1. RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Los profesionales de la salud tienen como objetivo prioritario la curación de los pacientes, pero al mismo tiempo deben proporcionarles un entorno seguro y minimizar los riesgos que pueden interferir en el proceso de recuperación.
Los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requieren de una atención directa y diaria de profesionales, para evitar la aparición de UPP o lograr su curación. Esto eleva considerablemente la carga asistencial para enfermería y genera un aumento de costes y estancia hospitalaria, por lo que la prevención de UPP es de vital importancia en este tipo de servicios sanitarios.
Los factores que predisponen al desarrollo de una UPP son los factores intrínsecos y extrínsecos.
Así pues, en el proceso de producción de la UPP existen dos elementos clave:
- Las fuerzas de presión, fricción o cizalla.
- La disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas.
Por tanto, en la formación de las UPP se identifican tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizalla y en la disminución de la resistencia de los tejidos a estas fuerzas, un conjunto de factores extrínsecos, intrínsecos o la combinación de ambos, que propician la disminución a la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas.
- Los factores intrínsecos: se van a vincular con la condición física del paciente. Son muy difíciles de cambiar (Edad, alteración oxigenación tisular, hipotensión, anema, hipoxia, edemas, ICC, hipoventilación, quemados, IMC…)
- Los factores extrínsecos: se asocian con el ambiente del paciente. Determinan la magnitud, extensión y tipo de fuerzas que trabajan a nivel de la superficie cutánea, así como las propiedades mecánicas de las capas superiores de la piel (Inmovilidad, posición prono, desnutrición, sedación, dispositivos como sondas, estancia prolongada hospitalaria, tabaco…)
Ante la presencia de una úlcera por presión (UPP), el tratamiento debe ir encaminado a conseguir la cicatrización en el menor tiempo posible, evitando al máximo las posibles complicaciones.
Determinar la etiología de la UPP es fundamental para orientar las medidas de tratamiento apropiadas. La medida de tratamiento más eficaz es eliminar la causa y, si esto no fuera posible, minimizarla: una UPP producida por presión no cicatrizará mientras no se elimine la presión sobre la zona.
2. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS UPP
2.1. Categoria I: Eritema
Esta categoría define la piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia osea. La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede diferir de la piel de los alrededores.
El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar en personas de tonos de piel oscura.
2.2. Categoria II: Úlcera de espesor parcial
La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos.
También puede presentarse como una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. El hematoma sugiere lesión de tejidos profundos Esta categoría / estadio no debería emplearse para describir desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación.
2.3. Categoria III: Pérdida total del grosor de la piel
Pérdida completa del grosor del tejido.
La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.
Otras características: La profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables.
2.4. Categoria IV: Pérdida total del espesor de los tejidos
Pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones.
La profundidad de la úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
2.5. No estadiable: profundidad desconocida
Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o escaras (canela, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad, y por tanto la categoría/estadio no se puede determinar.
3. CURAS DE LA UPP
La limpieza del lecho de la herida es el primer paso en el cuidado de esta y uno de los más importantes. Su principal objetivo es retirar restos orgánicos e inorgánicos, exudados y desechos metabólicos presentes en la lesión, a fin de:
- Rehidratar la superficie de la herida
- Preservar la piel perilesional
- Disminuir el riesgo de infección
- Facilitar la valoración del tamaño y extensión de la lesión
4. ESCALAS VALORACIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN
Una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP) es un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.
OBJETIVOS
Los objetivos de la aplicación de una escala de valoración del riesgo de UPP serían:
- Identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo.
- Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.
- Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo, con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad.
VENTAJAS
- Asegura la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.
- Sirve de soporte de las decisiones clínicas.
- Permite el ajuste de casos, en función del riesgo en estudios epidemiológicos.
- Facilita el desarrollo de protocolos de valoración del riesgo.
- Sirve como prueba en casos de litigios.
3.1. Historia del origen de la creación de las Escalas de valoración UPP
La primera escala de valoración del riesgo de desarrollar una UPP descrita en la literatura fue expuesta en 1962 por Doreen Norton, junto con McLaren y Exton-Smith en el curso de una investigación sobre pacientes geriátricos. De la Escala de Norton se han derivado múltiples escalas (Gosnell, Ek, Nova, EMINA, etc.), aunque otras autoras han utilizado diferentes criterios para desarrollar sus escalas, como Waterlow, Cubbin-Jackson, etc.
En 1985, Barbara Braden y Nancy Bergmstrom desarrollaron su escala para dar respuesta a las limitaciones de la escala NORTON. Crearon un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre las UPP, lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP (escala valoración riesgo úlceras por presión).
Ello genero la creación de los criterios exigibles a una EVRUPP, los requisitos mínimos necesarios para evaluar y validar una escala. Estos criterios serían:
- Alta sensibilidad: definida como la habilidad de un test o escala para identificar correctamente a los pacientes que tienen la enfermedad o condición entre todos los de riesgo.
- Alta especificidad: definida como la habilidad del test o escala para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la enfermedad o condición entre los que no son de riesgo.
