intubación selectiva: se puede producir durante el proceso de intubación, en las maniobras de higiene bucal o en las movilizaciones del paciente. Los movimientos de hiperflexión e hiperextensión producidos durante las movilizaciones de cambios posturales o higiene pueden provocar un desplazamiento del tubo endotraqueal de hasta 4 cm, causando atelectasia del pulmón no ventilado (normalmente será el pulmón izquierdo).

 

7.2. Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica.

Las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica se pueden dividir en: complicaciones técnicas, complicaciones asociadas a la presión positiva ejercida por el ventilador, atelectasias, infecciones relacionadas con la VM y toxicidad por O2.

Complicaciones técnicas

El ventilador mecánico es una máquina y como tal puede fallar. Es importante tener al día las revisiones indicadas por el fabricante, realizar siempre, antes de la conexión con el paciente, los chequeos del ventilador y disponer de una bolsa de resucitación AMBÚ cerca del paciente.

Complicaciones asociadas a la presión positiva

La complicación más grave y la que se acompaña de mayor mortalidad es el barotrauma pero también se relaciona la presión positiva a complicaciones de otros órganos.

Barotrauma: producido por la salida de aire del árbol respiratorio al producirse una sobredistensión a consecuencia de la excesiva presión ejercida por el ventilador. El aire migra hacia los tejidos circundantes, si el tejido afectado es la cavidad pleural se produce un neumotórax, si es en la zona del mediastino provoca un neumomediastino y si el tejido afectado es el tejido subcutáneo resulta el enfisema subcutáneo. Actualmente, con la disposición de los ventiladores de última generación, es una complicación evitable mediante el monitoreo de la presión meseta. Para evitar el barotrauma la presión meseta debe ser inferior a 35 cmH2O.

Neumotórax: La salida del aire se dirige hacia el espacio pleural que va aumentando en cada respiración aumentando la presión pleural impidiendo la expansión y retracción del pulmón. Este aumento de presión intratorácico comprime el corazón, desplazándolo, provocando una disminución brusca del gasto cardíaco e hipotensión. Si no se soluciona de forma rápida la causa evoluciona hacia insuficiencia cardíaca severa seguida de shock y parada cardiorespiratoria. Los indicios de un neumotórax son la desaturación brusca, aumento repentino de las presiones del ventilador, la elevación asimétrica del tórax, taquicardia e hipotensión. En ocasiones se precisa de la inserción de un tubo pleural para drenar el neumotórax (Ver apartado de drenaje torácico). 

Neumomediastino: El neumomediastino se produce por la fuga de aire del alvéolo, principalmente por ruptura hacia el intersticio pulmonar, posteriormente se continúa con las vainas broncovasculares e hilio hasta llegar al mediastino. El signo más frecuente es el enfisema subcutáneo, principalmente en cuello y área supraclavicular, el signo de Hamman (crepitación a la auscultación en el área esternal, sincrónica con el latido cardiaco y variable con los ciclos respiratorios o posición del paciente) y, en ocasiones, se observa una T invertida en el ECG. El modo de actuación es mediante la solución del problema causal (disminuir la presión meseta) y actitud conservadora con vigilancia de su evolución.

Enfisema subcutáneo: es la presencia de aire en el tejido subcutáneo, normalmente del tórax y cuello. El signo más evidente de enfisema es crepitación en la palpación de la zona al empujar el aire a través del tejido. Puede aparecer también tumefacción no dolorosa a la palpación. En casos no graves el enfisema se reabsorbe de forma espontánea, pero en casos graves será necesario realizar varias incisiones en la piel para ayudar a la salida del aire.

Afectación de otros órganos: con el aumento excesivo de la presión intratorácica pueden verse comprometidos los grandes vasos intratorácicos provocando el fracaso del ventrículo izquierdo. A nivel renal se puede producir retención hídrica por la disminución del flujo sanguíneo que llega a los riñones. A nivel gástrico el aumento de presión puede provocar distensión y disminución de la motilidad. Y a nivel neurológico puede producir un aumento de la PIC.

