7. FARMACOLOGIA PER AL MANEIG DE LES ALTERACIONS HEMATOLÒGIQUES
7.1 antifibrinolític
Àcid tranexàmic
Forma de presentació: Comprimits de 500mg o vials de 500mg amb solució per dilució.
Mecanisme d'acció: antifibrinolític sintètic de gran activitat, L'àcid tranexàmic pertany a un grup de medicaments anomenats «fàrmacs antifibrinolítics».
L'àcid tranexàmic bloqueja el punt d'enllaç de la lisina en l'enzim de la fibrinòlisi plasmina, essencial per a l'enllaç de la plasmina a la fibrina. D'aquesta manera es bloqueja l'efecte normal de la plasmina, la dissolució de coàguls (fibrinòlisi).
Aquests fàrmacs s'utilitzen per aturar o reduir el sagnat. En cas de sagnat, l'organisme forma coàguls per aturar-lo. En algunes persones, aquests coàguls es descomponen, el que provoca un excés de sagnat. L'àcid tranexàmic deté la descomposició d'aquests coàguls i, per tant, redueix el sagnat.
Aquest medicament s'utilitza per prevenir o reduir el sagnat durant un curt període de temps en molts trastorns diferents. És possible que se li hagi receptat per un dels següents casos:
• Després d'una cirurgia de la pròstata (post-prostatectomia).
• Després d'una cirurgia de la bufeta.
• Sagnat menstrual abundant (menorràgia).
• Sagnat nasal intens (epistaxi greu).
• Cirurgia del coll uterí (conització del coll uterí).
• Per evitar un sagnat repetit a l'interior de l'ull (prevenció de l'hemorràgia recurrent en l’hipema traumàtic).
• Extracció de peces dentals en els hemofílics (persones que sagnen amb més facilitat del normal).
• Una malaltia hereditària denominada «edema angioneurótico» o «angioedema» (AE).
Indicacions principals: Profilaxi i Tt. d'hemorràgies per augment de fibrinòlisi. Tt. d'edema angioneuròtic hereditari.
Posologia: IV: 0,5-1 g 2-3 cops / dia lentament en temps no <a 1 ml / min. Oral: 1-1,5 g 2-3 vegades / dia.
Contraindicacions: Història de trombosi arterial o venosa, condicions fibrinolítiques que segueixen a una coagulopatia de consum, deteriorament renal sever, història de convulsions, hipersensibilitat, injecció intraventricular o intratecal i aplicació intracerebral (risc d'edema cerebral i convulsions).
Advertiments i interaccions: Hematúries massives de vies urinàries superiors per risc d'obstrucció uretral; insuficiència renal per risc d'acumulació. No administrar via IM. L'ús concomitant amb anticonceptius orals augmenta el risc de trombosi. L'administració IV s'ha de fer molt lentament.
Reaccions adverses: Nàusees, vòmits, diarrees. Malestar amb hipotensió, amb o sense pèrdua de la consciència (després de l'administració IV ràpida, de manera excepcional després d'una administració oral).
Trombosi venosa o arterial en qualsevol localització, convulsions, reaccions d'hipersensibilitat incloent anafilaxi.
7.2 Antiagregants plaquetaris
L'aspirina, el clopidogrel, el triflusal i la ticlopidina són els més usats. Eviten la formació de trombes i són vitals en el tractament de la malaltia cardiovascular, i concretament de la malaltia coronària.
- Àcid acetilsalicílic (AAS)
Forma de presentació: Comprimits o càpsules de gelatina dura amb contingut de micropellets d'àcid acetilsalicílic d'alliberament prolongat.
Mecanisme d'acció: Inhibeix l'agregació plaquetària inhibint de manera irreversible la ciclooxigenasa plaquetària. Analgèsic, antipirètic i antiinflamatori.
