1. INTRODUCCIÓN
El delírium o síndrome confusional agudo es una complicación frecuente en la unidad de cuidados intensivos (UCIs). Afecta entre el 38 y el 87% de los pacientes que ingresan en las UCIs quirúrgicas y médicas. Su prevalencia aumenta en pacientes conectados ventilación mecánica (VM), aumentando hasta un 60- 80%.
Se trata de un síndrome caracterizado por la aparición súbita, tendencia a fluctuar a lo largo del día, inatención y deterioro en la percepción o en las funciones cognitivas como pérdida de memoria, desorientación o alteraciones del lenguaje.
Sus manifestaciones más características incluyen alteraciones de la atención (inatención o hipervigilancia) y de la percepción del medio (ideas delirantes o alucinaciones), y cursa con agitación o hipoactividad, siendo esta última forma menos llamativa y por tanto más difícil de diagnosticar.
A pesar de la recomendación por parte de las guías de manejo de los pacientes críticos de monitorizar el delirium, de igual manera que se hace con el dolor y la sedación. Múltiples estudios muestran que el delirum está infradiagnosticado y por tanto infratratado.
Es probablemente la manifestación más frecuente de una disfunción aguda del SNC. Ello adquiere especial relevancia si se toman en consideración las complicaciones frecuentes a las que se asocia el síndrome: retirada accidental de catéteres, aumento de las autoextubaciones, aumento del tiempo de conexión a ventilación mecánica, aumento del tiempo de estancia hospitalaria, aumento del gasto sanitario, aumento de la morbimortalidad, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida.
Se han descrito tres subtipos de delirum, el hiperactivo, el hipoactivo y el mixto. Los pacientes con la forma hiperactiva se muestran agitados, llegando incluso a la agresividad, con un importante aumento de la actividad psicomotora. Los pacientes con la forma hipoactiva presentan una reducción del estado de alerta (letargo) debido a la disminución de la actividad psicomotora. El tipo mixto se caracteriza por la alternancia de las características de los dos tipos anteriores. La forma hiperactiva se reconoce fácilmente, no así las otras dos que a menudo pasan desapercibidas para los profesionales sanitarios.
Entre un 30 y un 40% de los casos de delirium hospitalario podrían ser prevenibles, de modo que se considera que la prevención podría ser la mejor estrategia para minimizar la prevalencia del delirium y sus consecuencias.
Los principales factores de riesgo para el delirium en la UCI son la edad superior a 65años, demencia preexistente, gravedad de la enfermedad (APACHE), fiebre, infecciones, problemas respiratorios, hipotensión, acidosis metabolica, hipoxia, sepsis, uso de opioides, ventilación mecánica, deprivacion prolongada del sueño, dolor, sonda vesical y contenciones mecánicas.
2. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del delirio se basa en los criterios definidos por la Asociación de Psiquiatría Americana en la 4ª versión del manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) (tabla 1) o los propuestos en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).
De entre las múltiples escalas validadas para la detección del delirium, la escala CAM-ICU (Confussion Assessment Method por the Intensive Care Unit) es la más usada en pacientes que se pueden comunicar como en pacientes conectados a ventilación mecánica. Contiene pruebas objetivas no verbales que valora 4 criterios para definir la presencia o ausencia de delírium. Los criterios evaluaos son inicio agudo o curso fluctuante de la alteración del estado mental, inatención, pensamiento desorganizado y estado de conciencia alterado. Para diagnosticar el delírium con esta herramienta se requiere cumplir con los dos primeros criterios y con alguno de los dos últimos.
3. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La prevención y el manejo del delírium se basan en la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.
El empleo de medidas no farmacológicas está altamente recomendado por todas las guías especializadas, tanto para prevenir como para tratar el delírium. Estas medidas forman parte de los cuidados de enfermería y se ha demostrado que resultan especialmente efectivas en la prevención del delírium.
Los cuidados de enfermería que deberíamos aplicar de forma rutinaria a todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos y que se ha demostrado o se sospecha que podrían reducir la prevalencia del delírium son:
- Monitorización de la presencia o ausencia de delirium. Ello se hará aplicando la CAM-ICU por turno a todos los pacientes en RASS -2 o superior.
- Control del dolor: monitorización del EVA/ CAMBPELL y tratamiento con medidas farmacológicas y no farmacológica como los cambios posturales, retirada de sondas, catéteres, contenciones mecánicas siempre que sea posible
- Control ambiental: durante el día se recomienda un ambiente estimulante, mediante una movilización precoz de los pacientes y reorientación temprana y constante (varias veces por turno). En la reorientación resulta de vital importancia proporcionar al paciente de los correctores visuales (gafas) y auditivos (audífonos) en el caso de este los use habitualmente. Se recomienda un ambiente luminoso, a poder ser con luz natural. Durante el turno de noche se recomienda favorecer el sueño del paciente crítico mediante la reducción de la luz, ruidos (alarmas)y estimulación y los cuidados de enfermería al mínimo necesario. Es imprescindible respetar al máximo los ciclos de vigilia- sueño de los pacientes.