Atelectasias

La atelectasia corresponde a una zona pulmonar no ventilada. Puede ser debido al colapso alveolar o por la ocupación de éste. Los factores correspondientes a la ventilación mecánica que favorecen su aparición son:

  • La acumulación de secreciones e imposibilidad de expectoración del paciente.
  • Distribución no uniforme del aire insuflado en la inspiración.

Para la prevención de esta complicación es importante una humidificación adecuada con el fin de fluidificar las secreciones, la aspiración de secreciones con el fin de que no se produzca acumulación de éstas, realizar cambios posturales y medidas de fisioterapia respiratoria, si el paciente lo permite y la aplicación de PEEP profiláctica para evitar el colapso alveolar. 

Infecciones relacionadas con la VM

La necesidad de soporte ventilatorio mediante una vía aérea artificial suprime todos los mecanismos de defensa propios de la mucosa nasal y faríngea, en los pacientes sedados suprime el reflejo tusígeno favoreciendo la acumulación de secreciones con el riesgo añadido de contaminación y posterior infección.

Las infecciones respiratorias más frecuentes relacionadas con la VM son la neumonía, la traqueobronquitis y la sinusitis.

Las principales técnicas para el diagnóstico de infecciones en pacientes intubados son:

  • Hemocultivos.
  • Cultivo del líquido pleural. La obtención de la muestra se realiza mediante una toracocentesis.
  • Toma de muestras de secreciones respiratorias. La obtención de la muestra se realiza mediante aspiración de secreciones endotraqueales utilizando una sonda de aspiración estéril con una trampa colectora para recoger la muestra aspirada (BAS).
  • Lavado broncoalveolar (BAL). Esta técnica la realiza el médico por medio de un fibrobroncoscopio.

Toxicidad por O2

El oxígeno administrado como tratamiento debe considerarse como un fármaco, y como tal puede causar efectos secundarios importantes. Los signos de toxicidad pueden aparecer cuando la FiO2 del aire inspirado supera el 60% durante un período superior a 24 horas.

El empleo de FiO2 elevadas y mantenidas en el tiempo produce, por sobreproducción de radicales libres de O2, la destrucción celular del tejido pulmonar, alteraciones en los mecanismos de defensa, atelectasias por reabsorción, hipercapnia, daño del epitelio bronquial y bronquitis hiperóxica. 

La prevención de la intoxicación por O2 consiste en controlar la administración, usando la FiO2 mínima necesaria para mantener saturaciones de oxígeno entre 92-93%, el uso de la PEEP también ayudará en el propósito.

Efectos psicológicos

Los pacientes conectados a ventilación mecánica están sometidos a una serie de factores estresantes como aislamiento, dependencia del ventilador y del personal de la UCI, falta de movilidad, incapacidad para comunicarse, procedimientos invasivos, ruidos y alarmas, etc. Esta situación puede provocar la aparición de alteraciones psicológicas que complican la ventilación mecánica y su retirada.

Estas alteraciones pueden ser desde agitación, ansiedad o apatía a miedo, depresión o delirium. El delirium es un síndrome orgánico cerebral agudo secundario a sustancias tóxicas o metabolitos, o anoxia cerebral. Transcurre con desorientación progresiva en tiempo, espacio y persona, asociado con un grado variable de afectación cognitiva.

La severidad de la enfermedad, la deprivación del sueño y la deprivación sensorial son factores etiológicos de alteraciones psicológicas en el paciente de UCI.

Las intervenciones de enfermería para evitar en lo posible esta complicación consisten en:

  • La mejora del ambiente: reducir las señales sonoras, ruidos exteriores, minimizar las intervenciones nocturnas para ayudar a períodos adecuados de sueño, dotar la habitación de objetos que faciliten la orientación (relojes, calendarios, objetos personales)
  • Ayudar en la comunicación: mediante técnicas de lenguaje no verbal y el uso de imágenes o símbolos se puede mejorar la comunicación entre los pacientes dependientes de VM y sus familiares o el personal sanitario, reduciendo de esta manera el estrés y la sensación de aislamiento.
  • Favorecer el acompañamiento familiar y su ayuda en el cuidado del paciente en lo posible.
  • Entrenamiento bio-feedback: consiste en técnicas de relajación que disminuyen la ansiedad y la disnea, favoreciendo así la retirada del VM o la adaptación al mismo.
  • Medicación psicotrópica: la instauración de una perfusión de dexmedetomidina en el período de destete tiene una efectividad estudiada sobre el delirium. 

