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TEMA 7. FÁRMACOS DE USO MÁS FRECUENTES EN LA UCI; FARMACOLOGÍA EN ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

1. FARMACOLOGÍA PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS 

 

1.1 Antifibrinolítico 

 

ACIDO TRANEXÁMICO

Forma de presentación : Comprimidos de 500mg o viales de 500mg con solución para dilución.

Mecanismo de acción: antifibrinolítico sintético de gran actividad, El ácido tranexámico pertenece a un grupo de medicamentos denominados «fármacos antifibrinolíticos».

El ácido tranexámico bloquea el punto de enlace de la lisina en la enzima de la fibrinólisis plasmina, esencial para el enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se describe el efecto normal de la plasmina, la disolución de coágulos (fibrinólisis).

Estos fármacos se utilizan para detener o reducir el sangrado. En caso de sangrado, el organismo forma coágulos para detenerlo. En algunas personas, dichos coágulos se descomponen, lo que provoca un exceso de sangrado. El ácido tranexámico detiene la descomposición de estos coágulos y, por tanto, reduce el sangrado.

Este medicamento se utiliza para prevenir o reducir el sangrado durante un corto período de tiempo en muchos trastornos diferentes. Es posible que se le haya recetado para uno de los siguientes casos:

• Después de una cirugía de la próstata (post-prostatectomía).

• Después de una cirugía de la vejiga.

• Sangrado menstrual abundante (menorragia).

• Sangrado nasal intenso (epistaxis grave).

• Cirugía del cuello uterino (conización del cuello uterino).

• Para evitar un sangrado repetido en el interior del ojo (prevención de la hemorragia recurrente en el hipema traumático).

• Extracción de piezas dentales en los hemofílicos (personas que sangran con más facilidad de lo normal).

• Una enfermedad hereditaria denominada «edema angioneurótico» o «angioedema» (AE).

Indicaciones principales: Profilaxis y Tto. de hemorragias por aumento de fibrinolisis. Tto. de edema angioneurótico hereditario.

Posología: IV: 0,5-1 g 2-3 veces/día lentamente en tiempo no < a 1 ml/min. Oral: 1-1,5 g 2-3 veces/día.

Contraindicaciones: Historia de trombosis arterial o venosa, condiciones fibrinolíticas que siguen a una coagulopatía de consumo, deterioro renal severo, historia de convulsiones, hipersensibilidad, inyección intraventricular o intratecal y aplicación intracerebral (riesgo de edema cerebral y convulsiones).

Advertencias e interacciones: Hematurias masivas de vías urinarias superiores por riesgo de obstrucción uretral; insuficiencia renal por riesgo de acumulación. No administrar vía IM. El uso concomitante con anticonceptivos orales aumenta el riesgo de trombosis. La administración IV debe hacerse muy lentamente.

Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, diarreas. Malestar con hipotensión, con o sin pérdida de la conciencia (tras la administración IV rápida, de forma excepcional después de una administración oral).

Trombosis venosa o arterial en cualquier localización, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis.

 

1.2 Antiagregantes plaquetarios

 

La aspirina, el clopidogrel, el triflusal y la ticlopidina son los más usados. Evitan la formación de trombos y son vitales en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular, y concretamente de la enfermedad coronaria.

  1.       ACIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)

Forma de presentación: Comprimidos o capsulas de gelatina dura con contenido de micropellets de ácido acetilsalicílico de liberación prolongada.

Mecanismo de acción: Inhibe la agregación plaquetaria inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria. Analgésico, antipirético y antiinflamatorio.

Indicaciones principales: Profilaxis secundaria tras un primer evento isquémico coronario o cerebrovascular de infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia coronaria, accidente cerebrovascular no hemorrágico transitorio o permanente y reducción de la oclusión del injerto después de realizar bypass coronario.

Posología: Oral, con las comidas: 100-300 mg/24 h. Si se precisa inicio rápido de acción, usar formas de liberación inmediata.

Modo de administración: Ingerir con algún liquido preferentemente antes o con los alimentos.

Contraindicaciones: Ulcera gastroduodenal activa, crónica o recurrente y molestias gástricas de repetición. Antecedentes de hemorragia o perforación gástrica tras tratamiento con AAS u otros AINE.

