TEMA 9. ANTÍDOTOS Y FLUIDOTERAPIA

1. FÁRMACOS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES (ANTÍDOTOS)

Las intoxicaciones son relativamente frecuentes debido a la proximidad de los tóxicos con el hombre. Se estima que en España se producen unas 120.000 intoxicaciones agudas anuales que requieren atención sanitaria. A pesar de ello, es paradójico que la administración de antídotos sea tan escasa frente a la elevada incidencia de intoxicaciones.

Los antídotos son un conjunto de medicamentos que, a través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicaciones. No actúan sobre los receptores sino sobre el propio tóxico, por inactivación o impidiendo su conexión con los receptores.

Los antídotos no están exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnóstica como por el estado del paciente; en algunos casos, los niveles sanguíneos o plasmáticos de un tóxico (paracetamol, metanol, monóxido de carbono) pueden contribuir a la toma de decisiones respecto al inicio, continuación o suspensión de un tratamiento con antídotos.

El agonista es el agente químico con afinidad para algún receptor biológico, sobre el que origina una modificación de su actividad fisiológica. Mientras que el antagonista es el fármaco que se opone a la acción del agonista. Esta oposición la puede realizar por dos mecanismos: compitiendo con el agonista por el receptor o estimulando una actividad orgánica contraria a la inducida por el tóxico, para que anule o supere ésta. 

El tratamiento antitóxico dependerá del tipo y naturaleza del agente tóxico, pero se puede resumir en tres reglas: 

1- Evitar que se produzca mayor absorción del tóxico.

2- Neutralizar, bloquear o volver inocuo al tóxico.

3- Favorecer la eliminación del mismo. 

Veamos los principales antídotos que se utilizan en la UCI:

ATROPINA

Acción: Antiespasmódico, antisecretor gástrico. Amina terciaria, derivado tropánico. Actúa reduciendo los espasmos de la musculatura lisa y la secreción de diversos tipos glandulares, mediante el bloqueo de los receptores M de la acetilcolina, en los órganos correspondientes.

Indicaciones: Parada cardiaca, Inducción en anestesia general, Bradicardia, Espasmo abdominal, Síndrome del intestino irritable, Coadyuvante en radiografía gastrointestinal, Intoxicación por organofosforados, Arritmia cardiaca, postinfarto de miocardio, Intoxicación por inhibidores de la colinesterasa.

Posología: Antídoto de inhibidores de colinesterasa: 2-4 mg (iv), posteriormente 2 mg repetidos cada 5-10 minutos hasta desaparición de los síntomas muscarínicos. Antídoto de organofosforados: 1-2 mg (im,iv), repetidos cada 20-30 minutos hasta desaparición de la cianosis, manteniendo el tratamiento hasta consolidación de la mejoría.

Contraindicaciones: Hiperplasia prostática, retención urinaria por cualquier patología uretro-prostática. Estenosis pilórica, íleo paralítico. Glaucoma de ángulo estrecho.

Efectos adversos: Frecuentemente (10-25 %): Sequedad de boca, visión borrosa. Ocasionalmente (1-9%): Alteraciones del gusto, náuseas, vómitos, disfagia, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, trastornos de la acomodación, midriasis, fotofobia, glaucoma, palpitaciones, bradicardia (tras dosis bajas), taquicardia (tras dosis altas), cefalea, confusión mental o excitación, somnolencia, urticaria, reacción anafiláctica. Raramente (<1%): Impotencia, mareos, insomnio, congestión nasal.

Precauciones: Insuficiencia renal y/o insuficiencia hepática Taquicardia, insuficiencia cardiaca Colitis ulcerosa, enfermedad por reflujo gastroesofágico. Puede producir visión borrosa. Interacciones Alcohol etílico, anticolinérgicos, (amantadina, antidepresivos tricíclicos, disopiramida, etc.).

Presentación: Ampollas 1 mg 10 ampollas 1 ml 

BICARBONATO SÓDICO 1M

Acción: Restablecimiento del equilibrio ácido-base debido a que el sistema bicarbonato-ácido carbónico constituye un papel importante de la amortiguación química directa del líquido extracelular.

Indicaciones: Acidosis metabólica. Intoxicaciones por barbitúricos y salicilatos, Inhalación de cloro.

Posología: En función del equilibrio ácido-base y el status electrolítico de cada paciente.

Contraindicaciones: Alcalosis metabólicas y respiratorias ƒ Estados edematosos (insuficiencia cardiaca congestiva, etc..).

Efectos adversos: Hipopotasemia. Edema de pies o parte baja de las piernas. Alcalosis metabólica, que se manifiesta con los siguientes síntomas: cambios de estado de ánimo o mental, dolor o contracciones musculares, nerviosismo o inquietud, respiración lenta, sabor desagradable, cansancio o debilidad no habituales. La alcalosis severa va acompañada de hiperritabilidad y tetania. Hipercalcemia asociada al síndrome de leche-alcalinos, que se manifiesta con necesidad frecuente de micción, dolor de cabeza continuo, pérdida del apetito, náuseas o vómitos, cansancio o debilidad no habituales.