 

8. RETIRADA DE LA VM

Cuando se aprecien signos de resolución del factor causante de la necesidad de ventilación mecánica se valora su retirada. Este proceso puede denominarse destete o weaning. Se define como la transición que transcurre desde la decisión de retirada del apoyo respiratorio hasta la extubación en pacientes que permanecen conectados a VM un tiempo superior a 24 horas. Se puede dividir en: fase de soporte ventilatorio total, fase de soporte ventilatorio parcial (o etapa de transición), fase de ventilación espontánea y, finalmente, la extubación. No todos los pacientes pasan por las tres fases, dependiendo del tiempo de ventilación artificial y de la patología de base. 

Para iniciar el weaning el médico intensivista debe revisar periódicamente el estado hemodinámico y respiratorio del paciente. Debe presentar estabilidad hemodinámica, sin requerimiento de drogas vasoactivas (se permite en dosis bajas y estables), ausencia de insuficiencia cardíaca descompensada o arritmias con repercusión hemodinámica y deberá tener un adecuado intercambio gaseoso (PaO2 ≥ 60 mm Hg con FIO2 ≤ 0,4 y PEEP ≤ 5 a 8cm H2O) y ser capaz de iniciar los esfuerzos inspiratorios.

Las complicaciones y riesgos de la VM aumentan de forma proporcional a los días de VM, por lo que se debe evitar prolongar la ventilación más de lo estrictamente necesario.

Los parámetros mínimos ventilatorios que debe cumplir el paciente para iniciar el destete se representan en la siguiente tabla (Tabla 8):

Tabla adaptada de Parámetros y valores mínimos para el destete


En pacientes que han estado conectados por un largo período de tiempo, varios días o semanas, con requerimientos de sedación y/o relajación, presentan debilidad de los músculos respiratorios por lo que necesitan una retirada gradual del ventilador. El weaning se inicia con la interrupción progresiva de la sedación, siguiendo el protocolo de la unidad.

 

8.1. Técnicas de destete

Se inicia el weaning intercalando periodos de ventilación con soporte total con soporte parcial (normalmente en modalidad de Presión soporte), posteriormente se mantiene únicamente con ventilación de soporte parcial, cuando mantiene un buen patrón respiratorio con un soporte de 8 cmH2O se inician los períodos de desconexión con respiración espontánea, para acabar con respiración espontánea y la extubación.  

La reducción gradual de la presión soporte se puede utilizar como técnica de destete. Consiste en la disminución paulatina del soporte ventilatorio en 2-4 cm H2O cada 4 horas, según tolerancia del paciente y mecánica respiratoria, hasta alcanzar valores de PS< 7 cm H2O, que son niveles compatibles con la prueba de respiración espontánea.

La prueba de respiración espontánea es un método de interrupción de la ventilación mecánica de entre 30 minutos a 2 horas, en que el paciente con respiración espontánea queda conectado por el tubo o cánula traqueal directamente a una fuente de oxígeno (oxígeno en T) o recibiendo presión positiva contínua en la vía aérea (CPAP) a 5 cm H2O, o con ventilación de PS inferior a 7 cm H2O. Estos pacientes deben ser monitorizados y vigilados de forma contínua para detectar posibles signos de intolerancia o fallo respiratorio, en cuyo caso se debe interrumpir la prueba.

Cuando el paciente se encuentra conectado en O2T se debe monitorizar el volumen corriente mediante la espirometría.

Los pacientes que no presenten signos de intolerancia y puedan mantener su autonomía ventilatoria 48 horas serán evaluados para su extubación.

Los criterios de interrupción del destete son:

  • Gasométricos:  disminución de la saturación de oxígeno, pH arterial < 7.30
  • Hemodinámicos: Hipertensión (+20 mmHg sobre el basal), taquicardia, shock
  • Neurológicos: disminución del nivel de conciencia, agitación
  • Respiratorios: Taquipnea, signos de aumento del trabajo respiratorio, respiración paradójica.