Indicacions principals: Profilaxi secundària després d'un primer esdeveniment isquèmic coronari o cerebrovascular d'infart de miocardi, angina estable o inestable, angioplàstia coronària, accident cerebrovascular no hemorràgic transitori o permanent i reducció de l'oclusió de l'empelt després de realitzar bypass coronari.
Posologia: Oral, amb els àpats: 100-300 mg / 24 h. Si es necessita inici ràpid d'acció, fer servir formes d'alliberament immediat.
Mode d'administració: Ingerir amb algun líquid preferentment abans o amb els aliments.
Contraindicacions: Ulcera gastroduodenal activa, crònica o recurrent i molèsties gàstriques de repetició. Antecedents d'hemorràgia o perforació gàstrica després de tractament amb AAS o altres AINE.
Asma. Hipersensibilitat a AAS, altres AINE. Malalties que cursen amb trastorns de la coagulació, principalment hemofília o hipoprotrombinemia. Insuficiència renal o hepàtica greu. Pòlips nasals associats a asma induïts o exacerbats per AAS. Nens <16 anys amb febre, grip o varicel·la (síndrome de Reye). Insuficiència cardíaca greu. Tractament amb metotrexat a dosis de 15 mg / sem o superior
advertiments: Suspendre 1 setmana abans d'intervenció quirúrgica o dental. Risc d'hemorràgia, ulceració i perforació del tram digestiu alt. Especial atenció amb fàrmacs que augmentin risc d'hemorràgies (corticoides, AINE, alcohol, antiagregants plaquetaris, anticoagulants, trombolítics). Hipersensibilitat a altres antireumàtics. Urticària. Rinitis. HTA. Deteriorament de funció hepàtica, renal o circulació cardiovascular. Pot produir broncoespasme i induir atacs asmàtics. A dosis baixes redueix l'excreció d'àcid úric que pot desencadenar atacs de gota.
Interaccions: Disminueix efecte dels β bloquejants, IECA, ARA II. Augmenta l'efecte de la insulina i les sulfonilurees. Augmenta la toxicitat de la ciclosporina i de la vancomicina. Excreció renal augmentada per antiàcids. Augmenta nivells de liti, digoxina, barbitúrics, zidovudina, àcid valproic, fenitoïna, metotrexat (no associar amb metotrexat a altes dosis, a dosis baixes monitorar hemograma i funció renal).
Reaccions adverses: ulcera gàstrica o duodenal, hemorràgia gastrointestinal, dolor abdominal, dispèpsia, nàusees, vòmits, espasme bronquial paroxístic, dispnea greu, rinitis, urticària, erupcions cutànies, angioedema, hipoprotrombinemia (amb dosis altes), insuficiència renal i fallada renal aguda. En tractament perllongat: cefalea, marejos, confusió, sordesa, sudoració, insuficiència renal i nefritis intersticial aguda.
Observacions: en situacions en què no es pot administrar el fàrmac per via digestiva, hi ha l'opció d'administrar-de forma intravenosa. El fàrmac és acetilsalicilat de lisina (INYESPRINR). Cada vial conté 900 mg d’acetilsalicilat de lisina (equivalent a 500 mg d'àcid acetilsalicílic).
- CLOPIDOGREL
Forma de presentació: Comprimits recoberts
Mecanisme d'acció: profàrmac que inhibeix l'agregació plaquetària.
Indicacions principals i posologia: prevenció d'esdeveniments aterotrombòtics en pacients que han patit recentment un infart de miocardi (des de pocs dies abans fins a 35 dies), infart cerebral (des de 7 dies abans fins a 6 mesos) o pateixen malaltia arterial perifèrica establerta: 75 mg / 24 h.
