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TEMA 6. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

La ventilación mecánica (VM) es un recurso terapéutico de soporte vital que consiste en asistir mecánicamente total o parcialmente la función de ventilación pulmonar espontánea del sistema respiratorio. Es necesaria en aquellas personas cuya función respiratoria es ineficaz o inexistente para el sostén de la vida.

Para conseguir esta asistencia respiratoria de ventilación se precisa de un ventilador mecánico y de una vía aérea artificial.

El ventilador mecánico es el dispositivo que se emplea para asistir o reemplazar el trabajo del sistema respiratorio y para ello se puede programar en función de las necesidades de cada paciente e ir variando sus parámetros dependiendo de su evolución. La función principal del ventilador mecánico es proporcionar un volumen de aire (ventilar), con una proporción determinada de oxígeno (FiO2), por unidad de tiempo (minuto). Mediante la programación de diferentes parámetros se podrán adecuar los matices para establecer las condiciones óptimas de la ventilación.

A excepción de algunas situaciones concretas, no se considera en sí un instrumento terapéutico o curativo, sino una medida de soporte temporal mientras se soluciona el problema que produce la incapacidad del sistema respiratorio. 

 

1. OBJETIVOS DE LA VM.

Los principales objetivos de la ventilación mecánica son tres:

  • Mejorar el intercambio gaseoso
  • Evitar la injuria pulmonar
  • Disminuir el trabajo respiratorio

 

2. INDICACIONES DE LA VMI.

La necesidad de VMI vendrá indicada más por los signos de dificultad respiratoria que en los parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar. Se deben valorar principalmente los siguientes criterios:

  • Estado mental: agitación, confusión, Glasgow <8, coma
  • Trabajo respiratorio excesivo: Taquipnea (frecuencia respiratoria >35/min), tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales.
  • Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal.
  • Agotamiento general del paciente: imposibilidad de descanso o sueño.
  • Inestabilidad hemodinámica. Frecuencia cardíaca mayor de 130/min o arritmias graves relacionadas con hipoxemia o acidosis.

 

3. EL VENTILADOR MECÁNICO

El ventilador mecánico es el dispositivo que se usa para asistir o reemplazar el trabajo ventilatorio del sistema respiratorio.

Existe una gran variedad de ventiladores. Debido a los grandes avances científicos y tecnológicos los ventiladores mecánicos han ido evolucionando, mejorando así sus prestaciones lo que ha supuesto un cambio en la forma de ventilar a los pacientes, consiguiendo una menor mortalidad y morbilidad asociada a la VM.

Actualmente, prácticamente la totalidad de las UCIs están provistas de ventiladores de tercera generación dotados de microprocesadores. Estos disponen de gran cantidad de funciones y modos ventilatorios, monitorización contínua de los parámetros respiratorios del paciente y sistema de alarmas para reducir los riesgos de la ventilación.  de la ventilación mecánica. Deben ser programados por el médico en función del estado, características y capacidades del paciente. 

 

4. PARÁMETROS VENTILATORIOS

La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene la función, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesión asociada, que supone la propia ventilación en el parénquima pulmonar.

Se pueden dividir en parámetros de ventilación, parámetros de oxigenación, parámetros de mecánica pulmonar y alarmas. 

4.1. Parámetros de ventilación 

  • Modalidad ventilatoria: es el primer parámetro que se debe programar. Dependerá de la situación y necesidades del paciente. Para elegir la modalidad respiratoria se debe tener en cuenta el tipo de ventilación que precisa el paciente, esta puede ser controlada, asistida, soportada o espontánea. (Ver apartado 5)
  • Volumen corriente o volumen tidal: es el volumen de gas que moviliza una persona respirando en reposo, aproximadamente corresponde a 500 ml. El volumen tidal inicial se puede calcular a partir del peso corporal, y corresponde a 6-8 ml/kg, aunque puede variar teniendo en cuenta los requerimientos metabólicos y la mecánica pulmonar. Por ejemplo, en pacientes EPOC (patología restrictiva) se usan valores más bajos de volumen corriente para prevenir el riesgo de barotrauma y evitar la sobredistensión alveolar.
  • Volumen minuto: es el resultado del volumen tidal por la frecuencia respiratoria en un minuto. La caída del volumen minuto puede deberse a la fuga de gas por alguna conexión de las tubuladuras, fuga a nivel del neumotaponamiento del tubo traqueal o por desconexión.
  • Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal oscila entre 8 y 15 rpm en reposo. Se puede ajustar la frecuencia respiratoria para regular la PaCO2. En pacientes con pulmones sanos si aumentamos la frecuencia respiratoria se consigue eliminar más CO2, en cambio a menor frecuencia respiratoria lo retendremos. 