Si el paciente cumple alguno de estos criterios durante la prueba de interrupción de la VM debe ser reconectado a la ventilación mecánica y permanecer 24 horas en un modo ventilatorio adecuado a su tolerancia y comodidad. Se puede realizar un nuevo intento a las 24 horas, tras la revisión de las posibles causas de intolerancia y reposo de la musculatura.

 

8.2. Extubación

Los criterios principales para la extubación son que mantenga una buena mecánica ventilatoria transcurridas 48 horas en oxígeno en T y que el paciente sea capaz de movilizar y expectorar las secreciones mediante una tos efectiva.

Entre 4 y 6 horas antes se retira el aporte de nutrición enteral y se coloca la sonda nasogástrica en declive. Previo a la extubación se coloca el paciente en posición semi-Fowler con una angulación superior a 30° y se realiza la aspiración de secreciones traqueales y de la cavidad bucal. Estas acciones se realizan para prevenir futuras infecciones y evitar la aspiración de contenido gástrico hacia los pulmones.

La técnica de extubación o decanulación consiste en la retirada de la vía aérea artificial. Es una técnica que realiza conjuntamente la enfermera con el médico. Se retira la fijación del tubo o cánula, y paralelamente el desinflado del neumotaponamiento se realiza una aspiración traqueal de secreciones mientras se retira la vía artificial. Se coloca un VMK con FiO2 a 15 litros que se va disminuyendo paulatinamente manteniendo valores de saturación adecuados al paciente. En el caso de la decanulación se unen los bordes de la ostomía con puntos de sutura de tela adhesiva (esteri strip) y se ocluye con gasas estériles. En condiciones normales, en 48 horas la estoma ya estará cerrado.

La extubación no está exenta de complicaciones, entre las más habituales se encuentra la inflamación y edema laríngeo que desencadena en la obstrucción de la vía aérea, cuya manifestación clínica es el estridor laríngeo. En ocasiones se recomienda el uso de corticoesteroides preventivos minutos antes de la extubación. También se puede usar el test de permeabilidad en pacientes sometidos a VM prolongada. Consiste en medir el volumen corriente espiratorio a través del tubo traqueal con el balón inflado, y a continuación desinflar el balón y medir otra vez el volumen corriente espiratorio. Si hay escape aéreo en torno del tubo traqueal corresponde a la existencia de espacio libre entre el tubo y la tráquea, y, por tanto, el volumen corriente espiratorio será menor que el volumen corriente inspiratorio, lo que indica que un menor riesgo de edema laríngeo y estridor después de la extubación.

 En casos de fallo en la extubación se deberá proceder a la reintubación o recanulación del paciente. Las causas más probables de reintubación son la fatiga muscular y la incapacidad de movilizar secreciones.

 

 9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA VMI

El papel de enfermería es crucial para la evolución favorable de los pacientes sometidos a VM. Se debe tener en cuenta que un paciente ventilado y sedado tiene todas sus necesidades descubiertas.

Los objetivos de los cuidados de enfermería van destinados a la seguridad del paciente, la comodidad física y psíquica del paciente y prevenir complicaciones.

9.1. Higiene ocular

La higiene ocular se debe realizar por turno mediante el lavado con suero fisiológico de ambos ojos. En pacientes con deshidratación se pueden emplear lágrimas artificiales. Los pacientes con sedación profunda requieren del empleo de pomadas lubrificantes. Y en caso de signos de conjuntivitis u otras infecciones oculares se seguirá el tratamiento prescrito por el oftalmólogo.

 

9.2. Higiene bucal y nasal

Importante antes de cualquier manipulación en la cavidad bucal el control de la presión del neumotaponamiento para prevenir la NAVM. 

La higiene bucal se recomienda realizarse cada 6-8 horas, dependiendo del protocolo del centro. Se inicia con la aspiración de secreciones de la cavidad bucal y subglóticas, se aplica el colutorio antiséptico (clorhexidina 2%) con el hisopo con esponja desechable, y se concluye con una nueva aspiración de secreciones. Para la higiene bucal la aspiración no precisa ser con técnica estéril. Se completa con la administración de lubricante o protector labial, teniendo especial cuidado en las comisuras y el cambio de fijación del tubo endotraqueal intentando cambiar el punto de apoyo.

