946 522 986  |  692 063 088 8 h. a 15 h.
  1. Inicio
  2. Material didáctico
  3. CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
  4. TEMA 8. PROCEDIMENTS ESPECIALS EN VM.

TEMA 8. PROCEDIMENTS ESPECIALS EN VM.

1. SISTEMA D'ASPIRACIÓ I ASPIRACIÓ DE SECRECIONS

El sistema d'aspiració consisteix en un receptal o flascó recol·lector connectat a un sistema de buit (normalment amb un caudalímetre per controlar la pressió de buit) mitjançant un allargador, i un altre allargador lliure on es connectarà la sonda d'aspiració, la sonda Yankauer o altres dispositius que necessitin sistema de buit per al seu ús com, per exemple, el drenatge toràcic o el fibrobroncoscopi.

El pacient portador d'un tub traqueal presenta en moltes ocasions dificultat o incapacitat per a l'eliminació de secrecions a causa de la inhibició farmacològica de la depuració mucociliar, la ineficàcia de la tos, la miopatia en la musculatura respiratòria o la pròpia posició en decúbit supí que dificulta la mobilització de les secrecions. Per tot això cal aspirar-les per tal d'evitar la seva acumulació que podria provocar una oclusió del tub, l'augment de la feina respiratori, atelèctasis o infeccions pulmonars.

Per això el personal d'infermeria disposa de dos mètodes d'aspiració: el sistema d'aspiració obert i el sistema d'aspiració tancat.

Aspiració oberta: Es refereix a l'aspiració en la qual, per a realitzar la tècnica, cal obrir el circuit del respirador. Existeixen els connectors per fibrobroncoscòpia i succió que posseeixen una porta per on introduir la sonda de succió, amb els quals no cal la desconnexió del sistema. S'utilitzen sondes d'aspiració d'un sol ús.

Aspiració tancada: Aspiració de secrecions en pacients sotmesos a ventilació mecànica, en la qual no es precisa desconnectar el circuit del respirador. Facilita la ventilació mecànica i l'oxigenació contínua durant l'aspiració i evita la pèrdua de pressió positiva. Es fan servir sondes d'aspiració de múltiples usos. 

1.1. Tècnica per al sistema d'aspiració obert. Exemple de protocol.

  • Inicia amb una adequada higiene de mans
  • Col·locació de mascareta i guants
  • Comprovar la pressió de succió de sistema ocloent l'extrem del tub de succió. En adults es recomana una pressió negativa de 120-150 mmHg.
  • Preoxigenar al pacient amb FiO2 al 100%, en cas d'estar connectat a VM, durant 30-60 segons. En alguns respiradors ha l'opció de "O2 succió" per a aquesta ocupació.
  • Connectar la sonda d'aspiració en el tub de succió, sense retirar la funda i mantenir-la subjecta, de manera que no es perdi l'esterilitat.
  • Col·locar-guants estèrils. Hi ha l’opció de col·locar-se guants estèrils en les dues mans o un únic guant estèril a la mà dominant.
  • Retirar la funda i agafar la sonda per la part proximal amb la mà dominant.
  • Introduir la sonda pel tub traqueal, sense aspirar. En els pacients amb ventilació mecànica es pot introduir la sonda a través de la porta del connector, o desconnectant les tubuladures des de la seva unió amb el tub, en ambdós casos amb la mà no dominant.
  • A l'arribar a la carina amb la sonda es notarà una resistència, a vegades el pacient tossirà, llavors s'ha de retirar un centímetre i llavors començar l'aspiració. Per a això, amb el dit polze es pressiona ocloent l'orifici de control de l'aspiració de la sonda de forma intermitent i en un temps no superior a 10-15 segons per evitar danyar la mucosa o hipoxèmia.
  • Extreure la sonda sense rotació i aspirant de forma contínua
  • Oxigenar al pacient, si fos necessari.
  • Rebutjar la sonda utilitzada i netejar el tub col·lector amb aigua estèril.
  • Realitzar una nova higiene de mans. 