Asma. Hipersensibilidad a AAS, otros AINE. Enfermedades que cursan con trastornos de la coagulación, principalmente hemofilia o hipoprotrombinemia. Insuficiencia renal o hepática graves. pólipos nasales asociados a asma inducidos o exacerbados por AAS. Niños < 16 años con fiebre, gripe o varicela (síndrome de Reye). Insuficiencia cardiaca grave. Tratamiento con metotrexato a dosis de 15 mg/sem o superior

Advertencias: Suspender 1 semana antes de intervención quirúrgica o dental. Riesgo de hemorragia, ulceración y perforación del tramo digestivo alto. Especial atención con fármacos que aumenten riesgo de hemorragias (corticoides, AINE, alcohol, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, trombolíticos). Hipersensibilidad a otros antirreumáticos. Urticaria. Rinitis. HTA. Deterioro de función hepática, renal o circulación cardiovascular. Puede producir broncoespasmo e inducir ataques asmáticos. A dosis bajas reduce la excreción de ácido úrico que puede desencadenar ataques de gota.

Interacciones: Disminuye efecto de los βbloqueantes, IECA, ARA II. Aumenta el efecto de la insulina y las sulfonilureas. Aumenta la toxicidad de la ciclosporina y de la vancomicina. excreción renal aumentada por antiácidos. Aumenta niveles de litio, digoxina, barbitúricos, zidovudina, acido valproico, fenitoína, metotrexato (no asociar con metotrexato a altas dosis; a dosis bajas monitorizar hemograma y función renal).

Reacciones adversas: ulcera gástrica o duodenal, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal, dispepsia, náuseas, vómitos, espasmo bronquial paroxístico, disnea grave, rinitis, urticaria, erupciones cutáneas, angioedema, hipoprotrombinemia (con dosis altas), insuficiencia renal y fallo renal agudo. En tratamiento prolongado: cefalea, mareos, confusión, sordera, sudoración, insuficiencia renal y nefritis intersticial aguda.

Observaciones: en situaciones en que no se puede administrar el fármaco por vía digestiva, existe la opción de administrarlo de forma intravenosa. El fármaco es acetilsalicilato de lisina (INYESPRINR). Cada vial contiene 900 mg de acetilsalicilato de lisina (equivalente a 500 mg de ácido acetilsalicílico).

 

  1.       CLOPIDOGREL

Forma de presentación: Comprimidos recubiertos

Mecanismo de acción: profármaco que inhibe la agregación plaquetaria.

Indicaciones principales y posología: prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes que han sufrido recientemente un infarto de miocardio (desde pocos días antes hasta 35 días), infarto cerebral (desde 7 días antes hasta 6 meses) o padecen enfermedad arterial periférica establecida: 75 mg/24 h.

Pacientes que presentan síndrome coronario agudo: 1) síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes sometidos a la colocación de un stent después de intervención coronaria percutánea, combinado con AAS: dosis de carga, 300 mg; seguir con 75 mg/24 h (+ 75-325 mg/24 h de AAS); máx... 12 meses. 2) Infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST, que son candidatos a terapia trombolítica, en combinación con AAS: comenzar con dosis de carga, 300 mg + AAS, con o sin trombolíticos; seguir con 75 mg/24 h, min. 4 semanas (mayores de 75 años iniciar sin dosis de carga).

Modo de administración: vía oral. Dosis única diaria con o sin alimentos.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia hepática grave. Hemorragia patológica activa (p. ej., ulcera péptica o hemorragia intracraneal).

Advertencias e interacciones: Pacientes con riesgo de sangrado por traumatismo, cirugía, lesiones gastrointestinales, intraoculares, etc. aumento del riesgo de sangrado administrado junto con: AAS, AINE, heparina, trombolíticos o anticoagulantes orales. Suspender 7 días antes de cirugía.

Riesgo de purpura trombótica trombocitopénica (mortal), de reactividad cruzada alérgica Riesgo de hemofilia tras administración de clopidogrel.

Reacciones adversas: Hemorragia, hematoma, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dispepsia, dolor abdominal, diarrea, sangrado en zonas de punción.

 

1.3 Antihemorrágico

 

FIBRINÓGENO HUMANO

Forma de presentación: Vial con 1 g de fibrinógeno humano.

Mecanismo de acción: Con ayuda de la trombina, el factor XIII de coagulación activado, los iones de calcio y el fibrinógeno generan una red de fibrina tridimensional estable y elástica que da lugar a la hemostasia plasmática.