En la higiene nasal, al igual que para la bucal, debe haber una comprobación previa del neumotaponamiento. Se recomienda su uso en situaciones de necesidad (secreciones mucosas, hemáticas o nutrición en las fosas nasales), pues es una técnica que puede resultar traumática para la mucosa. Se realiza la aspiración de secreciones en ambas coanas, el lavado nasal con suero fisiológico seguido de una nueva aspiración. Se puede aplicar una pomada protectora y se completa con el cambio de fijación de la sonda nasogástrica, intentando cambiar el punto de presión.

 

9.3. Higiene pulmonar

En ocasiones en que las secreciones son muy espesas o hemáticas y se ha constituido un tapón de moco que está obstruyendo la vía aérea puede ser necesario un lavado bronquial. Consiste en introducir por la vía aérea un máximo de 10 cc de suero fisiológico, con el fin de fluidificar las secreciones, se mantiene unos segundos el paciente conectado a la ventilación mecánica o insuflar dos o tres ventilaciones con AMBÚ, y se aspiran las secreciones. Si el paciente lleva un HME es necesario cambiar el sistema de humidificación por humidificación activa.

El lavado broncoalveolar (BAL) es una técnica invasiva, realizada por el médico intensivista o endoscopista, con la ayuda del fibrobroncoscopio. La técnica consiste en la instilación de suero salino en bolos de 20-50 ml hasta el volumen total deseado a través del canal interno del broncofibroscopio, tras encajarlo en el bronquio elegido. Después de cada instilación, se aspira con la misma jeringa con la presión adecuada para no colapsar las paredes bronquiales. Como se comentó es una técnica para identificar el patógeno que provoca la neumonía y determinar el fármaco adecuado. La enfermera realiza la asistencia al médico y vigilancia de constantes hemodinámicas y de confort (sedación/analgesia) del paciente.

 

9.4. Fisioterapia respiratoria

La fisioterapia respiratoria es una herramienta de enfermería muy útil para la prevención de la acumulación de secreciones (atelectasias, tapones de moco, etc.) mejorando y facilitando su eliminación, conseguir un patrón respiratorio más eficaz, rehabilitar la función pulmonar, frenar la profesión de la enfermedad y disminuir el atrapamiento aéreo.

Existen 5 técnicas: la percusión (clapping), vibración, drenaje postural, tos artificial y la espirometría incentivada.

Percusión

Esta técnica, también denominada clapping, consiste en la aplicación de una serie de golpes con las palmas de las manos huecas y los dedos juntos, de poca intensidad y rápidos, en la zona posterior del tórax del paciente, desde el final de las costillas hasta la zona escapular. Mediante esta técnica se atrapa el aire con las manos y se origina una vibración en la pared del tórax con la intención de movilizar las secreciones que pudieran estar adheridas en la mucosa bronquial, también aumenta la contractibilidad y el tono muscular mejorando la ventilación y estimula la circulación sanguínea mejorando la relación V/Q.

Está contraindicado en pacientes con neumotórax, tuberculosis, absceso o embolia pulmonar, hemorragia alveolar, pacientes asmáticos (puede producir broncoconstricción) o con fracturas costales.

Vibración

Puede ser aplicado con las manos o con un vibrador. La técnica manual se realiza mediante la colocación de las manos planas sobre la pared torácica y realizando movimientos rítmicos de vibración durante la espiración e interrumpiendo el movimiento en la inspiración. Con ello se consigue aumentar la velocidad del aire espirado favoreciendo la adhesión de las secreciones y su eliminación.

Drenaje postural

Esta técnica consiste en la colocación del paciente en una posición que facilite el flujo de secreciones con el favor de la gravedad, desde las ramificaciones de menor calibre hacia los bronquios principales y, de esa manera, facilitar su expectoración y expulsión de secreciones.

El tratamiento va dirigido a drenar áreas específicas del pulmón, basándose en la anatomía del árbol bronquial y de los segmentos pulmonares afectados.

El drenaje postural mejora su efectividad acompañada de técnicas complementarias como el clapping o la vibración.

En pacientes con atelectasia es recomendable el cambio postural en decúbito lateral dejando el pulmón afectado en la parte superior.