1.2. Tècnica per al sistema d'aspiració tancat. Exemple de protocol

  • Inicia amb una adequada higiene de mans
  • Col·locació de mascareta i guants
  • Comprovar la pressió de succió de sistema ocloent l'extrem del tub de succió. En adults es recomana una pressió negativa de 120-150 mmHg.
  • La sonda amb sistema d'aspiració tancada ha d'anar connectada la seva part proximal entre el tub traqueal i la tubuladura, i la seva part distal al tub de succió.
  • Preoxigenar al pacient amb FiO2 al 100 %, en cas d'estar connectat a VM, durant 30-60 segons. En alguns respiradors ha l'opció de "O2 succió" per a aquesta ocupació.
  • Col·locar una xeringa amb sèrum salí a l'entrada per al sèrum de sistema d'aspiració (per rentar la sonda en acabar l'aspiració)
  • Introduir el catèter dins el tub: realitzar una maniobra repetida d'empènyer el catèter i lliscar la funda de plàstic que recobreix la sonda cap enrere, amb el polze i l'índex, fins que es noti resistència o el pacient presenti tos. 
  • Assegurar-se retirar completament la sonda a l'interior de la funda de plàstic de manera que no obstrueixi el flux aeri. Verificar que la línia indicadora acolorida en el catèter és visible a l'interior de la funda.
  • Permetre el menys 30-60 segons entre cada aspiració per permetre la ventilació i oxigenació.
  • Injectar la xeringa de sèrum en el catèter mentre s'aplica aspiració per netejar la llum interna
  • Oxigenar al pacient, si fos necessari.
  •  Realitzar una nova higiene de mans. 

Després de la realització de la tècnica d'aspiració, ja sigui amb sistema obert o tancat, s'ha de registrar en la gràfica del pacient l'aspecte i consistència de les secrecions i si presenta possibles complicacions. 

2. HUMIDIFICACIÓ

Durant la respiració espontània el nas proporciona un mecanisme d'humidificació i escalfament dels gasos inspirats essencial per a l'adequada funció mucociliar, però si la respiració es realitza mitjançant una via aèria artificial, ja sigui la intubació endotraqueal o la traqueostomia, aquest mecanisme es perd el que pot provocar dany en l'epiteli bronquial, atelèctasis, sequedat a les secrecions i obstrucció del tub traqueal. Per això, és imprescindible suplir aquesta funció mitjançant mètodes artificials.

Bàsicament, hi ha dues formes d'escalfar i humidificar l'aire inhalat en ventilació mecànica: la humidificació passiva i la humidificació activa.

2.1. Humidificació passiva (HME)

També denominats filtres intercanviadors de calor-humitat o nas artificial estan basats en la funció de la humidificació anatòmica del nas. Aquests dispositius faciliten la retenció de la calor i la humitat proporcionades en la fase expiratòria mitjançant una membrana o filtre, per poder condicionar la propera inspiració aconseguint mantenir una temperatura al voltant dels 30 ° C i una humitat relativa del 100%, a més alguns tenen funció de filtre bacterià. 

Es col·loca proximal al pacient, per davant de la peça en "I" del circuit. S'ha de tenir en compte que per la seva ubicació pot augmentar l'espai mort i la resistència del circuit, i per tant, augmentar el treball respiratori del pacient.

Formats per fines capes de fulles d'alumini responsable de la condensació en resposta als canvis de temperatura. Alguns d'aquests dispositius presenten una membrana higroscòpica impregnada de calci o liti, que són substàncies que absorbeixen i cedeixen ràpidament l'aigua en forma de vapor o líquid.

La capacitat de lliurament d'humitat dels HME depèn del volum corrent, el temps inspirat, la freqüència respiratòria i la temperatura de l'aire espirat pel pacient.