4.2. Parámetros de oxigenación 

  • FiO2: la fracción inspirada de oxígeno en el aire es la proporción en que se encuentra el oxígeno que se suministra dentro del volumen inspirado. La FiO2 del aire ambiente a nivel del mar es del 21%. En el ventilador mecánico se puede programar desde una concentración del 21% hasta el 100%. 

4.3. Parámetros de mecánica pulmonar 

  • Relación entre inspiración y espiración (I: E): en un ciclo respiratorio normal la espiración requiere el doble de tiempo que el tiempo que ocupa la inspiración, esto representa una relación I: E de 1:2. En situaciones de patologías obstructivas se prolonga el tiempo espiratorio con el fin de disminuir el atrapamiento aéreo. En cambio, en patologías restrictivas con problemas tanto de entrada como de salida del aire se igualan los tiempos inspiratorios y espiratorios (1:1). La inversión de la relación I: E (2:1) se propone para aumentar la presión pulmonar con el fin de redistribuir el airea a zonas mal ventiladas favoreciendo el reclutamiento alveolar, lo que mejora el estado hipóxico en situaciones graves de SDRA.
  • Tiempo inspiratorio: define el tiempo en que el ventilador requiere para entregar el volumen de aire o llegar a la presión programada en la inspiración. Si se programa un tiempo inspiratorio muy corto puede provocar disconfort al paciente, en cambio si es muy largo puede dificultar el tiempo de espiración no permitiendo la salida completa del gas suministrado en la inspiración provocando autoPEEP.
  • Flujo inspiratorio: es la cantidad de gas en litros por minuto que el ventilador aporta al paciente con las inspiraciones. En condiciones normales es de 40-60 l/min.
  •  Presiones respiratorias: La presión pico indica la presión máxima ejercida en el pulmón en la inspiración. La presión meseta (o Plateau) corresponde a la presión alveolar al final de la inspiración con una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. La presión al final de la espiración corresponde a la presión residual al acabar la respiración, en condiciones normales corresponde a la presión atmosférica o la PEEP.
  • Sensibilidad o Trigger: es el mecanismo con el que, mediante unos sensores de volumen o de flujo, el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente en relación a la sensibilidad programada. Cuando detecta el esfuerzo inspiratorio se abre la válvula inspiratoria y comienza la insuflación brindando el soporte ventilatorio programado.
  • Presión de soporte: proporciona una asistencia a la respiración espontánea del paciente mediante la aplicación programada de presión positiva en la inspiración, sin ninguna limitación de volumen o tiempo.
  • Rampa: es el tiempo, en segundos, de aumento de presión durante la inspiración permitiendo variar la intensidad del flujo en el comienzo de la inspiración.
  • PEEP: la presión positiva al final de la espiración consiste en el mantenimiento de una pequeña cantidad de volumen al final de la espiración con el objetivo de evitar el colapso alveolar y reclutar alvéolos. Los valores normales se mantienen entre 5-10 cm H2O.
  • AutoPEEP o PEEP intrínseco: es la presión positiva alveolar resultante del atrapamiento aéreo producido por una resistencia en la vía aérea que dificulta la salida del aire espirado.
  • Autoflow: es un ajuste adicional en las modalidades controladas por volumen. Regula automáticamente el flujo de inspiración y la presión de inspiración para proporcionar el volumen tidal establecido a la presión de inspiración más baja posible. Con ello se reducen las presiones máximas de las vías respiratorias.