Precauciones: Administrar con precaución en hipertensión o insuficiencia coronaria. Evitar la administración rápida por riesgo de alcalosis. Enfermedades que cursen con retención de sodio e hipocalcemia. Durante e inmediatamente después de las intervenciones quirúrgicas. Presentación Ampollas 1M de 10 mL (equivalente a 8,4 mg de bicarbonato).

BIPERIDENO

Forma de presentación: AKINETON® 5 MG AMP 1ML

Principal Indicación toxicológica: Intoxicación por antipsicóticos, síntomas extrapiramidales por neurolépticos, antieméticos y antihistamínicos.

Manifestación clínica del intoxicado: Reacción distónica.

Pauta inicial: Adultos: Administrar 2 mg vía IM o vía IV directa muy lenta, en al menos, 2 minutos, cada 30 minutos hasta la resolución de los síntomas. La dosis máxima es de 4 dosis/día.

Pauta de mantenimiento: La dosis podría repetirse en caso necesario hasta un máximo de 4 dosis/día.

Observaciones: Efecto anticolinérgico central, con pocos efectos parasimpaticolíticos periféricos. Puede producir hipotensión postural. Puede producir euforia temporal.

CARBÓN ACTIVO

Forma de presentación: Envase de polietileno de alta densidad; cierre por roscado. Adaptador de polietileno de alta densidad para sonda intragástrica. 61,5 g de producto (equivalente a 50 g de carbón activado). Capacidad para 400 ml de suspensión. 30,75 g de producto (equivalente a 25 g de carbón activado). Capacidad para 200 ml de suspensión.

Mecanismo de acción: Adsorbe en su superficie a su paso por el tracto gastrointestinal, fármacos y toxinas, evitando su absorción sistémica.

Indicaciones principales: Intoxicaciones agudas por sobredosis de medicamentos o ingestión de productos tóxicos.

Posología: Oral. Adultos dosis habitual 50 g, repetir cada 4-6 h en ingestión de alta cantidad de toxico, hasta normalizar los niveles de sangre; niños: 1 g/kg.

Modo de administración: Oral y granulado: añadir agua hasta el nivel señalado y agitar. suspensión oral, agitar durante 1 minuto. Administrar lo más pronto posible después de la ingestión del toxico.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Antes de realizar una endoscopia.

Advertencias: Pacientes con alteración del nivel de conciencia, expuestos a toxinas que interfieran con la motilidad intestinal (ej. anticolinérgicos, opioides), disminución de movimientos intestinales. Riesgo de obstrucción gastrointestinal, perforación o hemorragia. cirugía reciente, desequilibrio electrolítico y/o perdida de volumen corporal. Administrar por sonda gástrica si esta inconsciente o con convulsiones. No recomendado tras la ingestión de productos corrosivos del tipo de ácidos y bases fuertes. No es eficaz en el tratamiento de intoxicaciones por cianuro, alcohol, sales de hierro. Estudiar la ruta de administración de otros fármacos en concomitancia (espaciar al menos 2 h).

Reacciones adversas: Náuseas, vómitos, estreñimiento, coloración negra de las heces.

Interacciones: Puede disminuir la eficacia de eméticos. No administrar conjuntamente con metionina por vía oral.

Observaciones: El carbón activado no se absorbe ni se metaboliza, atravesando el tracto gastrointestinal hasta eliminarse por las heces inalterado. En cambio, es capaz de reducir la absorción y aumentar la eliminación de la mayoría de fármacos. 

PROTAMINA 

Forma de presentación: Viales de 50 mg de sulfato de protamina.

Mecanismo de acción: Antagonista de la heparina.

Indicaciones principales: Neutralización de la acción anticoagulante de la heparina y heparinas de bajo peso molecular. Restablecimiento rápido a la normalidad del tiempo de coagulación en pacientes que han recibido heparina en cirugía, circulación extracorpórea o diálisis. Tratamiento de hemorragias producidas por heparina.

Posología: 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI de heparina a neutralizar si el tiempo transcurrido desde la administración de heparina es inferior a 15 min, pasados 30 min: 0,5 mg. Dosis máxima 50 mg.

Modo de administración: intravenosa lenta durante unos 10 minutos (velocidad de infusión < a 5mg/min).

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Advertencias: Pacientes con antecedente de alergia a pescado, vasectomizados o infértiles, diabéticos o en exposición previa a protamina aumento del riesgo de reacción anafiláctica. Monitorización con pruebas de coagulación, de 5-15 min después de administrar protamina y repetir según necesidades, en especial en cirugía arterial o cardiaca. No usar como antídoto de anticoagulantes cumarínicos. A dosis excesivas actividad anticoagulante.