Està contraindicat, per disminuir la seva capacitat d'acció, en les situacions en què el volum corrent espirat és inferior al 70% del programat, com en casos de fístules pleurals o presència de tub traqueal sense pilota, quan la temperatura corporal és inferior a 32 ° C, ja que no s'aconseguirà ni la calor ni la humitat requerits, quan el volum minut és superior a 10 litres / minut, ja que hi ha una disminució de la humitat absoluta, o quan hi ha presència de secrecions abundants o hemàtiques.

Es recomana el seu recanvi cada 24 o 48 hores, encara que a vegades seleccionades pot mantenir fins a 7 dies. És important el seu recanvi en cas de contaminació per secrecions o condensació d'aigua, ja que poden obstruir el flux d'aire.

2.2. Humidificació activa

Els humidificadors actius són dispositius compostos per un escalfador elèctric disposat amb un termòstat, amb base metàl·lica en el qual es col·loca un reservori d'aigua connectat a un dipòsit d'aigua destil·lada. Al escalfar-se la base metàl·lica l'aigua guanya temperatura, per convecció, produint vapor d'aigua. El flux d'aire que surt del respirador passa per aquest dipòsit d'aigua i s'humiteja i escalfa amb el vapor, seguint el seu recorregut fins al pacient. Es recomana el sistema d'alimentació d'aigua tancat que manté un nivell d'ompliment constant i evita els canvis de temperatura en el reservori d'aigua i la manipulació i obertura del circuit, que poden provocar infeccions nosocomials.

Alguns es caracteritzen per ser autoregulats mitjançant un cable de calefacció o circuit amb filferro calent (tubuladures calefactables), que manté el flux d'aire a una temperatura constant al llarg del recorregut del circuit d'entrada al pacient (tubuladura de la branca inspiratòria). Consta de dos sensors de temperatura, un connectat en el seu extrem distal (a la sortida de l'escalfador), i un altre connectat a l'extrem proximal de la tubuladura inspiratòria a l'entrada al pacient. Amb això s'aconsegueix lliurar un flux d'aire amb una humitat relativa d'un 100% i una temperatura entre 34 i 38 ° C.

Hi ha diferents dispositius d'humidificació activa, sent el més usat a l'UCI, per ser el més efectiu, l'humidificador de cascada.

Tots dos dispositius presenten certs avantatges i desavantatges que hauran de tenir-se en compte a l'hora de triar la humidificació més adequada per al tipus de pacient, es representa a la Taula 9:

 

Taula 8: Taula adaptada de comparació entre humidificació passiva i humidificació activa 

 

3. TORACOCENTESI I DRENATGE TORÀCIC

El acumulació anormal de líquid o aire a l'espai intrapleural causa compressió pulmonar, amb el consegüent augment de la feina respiratori i la disminució de superfície per a l'intercanvi gasós.

L'espai pleural està regit per la física de gasos:

  • La pressió intrapleural és creada per la força exercida per les molècules de gas al moure i xocar amb les seves parets.
  • Si dues zones es comuniquen el gas es mourà de la zona de major pressió a la zona de menor pressió fins a igualar les pressions.
  • Quan el volum del recipient disminueix la pressió augmenta, i quan el volum del recipient augmenta la pressió disminueix.

La diferència de pressió entre la pressió intrapulmonar (alveolar) i la pressió intrapleural s'anomena pressió transpulmonar i és determinant per a la respiració. La diferència de pressió de 4 cmH2O genera la força que manté els pulmons expandits i adherits a la paret toràcica. Amb l'entrada d'aire o líquid a l'espai pleural la pressió transpulmonar es modifica provocant el col·lapse pulmonar.

L'entrada d'aire a l'espai pleural s'anomena pneumotòrax, origina un col·lapse pulmonar de major o menor magnitud. Els factors causants poden ser:

  • Traumàtic: la causa del pneumotòrax és per un traumatisme, obert o tancat, que provoca una lesió a la pleura provocant l'entrada d'aire. Pot classificar-se, al seu torn, en iatrogènics si és causat per un procediment mèdic, o no iatrogènic.
  • Espontani: no hi ha presència de traumatisme previ. Es classifica en primari, en cas de no haver-hi una patologia pulmonar subjacent, o secundari, en cas d'haver-hi una pneumopatia prèvia. 