 La posición de Trendelemburg no está indicada en pacientes ventilados y/o con nutrición enteral contínua, pues aumenta el riesgo de broncoaspiración. También está contraindicado en pacientes con enfermedades cardíacas, hipertensión arterial o procesos intracraneales.

La sedestación del paciente es otra alternativa muy beneficiosa para la mecánica pulmonar del paciente, por lo que se recomienda de forma precoz siempre que el estado del paciente lo permita.

Tos artificial

Esta técnica se utiliza en pacientes intubados o traqueostomizados. La técnica consiste en hacer una hiperinsuflación con AMBÚ, manteniendo durante unos instantes la bolsa comprimida, para después soltarla bruscamente.

Con ello se pretende evitar el colapso pulmonar, reexpandir los alvéolos colapsados, mejorar la oxigenación y distensibilidad pulmonar y mejorar el movimiento de secreciones.

Está contraindicada en pacientes con deterioro hemodinámico, PIC aumentada y riesgo de neumotórax. Debido al aumento de presión ejercida en el pulmón puede generar barotrauma.

Espirometría incentivada

Es una técnica muy útil para mejorar la expansión pulmonar y la movilización y eliminación de secreciones.

Se realiza con la ayuda de un dispositivo llamado espirómetro incentivador. Existen de 2 tipos: espirómetro de flujo y de volumen.

Imagen 34: Espirómetro Incentivador

 

La espirometría incentivada está diseñada para estimular al paciente a realizar inspiraciones prolongadas, lentas y profundas, mediante la utilización de dispositivos que proporcionan al paciente un feedback visual sobre su ejecución. El dispositivo proporcionará información del flujo o del volumen del aire. Están formados por una o varias cámaras marcadas métricamente, que contienen un disco o bolas de plástico que se elevan con la inspiración del paciente.

Los objetivos que se buscan con su uso son mejorar la ventilación pulmonar, aumentado el volumen pulmonar, mejorar el intercambio gaseoso, desadherir secreciones para ayudar en su expectoración y expandir los alvéolos colapsados y, de esta manera, prevenir y reducir atelectasias.

Por tanto, está indicado en pacientes con riesgo de atelectasias, pacientes sometidos a cirugía abdominal, cardíaca y cirugía en pacientes EPOC y con disfunción diafragmática. Está contraindicado en pacientes con tórax inestable, con neumotórax, alcalosis respiratoria, infarto agudo de miocardio, broncoespasmo o pacientes con capacidad vital inferior a 10 ml/kg.

 

Para su uso el paciente debe fijar sus labios alrededor de la boquilla, sellándola. Debe realizar una inspiración profunda y lenta, y mantener la inspiración máxima el mayor tiempo posible. Se debe evitar las respiraciones bruscas, que no consiguen el objetivo deseado de expansión pulmonar y distribución del volumen. Los espirómetros incentivadores como el de la figura disponen de un indicador que debe mantenerse entre los marcadores, revelando la fuerza y velocidad realizada en la inspiración y así evitar las inspiraciones bruscas.

En el momento en que finaliza la inspiración debe soltar la boquilla y espirar normalmente. Dependiendo del estado y necesidades del paciente se ajustarán las repeticiones.

Para finalizar se debe realizar el registro del ejercicio indicando el volumen o flujo alcanzado para analizar la evolución.

 

9.5. Cuidados de la vía aérea artificial

Los cuidados de la vía aérea artificial van dirigidos principalmente a evitar lesiones de piel o mucosas y movimientos no controlados del tubo que pueden acarrear riesgos.

Para evitar lesiones cutáneas provocadas por la presión ejercida por el tubo se deben realizar cambios periódicos del punto de presión en el labio o comisuras labiales. Y la misma prevención se realiza con los puntos de presión ejercidos por la fijación. Se pueden colocar gasas, ácidos grasos o apósitos hidrocoloides (tipo Confeel®).

Las movilizaciones no deseadas del tubo podrían ocasionar una intubación selectiva o la extubación accidental del tubo. Se debe asegurar una correcta fijación del tubo, un buen control del neumotaponamiento y evitar que el peso de la tubuladura sea soportado por el tubo. Si el paciente es portador de cánula traqueal es incluso más importante, pues la presión que ejercerá la punta de la cánula en la pared posterior de la tráquea puede provocar una rotura o una fístula traqueoesofágica. 