Reacciones adversas: Hipotensión, disnea, broncoespasmo, rubor, urticaria, angioedema, shock anafiláctico, insuficiencia respiratoria, náuseas y vómitos, dolor de espalda, sensación de calor, hemorragias. 

NEOSTIGMINA 

Forma de presentación: Vial de 0,5 mg/ml de 1 ml.

Mecanismo de acción: Inhibe la hidrolisis de acetilcolina por unión competitiva a la acetilcolinesterasa.

Indicaciones principales y posología:

Revertir bloqueo neuromuscular producido por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes:

 IV lenta (1 mg/min), 1-3 mg, max. 5 mg. niños: 40 mcg/kg.

- Miastenia gravis, SC o IM: 0,25-0,5 mg, dosis posteriores basarlas en respuesta del paciente. niños: 10-40 mcg/kg a intervalos de 2-3 h según necesidad.

- Atonía intestinal o vesical postoperatoria, SC o IM: 0,5-1 mg cada 4-5 h, durante 2-3 días.

- Medicación preventiva de miastenia gravis y de atonía intestinal o vesical postoperatoria: 0,25-0,5 mg 24 h antes de cirugía, repitiendo esta dosis cada 6 h.

Dosis máxima 5mg.

Modo de administración: intravenosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, bradicardia, IAM reciente, peritonitis u obstrucción mecánica, del tracto gastrointestinal o genitourinario.

Advertencias y precauciones: Asma bronquial, oclusión coronaria reciente, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, ulcera péptica.

Interacciones: Antibióticos aminoglucosÍdicos, polimixina B, antiarrítmicos, fenitoína, sales de litio y hormonas tiroideas pueden agravar la miastenia gravis.

Reacciones adversas: Trastornos de la acomodación, mareos, hipersecreción bronquial, espasmo bronquial, espasmo laríngeo, bradicardia hipersalivación, sudoración, incontinencia urinaria, diarrea, calambres abdominales, aumento del peristaltismo.

Observaciones: Administrar junto a atropina para minimizar los efectos muscarínicos indeseables. 

SUGGAMADEX (BRIDION®) 

Forma de presentación: Vial de 200 mg (100 mg/ml) en 2 ml o 500 mg (100mg/ml) en 5 ml.

Mecanismo de acción: Gamma ciclodextrina modificada que actúa como Agente Selectivo de Unión a Bloqueantes. Forma un complejo con los bloqueantes neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma y por tanto reduce la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular.

Indicaciones principales: Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio.

Posología: La dosis depende del nivel de bloqueo neuromuscular a revertir.

- Reversiona de rutina: 4 mg/kg si la recuperación ha alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje post-tetanico tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 3 min. Administrar 2 mg/kg si se ha producido recuperación espontanea hasta al menos la reaparición del T2 tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. El tiempo medio para recuperar el ratio T4/T1 a 0,9 es alrededor de 2 min.

- Reversión inmediata del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio: 16 mg/kg. Si se administra 3 min después de dosis en bolus de 1,2 mg/kg de bromuro de rocuronio, puede esperarse la recuperación del ratio T4/T1 a 0,9 en un tiempo medio de aproximadamente 1,5 min.

- Repetición de dosis: en caso de reaparición del bloqueo tras dosis de 2-4 mg/kg, administrar otra dosis de 4 mg/kg.

Modo de administración: intravenosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco.

Advertencias y precauciones: Aplicar ventilación mecánica hasta recuperar respiración espontanea adecuada. Esperar 24 h si fuera necesario volver a administrar rocuronio o vecuronio. Si se necesitara un bloqueo neuromuscular antes del tiempo de espera recomendado, utilizar un bloqueante neuromuscular no esteroideo. Cardiopatías, edad avanzada o estados edematosos (retraso de la recuperación). No se recomienda en niños < 2 años.

Interacciones: Disminuye eficacia de: anticonceptivos hormonales. Interfiere con la determinación de la progesterona en suero.

Reacciones adversas: Complicaciones en el acto anestésico.

Observaciones: Cada ml del medicamento contiene 9,7 mg de sodio. Una dosis de sugammadex de 16 mg/kg supondría aproximadamente 5 mEq de ClNa o 35 ml de sodio al 0,9%. 

NALOXONA

Acción: Antagonista puro opiáceo derivado de la oximorfina.

Indicaciones: Reversión total o parcial de la depresión inducida por narcóticos incluyendo la depresión respiratoria grave inducida por narcóticos naturales o sintéticos, incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y pentazocina.

Diagnóstico o sospecha de intoxicación aguda por narcóticos. Reversión de la depresión respiratoria del recién nacido, causada por la administración de opioides a la madre durante el parto.

Posología:  Intoxicación por narcóticos. IV: 0,4-2 mg, si no aparece la respuesta deseada, repetir cada 2-3 min. Si no aparece la respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible la vía IV utilizar IM o SC. Uso postoperatorio. IV: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en 0,1 mg si fuera necesario.