- Buen valor predictivo: tanto positivo, entendido como cuántos de los pacientes con úlcera han sido catalogados de riesgo entre el total que la desarrollan, como negativo, entendido como cuántos pacientes sin úlcera han sido catalogados sin riesgo entre el total de los que no la han desarrollado.
- Ser fácil de usar.
- Que presente criterios claros y definidos que eviten al máximo la variabilidad entre interobservadores.
- Aplicable en los diferentes contextos asistenciales.
La validación de un instrumento, en este caso una escala, permite demostrar que realmente está midiendo aquello para lo que se construyó. Por tanto, al haber definido una escala como un instrumento que permite identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar UPP, es preciso validarlas, para poder determinar si realmente son eficaces o no para prevenir el desarrollo de estas lesiones.
Como norma general, se considera que una escala está validada cuando tiene dos o más trabajos que demuestran su eficacia.
ESCALAS VALIDADAS MÁS UTILIZADAS
Encontramos un gran número de EVRUPP a la hora de la práctica clínica, dado que es una herramienta que se encuentra en contínua investigación y desarrollo.
Entre este conjunto de escalas, se pueden encontrar algunas para uso general en cualquier contexto asistencial y otras destinadas a pacientes o contextos específicos: cuidados críticos, pediatría, atención domiciliaria.
3.2. Escala Norton
Fue creada en 1962 por Doreen Norton en el Reino Unido, actualmente sigue siendo útil, aunque se ha ido adaptando y enriqueciendo con distintas modificaciones. Ahora se tienen en cuenta más parámetros en el momento de hacer una valoración del riesgo de úlceras, entre ellos: la edad, el peso o el propio estado de la piel en las distintas partes del cuerpo (para detectar, aún mejor, las zonas de mayor riesgo).
Escala conocida bien por los profesionales de Enfermería, es un método muy sencillo de diagnóstico, porque recoge mediante tests, la presencia de distintos factores de riesgo. Se obtendrá una puntuación que oscilará entre el 1 (máximo riesgo)de sufrir laceraciones cutáneas debidas a la presión y el 20 (riesgo nulo).
La Escala Norton se basa en puntuar cinco importantes aspectos que inciden en la salud general y en el grado de movilidad de una persona que pasa gran parte de su tiempo en reposo. Los ítems tenidos en cuenta son:
- Estado físico general.
- Incontinencia urinaria y/o fecal.
- Estado mental.
- Nivel de actividad (desde encamado, hasta ambulante).
- Grado de movilidad.
A cada estado o nivel le corresponde una puntuación que va del 1 al 4. Luego, solo es cuestión de sumar. Cuanto más baja sea la puntuación, mayor será el riesgo de sufrir lesiones en la piel derivadas de la presión corporal.
Resultados:
- NO RIESGO: Mayor de 16 puntos.
- RIESGO BAJO: 13 a 16 puntos.
- RIESGO MEDIO: 10 a 12 puntos.
- RIESGO ALTO: 5 a 9 puntos.
3.3. Escala Braden
Esta escala fue desarrollada en EE. UU. por Barbara Braden y Nancy Bergstrom en el año 1985, en el contexto de un proyecto de investigación en centros sociosanitarios, como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, lo que les permitió definir las bases de la escala. Está validada.
La Escala de Braden consta de 6 parámetros de riesgo y se otorgan a cada uno entre 1 y 4 puntos:
- Percepción sensorial.
- Exposición de la piel a la humedad.
- Actividad física.
- Movilidad.
- Nutrición.
- Roce y peligro de lesiones (Fricción y cizallamiento).
Obteniendo unos resultados:
- Riesgo Bajo: 15 puntos o más.
- Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos.
- Riesgo Alto o Elevado: menos de 12 puntos.
3.4. Escala Waterlow
Esta escala fue desarrollada en Inglaterra, en 1985, a partir de un estudio de prevalencia de UPP, en el que se encontró que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras.
Se emplea en unidades de cuidados críticos con pacientes adultos. Actualmente sí existe factor de fiabilidad y está validada.
Analiza 7 factores de riesgo:
- Relación talla / peso: promedio normal, por encima de la media, obeso, y por debajo de la media.
- Aspectos de la piel en área de riesgo: sana, muy fina (piel de ancianos), seca, edematosa, fría y húmeda,coloración alterada, y rota/ con erupción.
- Sexo / edad: hombre, mujer, 14 –49 años, 50 –64 años, 65 –74 años, 75 –80 años, > 81 años.
- Continencia: completa/ con sonda vesical, incontinencia ocasional, con sonda vesical/ incontinencia de heces, e incontinencia doble (urinaria y fecal).
- Movilidad: completa, inquietud/ nerviosismo, apatía, disminuida, inmóvil/ con tracción, sentado.
- Apetito: normal (promedio), pobre, nutrición con sonda/ solo líquidos, dieta absoluta/ anorexia.
- Riesgos especiales: malnutrición tisular (situación terminal o caquexia, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, anemia, y fumador), problemas neurológicos (diabetes, esclerosis múltiple, accidente cerebro vascular, y paraplejia sensitiva/ motora), cirugía mayor (intervenciones ortopédicas por debajo de la cintura o espinales, y más de 2 horas en mesa de quirófano) y medicación (esteroides, citotóxicos y antiinflamatorios en dosis altas).
