1. INTRODUCCIÓ
El delírium o síndrome confusional aguda és una complicació freqüent en la unitat de cures intensives (UCIs). Afecta entre el 38 i el 87% dels pacients que ingressen a les UCIs quirúrgiques i mèdiques. La seva prevalença augmenta en pacients connectats ventilació mecànica (VM), augmentant fins a un 60- 80%.
Es tracta d'una síndrome caracteritzada per l'aparició sobtada, tendència a fluctuar al llarg del dia, inatenció i deteriorament en la percepció o en les funcions cognitives com pèrdua de memòria, desorientació o alteracions del llenguatge.
Les seves manifestacions més característiques inclouen alteracions de l'atenció (inatenció o hipervigilància) i de la percepció de l'entorn (idees delirants o al·lucinacions), i cursa amb agitació o hipoactivitat, sent aquesta última forma menys cridanera i per tant més difícil de diagnosticar.
Tot i la recomanació per part de les guies de maneig dels pacients crítics de monitorar el delirium, de la mateixa manera que es fa amb el dolor i la sedació. Múltiples estudis mostren que el delirum està infradiagnosticat i per tant infratractat.
És probablement la manifestació més freqüent d'una disfunció aguda de l'SNC. Això adquireix especial rellevància si es prenen en consideració les complicacions freqüents a les quals s'associa la síndrome: retirada accidental de catèters, augment de les autoextubacions, augment del temps de connexió a ventilació mecànica, augment del temps d'estada hospitalària, augment de la despesa sanitària , augment de la morbimortalitat, deteriorament cognitiu i disminució de la qualitat de vida.
S'han descrit tres subtipus de delirum, l'hiperactiu, l’hipoactiu i el mixt. Els pacients amb la forma hiperactiva es mostren agitats, arribant fins i tot a l'agressivitat, amb un important augment de l'activitat psicomotora. Els pacients amb la forma hipoactiva presenten una reducció de l'estat d'alerta (letargia) a causa de la disminució de l'activitat psicomotora. El tipus mixt es caracteritza per l'alternança de les característiques dels dos tipus anteriors. La forma hiperactiva es reconeix fàcilment, però no les altres dues que sovint passen desapercebudes per als professionals sanitaris.
Entre un 30 i un 40% dels casos de delirium hospitalari podrien ser prevenibles, de manera que es considera que la prevenció podria ser la millor estratègia per minimitzar la prevalença del delirium i les seves conseqüències.
Els principals factors de risc per al delirium a l'UCI són l'edat superior a 65 i, demència preexistent, gravetat de la malaltia (APACHE), febre, infeccions, problemes respiratoris, hipotensió, acidosi metabòlica, hipòxia, sèpsia, ús d'opioides, ventilació mecànica, deprivació prolongada de la son, mal, sonda vesical i contencions mecàniques.
2. DIAGNÒSTIC
El diagnòstic del deliri es basa en els criteris definits per l'Associació de Psiquiatria Americana a la 4a versió del manual de diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals (DSM-IV) (taula 1) o els proposats en la Classificació Internacional de les Malalties (CIE-10).
D'entre les múltiples escales validades per a la detecció del delirium, l'escala CAM-ICU (confussion Assessment Method per the Intensive Care Unit) és la més usada en pacients que es poden comunicar com en pacients connectats a ventilació mecànica. Conté proves objectives no verbals que valora 4 criteris per definir la presència o absència de delírium. Els criteris avaluats són inici agut o curs fluctuant de l'alteració de l'estat mental, inatenció, pensament desorganitzat i estat de consciència alterat. Per diagnosticar el delírium amb aquesta eina es requereix complir amb els dos primers criteris i amb algun dels dos últims.
Imatge 15 escala CAM ICU font:Medicina Perioperatòria: Sedació en pacients crítics: Paper de la dexmedetomidina i els halogenats (cursomedicinaperioperatoria.blogspot.com)
3. TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC
La prevenció i el maneig del delírium es basen en la combinació de mesures farmacològiques i no farmacològiques.
L'ús de mesures no farmacològiques està altament recomanat per totes les guies especialitzades, tant per prevenir com per tractar el delírium. Aquestes mesures formen part de les cures d'infermeria i s'ha demostrat que resulten sobretot efectives en la prevenció del delírium.
Les cures d'infermeria que hauríem d'aplicar de forma rutinària a tots els pacients ingressats en una unitat de cures intensives i que s'ha demostrat o se sospita que podrien reduir la prevalença del delírium són:
- Monitoratge de la presència o absència de delirium. Això es farà aplicant la CAM-ICU per torn a tots els pacients en RASS -2 o superior.
- Control del dolor: monitoratge de l'EVA / Cambpell i tractament amb mesures farmacològiques i no farmacològica com els canvis posturals, retirada de sondes, catèters, contencions mecàniques sempre que sigui possible
- Control ambiental: durant el dia es recomana un ambient estimulant, mitjançant una mobilització precoç dels pacients i reorientació primerenca i constant (diverses vegades per torn). A la reorientació resulta de vital importància proporcionar el pacient dels correctors visuals (ulleres) i auditius (audiòfons) en el cas d'aquest els faci servir habitualment. Es recomana un ambient lluminós, si pot ser amb llum natural. Durant el torn de nit es recomana afavorir el somni del pacient crític mitjançant la reducció de la llum, sorolls (alarmes) i estimulació i les cures d'infermeria al mínim necessari. És imprescindible respectar el màxim els cicles de vigília- somni dels pacients.
Es recomana acompanyar la primerenca retirada de la sedació i de la ventilació mecànica amb fisioteràpia respiratòria.
4. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
L'objectiu del tractament és aconseguir i mantenir un control ràpid i segur del comportament del pacient i millorar l'alteració cognitiva.
La patogènia del deliri és complexa i no es coneix bé. S'ha relacionat amb una alteració en determinats neurotransmissors cerebrals. Un excés d'activitat dopaminèrgica i una disminució en l'activitat colinèrgica són els principals mecanismes implicats, però també s'ha associat amb anomalies en la transmissió de la serotonina, àcid gammaaminobutíric (GABA), noradrenalina, producció de determinades citoquines i concentracions alterades de cortisol o melatonina.
Avui dia no es recomana cap tractament farmacològic com a prevenció per al deliri.
Entre les primeres accions davant el diagnòstic del deliri, a més de la implementació de totes les mesures no farmacològiques, hi hauria el fet de descriure aquells fàrmacs que no siguin estrictament necessari i puguis ser causa precipitant del deliri.
No hi ha evidència en l'actualitat sobre quin és el millor tractament d'utilitzar en els pacients en una unitat de crítics. Fins al moment el tractament d'elecció és el haloperdiol, donat els seus anys d'ús en aquesta patologia, encara que no hi ha evidència que l'haloperidol redueixi la durada del deliri en pacients crítics. En aquests últims anys els alfa-2-agonistes en concret la dexmedetomidina està sent objectiu de múltiples estudis en el camp del deliri.
HALOPERIDOL
En diverses guies es continua presentant com el tractament d'elecció, atès que és el que es té més experiència. Alguns estudis han demostrat que disminueix la gravetat dels símptomes i la durada de l'episodi. El seu inici d'acció és als 5-20 minuts de la seva administració.
La dosi és 2.5-5 mg per via endovenosa i es pot repetir als 20.30 minuts de la primera administració si no s'ha controlat l'episodi. Es recomana deixar una dosi de manteniment 2-5 mg / 6-12 hores.
Actualment amb l'aparició de la dexmedetomidina es desaconsella la perfusió d'haloperidol.
S'ha de tenir en compte que cal reduir la dosi en pacients amb insuficiència hepàtica.
Un dels efectes secundaris és l'allargament del segment QT, amb el que això comporta, arrítmies. Un altre dels efectes secundaris més rellevants és l'aparició d'efectes extrapiramidals que reverteixen amb l'administració d’akineton o la síndrome neurolèptic maligne.
DEXMEDETOMIDINA
És l'únic fàrmac que ha demostrat en múltiples estudis el seu efecte beneficiós en el deliri hiperactiu.
S'ha introduït en cures intensives per tal de disminuir l'ús de benzodiazepines, opiacis i el deliri dels pacients crítics, així com d'afavorir el deslletament respiratori en pacients difícils, havent demostrat en estudis recents disminució d'estada a UCI, disminució del temps de ventilació mecànica i disminució de l'aparició de deliri.
En contra té efectes secundaris principals (bradicàrdia i hipotensió).
RISPERIDONA
La risperidona és un antipsicòtic atípic. Algunes guies presenten la risperidona com a alternativa a l'haloperidol, però hi ha pocs estudis que demostren la seva eficàcia en pacients que presenten deliri ingressats en una unitat de cures intensives.
S'ha observat que té major eficàcia en els deliris hipoactius.
La seva presentació només és la formulació oral, per tant, és una limitació important en els pacients crítics, ja que es necessita disposar d'una via digestiva enteral funcionant. La seva dosi és de 0,25-0,5 mg / 12h via oral amb un màxim de 2mg / 12h.
ALTRES SEDANTS
- BENZODIAZEPINAS: són el fàrmac d'elecció per al deliri secundari a l'abstinència d'alcohol o sedants. Entre els més utilitzats hi ha el midazolam que s'administra en perfusió contínua ia dosis baixes (2-5mg / h per via endovenosa). El clorazepat dipotàssic (tranxilium®) que es pot administrar per via oral (50-200mg c / 6-8h) o per via endovenosa (50 mg / 6-8h).
- PROPOFOL com a alternativa a la resta de fàrmacs, sobretot en les fases de difícil control del deliri hiperactiu. S'aconsella perfusió a dosis baixes pel seu efecte depressor de centre respiratori.
5. RECOMANACIONS
Es recomana que en totes les unitats de cures intensives s'estableixi un sistema de monitoratge rutinària del deliri que pugui servir com un indicador de qualitat. Això permetrà una detecció i una actuació més precoç per a la seva hora diagnòstic.
Establir un programa de prevenció del deliri en totes les unitats de cures intensives que inclogui mesures organitzatives, ambientals, fisiològiques i farmacològiques.