4.4.  Alarmas

La correcta calibración del ventilador mecánico antes del inicio de su uso nos va a asegurar la correcta información de las alarmas. Toda alarma debe ser identificada y valorada. El objetivo principal de la programación de las alarmas es el aviso de cualquier alteración que se produzca en los parámetros que hemos programado en el ventilador, mal funcionamiento del equipo o alteraciones del paciente.

Las principales alarmas que se deben identificar son:

  • Volumen corriente o volumen minuto alto: indica que el volumen que realiza el paciente supera el límite de alarma superior prefijado. Puede ser debido a que el sensor de flujo no está calibrado o es defectuoso o porque el paciente hiperventila.
  • Volumen minuto bajo: indica que el volumen que realiza el paciente es inferior al límite de alarma inferior prefijado. Puede ser debido a que hay presencia de fugas importante en el circuito, que el paciente está desconectado o extubado, que el paciente hipoventila, que el sensor de flujo no está calibrado o es defectuoso.
  • Presión en la vía aérea alta: la presión pico sobrepasa el límite superior de la alarma. Puede ser debido a que existe una asincronía entre el ventilador y el paciente, hay presencia de secreciones, el paciente está tosiendo, acodamiento de la tubuladura o que ha aparecido alguna complicación en la mecánica ventilatoria (neumotórax).
  • Presión de vía respiratoria baja: la presión no alcanza la presión pico o la PEEP programadas. Las causas más comunes son la desconexión de la máquina, fugas o extubación. 
  • Presión limitada: si la presión ejercida en el pulmón sobrepasa al límite programado el ventilador finaliza de forma inmediata esa inspiración y alerta de forma sonora. Puede ser causado por la presencia de un tapón mucoso en el tubo traqueal, el paciente muerde el tubo o hay algún acodamiento en el circuito o tubo.
  • Apnea: el tiempo entre una respiración y la siguiente excede del tiempo programado. Algunos ventiladores, cuando se activa la alarma de apnea, pasan automáticamente de una modalidad espontánea a una controlada de seguridad para garantizar una ventilación mínima al paciente.Según la edad y condición del paciente el tiempo de apnea se programa de 10 a 20 segundos. Puede ser debido a fatiga muscular o sedación del paciente.
  • Frecuencia respiratoria alta: la frecuencia total es mayor al límite establecido. Puede deberse a trabajo respiratorio excesivo.
  • Frecuencia respiratoria baja: disminución de la frecuencia respiratoria espontánea del paciente por debajo de los límites establecidos. Puede ser debido a una mala calibración del trigger, que el paciente presenta debilidad muscular o efecto residual de la sedación e inicia pocas respiraciones por minuto.

 

5. MODALIDADES VENTILATORIAS DE LA VMI

Existen dos tipos de respiraciones en los pacientes ventilados mecánicamente:

Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido

Independientemente de la mecánica pulmonar y esfuerzos respiratorios del paciente. La duración de la inspiración y la espiración dependen de la frecuencia respiratoria y de la relación I/E establecidas. El respirador entrega el volumen a cualquier precio y si existen resistencias en vía aérea altas o la compliance es baja se producirán presiones elevadas.

Respiraciones espontáneas: son iniciadas por el paciente y el respirador solo "ayuda" para que el volumen inspirado sea mayor. El respirador se comporta aquí como un generador de presión.

En la práctica clínica actual hay establecidos cuatro patrones ventilatorios por excelencia, aunque con los ventiladores actuales se pueden realizar combinaciones entre los diferentes parámetros para ajustar mejor la ventilación a los requerimientos del paciente.