Cada uno de estos parámetros lleva una puntuación específica, no obstante, a medida que aumenta la numeración significa que hay mayor riesgo.
El rango de puntuación del resultado varía de 2 a < 20 puntos.
Los puntos de corte serán:
- 10 puntos, existe riesgo
- 15 puntos alto riesgo
- 20 puntos muy alto riesgo
3.5. Escala Emina
Se publicó en el año 2001 en España, su nombre original es EMINA. Se emplea en unidades de cuidados críticos con pacientes adultos.
Actualmente sí existe factor de fiabilidad y está validada.
Analiza 5 factores de riesgo:
- Estado mental: orientado (orientado y consciente en tiempo y espacio), desorientado o apático o pasivo (desorientado en tiempo y espacio, capaz de responder órdenes sencillas), letárgico o hipercinético (no responde a órdenes o hipercinético por agresividad o irritabilidad), y comatoso (inconsciente, no responde a ningún estímulo).
- Movilidad: completa (capacidad para cambiar de posición por si solo en la cama o en la silla), ligeramente limitada (precisa ayuda para cambios posturaleso reposo absoluto por prescripción médica), limitación importante (siempre necesita ayuda para cambiar de posición), e inmóvil (no tiene movilidad, totalmente dependiente).
- Humedad r/c incontinencia: no (control de esfínteres o sonda vesical, o no tiene control del esfínter anal pero no ha defecado en las últimas 24 horas), urinaria o fecal ocasional (incontinencia ocasional, colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador controlado), urinaria o fecal habitual (incontinencia habitual o tratamiento evacuador no controlado), y urinaria y fecal (ambas incontinencias, con deposiciones diarreicas frecuentes).
- Nutrición: correcta (dieta completa, nutrición enteral o parenteral, cantidades adecuadas. Albúmina y proteínas con valoras iguales o superiores a los estándares de laboratorio. Puede llegar a permanecer 3 días en ayunas debido a una intervención quirúrgica o pruebas diagnósticas), ocasionalmente incompleta (ocasionalmente deja parte de la dieta, pero albúmina y proteínas con valoras iguales o superiores a los estándaresde laboratorio), incompleta (diariamente deja parte de la dieta, pero albúmina y proteínas con valoras iguales o superiores a los estándares de laboratorio), y no ingesta (no ingesta de ningún tipo desde más de 3 días y/o desnutrición previa. Albúmina y proteínas con valoras inferiores a los estándares de laboratorio).
- Actividad: deambula (autonomía para caminar), deambula con ayuda (deambula con bastones, muletas, soporte humano...ocasionalmente), siempre precisa ayuda (deambula siempre con bastones, muletas, soporte humano...), y no deambula (reposo absoluto o incapacidad para deambular.)
Cada uno de estos parámetros lleva una puntuación del 0 (no existe riesgo) al 3 (mayor riesgo). El rango de puntuación del resultado varía de 0 a 15 puntos.
Los puntos de corte serán:
- 1 –3 puntos: Riesgo bajo.
- 4 –7 puntos: Riesgo medio.
- 8 –15 puntos: Riesgo alto.
3.6. Escala Cubbin - Jackson
Se publicó en el año 1991 en Reino Unido, su nombre original es Pressure area risk calculator. Se emplea en unidades de cuidados críticos con pacientes adultos. Actualmente no existe factor de fiabilidad, pero está validada.
Analiza 10 factores de riesgo:
- Edad: < 40 años, 40 –55 años, 55 –70años, > 70años.
- Peso: puede ser: peso en la media (normal), obeso, caquéctico, cualquiera de las anteriores y edema.
- Estado de la piel: se clasifica piel intacta, piel enrojecida, piel con rozaduras o excoriaciones, necrosis - exudado.
- Estado mental: despierto y alerta, agitado – inquieto - confuso, apático-sedado (responde a estímulos), coma - no responde a estímulos - incapaz de realizar movimientos.
- Movilidad: deambulación completa, camina con alguna ayuda, muy limitada - sentado en sillón, encamado - inmóvil.
- Estado hemodinámico: estable sin soporte inotrópico, estable con soporte inotrópico, inestable con soporte inotrópico, crítico con soporte inotrópico.
- Respiración: espontánea, ventilación no invasiva (CPAP) - Tubo en T, ventilación mecánica, sin respiración en reposo - en esfuerzo.
- Nutrición: dieta completa más líquido, dieta parcial - líquidos orales - nutrición enteral, nutrición parenteral, sueroterapia endovenosa solamente.
- Incontinencia e higiene: capaz de mantener su higiene, capaz de mantener su higiene con ayuda, necesita mucha ayuda, dependencia total.
Cada uno de estos parámetros lleva una puntuación del 1 (mayor riesgo) al 4 (menor riesgo).
Se trata de una escala compleja, difícil de utilizar.
Rango de riesgo a partir de 24 puntos.
BIBLIOGRAFÍA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.