La presión del neumotaponamiento se controla con el manómetro, debe mantenerse con una presión no menor de 20 cm H2O, pues aumenta el riesgo de infecciones sobretodo de NAVM, ni mayor de 35 cm H2O, pues puede provocar isquemia o úlceras de la mucosa traqueal. Mínimo se deberá comprobar una vez por turno, cuando se realice la higiene bucal o nasal y cuando se tenga constancia de fuga. 

 

9.6. Vigilancia de los ventiladores

Debe haber un control exhaustivo de las alarmas, siempre que se presente una alarma se debe inspeccionar el porqué de ésta y actuar en consecuencia.

Cuando se inicia el turno debemos comprobar la modalidad, el volumen, las presiones y los límites establecidos, verificar que corresponden a la orden médica y realizar el registro. Nunca se deben variar los parámetros si no se conoce las consecuencias que podría acarrear.

Vigilar el estado de las tubuladuras, si hay presencia de secreciones o condensación en éstas deben ser reemplazadas.

 

9.7. Control de vitales y nivel de conciencia

Las principales constantes vitales que se deben monitorizar y controlar son la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.

El control de la frecuencia respiratoria es especialmente importante en pacientes con soporte ventilatorio parcial y espontáneo. La taquipnea es indicativa de aumento de trabajo respiratorio y fatiga muscular y la bradipnea de situaciones de bajo nivel de conciencia o por efectos de la sedación, que pueden llevar a la hipoventilación.

La frecuencia cardíaca nos puede indicar situaciones de hipoxemia y acidosis. Además, algunos fármacos también pueden tener como efectos secundarios alteraciones del ritmo cardíaco. Debemos considerar que la vigilancia debe ser aún más estricta en pacientes con patologías cardíacas asociadas. Se debe vigilar la correcta colocación de los electrodos y reemplazarlos si se encuentran en mal estado.

El control de la temperatura también tiene mucha importancia, pues el aumento de la temperatura corporal conlleva una mayor demanda de oxígeno y, por tanto, los requerimientos ventilatorios del paciente aumentan. Además, puede ser un síntoma de infección asociada, por lo que es posible la necesidad de cultivos para la detección del agente causante. Depende del protocolo del centro y del estado del paciente, pero es recomendable su registro cada dos horas.

El aumento de la temperatura suele ir acompañado de un aumento de la frecuencia cardíaca. Si hay un aumento de la frecuencia cardíaca sin estar acompañado del aumento de la temperatura puede ser indicativo de disminución de la PCO2, neumotórax o shock.

La tensión arterial es una constante vital que se ve afectada por múltiples factores, la presión ejercida por el VM, los fármacos, el nivel de conciencia o agitación, etc. Por ello siempre está indicada la colocación de un catéter arterial para conseguir una monitorización contínua. Si no fuera posible la canalización de la vía arterial entonces se debería adecuar la monitorización con presión no invasiva (PNI) a un ritmo en concordancia con el estado del paciente.

La pulsioximetría debe estar presente de forma constante, ajustando las alarmas inferiores a las necesidades del paciente. Debemos vigilar la correcta colocación del sensor y realizar el cambio de dedo cada cierto tiempo para evitar lesiones.

A parte de las constantes que se pueden monitorizar también se debe estar alerta de signos visibles de mala perfusión como cianosis distal o livideces.

Los estados de agitación también aumentan los requerimientos de oxígeno, además de comportar riesgos asociados, como la autoextubación o lesiones por contusión, lo que hace importante la vigilancia y actuación frente a éste. En ocasiones con el acompañamiento y la comunicación tranquilizadora es suficiente y en otras ocasiones es necesario el uso de fármacos (dexmedetomidina, haloperidol…) o aumento de la sedación.

Para evaluar el estado de sedación o conciencia existen diferentes escalas específicas para el paciente crítico: escala de Ramsay, escala de agitación-sedación de Richmon (RASS), escala de la evaluación de actividad motora (MAAS).