 

Imatge 37: Pneumotòrax

Font: Blausen 0742 Pneumothorax.png 

 

Quan es produeix un pneumotòrax a tensió el tractament ha de ser el drenatge toràcic

El acumulació de líquid en l'espai pleural s'anomena vessament pleural i es coneixen sis mecanismes possibles per a la seva producció:

  • Augment de la pressió hidrostàtica a nivell dels capil·lars de la circulació pulmonar (Insuficiència cardíaca)
  • Descens de la pressió oncòtica en els capil·lars (lipoproteïnèmia)
  • Augment de la pressió negativa de l'espai pleural (atelèctasi).
  • Augment de la permeabilitat capil·lar a nivell de la pleura (infecció, neoplàsia o causa immunològica)
  • Alteració del drenatge limfàtic (neoplàsia, limfomes, traumatismes)
  • Pas de líquid des de la cavitat peritoneal a través dels limfàtics diafragmàtics o defectes del diafragma (ascites)

Els principals símptomes provocats pel vessament pleural són la dispnea, dolor pleurític i tos seca. I el seu diagnòstic es pot comprovar amb la radiografia de tòrax, el TAC o una ecografia toràcica. 

 

Imatge 38: Diagnòstic de pneumotòrax per radiografia de tòrax

 

Font: Pneumothorax_CXR.jpg 

En relació a la causa, quantitat i etiologia del vessament pleural el maneig es realitzarà de les següents maneres:

  • Trasudat El tractament s'ha de centrar en la patologia causant. En cas de ser molt abundant o produir dispnea es procedirà a la realització d'una toracocentesi evacuadora.
  • Exhudat: el maneig més apropiat és la toracocentesi evacuadora quan es produeixen quantitats importants. En cas de recidiva es col·loca un drenatge toràcic, fi o gruixut en relació amb la naturalesa del líquid.
  • Empiema: quan el líquid és purulent s'ha de realitzar un drenatge toràcic amb tub gruixut i iniciar un tractament antibiòtic específic per al germen causant. Si el vessament està encapsulat o hi ha presència d’envans es farà ús de fibrinolítics tòpics (uroquinasa, estreptoquinasa) de forma directa mitjançant el tub de drenatge.
  • Quilotòrax (Líquid limfàtic): en casos lleus es pot gestionar mitjançant la toracocentesi evacuadora, si és més sever o recidivants es col·locarà un drenatge toràcic.
  • Hemotòrax: l'elecció és el drenatge toràcic amb tub gruixut si s'estima un volum superior a 300 ml. 

3.1. Toracocentesi

La toracocentesi es defineix com la punció puntual sobre la paret toràcica per tal de retirar líquid o aire de l'espai pleural. Es realitza mitjançant agulla fina o catèter sobre agulla.

Es classifica en:

  • Toracocentesi diagnòstica: per a l'obtenció d'una petita quantitat de líquid per fer el diagnòstic de l'etiologia causant.
  • Toracocentesi evacuadora o terapèutica: per realitzar la retirada de líquid o aire de l'espai pleural que pot suposar un risc per a la vida. Es realitza mitjançant la tècnica de catèter sobre agulla. Un cop inserit el catèter es col·loca una clau de tres vies connectada a sistema de drenatge que es retira un cop drenat el líquid desitjat. 

3.2. Toracotomia o drenatge toràcic

La toracotomia o drenatge toràcic es defineix com la inserció d'un tub de drenatge per al manteniment de l'espai pleural. Les tècniques utilitzades en l'UCI poden ser:

  • Toracotomia amb tròcar. Inserció d'un tub de silicona, vinil o làtex, multifenestrado en el seu extrem distal i amb marques radiopaques (per facilitar la seva localització radiològicament) i un tròcar metàl·lic i rígid en el seu interior (per facilitar la inserció). Hi ha diferents mides de gruix i longitud, que es triarà en funció de la complexió del pacient (16-28F per a adults).
  • Toracotomia amb Pleurecath. Es realitza el drenatge mitjançant la inserció d'un catèter fi (8-10 F) i llarg, amb una clau de tres vies en el seu extrem proximal i multifenestrat en el seu extrem distal, amb marques radioopaques.