Efectos adversos: Ocasionalmente se han descrito náuseas, vómitos, excitación y convulsiones en pacientes postoperatorios a los que se han administrado dosis de naloxona superiores a las recomendadas, sin embargo, no se ha establecido una relación causa/efecto. En algunos pacientes postoperatorios han aparecido hipotensión, hipertensión, taquicardia y fibrilación ventricular y edema pulmonar, (especialmente en pacientes con cardiopatías conocidas o en tratamiento con otros fármacos que tienen este tipo de efectos).

Precauciones: Debe administrarse con precaución en pacientes que han recibido dosis elevadas de narcóticos o que tienen dependencia física a estos, ya que la reversión demasiado rápida de los efectos de los narcóticos inducida por naloxona puede producir un síndrome de abstinencia agudo en este tipo de pacientes. Se requiere la misma precaución al administrar naloxona a recién nacidos de estas pacientes. ƒ No se ha establecido su seguridad durante el embarazo en seres humanos. Debe mantenerse en observación a los pacientes que responden satisfactoriamente a naloxona. Pueden necesitarse dosis repetidas debido a que la duración de acción de algunos narcóticos puede superar la de naloxona.

Presentación: Naloxon inyectable, se presenta en forma de solución estéril para administración por vía I.V., I.M. y S.C. con una concentración de 0,4 mg de clorhidrato de naloxona por ml. 

FLUMAZENIL (ANEXATE) 

Forma de presentación: Viales de 0,5 mg/ml solución inyectable.

Mecanismo de acción: Antagonista omega de benzodiazepinas, produce el bloqueo especifico por inhibición competitiva de los efectos ejercidos en SNC por sustancias que actúan a través de receptores benzodiazepinicos.

Indicaciones principales: corrección completa o parcial del efecto sedante central de benzodiazepinas.

En anestesia: fin de la anestesia general inducida y mantenida. corrección de sedación por benzodiazepinas en procedimientos diagnósticos y terapéuticos cortos en régimen hospitalario o ambulatorio. En cuidados intensivos: corrección especifica de los efectos centrales de las benzodiazepinas, con el fin de restablecer la respiración espontanea. Diagnóstico y tratamiento de intoxicaciones o sobredosis con solo benzodiazepinas o principalmente con estas. En niños < 1 años: reversión de la sedación consciente inducida con benzodiazepinas.

Posología: En anestesia. IV: 0,2 mg en 15 seg. Si no se obtiene grado deseado de consciencia en 60 seg, inyectar 0,1 mg. Repetir si es necesario cada 60 seg, máx. 1 mg. Dosis habitual: 0,3-0,6 mg. En UCI y en diagnóstico de inconsciencia de origen desconocido. IV: 0,3 mg. Si en 60 seg no obtiene grado deseado de consciencia inyectar 0,1 mg, repetir si necesario cada 60 seg, máx. 2 mg. Si reaparece somnolencia: infusión IV de 0,1-0,4 mg/h.

Modo de administración: intravenosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad; pacientes reciben benzodiazepinas para el control de una afección que puede poner en peligro su vida.

Advertencias: Corrige específicamente las benzodiazepinas. No debe administrarse hasta que los efectos de los relajantes musculares periféricos se hayan corregido totalmente; en pacientes con mayor riesgo valorar beneficio/riesgo. Evitar inyección rápida (puede dar síntomas de abstinencia con palpitaciones, agitación ansiedad, debilidad emocional, así como confusión leve y alteraciones sensoriales). Riesgo de convulsiones en pacientes con epilepsia tratados con benzodiazepinas; lesión cerebral grave (y/o presión intracraneal inestable). Monitorizar para prevenir posible depresión

respiratoria, reaparición de somnolencia u otro efecto residual benzodiazepinico; no utilizar para el tratamiento de la dependencia a las benzodiazepinas o para el tratamiento de los síndromes de abstinencia a las benzodiazepinas de larga duración (crisis de angustia en pacientes con antecedentes de este tipo de trastornos); alcoholismo y otras dependencias a fármacos.

Interacciones: Bloquea los efectos de benzodiazepinas en el SNC, agonistas no bendodiazepinicos (zopiclona, trizolopiridazinas y otros). En sobredosis accidental, efectos tóxicos aumentados de otros medicamentos psicotrópicos (especialmente los antidepresivos tricíclicos) al remitir efecto benzodiazepinico.

Reacciones adversas: Reacciones alérgicas. Inestabilidad emocional, insomnio, somnolencia, vértigo, cefalea, agitación, temblores, boca seca, hiperventilación, trastorno del habla, parestesia, diplopía, estrabismo, aumento del lagrimeo, hipotensión, hipotensión ortostática, náuseas y vómitos durante su uso postoperatorio (particularmente si se han usado opiáceos), hipo; sudoración, fatiga, dolor en la zona de inyección. 

N-ACETILCISTEÍNA 

Forma de presentación: Viales de 10ml de 2g de acetilcisteína.