 

9.8. Hidratación y nutrición

Se debe garantizar una adecuada nutrición e hidratación del paciente sometido a ventilación mecánica adaptando el aporte nutricional y de líquidos a cada paciente. El paciente crítico está sometido a un estado hipermetabólico por lo que el aporte nutricional debe establecerse de forma precoz. En el paciente intubado puede realizarse mediante sonda nasogástrica con Nutrición Enteral (NE) o con nutrición parenteral (NPT), siendo más aconsejable y fisiológica la NE.

 Existe una gran variedad de nutriciones enterales, cada una con características nutricionales diferentes (fibra, proteínas, calorías, glucosa…). El médico intensivista es el encargado de valorar, según el estado metabólico del paciente, qué tipo de nutrición requiere y en qué dosis. La enfermera se encarga del control de la tolerancia a la nutrición por parte del paciente (vómitos, retención gástrica, reflujo gastroesofágico…) y de la permeabilidad y correcta colocación de la sonda nasogástrica. Se debe tener especial cuidado en las lesiones y úlceras que puede provocar la presión de la sonda nasogástrica sobre la mucosa de las fosas nasales. Es recomendable el cambio de equipo de NE cada 24 horas para la prevención de contaminación e infecciones.

El inicio y progreso de la dosis de NE, el control de retención gástrica y de la permeabilidad de la sonda están sujetos al protocolo del centro.

La hidratación del paciente puede realizarse mediante la administración agua por la sonda nasogástrica o de forma parenteral mediante sueros.

El control de diuresis se realiza de forma horaria, mediante el urinométer, un dispositivo métrico conectado a la sonda vesical que indica el débito urinario. Normalmente se realiza un control horario tanto de volumen como del aspecto de la orina (clara, colúrica, hemática…).

Debe haber un registro estricto de las entradas (sueros, NE, agua por SNG, disoluciones de fármacos, perfusiones…) y salidas (orina, sudoración, vómitos, retención, deposiciones…) con lo que cada 24 horas se calcula el balance hídrico, dato que puede ser útil para valorar la necesidad de restricción o admisión de líquidos al paciente.

 

9.9. Seguridad, confort físico y psicológico

En cuanto a la seguridad se debe verificar el estado y funcionamiento del equipo de apoyo (bolsa de resucitación AMBÚ, equipo de succión, mantenimiento del carro de paros y desfibrilador…)

Los pacientes críticos son pacientes, en la gran mayoría de los casos, con movilidad reducida, encamados, o sedados con gran dependencia en necesidades de confort, seguridad e higiene.

 La escala de valoración del riesgo de úlceras por presión (Escala de Braden), o la escala de valoración del riesgo de caída (Escala de Morse), son recursos válidos para la prevención de riesgos.

Las úlceras por presión son una de las complicaciones evitables con mayor incidencia en la UCI y es responsabilidad de enfermería su prevención y cuidado. Se recomienda que todo paciente crítico, y sobre todo si está sedado y conectado a un VM, el uso de colchones dinámicos que alternan de forma constante los puntos de presión del paciente encamado. Los cambios posturales cada 4 horas (si la estabilidad del paciente lo permite) también es un recurso con evidencia en la prevención de las UPP, al igual que el uso de ácidos grasos en los puntos de presión (sacro, talones, tobillos.). Debe haber vigilancia y registro de la evolución y tratamiento de todas las úlceras.

Por otra parte, se ha estudiado mucho las medidas adecuadas para la prevención de infecciones nosocomiales, bacteriemia por catéter, infección urinaria por sonda vesical, neumonía asociada a ventilación mecánica. Todos estos paquetes de medidas preventivas se explicarán más profundamente en un tema específico.

Otras acciones que ayudan a la seguridad del paciente son la higiene diaria e hidratación con crema corporal y/o aceite de ácidos grasos, donde se valorarán posibles lesiones o signos o síntomas de complicaciones (livideces, petequias, etc.), además del confort por la limpieza y control de arrugas en las sábanas que puedan provocar lesión.

Los efectos psicológicos que provoca el ingreso del paciente crítico en la UCI se han comentado en el apartado de complicaciones de la VM. Es muy importante tenerlos en cuenta para ayudar a mejorar el confort del paciente además de su pronóstico. 

 

BIBLIOGRAFÍA 

 

© 2025 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies