1. ANALGESIA EN UCI
El dolor en el paciente crítico puede tener diferentes orígenes que abarcan desde la propia patología que motiva el ingreso (tanto pacientes médicos, quirúrgicos como traumatizados), dolor en reposo, hasta el dolor que aparece relacionado con los procedimientos y cuidados necesarios para su manejo durante los días de ingreso en la UCI.
El dolor interfiere en la fisiología cerebral, cardiovascular y respiratoria, pudiendo generar un retraso en la recuperación y el alta de los pacientes. Además, puede desencadenar estados de ansiedad, depresión y estrés postraumático que podrían prolongase más allá del alta de la UCI.
¿QUÉ CAUSA EL DOLOR?
Una gran parte de los pacientes en UCI presenta dolor. Las causas son las siguientes:
- Aspiración traqueal
- Escaras
- Catéter arterial
- Punción venosa o arterial
- Cambio de decúbito
- Las curas
- Sonda nasogástrica
- Denajes
- Fajas para la restricción de los miembros
- Lesión quirúrgica
- Catéter central
- Quemadura
- Trauma
- Tubo traqueal
La evaluación del dolor en estos pacientes es muy importante. Al tener un carácter subjetivo, la presencia o intensidad del dolor puede ser muy difícil de evaluar en pacientes críticos, especialmente cuando existen problemas para comunicarse verbalmente con los profesionales. El paciente no se comunica por diversas razones: intubación traqueal, alteración de la conciencia, sedación, efecto de medicamentos…
Algunos indicadores de dolor son:
- Apretar los dientes.
- Arrugar la frente.
- Llorar.
- Movimientos rígidos.
- Inquietud.
- Reflejos de retirada.
- Movimientos rítmicos o de mecedora.
- Dar patadas.
- Tensión muscular.
- Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo.
- Asumir ciertas posiciones o posturas.
- Aumento o disminución de frecuencia cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia basal.
- Aumento o disminución de tensión arterial 10 a 20% desde la basal.
- Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria.
- Pupilas dilatadas.
- Palidez.
- Sudoración.
- Nauseas o vómitos.
2. ESCALAS DE ANALGESIA
El uso de escalas validadas para objetivarlo puede ser una herramienta muy útil a la hora de controlar el dolor en los pacientes de UCI.
Si el paciente está despierto se utilizarán escalas gráficas: Escala Visual Analógica (EVA) o la escala numérica de dolor, que son fáciles de aplicar, y están aceptadas y validadas para la evaluación y monitoreo del dolor.
2.1. Evaluación del dolor en el paciente consciente
ESCALA EVA
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y semide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
La valoración será:
- Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
- Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
- Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
ESCALA VERBAL NUMÉRICA
En la escala verbal numérica (EVN) el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 (no dolor) al 10 (el peor dolor imaginable). Puede ser por tanto hablada o escrita y muy útil en pacientes críticos o geriátricos. En ocasiones, y en pacientes concretos, el uso de la numeración de 0-100 puede tener más utilidad.
2.2. Evaluación del dolor en el paciente intubado con sedación no profunda
No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la pérdida de su comunicación verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar por tanto las escalas EVA o EVN. En ocasiones sólo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos.
2.3. Evaluación del dolor en el paciente no comunicativo o bajo sedación profunda
ESCALA CAMPBELL
Puede ser un instrumento adecuado para evaluar la presencia de dolor y cuantificar su intensidad en pacientes críticos, no comunicativos. Esta escala, no validada, cuenta con 5 ítems conductuales:
- Musculatura facial
- Tranquilidad
- Tono muscular
- Respuesta verbal
- Confortabilidad
Con un rango total de puntuación de 0 (ausencia de dolor) a 10 puntos (máximo dolor). La misma está diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. La graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes (EVA, EVN).
ESCALA ESCID
Es necesario e imprescindible en este tipo de pacientes evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aquí se pierde la la información aportada por el paciente para la cuantificación del dolor, por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas.
La Escala de Conductas indicadoras de dolor (ESCID), evalúa la intensidad del dolor a pacientes no conscientes en una escala de 1 a 10, más equiparable a la EVA/EVN de los pacientes conscientes.
Escala desarrollada por por Latorre Marco en 2010, se basa en la observación de comportamientos o conductas de dolor.
Consta de 5 ítems:
- Expresión facial
- Tranquilidad (movimientos)
- Tono muscular
- Adaptación a la ventilación mecánica (Este ítem es el que supone la diferencia con la escala de Campbell original)
- Confortabilidad.