Pacients que presenten síndrome coronària aguda: 1) síndrome coronària aguda sense elevació del segment ST (angina inestable o infart de miocardi sense ona Q), incloent pacients sotmesos a la col·locació d'un stent després d'intervenció coronària percutània, combinat amb AAS: dosi de càrrega, 300 mg; seguir amb 75 mg / 24 h (+ 75-325 mg / 24 h d'AAS); màx ... 12 mesos. 2) Infart de miocardi agut amb elevació del segment ST, que són candidats a teràpia trombolítica, en combinació amb AAS: començar amb dosis de càrrega, 300 mg + AAS, amb trombolítics o sense; seguir amb 75 mg / 24 h, min. 4 setmanes (majors de 75 anys iniciar sense dosi de càrrega).
Mode d'administració: via oral. Dosi única diària amb aliments o sense.
Contraindicacions: Hipersensibilitat a el fàrmac. Insuficiència hepàtica greu. Hemorràgia patològica activa (p. Ex., Úlcera pèptica o hemorràgia intracranial).
Advertiments i interaccions: Pacients amb risc de sagnat per traumatisme, cirurgia, lesions gastrointestinals, intraoculars, etc. augment de el risc de sagnat administrat juntament amb: AAS, AINE, heparina, trombolítics o anticoagulants orals. Suspendre 7 dies abans de cirurgia.
Risc de purpura trombòtica trombocitopènica (mortal), de reactivitat creuada al·lèrgica Risc d'hemofília després administració de clopidogrel.
Reaccions adverses: Hemorràgia, hematoma, epistaxi, hemorràgia gastrointestinal, dispèpsia, dolor abdominal, diarrea, sagnat en zones de punció.
7.3 Antihemorràgic
Forma de presentació: Vial amb 1 g de fibrinogen humà.
Mecanisme d'acció: Amb ajuda de la trombina, el factor XIII de coagulació activat, els ions de calci i el fibrinogen generen una xarxa de fibrina tridimensional estable i elàstica que dóna lloc a l'hemostàsia plasmàtica.
Indicacions principals: Tractament d'hemorràgies en pacients amb singlot o afibrinogenemia, congènita amb tinença al sagnat.
Posologia: Intravenosa: Abans de l'administració determinar el nivell de fibrinogen. La quantitat i la freqüència d'aplicació estan orientades al grau d'hemorràgia i l'eficàcia clínica en cada cas. Si no es coneix el nivell de fibrinogen administrar una dosi inicial de 70 mg. Dosi posterior, casos lleus: nivell objectiu 1 g / l, mantenir 3 dies; casos greus: nivell objectiu 1,5 g / l, mantenir 7 dies.
Mode d'administració: Intravenosa. La velocitat d'injecció o infusió no ha de superar els 5 ml / min.
Contraindicacions: Hipersensibilitat al fàrmac.
Advertiments: Història de cardiopaties coronàries o infarts de miocardi, malalties hepàtiques, pre o postoperatoris, nounats, amb fenòmens tromboembòlics per risc potencial de complicacions
Tromboembòlics o CID. Risc potencial de transmissió d'infeccions víriques. Si reaccions anafilàctiques suspendre el tractament.
Interaccions: no detectades
reaccions adverses: No detectades
Observacions: Temperar el dissolvent i la pols en els flascons sense obrir a temperatura ambient o a temperatura corporal (no superior a 37 Cº) Ha de reconstituir amb aigua per a preparacions injectables (50 ml.). Tractar la superfície del tap de perfusió amb un antisèptic i deixar assecar.
Transferir el dissolvent amb un dispositiu de transferència adequat a l'interior del pot de perfusió, afavorint la humectació completa de la pols. Agitar suaument el flascó fins que la pols es dissolgui completament i que la solució es trobi llista per a l'administració. Evitar agitar enèrgicament, ja que això donaria lloc a la formació d'escuma. La reconstitució completa de la pols té lloc en un màxim de 15 minuts (en general, de 5 a 10 minuts). El producte reconstituït s'ha d'administrar immediatament a través d'una línia d'injecció / perfusió separada.
Fitomenadiona (vitamina K)
Forma de presentació: Vials per solució oral o injectable de 10 mg / ml.