Mecanismo de acción: Antídoto específico para envenenamiento por paracetamol. Paracetamol ejerce su toxicidad por reducción de los niveles de glutatión. Acetilcisteína es precursor en la síntesis de glutatión, normalizando sus niveles reducidos.

Indicaciones principales: Tratamiento de sobredosis de paracetamol.

Posología: Infusión IV lenta. Iniciar tratamiento entre 0-8 h de la ingestión de paracetamol. Tras 15 h puede ser ineficaz.

Esquema estándar: adultos ≥ 40 kg: perfusión continua de 150 mg/kg diluidos en 200 ml de solución en 60 min; seguidos de 50 mg/kg en 500 ml, 4 h; seguidos de 100 mg/kg en 1000 ml, 16 h.

Soluciones compatibles: dextrosa 5% en agua, ClNa 0,45% o agua para inyección.

Modo de administración: intravenosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a acetilcisteína.

Advertencias: Riesgo hiponatremia. Asma (interrumpir ante broncoespasmo). Prolonga tiempo protrombina. Convulsiones.

Interacciones: Hipotensión y cefaleas con: nitroglicerina. 

Reacciones adversas: Shock anafiláctico, reacciones anafilácticas. Taquicardia. Broncoespasmo, disnea. Vómitos, nauseas. Angioedema, urticaria, rubefacción, erupción, prurito. Edema facial. Hipotensión, tiempo protrombina aumentado.

Observaciones: No mezclar con otros medicamentos, utilizar vía exclusiva. Para la dilución y administración se pueden emplear dispositivos y recipientes de plástico o vidrio. 

GLUCAGÓN 

Acción: El glucagón es un agente hiperglucemiante que moviliza el glucógeno hepático y se libera en la sangre en forma de glucosa. No tiene ningún efecto cuando el paciente ha estado en ayunas durante un periodo prolongado, en hipoglucemia crónica o inducida por el alcohol o sufre de insuficiencia adrenal. Indicaciones Tratamiento de las reacciones hipoglucémicas graves, que puedan presentarse en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus que reciben insulina.

Posología: En pacientes adultos: Administrar 1 mg mediante inyección subcutánea o intramuscular. En pacientes pediátricos: Administrar 1 mg (niños con más de 25 kg de peso o mayores de 6-8 años) o 0’5 (niños con menos de 25 kg o menores de 6-8 años) mediante inyección subcutánea o intramuscular. Post tratamiento: El paciente normalmente responderá en 10 minutos. Cuando el paciente haya respondido al tratamiento, administrar carbohidratos por vía oral para restaurar el glucógeno hepático y evitar la reincidencia de hipoglucemia. Si el paciente no responde en 10 minutos, se le debe administrar glucosa por vía intravenosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al glucagón o a la lactosa. Feocromocitoma Efectos adversos: Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo reacción anafiláctica/shock. Trastornos del metabolismo y de la nutrición: reaparición de hipoglucemia, coma hipoglucémico. Trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Precauciones ƒ Para prevenir la reaparición de una hipoglucemia, se deben administrar hidratos de carbono por vía oral para restaurar el glucógeno hepático, cuando el paciente haya respondido al tratamiento. El glucagón reacciona antagónicamente con la insulina y debe tenerse cuidado con respecto a la repetición de una hipoglucemia, cuando se utilice glucagón en pacientes con insulinoma. También se debe observar a los pacientes con glucagonoma.

1. Insulina: reacciona antagónicamente con glucagón. Indometacina: El glucagón puede perder su capacidad de elevar la glucosa en sangre o paradójicamente, incluso puede producir hipoglucemia Warfarina: El glucagón puede aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina.

Presentación: GlucaGen Hypokit 1mg polvo y disolvente para disolución inyectable en una jeringa precargada. 

GLUCOSMON R-50 

Acción: Glucosa o dextrosa es un monosacárido que constituye un alimento excelente por su poder energético y fácilasimilación.

Indicaciones: Hipoglucemia, Alimento energético en enfermedades infecciosas y afecciones renales o hepática, Osmoterapia.

Posología: En pacientes en estado de hipoglucemia se inyectarán rápidamente 1 o 2 ampollas, pudiéndose repetir de acuerdo con las necesidades metabólicas del paciente.

Contraindicaciones: En diabetes mellitus descompensada

Efectos adversos: No se han descrito

Precauciones: En pacientes diabético.

Interacciones: No se han descrito

Presentación: GLUCOSMON R/50, ampollas de 20 mL, al 50% 

PIRIDOXINA (BENADÓN®) 

Acción: Piridoxina o vitamina B6 es un regulador del metabolismo proteico, como constituyente de enzimas y además posee acción neurotropa.

Indicaciones: Náuseas y vómitos del embarazo. Vómitos postanestésicos. Trastornos por irradiaciones. Intoxicación alcohólica aguda. Trastornos neuromusculares: parálisis agitante, parkinsonismo, corea, temblor idiopático,

Efectos secundarios: neurológicos debidos a isoniazida. Agranulocitosis y leucopenia. Anemia hipocrómica por déficit de piridoxina. Antídoto en intoxicaciones por isoniacida.