Se recomienda acompañar la temprana retirada de la sedación y de la ventilación mecánica con fisioterapia respiratoria.
4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento es conseguir y mantener un control rápido y seguro del comportamiento del paciente y mejorar la alteración cognitiva.
La patogenia del delirio es compleja y no se conoce bien. Se ha relacionado con una alteración en determinados neurotransmisores cerebrales. Un exceso de actividad dopaminergica y una disminución en la actividad colinérgica son los principales mecanismos implicados, pero también se ha asociados con anomalías en la transmisión de la serotonina, ácido gammaamiobutírico (GABA), noradrenalina, producción de determinadas citoquinas y concentraciones alteradas de cortisol o melatonina.
Actualmente no se recomienda ningún tratamiento farmacológico como prevención para el delirio.
Entre las primeras acciones ante el diagnóstico del deliro, además de la implementación de todas las medidas no farmacológicas, estaría el describir aquellos fármacos que no sean estrictamente necesario y puedas ser causa precipitante del delirio.
No existe evidencia en la actualidad sobre cuál es el mejor tratamiento que utilizar en los pacientes en una unidad de críticos. Hasta el momento el tratamiento de elección es el haloperdiol, dado sus años de uso en esta patología, aunque no hay evidencia que el haloperidol reduzca la duración del delirio en pacientes críticos. En estos últimos años los alfa-2-agonistas en concreto la dexmedetomidina está siendo objetivo de múltiples estudios en el campo del delirio.
HALOPERIDOL
En diversas guías se continúa presentando como el tratamiento de elección, dado que es el que se tiene mayor experiencia. Algunos estudios han demostrado que disminuye la gravedad de los síntomas y la duración del episodio. Su inicio de acción es a los 5-20 minutos de su administración.
La dosis es 2.5-5 mg por vía endovenosa y se puede repetir a los 20.30 minutos de la primera administración si no se ha controlado el episodio. Se recomienda dejar una dosis de mantenimiento 2-5 mg/ 6-12 horas.
Actualmente con la aparición de la dexmedetomidina se desaconseja la perfusión de haloperidol.
Se debe que tener en cuenta que hay que reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Uno de los efectos secundarios es el alargamiento del segmento QT, con lo que esto conlleva, arritmias. Otro de los efectos secundarios más relevantes es la aparición de efectos extrapiramidales que revierten con la administración de akineton o el síndrome neuroléptico maligno.
DEXMEDETOMIDINA
Es el único fármaco que ha demostrado en múltiples estudios su efecto beneficioso en el delirio hiperactivo.
Se ha introducido en cuidados intensivos con el fin de disminuir el uso de benzodiacepinas, opioides y el delirio de los pacientes críticos, así como de favorecer el destete respiratorio en pacientes difíciles, habiendo demostrado en estudios recientes disminución de estancia en UCI, disminución del tiempo de ventilación mecánica y disminución de la aparición de delirio.
En contra tiene efectos secundarios principales (bradicardia e hipotensión).
RISPERIDONA
La risperidona es un antipsicótico atípico. Algunas guías presentan la risperidona como alternativa al haloperidol, pero hay pocos estudios que demuestran su eficacia en pacientres que presentan delirio ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
Se ha observado que tiene mayor eficacia en los delirios hipoactivos.
Su presentación solo es la formulación oral, por tanto, es una limitación importante en los pacientes críticos ya que se necesita disponer de una vía digestiva enteral funcionante. Su dosis es de 0.25-0.5 mg/12h vía oral con un máximo de 2mg/12h.
OTROS SEDANTES
- BENZODIAZEPINAS: son el fármaco de elección para el delirio secundario a la abstinencia de alcohol o sedantes. Entre los más utilizados está el midazolam que se administra en perfusión continua y a dosis bajas (2-5mg/h por vía endovenosa). El clorazepato dipotasico (tranxilium®) que se puede administrar por vía oral (50-200mg c/ 6-8h) o por vía endovenosa (50mg/ 6-8h).
- PROPOFOL como alternativa al resto de fármacos, sobretodo en las fases de difícil control del delirio hiperactivo. Se aconseja perfusión a dosis bajas por su efecto depresor del centro respiratorio.
5. RECOMENDACIONES
Se recomienda que en todas las unidades de cuidados intensivos se establezca un sistema de monitorización rutinaria del delirio que pueda servir como un indicador de calidad. Esto va a permitir una detección y una actuación más precoz para su temprano diagnóstico.
Establecer un programa de prevención del delirio en todas las unidades de cuidados intensivos que incluya medidas organizativas, ambientales, fisiológicas y farmacológicas.
Es muy importante elegir herramientas para monitorizar el delirio, realizar un programa de educación entre el personal de la unidad y establecer un protocolo.
Una vez detectado el delirio se debe identificar, corregir la causa e iniciar el tratamiento de una manera precoz.
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