És molt important triar eines per monitorar el deliri, realitzar un programa d'educació entre el personal de la unitat i establir un protocol.
Un cop detectat el deliri s'ha d'identificar, corregir la causa i iniciar el tractament d'una manera precoç.
BIBLIOGRAFIA
- Rello J, Alonso S, Rodriguez A. Medicina Intensiva Principios y Practica. 1era edición. Tarragona: Silva editorial; 2005.
- Gómez Ferrero O, Salas Campos L. Manual de enfermería en cuidados intensivos. Enfermeria de Cuidados Medico- Quirurgicos. 2nda ed. Madrid: Monsa- Prayma ediciones, 2008.
- Amézcua Sanchez A, Cachinero Murillo A, De Frutos Muñoz R, Gordillo Martinez T, Hernandez Sanchez L, Layunta Acero R, Maganto Garcia A, Moraleda Aldea S, Villaseñor Roa L A. Manual de rutas de cuidados al paciente adulto, Rutas de cuidados al paciente adulto crítico y en hospitalización quirúrgica. 2nda ed. Madrid: Enfo ediciones; 2013.
- Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. 3ª ed. Barcelona: Ed. Masson; 2003.
- Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier España. 2006.
- Padilla H, Ramos Y, de Jesús Manjarrez J, Pereira J, Pájaro R, Andrade A, et al. Coma y alteraciones del estado de conciencia: revisión y enfoque para el médico de urgencias. Rev Chil Neurocir [Internet]. 2018; 44:89–97. Available from: http://www.neurocirugiachile.org/pdfrevista/v44_n1_2018/padilla-zambrano_p89_v44n1_2018.pdf
- Palencia-Herrejón E, Romera MÁ, Silva JA. Delirio en el paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(SUPPL. 1):77–91.
- Lázaro Paradinas L. Conocimiento enfermero sobre hipotermia inducida tras parada cardiorrespiratoria: Revisión bibliográfica. Enferm Intensiva. 2012;23(1):17–31.
- Ruíz MI, Mateos V, Héctor S, Villaverde P. Sindrome Confusional Agudo (Delirium)"Guía práctica de diagnóstico y tratamiento". Hosp Univ Cent Astur Oviedo. 2012;5:1–49.
- Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med Intensiva. 2009;33(1):16–30.
- 1.Carrillo-Esper R, Martín Meza-Márquez J. www.medigraphic.org.mx Trauma craneoencefálico. Rev Mex Anestesiol. 2015;38(3):433–4.
- 1.Tapia-Velasco R. Hipotermia terapéutica. Rev Mex Anestesiol. 2015;38: S449–51.
- Villach MIR. Oximetría Cerebral No invasiva:Introducción Principios Dónde se monitoriza. 2005;1–6. Available from:http://www.grupoaran.com/sedar2005/cursos_talleres/taller15/Oximetria Cerebral no invasiva.pd
- Gastón I, Muruzábal J, Quesada P, Maraví E. Infecciones del sistema nervioso central en urgencias Infections of the central nervous system in emergency department. An Sist Sanit Navar. 2008;31(1).
- Miñambres García E, Holanda MS, Domínguez Artigas MJ, Rodríguez Borregán JC. Therapeutic hypothermia in neurocritical patients. Med Intensiva. 2008;32(5):227–35.
- Intensiva M, Miñambres E, Holanda MS, Artigas MJD, Borregán YJCR. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. 2008;32(5):227–35.
- Ruíz MI, Mateos V, Héctor S, Villaverde P. Sindrome Confusional Agudo (Delirium)"Guía práctica de diagnóstico y tratamiento". Hosp Univ cent Astur Oviedo. 2012; 5:1–49.
- Toledano Blanco, R. Actuación de Enfermería en la Hipertensión Craneal. Enfermería Global. Nº14 octubre 2008.
- Alted E, Toral D. Fundamentos diagnósticos y terapéuticos enTCE grave: Pautas para minimizar el desarrollo de la lesión secundaria.En: Actualización en el manejo del Trauma Grave. Quesada A, Rabanal JM, editores) Madrid: Ergón;
- Sunde K. Hipotermia terape Therapeutic Hypothermia in Cardiac Arrest. 2013;66(5):346–9.
- Alted López E, Bermejo Aznárez S, Chico Fernández M. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. Med Intensiva. 2009;33(1):16–30.
- Blanco RT, Núñez DD. Cuidados de Enfermería en el manejo del drenaje ventricular. 2009;21–6.
- Net A, Quintana E. Infecciones en medicina intensiva. 1ed. Barcelona: Ars Medica; 2007.
- Cordón Llera F coordinador. Intervenciones en UCI sobre las actuaciones de enfermería. 2nda ed. Formación continuada logoss SL. 2011.
- Rebollo Álvarez-Amandi M, coordinador. Protocolos de diagnóstico y tratamiento del Ictus agudo. Santander: Servicio Cántabro de Salud, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Servicio de Neurología, Unidad de Ictus; 2011
- Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. GRAY Anatomia para estudiantes. 1ª ed.Madrid: Elsevier; 2005.