En pacients sotmesos a VMI s'ha de retirar la PEEP durant el procediment. En cas de VMNI és recomanable la seva retirada temporal si la condició del pacient ho permet.

La toracotomia, indiferentment del tub de drenatge utilitzat, es connectarà a un sistema de drenatge (Pleure-evac). Mai s'ha de deixar sense connectar, ja que es produiria una entrada d'aire cap a la cavitat pleural.

El sistema de drenatge disposa de tres càmeres:

  • Cambra recol·lectora: formada per tres columnes calibrades mitjançant les quals podem controlar el volum, la velocitat i característiques del líquid drenat.
  • Cambra de segell d'aigua: està connectada amb la càmera recol·lectora i amb la càmera de control d'aspiració. Permet la sortida de líquid i aire de tòrax impedint la seva entrada i la visualització de la sortida de l'aire del tòrax del pacient mitjançant el bombolleig a la cambra. Disposa d'una vàlvula d'alta pressió negativa per protegir el pacient de l'aspiració d'aire ambient cap a la cavitat toràcica i d'una vàlvula d'escapament de pressió positiva per evitar el pneumotòrax per tensió en cas d'haver-hi un augment brusc de pressió positiva en la cavitat toràcica.
  • Cambra de control d'aspiració. En els sistemes actuals de drenatge "sec" s'ha substituït la càmera d'aspiració per un regulador giratori de succió, que inicialment es troba prefixat a -20 cmH2O, però pot ser ajustat de -10 cmH2O fins a -40 cmH2O, segons prescripció mèdica. En cas d'estar connectat a el buit disposa d'un flotador que ha d'oscil·lar, indicant el seu correcte funcionament.

 

Imatge 39: Sistema de drenatge tancat 

 

Preparació del sistema de drenatge

Retirar l'embolcall i mantenir el dispositiu dret, bé mitjançant el suport per terra, bé amb els penjadors per subjectar al llit.

Omplir la càmera de segellat hidràulic utilitzant la xeringa de 50 ml sense èmbol i sèrum fisiològic estèril fins a arribar al nivell de 2 cm a la cambra (aproximadament 70 cm de SF). El tint blau que es barreja amb l'aigua ens ajuda a veure les fuites d'aire i a valorar el nivell de l'aigua.

Preparar el sistema de buit si està indicat el drenatge amb aspiració.

Cures del pacient portador de drenatge pleural

Cures post-implant:

Es realitza l'oclusió del punt d'inserció amb gases o apòsit estèrils, comprovant que el tub es dirigeixi cap a la part anterior per evitar capficament.

Es realitza una comprovació radiològica mitjançant una radiografia de tòrax.

En alguns protocols es recomana la col·locació contralateral del sistema de drenatge al punt d'inserció del tub, per tal de mantenir una col·locació anterior del tub i evitar capficaments.

Es connecta a la presa de buit si està indicat pel metge.

En pacients que presenten un vessament pleural o pneumotòrax molt abundant s'ha d'assegurar un drenatge lent i progressiu. Per a això evitarem l'aspiració a les primeres hores o bé es pinçarà el drenatge durant 15 minuts per cada 500 ml de drenatge.

Cures diàries:

S'ha de portar un registre diari de la quantitat i característiques drenat, marcant a la cambra de recollida el nivell i hora del mesurament.

La cura del punt de punció es realitzarà de forma estèril de forma tòpica amb sèrum fisiològic i antisèptic, realitzant un control de la correcta fixació del tub, de signes d'infecció, exhudat i la presència d'emfisema subcutani. S'ha de tenir especial vigilància en els recolzaments i possibles punts de pressió que puguin lesionar la pell del pacient.

S'ha de mantenir una vigilància estricta sobre el bon funcionament de sistema de drenatge, del nivell d'aspiració i controlar la permeabilitat del tub.

Mai s'ha d'elevar el sistema de drenatge per sobre del pacient, ja que pot provocar el retorn del líquid drenat a l'interior de la cavitat toràcica.

El tub només cal pinçar-lo a les situacions de canvi de sistema de drenatge, per intentar localitzar una fugida, si es pretén valorar la retirada del tub o en el tractament amb rentats amb fibrinolítics, en què ha de pinçar-se 2 hores després de l'administració.

Retirada del drenatge toràcic

La retirada del drenatge toràcic s'inicia amb l'alliberament de la fixació. S'ha de tenir en compte si el pacient està respirant espontàniament o mitjançant ventilació mecànica amb pressió positiva. Si el pacient es troba respirant de forma espontània es procedeix a la retirada del tub ràpidament durant l'expiració. En canvi, si està sotmès a VM el procediment es realitza a la inspiració. En tots dos casos es cobreix immediatament el punt d'inserció amb unes gases impregnades d'una substància impermeabilitzant (vaselina) o se sutura, depenent del calibre utilitzat. Finalment, es realitza un control radiològic per descartar possibles complicacions en la retirada.

Complicacions

Les principals complicacions del drenatge toràcic són:

Col·locació incorrecta el tub de drenatge. Pot ser causa d'una mala inserció del tub o pel seu desplaçament. Pot provocar emfisema subcutani o cel·lulitis.

Obstrucció del drenatge. Pot ser a causa del recolzament del tub de drenatge o per acumulació de restes hemàtics o fibrina.

Hemorràgia. Pot ser deguda al trencament d'un gran vas. S'ha de pinçar el tub immediatament i posar en coneixement a metge.

Edema de reexpansió o "exvacuo". És causa de l'expansió brusca del pulmó col·lapsat durant dies. En casos extrems pot ser mortal. Es prevé amb el drenatge lent i progressiu, que s'ha comentat anteriorment.

  1. És una complicació infreqüent pel que poques vegades s'utilitzen antibiòtics profilàctics.

4. AEROSOLTERÀPIA AL PACIENT AMB VM

La forma més directa de tractament per a un gran nombre de patologies respiratòries és de forma directa per la via inhalatòria: corticoides, mucolítics, broncodilatadors, antibiòtics... En l'actualitat disposem de diferents dispositius per a aquesta via de tractament per al pacient ventilat.

L'administració de tractament per via inhalatòria en la VM compta amb els següents avantatges:

  • Administració directa del fàrmac sobre el lloc d'acció (epiteli bronquial i alveolar)
  • El parènquima pulmonar ofereix una gran superfície d'absorció.
  • Efecte de l'acció ràpid (accés ràpid a la circulació sistèmica)
  • Escasses complicacions.
  • Amb menor dosi s'aconsegueix un efecte semblant a la via sistèmica.

Els dispositius de lliurament d'aerosols per a ventilació mecànica són: nebulitzadors jet o pneumàtics, ultrasònics, de membrana vibrant i accessoris per a l'ús d'inhaladors de dosis mitjana (IDM) en la ventilació mecànica.

Si bé la via d'administració és directa, la pèrdua de lliurament de l'aerosol és alta. Amb mètodes estandarditzats d'administració es pot arribar a un percentatge de lliurament del 15%, no obstant això, s'ha demostrat que si s'optimitza la seva aplicació la resposta broncodilatadora és acceptable en dosis habituals. 

4.1.  Dispositius

Nebulitzadors jet

Els nebulitzadors jet, o també anomenats pneumàtics, dirigeixen un flux d'aire d'entre 5-10 l / min a través d'una càmera reservori on es troba el fàrmac.

La càmera reservori està connectada a una font de gas comprimit, pot ser per una font externa (aire medicinal o oxigen), o en el propi ventilador, si aquest presenta l'opció integrada de nebulització.

El gas és accelerat a través d'un orifici estret que sorgeix per sobre del líquid, creant un gradient de pressió negativa responsable de convertir el fàrmac en solució en aerosol.

La mida de la partícula resultant estarà determinat pel flux i la pressió a què està sotmesa la font de gas, aconseguint un major percentatge de partícules d'entre 1 i 5 micres amb de fluxos de 10 l/min.

Nebulitzadors ultrasònics

Els nebulitzadors ultrasònics utilitzen un cristall piezoelèctric (capaç de generar una diferència de potencial) que vibra a alta freqüència generant ones constants. Aquestes ones vibracionals són transmeses a un dipòsit de líquid que interromp la tensió superficial del líquid provocant cavitació i aerosolització. Les partícules creades seran més petites com més alta la freqüència i, per tant, més marcat el seu efecte. A continuació, aquestes partícules seran transportades mitjançant el flux d'aire fins als pulmons.

Els avantatges que presenta enfront dels nebulitzadors jet són que requereixen d’un espai mort petit, són silenciosos, no incrementen el volum corrent i requereixen menys temps de nebulització per a la mateixa dosi. També té desavantatges, són més costosos, la mida de les partícules que forma és molt heterogenis (entre 2 i 12 mg) i que augmenta la temperatura del fluid, el que pot deteriorar alguns fàrmacs.

Nebulitzadors de membrana vibrant

Els nebulitzadors de membrana vibrant són dispositius que, igual que els nebulitzadors ultrasònics, utilitzen un cristall piezoelèctric vibrant a alta freqüència.

El cristall fa vibrar una membrana d'alta precisió. Mitjançant una micro bomba es desplaça un petit volum de líquid des del reservori cap a la membrana vibrant causant l’aerosolització. 

 

Imatge 40: Nebulitzador de membrana vibrant 

 

Inhaladors de dosi mitjana (IDM)

Els inhaladors de dosis mitjanes (IDM), també anomenats canisters, són dispositius pressuritzats que contenen fàrmacs dissolts o en suspensió al costat d'agents tensioactius, propel·lents, conservants i saboritzants.

Aquests dispositius tenen una vàlvula que, en ventilació mecànica, s'insereix en els connectors o espaiadors a través dels quals es realitza el tret. El tret proporciona sempre la mateixa dosi mitjana de fàrmac amb partícules d'entre 3 i 6 micres.

Hi ha diferents tipus d'adaptadors (en línia o en colze) per a la connexió amb l'IDM, però s'ha comprovat que la dosi de lliurament augmenta entre 4 i 6 vegades més amb l'agregat d'una càmera d'espai.

4.2. Tècnica per a realitzar nebulitzacions en VM

Abans d'iniciar la nebulització s'ha de valorar la necessitat d'aspiració secrecions de la via aèria. És recomanable situar el nebulitzador almenys a 30 cm de la connexió a "I" en la branca inspiratòria. Si és portador de HME s'ha de retirar. Si es fa servir una font externa augmentar el fluxòmetre fins 8-10 l/min. És recomanable programar els paràmetres del respirador amb volums corrents majors a 500 ml i fluxos inspiratoris menors a 60 l/min. En acabar la nebulització es retira el reservori, es renta amb aigua estèril i s'asseca. Reconnectar el HME i reprogramar el ventilador amb els paràmetres originals.

4.3.   Tècnica per utilitzar IDM a VM

Abans de realitzar la maniobra s'ha de valorar la necessitat de l'aspiració de secrecions de la via aèria, a continuació, agitar el Canister i connectar la vàlvula a la connexió o càmera d'espai que ha d'estar situada entre la connexió a "I" i la branca inspiratòria. Si és portador de HME s'ha de retirar. És recomanable programar els paràmetres del respirador amb volums corrents majors a 500 ml i fluxos inspiratoris menors a 60 l / min. Activa el tret coordinant amb l'inici de la inspiració. Entre trets han de transcórrer almenys 15 segons, fins a complir amb la dosi prescrita. Finalment, retirar l'IDM, reconnectar el HME i reprogramar el ventilador amb els paràmetres originals.

4.4. Aerosolteràpia en VMNI

En pacients portadors de VMNI no necessària la retirada de la interfase per a l'administració d'inhaladors o nebulitzacions. Actualment també existeixen diferents dispositius i connexions per poder realitzar l’aerosolteràpia en VMNI, fins i tot algunes màscares de VMNI disposen d'un port per a la realització d'inhalacions.

4.5. Factors que influencien en el lliurament de l'aerosol

El lliurament de l'aerosol a la via aèria depèn de múltiples factors. Aquests es poden agrupar en factors dependents del pacient, factors dependents de les característiques físiques de l'aerosol i factors dependents dels equips emprats.

Factors dependents del pacient

Patró respiratori. Els factors de considerar són: l'edat, la freqüència respiratòria, el volum corrent, la relació temps inspiratori / temps espiratori, moment de lliurament de l'aerosol en relació amb el cicle respiratori i proporció de l'espai mort en relació amb el volum corrent.

Una inspiració lenta i profunda, seguida d'una maniobra d'apnea de 6-10 segons incrementa el dipòsit de sedimentació de les partícules.

Anatomia de la via aèria i la mecànica respiratòria. Les alteracions anatòmiques, les zones de bifurcació de la via aèria, les zones d'estenosi, el broncoespasme o la presència de secrecions o taps mucosos provoquen una impactació de les partícules, el que es tradueix en una disminució en el lliurament a nivell pulmonar.

D'altra banda, un flux lent afavoreix el dipòsit per sedimentació, però al seu torn comporta un menor lliurament a les regions distals.

Factors dependents de l'aerosol

Grandària de la partícula i gravetat: La mida òptima d'una partícula és aquell en què la influència de la gravetat provoca el dipòsit per sedimentació a la zona de sistema respiratori desitjat. Si la partícula és massa petita tendeix a quedar suspesa i pot ser exhalat.

Inèrcia: La inèrcia afavoreix que les partícules grans (> 10μm) mantinguin la direcció en línia recta, encara que el flux de gas canviï de direcció, de manera que aquestes quedaran impactades a la via aèria superior mentre que les partícules petites poden arribar regions més distals.

Temperatura i humitat: Quan la temperatura del gas augmenta i la humitat es manté constant, les partícules de l'aerosol tendeixen a evaporar-se en el gas. Per contra, si augmenta la humitat del gas i es manté la temperatura constant, a causa de la capacitat higroscòpica de les partícules, aquestes capten l'aigua augmentant la seva mida.

Factors dependents dels equips:

Tipus de dispositiu generador de l'aerosol: hi ha diferents dispositius per al lliurament d'aerosols i, encara que els diferents sistemes s'han demostrat eficients cadascun d'ells està subjecte a limitacions.

Tipus de medicaments: Alguns fàrmacs únicament estan disponibles per ser nebulitzats, com poden ser l'adrenalina o els mucolítics.

Propel·lent: Mentre que per als nebulitzadors l'energia propulsora per a la generació de l'aerosol prové d'una font d'aire comprimit, per als IDM aquesta acció correspon als propel·lents.

Dispositiu espaiador: El volum de l’aerocambra, el seu disseny i el sentit del flux dels adaptadors exerceixen una gran influència sobre la fracció de dipòsit del medicament.

4.6. Factors que influencien en el lliurament de l'aerosol en VM

Els factors que influeixen en el dipòsit pulmonar d'un aerosol en els pacients en VM es representen a la Taula 10.

 

Taula 9: Taula adaptada dels factors que influeixen sobre el lliurament i dipòsit d'un aerosol en VM

 

BIBLIOGRAFIA 

 

© 2025 SalusPlay
Aviso legal | Política de privacidad | Política de cookies