Mecanisme d'acció: Factor procoagulant. Actua com a cofactor natural en la síntesi dels factors de la coagulació II, VII, IX i X. La fitomenadiona actua com antagonista dels dicumaroles; per contra, és inactiva per neutralitzar l'acció de l'heparina.
Indicacions principals: Hemorràgies o perill d'elles per hipoprotrombinemia greu deguda a sobredosificació d'anticoagulants (cumarol sols o en combinació), hipovitaminosi K causada per factors limitants d'absorció o síntesi.
Posologia: Hemorràgies greus o potencialment mortal, administrar IV durant 30 segons: 5-10 mg, juntament amb plasma fresc o concentrat complex de protrombina; repetir les vegades que sigui necessari.
Mode d'administració: Via oral, solució: extreure de l'ampolla la quantitat necessària utilitzant un dispensador o una xeringa amb una agulla, després de treure l'agulla, administrar directament a la boca del pacient o diluïda amb aigua per sonda digestiva. També es pot administrar de forma parenteral diluïda o en bolus.
Contraindicacions: Hipersensibilitat al fàrmac, evitar l'administració IM a pacients amb tractament anticoagulant per risc de sagnat - hematoma a la zona de punció.
Advertiments: Alteració hepàtica greu, monitoratge acurada de l'INR. Els ancians són més sensibles, utilitzar mínima dosi eficaç.
Interaccions: antagonitza l'efecte d'anticoagulants cumarínics.
Reaccions adverses: Amb l'administració IV pot produir irritació venosa - flebitis.
Forma de presentació: Vials de 1000 UI o 5000 UI.
Mecanisme d'acció: Inhibeix la coagulació potenciant l'efecte inhibitori de l'antitrombina III sobre els factors II i X.
Indicacions principals i posologia: Individualitzar, monitorant amb test de coagulació.
Tractament de la malaltia tromboembòlica venosa (trombosi venosa profunda i tromboembolisme pulmonar): bolo IV de 80 UI / kg, seguit d'infusió IV de 18 UI / kg / h. Tractament de l'angina inestable: bolo IV de 75 UI / kg seguit d'infusió IV de 1.250 UI / h durant més de 48 h o fins que desaparegui el dolor, amb dosis baixes d'AAS.
Tractament de l'infart de miocardi:
a) Pacients que han rebut teràpia antitrombòtica: bolo IV de 60 UI / kg (màx. 4.000 UI) seguit de 12 UI / kg / h (màx. 1.000 UI).
b) Pacients que no han rebut teràpia antitrombòtica i amb alt risc de tromboembolisme sistèmic, tromboembolisme venós o embolisme pulmonar: bolo IV de 75 UI / kg seguit d'infusió IV de 1.000-1.200 UI / h.
Tractament del tromboembolisme arterial perifèric: bolo IV de 100-150 UI / kg abans d'aplicar les pinces vasculars, seguit d'infusió IV de 50 UI / kg cada 45-50 min fins que es restableixi flux circulatori. Tractament de la trombosi CID: infusió contínua IV durant 4 h de 50-100 UI / kg o
Mitjançant injecció única cada 4 h. Si no millora en 4-8 h, discontinuar. Prevenció de trombosi en circuit de circulació extracorpòria durant cirurgia cardíaca: bolo de 60-100 UI / kg fins a un TCA de 250-300 s o de 300-350 s.
Mode d'administració: intravenosa, en perfusió contínua o dosi puntuals.
Contraindicacions: Hipersensibilitat. Hemorràgia activa o increment del risc hemorràgic. Trombocitopènia induïda per heparina o antecedents. Endocarditis bacteriana aguda. Intervencions quirúrgiques recents en SNC, ulls o orelles. Lesions orgàniques susceptibles de sagnar (p. Ex., Úlcera pèptica activa, aneurismes, ACV o neoplàsies cerebrals).
Advertències: No administrar via IM. Alteració hepàtica o renal, HTA no controlada, antecedents d'úlcera gastroduodenal, trombocitopènia, nefrolitiasis o uretrolitiasis, malaltia vascular de coroide i retina. Pacients que reben heparina com a profilaxi i sotmesos a anestèsia espinal o epidural o punció lumbar (hematomes, paràlisi). Risc d’hipercaliemia i trombocitopènia; monitorar plaquetes. Diabetis mellitus. Acidosi metabòlica.
Interaccions: Efecte potenciat per: anticoagulants orals, AAS, fibrinolítics, AINE. Risc d’hipercaliemia amb: fàrmacs que incrementen potassi sèric. Augmenta l'efecte de: antidiabètics orals, propranolol.
Reaccions adverses: Hemorràgies en qualsevol òrgan. Hipersensibilitat. Osteoporosi i alopècia en tractament prolongat.
Observacions: 1 mg protamina neutralitza 100 UI d'heparina.
Els anticoagulants són fàrmacs que impedeixen la coagulació de la sang. S'utilitzen, principalment, en pacients amb valvulopaties o síndrome coronària aguda. La seva ocupació requereix certes precaucions.
Forma de presentació: Comprimits
Mecanisme d'acció: Impedeix la formació en el fetge dels factors actius de la coagulació II, VII, IX i X i de la proteïna C, mitjançant inhibició de la gama carboxilació de les proteïnes precursores intervinguda per la vitamina K.
Indicacions principals: Tractament i profilaxi de les afeccions tromboembòliques.
Posologia: Oral. Dosi habitual inicial: 1-3 mg / dia; manteniment: individualitzar dosi segons l'INR. L'INR a assolir aquesta entre 2,0 i 4,5. Ajustar dosis segons l'INR. Rang INR òptim: 2-3,5.
Mode d'administració: La dosi diària es prendrà sempre d'una vegada ia la mateixa hora de dia i separada el màxim possible dels àpats.
Contraindicacions: Hipersensibilitat. Lesions orgàniques susceptibles de sagnar. Intervencions quirúrgiques recents o previstes en el SNC, intervencions que posin al descobert grans superfícies de teixits. Ulcera gastroduodenal o hemorràgies en tractes gastrointestinal, urogenital o respiratori, hemorràgies cerebrovasculars, pericarditis i vessaments pericàrdics, endocarditis lenta. HTA greu; malaltia hepàtica o renal greu.
Advertències: Evitar les injeccions IM per risc d'hematomes. Intervencions quirúrgiques i diagnòstiques. Acció alterada en insuficiència hepàtica, trastorns d'absorció, insuficiència cardíaca greu. En pacients d'alt risc suspendre el tractament gradualment.
Interaccions: Efecte potenciat per: al·lopurinol, esteroides anabòlics, andrògens, amiodarona, eritromicina, amoxicil·lina, cefalosporines, atorvastatina, simvastatina, metronidazol.
No fer servir amb: Substàncies que modifiquen l'hemostàsia (perill d'hemorràgies gastrointestinals): heparina, AAS i derivats. Amb altres AINE, controlar més la coagulació. Evitar consum excessiu d'alcohol. Augmenta efecte hipoglucemiant de derivats de sulfonilurees. Evitar prendre suc de grosella.
Reaccions adverses: Hemorràgies en qualsevol òrgan. Necrosi de pell.
Observacions: antídot: vit. K 1. Si no hi ha hemorràgies o són insignificants: mesures usuals. Si hi ha hemorràgies moderades: 2-5 mg de vit. K1 oral. Si hi ha evidència d'anticoagulació significativa: 5-10 mg de vit. K1 IV molt lenta (no més d'1 mg / min). En situació d'emergència d'hemorràgia greu, els factors de coagulació poden tornar a la normalitat administrant sang sencera fresca o concentrat del complex protrombínic.