Posología: 1 o 2 ampollas i.v. por día, eventualmente en inyección i.m. profunda, según criterio del médico. Antídoto en intoxicaciones por isoniacida: 1-4 g por vía IV, continuando con 1g/30 minutos por vía IM, hasta administrar una dosis igual que la cantidad ingerida de isoniacida.

Contraindicaciones: No se han descrito.

Efectos adversos: No se han descrito. Interacciones Los pacientes tratados con levodopa no deben recibir simultáneamente piridoxina a dosis netamente superiores a los normales requerimientos cotidianos.

Presentación: Ampollas de 2 ml con 300 mg.

TIAMINA (BENERVA®) 

Acción: Tiamina o vitamina b1 ejerce una influencia reguladora sobre el metabolismo, principalmente de los glúcidos, como constituyente de enzimas. Posee también acción neurotropa, analgésica y desintoxicante.

Indicaciones: Beriberi, sub-beriberi: síndrome de “debilidad-lascitud” debido a una carnecia de vitamina B1. Enfermedades tropicales: particularmente las que se acompañan de fiebre y diarrea y complicadas con hipovitaminosis como la malaria, sprue, etc. Trastornos cardiovasculares asociados a una hipovitaminosis B1: insuficiencia cardíaca congestiva, “corazón beribérico”, dilatación del corazón derecho, disnea de esfuerzo, taquicardia, arritmia, palpitaciones y edemas. Neuritis y polineuritis diversas: Alcoholismo crónico, delirium tremens, encefalopatía de Wernicke (polioencefalopatía hemorrágica). Náuseas, vómitos y estreñimiento en el curso del embarazo.

Posología: 100-200 mg al día por vía intramuscular. El tratamiento se proseguirá por vía oral.

Contraindicaciones: Casos de hipersensibilidad conocida a tiamina.

Efectos adversos: En raros casos, especialmente en los que existe hipersensibilidad no conocida a tiamina, pueden aparecer, tras inyección intravenosa y a veces intramuscular, síntomas de choque anafiláctico (prurito, mareo, disnea, hipotensión, incontinencias, etc.), que requerirán la administración de glucocorticoides solubles, antihistamínicos o aminas presoras. Por ello es preferible, siempre que sea posible, recurrir a la vía oral. En cualquier caso, la vía intravenosa debe emplearse muy lentamente y sólo en enfermos hospitalizados. Interacciones No debe asociarse en la misma jeringa con penicilina, fenilbutazona o propifenazona, por formarse precipitados.

Presentación: Ampollas de 100 mg. Comprimidos recubiertos con película con 300 mg. 

HIDROXICOBALAMINA 

Acción: Vitamina B12 utilizada como antídoto en las intoxicaciones por cianuro.

Indicaciones: intoxicación por cianuro. Síndrome de inhalación de humo en los incendios.

Posología: 1 vial de 2,5 g i.v. disuelto en 100 ml de suero fisiológico a pasar el 15 minuto; inmediatamente después, administrar otro vial de 2,5 g preparado de igual modo. Esta dosis (5g) podría repetirse 1 ó 2 veces, aunque no hay experiencia. Niños: 70 mg/kg i.v. disuelto en suero fisiológico a pasar en 30 minutos (podría repetirse, aunque no hay experiencia).

Contraindicaciones: Alergia a la vitamina B12.

Efectos adversos: De forma transitoria, coloración rosada de la piel y la orina. Reacciones alérgicas, incluyendo shock anafiláctico.

Presentación: Cyanokit vial 2,5 g/250 ml 2 envases, (Medicamento Extranjero) 

1.1 Fluidoterapia 

1. Necesidades clínicas de administración de líquidos intravenosos

Terapia médica encargada de MANTENER o RESTAURAR el equilibrio hidroelectrolítico y la volemia, por vía intravenosa:

• Tratamiento de la DESHIDRATACIÓN y/o trastornos electrolíticos
• Reposición de agua y nutrientes durante el AYUNO
• Reposición de pérdidas hidroelectrolíticas durante la CIRUGÍA
• Tratamiento de la hipovolemia e hipotensión en el SHOCK
• NUTRICIÓN parenteral adecuada.

 En el cuerpo humano, la sustancia más importante de todo el organismo es el agua. El ACT (agua corporal total) se distribuye libremente en prácticamente todo el cuerpo y su movimiento se da en respuesta a los gradientes de concentración de solutos. El ACT representa el 50-60% del peso corporal, puede variar en función del género, cantidad de tejido adiposo y la edad. El ACT se distribuye en dos compartimentos: LEC (líquido extracelular) 1/3 ACT y LIC (líquido intracelular) 2/3 ACT, están separados por membranas celulares.