El rango de puntuación es de 0 a 10, y cada ítem recibe una puntuación máxima de 2.
La escala se valora en 3 tiempos: 5 min antes, durante y 15 min después de los procedimientos.
3. ESCALAS DE SEDACIÓN
La sedación es uno de los pilares básicos del manejo del paciente crítico. La mayoría de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requiere de su uso. La utilización adecuada disminuye el grado de estrés del paciente crítico, facilitando su manejo, tratamiento y mejorando su pronóstico. Sin embargo, la sedación, sobre todo en perfusión contínua puede empeorar el pronóstico de los pacientes críticos por una infra o sobre dosificación. Un nivel de sedación adecuada dependerá del tipo de paciente, del tipo de procedimiento, de los medicamentos utilizados y de las variaciones clínicas que sufra durante su ingreso.
Es muy importante utilizar técnicas de sedación que proporcionen:
- Efectividad.
- Seguridad.
- Estabilidad hemodinámica.
- Pocos efectos secundarios.
La mayoría de las complicaciones relacionadas con la sedación son evitables.
El objetivo de la sedación en el paciente crítico debe ser asegurar: un óptimo nivel de comodidad, reducir la respuesta al estrés y demandas metabólicas durante la inestabilidad cardiovascular y respiratoria, facilitar la adaptación a la ventilación mecánica (VM) y los procedimientos diagnósticos terapéuticos.
Por ello cada centro realizará sus protocolos de sedación del paciente en UCI que contemplarán: la evaluación del dolor y la pauta de administración de sedantes para conseguir unos niveles óptimos se sedación en cada caso.
Existe un mal uso de la sedación en las UCIS conocido como sobresedación e infrasedación.
- Sobresedación: situación en la que al paciente se le administre más sedación de la que realmente necesite. Se asocia a una prolongación del tiempo de VM, de estancia en la UCI y en el hospital, a un mayor consumo de recursos sanitarios y a la dificultad para monitorizar la evolución neurológica. Estos pacientes tienen mayor frecuencia de sueños paranoides, pesadillas y alucinaciones, lo que puede dar lugar a secuelas psicológicas graves, como el trastorno de estrés postraumático, lo que se relaciona con una peor calidad de vida relacionada con la salud. Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venosa, dificulta la valoración neurológica.
- Infrasedación o lo que sería lo mismo: sedación insuficiente; el paciente sufre miedo, ansiedad, trastornos del sueño, desorientación y agitación, lo que se asocia a un peor pronóstico. Esta situación aumenta el riesgo de extubación, retirada de vías centales, sondas, etc para y aumento en requerimiento de cuidados de enfermería. Lo que se asocia con un aumento de los costes, un incremento de los requerimientos de oxígeno y una dificultad para la VM.
3.1. Escala Ramsay
Fue desarrollada en 1974 por el médico Michael Ramsey.
Evalúa la respuesta y el nivel de sueño de los pacientes en UCI. No está validada, pero es ampliamente utilizada en la clínica diaria, está basada en 3 estados de paciente despierto y 3 de paciente dormido. Es numerosa la bibliografía dónde aparece esta escala como una de las más utilizadas, aunque esté sin validar. Desde que surgió esta escala, con el paso de los años han aparecido multitud de escalas validadas, con la finalidad de encontrar la escala ideal. Es sencilla y de rápida aplicación.
Valora 6 niveles de sedación que son:
- Despierto, ansioso y agitado.
- Despierto, cooperados, orientado y tranquilo.
- Dormido con respuesta a órdenes.
- Somnoliento con breves respuestas a la luz y al sonido.
- Dormido con respuesta sólo al dolor.
- Profundamente dormido, sin respuesta a estímulos.
3.2. Escala Rass (Richmond Agitation-Sedation scale)
Es una escala validada para la monitorización de la sedación en adultos en estado crítico, es una de las más empleadas. No está recomendada para monitorización de la sedación en niños, aún así se emplea en muchas UCI Pediátricas por su sencillez, también como paso inicial en el diagnóstico del delirium.
3.3. Monitorización BIS
Inicialmente el BIS fue utilizado fundamentalmente en el quirófano para controlar el grado de hipnosis anestésica; en la actualidad, su uso se está generalizando en las UCI para el control del nivel de sedación, optimización en la dosis y manejo del coma barbitúrico, e incluso se ha valorado como índice pronóstico en pacientes con lesión cerebral tanto traumática como secundaria a otro tipo de etiología.
El BIS es un parámetro desarrollado a partir del análisis biespectral del electroencefalograma (EEG): analiza el patrón de las ondas cerebrales (cerebro frontal que refleja el nivel hipnótico) y lo convierte en un número de “profundidad de sedación”.