  • Ventilación mecánica asistida/controlada (A/C)
  • Ventilación mandatoria intermitente (SIMV)
  • Presión soporte ventilatorio (PS)
  • Presión positiva contínua en las vías aéreas (CPAP)

 

6. SEDACIÓN, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN PACIENTES VENTILADOS

En la ventilación mecánica se insufla al interior de los pulmones del paciente un flujo de aire con una fuerza y velocidad determinadas, cuando la inspiración del paciente no coincide con el ciclo inspiratorio del ventilador se produce una “lucha” entre ambos, esta situación se denomina desadaptación. Esta asincronía con el ventilador puede producir agitación o inquietud, sudoración, taquicardia, hipertensión o taquipnea al paciente, en definitiva, empeoramiento del fallo respiratorio, inestabilidad hemodinámica y, por ello, mayor riesgo de complicaciones. Esta situación de desadaptación conlleva la necesidad del uso de sedación, analgesia y en ocasiones incluso relajación muscular en perfusión contínua o infusión en bolo. 

 

7. COMPLICACIONES DE LA VMI

La ventilación mecánica invasiva es una técnica agresiva, no exenta de complicaciones, alguna de ellas muy grave que puede llevar a la muerte del paciente. Es importante la vigilancia contínua del estado hemodinámico del paciente, signos o síntomas de disconfort o agitación del paciente y de los parámetros y alarmas ventilatorias.

Las principales complicaciones se dividen en cuatro grupos: las complicaciones relacionadas con la vía aérea artificial, las complicaciones relacionadas con la aplicación de la ventilación mecánica, las complicaciones que pueden surgir en la extubación y los posibles efectos psicológicos del paciente.

7.1. Complicaciones relacionadas con la vía artificial

  • La obstrucción del tubo traqueal
  • La autoextubación
  • Intubación selectiva

7.2. Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica.

  • Barotrauma
  • Neumotórax
  • Neumomediastino
  • Enfisema subcutáneo
  • Afectación de otros órganos:
  • Atelectasias
  • Infecciones relacionadas con la VM
  • Toxicidad por O2
  • Efectos psicológicos

 

8. RETIRADA DE LA VM

Cuando se aprecien signos de resolución del factor causante de la necesidad de ventilación mecánica se valora su retirada. Este proceso puede denominarse destete o weaning. Se define como la transición que transcurre desde la decisión de retirada del apoyo respiratorio hasta la extubación en pacientes que permanecen conectados a VM un tiempo superior a 24 horas. Se puede dividir en: fase de soporte ventilatorio total, fase de soporte ventilatorio parcial (o etapa de transición), fase de ventilación espontánea y, finalmente, la extubación. No todos los pacientes pasan por las tres fases, dependiendo del tiempo de ventilación artificial y de la patología de base. 

Para iniciar el weaning el médico intensivista debe revisar periódicamente el estado hemodinámico y respiratorio del paciente. Debe presentar estabilidad hemodinámica, sin requerimiento de drogas vasoactivas (se permite en dosis bajas y estables), ausencia de insuficiencia cardíaca descompensada o arritmias con repercusión hemodinámica y deberá tener un adecuado intercambio gaseoso (PaO2 ≥ 60 mm Hg con FIO2 ≤ 0,4 y PEEP ≤ 5 a 8cm H2O) y ser capaz de iniciar los esfuerzos inspiratorios.

Las complicaciones y riesgos de la VM aumentan de forma proporcional a los días de VM, por lo que se debe evitar prolongar la ventilación más de lo estrictamente necesario.

 

9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA VMI

El papel de enfermería es crucial para la evolución favorable de los pacientes sometidos a VM. Se debe tener en cuenta que un paciente ventilado y sedado tiene todas sus necesidades descubiertas.

Los objetivos de los cuidados de enfermería van destinados a la seguridad del paciente, la comodidad física y psíquica del paciente y prevenir complicaciones.

Cuidados:

  • Higiene ocular
  • Higiene bucal y nasal
  • Higiene pulmonar
  • Fisioterapia respiratoria
  • Cuidados de la vía aérea artificial
  • Vigilancia de los ventiladores
  • Control de vitales y nivel de conciencia
  • Hidratación y nutrición
  • Seguridad, confort físico y psicológico

 

BIBLIOGRAFÍA 

 

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