Para un correcto manejo de la fluidoterapia es necesario conocer los aportes de electrolitos y fluidos y las situaciones fisiopatológicas que alteran la homeostasis de fluidos. En los pacientes críticos son frecuentes las alteraciones electrolíticas y metabólicas.

Hay que tener presente lo siguiente. 

Todos los medicamentos son venenos y todos los venenos son medicamentos:

“Sólo depende de la dosis”Paracelso (1493-1541)

"Los fluidos deben administrarse con la misma precaución y grado de conocimiento que se tiene para cualquier fármaco." Importante Recordad

Las soluciones intravenosas (IV) se clasifican comparando su tonicidad con respecto a la del plasma. Las preparaciones isotónicas tienen una osmolalidad similar a la del plasma y no provocan movimientos de volumen entre LEC y LIC. Las hipertónicas incrementan la presión osmótica del plasma y provocan el paso de líquido del LIC a LEC. Las hipotónicas reducen la presión osmótica del plasma, provocando que los fluidos invadan la célula. Hay que tener cuidado con estas soluciones pues vía intravenosa pueden causar hemólisis, y en células cerebrales edema y herniación.  

2.Necesidades de agua, nutrientes y electrolitos

• La fluidoterapia nos permite aportar tanto las necesidades hidroelectrolíticas v básicas como reponer las pérdidas

• Las situaciones de estrés se caracterizan por estados hipermetabólicos con:

• Resistencia a la insulina

• Aumento de lipolisis

• Pérdida neta de la masa corporal magra

3. Diferentes tipos de fluidos 

1. CRISTALOIDES

Los cristaloides contienen agua y solutos pequeños como dextrosa, sodio, cloruro y otros electrolitos. Se distribuyen en los distintos compartimentos corporales (no solo en el espacio intravascular). Al aumentar el volumen de LEC, provocará que al mismotiempo se corrija el espacio intravascular, algo esencial en pacientes con pérdida de sangre, pérdida de volumen a nivel gastrointestinal, poliuria y sudoración excesiva. Los más utilizados son: 

Soluciones Hipotónicas 

Solución Salina al 0,3%

Solución Salina al 0,45%:  Osmolaridad inferior a la de los líquidos corporales

Aporte de H2O exento de glucosa Aporta la mitad de NaCl que el SSF al 0,9%

Reduce la osmolaridad sérica: movimiento de H2O al LIC 

Soluciones ISOTÓNICAS (240-340 mOsm/L) 

–CLORURO DE SODIO 0.9%: 154mEq Na+/L, 154 mEq Cl-/L, agua. Se distribuye en el LEC. Se utiliza para reposición aguda de fluidos, restauración de volumen extracelular y déficit de cloro y sodio. Reposición electrolitos. Deshidratación. Alcalosis hipoCl.

Precaución: Acidosis, hiperclorémica, Edema tisular 

–LACTATO DE RINGER:(ligeramente hipotónico) 130mEq Na+/L, 4mEq K+/L, 109 mEq Cl-/L, 3mEq Ca2+/L, 28mEq lactato/L. LEC. Su composición se asemeja a la composición electrolítica de la sangre. Se utiliza para reposición aguda de fluidos. Incrementa el pH, disminuyendo la acidosis. Muy útil para el shock hemorrágico, antes de que puedan utilizarse hemoderivados.Reposición electrolitos, Deshidratación hiperNa e Hipovolemia.

Precaución: Alcalosis metabólica, aumenta el lactato en plasma y glucemia. No usar en IH grave, IR e hiperpotasemia 

–GLUCOSA 5% EN CLORURO DE SODIO 0.33%: 154mEq Na+/L, 154 mEq Cl-/L, dextrosa 50g/L, agua. LEC. Se utiliza para reposición de fluidos, sodio, cloruro y calorías. 

–GLUCOSA 5%: dextrosa 50g/L, agua. Se distribuye 2/3 LEC y 1/3 LIC. Se utiliza para rehidratación e hipernatremia con pérdida importante de líquidos. Aporta calorías

Precaución:  Considerar como H2O libre, 60% entra en las células = edema cerebral. 

-PLASMALYTE: 140mEq Na+/L, 98 mEq Cl-/L, 5mEq K+/L, 3mEq Mg++/L, 27mEq CH3COO-(acetato)/L, 23 mEq C6H11O7- (gluconato)/L, agua. Se utiliza para aporte de líquidos y para compensar las acidosis metabólica y láctica 

Soluciones HIPERTÓNICAS > 340 mOsm/L 

Hipertónica Osmolaridad SUPERIOR a la de los líquidos corporales

INDICACIÓN

1. Expansión del volumen plasmático

2. Corrección de hiponatremia hipoosmolar

3. Hipertensión intracraneal

Indicación

Shock hipovolémico

Hiponatremia hipoosmolar

Precaución

Hiperosmolaridad

Hipernatremia

Acidosis metabólica 

–CLORURO DE SODIO 3%: 543 mEq na+/L, 513 mEq Cl-/L, agua. Provoca movimiento del LIC al LEC. Se utiliza para corrección de hiponatremia y para contraer volumen de LIC en situaciones como el edema celular. 