Indicaciones principales: Tratamiento de hemorragias en pacientes con hipo o afibrinogenemia, congénita con tenencia al sangrado.

Posología: Intravenosa: Antes de la administración determinar el nivel de fibrinógeno. La cantidad y la frecuencia de aplicación están orientadas al grado de hemorragia y la eficacia clínica en cada caso. Si no se conoce el nivel de fibrinógeno administrar una dosis inicial de 70 mg. Dosis posteriores, casos leves: nivel objetivo 1 g/l, mantener 3 días; casos graves: nivel objetivo 1,5 g/l, mantener 7 días.

Modo de administración: Intravenosa. La velocidad de inyección o infusión no debe superar los 5 ml/min.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Advertencias: Historia de cardiopatías coronarias o infartos de miocardio, enfermedades hepáticas, peri o postoperatorios, neonatos, con fenómenos tromboembólicos por riesgo potencial de complicaciones

tromboembólicas o CID. Riesgo potencial de transmisión de infecciones víricas. Si reacciones anafilácticas suspender el tratamiento.

Interacciones: No detectadas

Reacciones adversas: No detectadas

Observaciones: Atemperar el disolvente y el polvo en los frascos sin abrir a temperatura ambiente o a temperatura corporal (no superior a 37 Cº) Debe reconstituirse con agua para preparaciones inyectables (50 ml.). Tratar la superficie del tapón de perfusión con un antiséptico y dejar secar.

Transferir el disolvente con un dispositivo de transferencia adecuado al interior del frasco de perfusión, favoreciendo la humectación completa del polvo. Agitar suavemente el frasco hasta que el polvo se disuelva por completo y que la solución se encuentre lista para la administración. Evitar agitar enérgicamente puesto que ello daría lugar a la formación de espuma. La reconstitución completa del polvo tiene lugar en un máximo de 15 minutos (por lo general, de 5 a 10 minutos). El producto reconstituido se debe administrar inmediatamente a través de una línea de inyección/perfusión separada.

FITOMENADIONA (vitamina K)

Forma de presentación: Viales para solución oral o inyectable de 10 mg/ml.

Mecanismo de acción: Factor procoagulante. Actúa como cofactor natural en la síntesis de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. La fitomenadiona actúa como antagonista de los dicumaroles; por el contrario, es inactiva para neutralizar la acción de la heparina.

Indicaciones principales: Hemorragias o peligro de ellas por hipoprotrombinemia grave debida a sobredosificación de anticoagulantes (cumarol solos o en combinación), hipovitaminosis K causada por factores limitantes de absorción o síntesis.

Posología: Hemorragias graves o potencialmente mortal, administrar IV durante 30 segundos: 5-10 mg, junto con plasma fresco o concentrado complejo de protrombina; repetir las veces que sea necesario.

Modo de administración: Vía oral, solución: extraer de la ampolla la cantidad necesaria utilizando un dispensador o una jeringa con una aguja, después de quitar la aguja, administrar directamente en la boca del paciente o diluida con agua por sonda digestiva. También se puede administrar de forma parenteral diluida o en bolus.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, evitar la administración IM a pacientes con tratamiento anticoagulante por riesgo de sangrado – hematoma en la zona de punción.

Advertencias: Alteración hepática grave, monitorización cuidadosa del INR. Los ancianos son más sensibles, utilizar mínima dosis eficaz.

Interacciones: Antagoniza efectos de anticoagulantes cumarínicos.

Reacciones adversas: Con la administración IV puede producir irritación venosa - flebitis.

 

1.4 Anticoagulantes

 

HEPARINA SÓDICA

Forma de presentación: Viales de 1000 UI o 5000 UI.

Mecanismo de acción: Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores II y X.

Indicaciones principales y posología: Individualizar, monitorizando con test de coagulación.

Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar): bolo IV de 80 UI/kg, seguido de infusión IV de 18 UI/kg/h. Tratamiento de la angina inestable: bolo IV de 75 UI/kg seguido de infusión IV de 1.250 UI/h durante más de 48 h o hasta que desaparezca el dolor, con dosis bajas de AAS.

Tratamiento del infarto de miocardio:

 a) Pacientes que han recibido terapia antitrombótica: bolo IV de 60 UI/kg (máx. 4.000 UI) seguido de 12 UI/kg/h (máx. 1.000 UI).

b) Pacientes que no han recibido terapia antitrombótica y con alto riesgo de tromboembolismo sistémico, tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar: bolo IV de 75 UI/kg seguido de infusión IV de 1.000-1.200 UI/h.

Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico: bolo IV de 100-150 UI/kg antes de aplicar las pinzas vasculares, seguido de infusión IV de 50 UI/kg cada 45-50 min hasta que se restablezca flujo circulatorio.  Tratamiento de la trombosis CID: infusión continua IV durante 4 h de 50-100 UI/kg o

mediante inyección única cada 4 h. Si no mejora en 4-8 h, discontinuar. Prevención de trombosis en circuito de circulación extracorpórea durante cirugía cardiaca: bolo de 60-100 UI/kg hasta un TCA de 250-300 s o de 300-350 s.

Modo de administración: intravenosa, en perfusión continua o dosis puntuales.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico. Trombocitopenia inducida por heparina o antecedentes. Endocarditis bacteriana aguda. Intervenciones quirúrgicas recientes en SNC, ojos u oídos. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (p. ej., úlcera péptica activa, aneurismas, ACV o neoplasias cerebrales).

Advertencias: No administrar vía IM. Alteración hepática o renal, HTA no controlada, antecedentes de úlcera gastroduodenal, trombocitopenia, nefrolitiasis o uretrolitiasis, enfermedad vascular de coroides y retina. Pacientes que reciban heparina como profilaxis y sometidos a anestesia espinal o epidural y/o punción lumbar (hematomas, parálisis). Riesgo de hipercaliemia y trombocitopenia; monitorizar plaquetas. Diabetes mellitus. Acidosis metabólica.

Interacciones: Efecto potenciado por: anticoagulantes orales, AAS, fibrinolíticos, AINE. Riesgo de hipercaliemia con: fármacos que incrementan potasio sérico. Aumenta el efecto de: antidiabéticos orales, propranolol.

Reacciones adversas: Hemorragias en cualquier órgano. Hipersensibilidad. Osteoporosis y alopecia en tratamiento prolongado.

Observaciones: 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

 

ACENOCUMAROL (Sintrom)

Los anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre. Se utilizan, principalmente, en pacientes con valvulopatías o síndrome coronario agudo. Su empleo requiere ciertas precauciones.

Forma de presentación: Comprimidos

Mecanismo de acción: Impide la formación en el hígado de los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X y de la proteína C, mediante inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vitamina K.

Indicaciones principales: Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas.

Posología: Oral. Dosis habitual inicial: 1-3 mg/día; mantenimiento: individualizar dosis según el INR. El INR a alcanzar esta entre 2,0 y 4,5. Ajustar dosis según el INR. Rango INR optimo: 2-3,5.

Modo de administración: La dosis diaria se tomará siempre de una vez y a la misma hora de día y separada lo máximo posible de las comidas.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar. Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el SNC, intervenciones que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Ulcera gastroduodenal o hemorragias en tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericárdicos, endocarditis lenta. HTA grave; enfermedad hepática o renal graves.

Advertencias: Evitar las inyecciones IM por riesgo de hematomas. Intervenciones quirúrgicas y diagnosticas. acción alterada en insuficiencia hepática, trastornos de absorción, insuficiencia cardiaca grave. En pacientes de alto riesgo suspender el tratamiento gradualmente.

Interacciones: Efecto potenciado por: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, amiodarona, eritromicina, amoxicilina, cefalosporinas, atorvastatina, simvastatina, metronidazol.

No usar con: sustancias que modifiquen la hemostasis (peligro de hemorragias gastrointestinales): heparina, AAS y derivados. Con otros AINE, controlar más la coagulación. Evitar consumo excesivo de alcohol.  Aumenta efecto hipoglucemiante de derivados de sulfonilureas. Evitar tomar zumo de grosella.

Reacciones adversas: Hemorragias en cualquier órgano. Necrosis de piel.

Observaciones: antídoto: vit. K 1. Si no hay hemorragias o son insignificantes: medidas usuales. Si hay hemorragias moderadas: 2-5 mg de vit. K1 oral. Si existe evidencia de anticoagulación significativa: 5-10 mg de vit. K1 IV muy lenta (no más de 1 mg/min). En situación de emergencia de hemorragia grave, los factores de coagulación pueden volver a la normalidad administrando sangre entera fresca o concentrado del complejo protrombínico.

 

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      (agencia española del medicamento y de productos sanitarios)

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