–CLORURO DE SODIO 0.45%: 77mEq Na+/L, 77mEq Cl-/L, agua. Se distribuye 2/3 LEC y 1/3 LIC. No sirve para reposición de fluidos. Se utiliza para deshidratación por pérdidas cutáneas insensibles. 

1.       ALCALINIZANTES

Indicaciones: Acidosis metabólica grave, Alcalinizar la orina en intoxicaciones.

Precauciones: -Producción de CO2 → conversión de bicarbonato a CO2 →hiperventilación

-Aporte importante de Na+ →carga osmótica → sobrecarga volumen

-Alcalosis metabólica

Bicarbonato Sódico 1/6M

Bicarbonato Sódico 1M 

2. ACIDIFICANTES 

Indicaciones: Alcalosis metabólica pura.

Indicado:  Alcalosis hipoclorémica

Contraindicado:  Insuficiencia hepática

Precaución: Toxicidad con bradicardia, Alteraciones respiratorias, Contracciones musculares. 

Cloruro Amónico 1/6M 

3. COLOIDES 

Los coloides contienen agua, electrolitos, y proteínas de mayor peso molecular o polímeros, que no atraviesan la pared capilar y se quedan en el espacio intravascular. No producen prácticamente ningún efecto sobre el LIC. Al quedarse en el plasma, provocan un aumento de la presión de este espacio, lo que promueve un movimiento de volumen del espacio intersticial al espacio intravascular, pero al disminuir el volumen del espacio intersticial, aumenta la presión oncótica de este compartimento, provocando después el regreso de los fluidos. Los coloides no están asociados a un aumento de la supervivencia y son más costosos.

Naturales: sangre, plasma y albúmina

Artificiales:  Soluciones de AGUA con SOLUTOS de ALTO PESO MOLECULAR

El tamaño de las moléculas es el determinante de su permanencia intravascular 

Sus principales representantes son: 

-ALBÚMINA: Es el coloide prototipo. Las preparaciones comerciales se obtienen de plasma humano que es calentado y esterilizado por filtración y posteriormente disuelto en suero fisiológico. La infusión de albúmina al 5% resulta en la expansión plasmática un 0.75% del volumen infundido, mientras que la albúmina al 25% expande el plasma de 4 a 5 veces. Indicada para la expansión de volumen en el shock hipovolémico, hipoproteinemia, fallo hepático y para cirugía cardiopulmonar. Su principal desventaja es su alto coste. 

-GELATINAS: Son moléculas colágenas bovinas modificadas, tienen una capacidad de expansión de 70%. Tienen una alta tendencia a las reacciones de hipersensibilidad. 

-VOLUVEN 6%: Es un coloide artificial que contiene hidroxietilalmidón 130/0.4 en 0.9% de cloruro de sodio. Permanece más tiempo en el compartimiento intravascular, por lo que requiere menos volúmenes. Está indicado en la hipovolemia debida a hemorragia aguda cuando el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente.   

RESPUESTA DEL PACIENTE A LA FLUIDOTERAPIA: 

-Mejoría: sugiere una pérdida de hasta un 30% de volemia, el ritmo de infusión de fluidos es mayor que la pérdida. Pueden necesitar transfusión de sangre más tarde.

 -Mejoría inicial y después empeoramiento: se incrementa el ritmo de la pérdida de sangre, aparece un nuevo foco hemorrágico o se desprende el coágulo. La mayoría requiere cirugía y transfusión de sangre. 

-No existe mejoría: el paciente pierde más sangre que los fluidos aportados (pérdida >40% volemia). Requieren cirugía urgente y hemoderivados.  

A TENER EN CUENTA: 

Puntos clave

Intracelular:

• El K+ es el catión intracelular más abundante
• El Na+ es el catión extracelular más abundante
• El Na+ es el ión principal determinante de la osmolaridad plasmática
• El Ringer Lactato es el cristaloide que puede producir alcalosis metabólica con mayor frecuencia.
• El suero salino fisiológico al 0,9% es el cristaloide que puede producir acidosis hiperclorémica (La acidosis hiperclorémica es causada por la pérdida de demasiado bicarbonato de sodio del cuerpo, que puede suceder con la diarrea intensa. Enfermedad renal (uremia, acidosis tubular renal distal y acidosis tubular renal proximal).
• Los cristaloides hipertónicos están indicados en la hipertensión intracraneal.
• La albúmina es un coloide natural pero no transmite enfermedades infecciosas como el SIDA
• Las gelatinas succiniladas (gelafundina) son los coloides que con mayor riesgo pueden producir anafilaxia
• Los dextranos son los coloides que con mayor frecuencia pueden alterar la hemostasia
• Las gelatinas y la albúmina son los coloides que menos efectos renales producen
• Los coloides son soluciones que presentan un aspecto turbio cuando incide la luz sobre ellas

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