Ello se obtiene mediante la colocación de un sensor específico sobre la frente del paciente y se refleja en el monitor en forma de 4 parámetros:
- BIS (Indice Biespectral)
El BIS presenta una escala de 0 a 100, desde la ausencia total de actividad EEG (0), hasta una actividad EEG normal paciente despierto (100).
Está reflejado en el monitor con el registro de la onda del EEG de la zona frontal:
- 100: paciente despierto.
- 100 a 70: despierto/sedación ligera moderada.
- 70: estado hipnótico ligero (por debajo de este rango, baja probabilidad de recuerdo explícito).
- 70 a 60: sedación profunda o anestesia ligera.
- 60: hipnosis moderada (por debajo, baja probabilidad de recuerdo explícito).
- 60 a 40: anestesia general.
- 40: hipnosis profunda.
- 40 a 0: anestesia profunda.
- 0: supresión de EEG.
- ICS (Índice de Calidad de la Señal)
Reflejado como tanto por cien, su valor óptimo es 100. Podemos verlo en el monitor como gráfico de barras, junto a la representación del EMG. La barra gráfica desciende si aumenta el número de artefactos.
- Si es > 50 el BIS se iluminará (normal)
- Si el ICS está entre 15-50, el BIS se muestra hueco. Esto no significa que no sea válido, aunque debe interpretarse con precaución y la señal puede perderse si la situación no se corrige
- Si es
- EMG (Electromiograma)
Representado en el monitor mediante un número de 0 a 100 y con un gráfico de barras, indica la actividad muscular y otros artefactos de alta frecuencia, como movimiento excesivo del paciente, que interfieren en la recepción de la señal del EEG y artefactan el valor del BIS dando valores falsamente elevados.
A diferencia del ICS, el descenso o desaparición de la señal gráfica del EMG significa una mayor fiabilidad en los valores del BIS.
Es importante conocer que el aumento de la actividad muscular a nivel frontal produce un artefacto electromiográfico que es detectado por el monitor y que podría reflejar el nivel de dolor del paciente, lo que conocemos por “Fruncir el ceño”.
- TS (Tasa de Supresión)
Representa el porcentaje de tiempo de supresión del EEG en los últimos 63 segundos; es decir, el tiempo en que permanece el EEG en silencio eléctrico. Está representada como un tanto por cien, y su valor óptimo debe ser lo más próximo a cero.
La enfermería participa de forma activa en la monitorización del BIS, por lo que requiere una interpretación correcta de los parámetros y la correcta colocación del sensor.
Imagen 11. Posición frontal de colocación sensor BIS
Imagen 12. Sistema monitorización BIS
4. DELIRIUM EN UCI
El Delirio o Síndrome Confusional Agudo (SCA) es un diagnóstico frecuente en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos que acarrea una larga lista de complicaciones a corto, medio y largo plazo. La Enfermería, desde nuestras filas a pie de cama tenemos la oportunidad y el deber de vigilar los signos que nos indican la aparición de este síndrome y prevenirlo o bien evitar las complicaciones y si es posible hacerlo desde la aplicación de medidas no farmacológicas.
El delirio tiene una incidencia elevada en adultos, se asocia a una importante morbilidad e incremento de costes en los enfermos críticos. Su identificación es difícil siendo recomendable la utilización de sistemas que nos permitan reconocerlo y tratarlo de forma adecuada.
La definición de Delirium establecida por el DSM-IV-TR: es un grave trastorno neuropsiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante. Es de carácter agudo, se manifiesta habitualmente en horas o días. Se produce en el contexto de una enfermedad médica general o a consecuencia del uso o la abstinencia de determinadas sustancias.
Existen tres tipos o formas de manifestación del Delirio:
- Delirio hiperactivo: es quizás el tipo que se reconoce con más facilidad, el paciente está agitado, combativo, agresivo, con cambios de humor rápidos e incluso alucinaciones. El paciente no colabora en este estado.
- Delirio hipoactivo: puede incluir inactividad o actividad motora reducida, pereza, somnolencia anormal o sensación de aturdimiento. El paciente está aletargado y apático.
- Delirio mixto: el paciente pasa rápidamente del estado hipoactivo al hiperactivo.
Existen estudios que determinan que la manifestación más común del delirio es la forma hipoactiva, por lo que se deduce que esta incidencia está subestimada debido a que es más complicado apreciar esta forma de manifestación.
En cuanto a las complicaciones durante el ingreso del paciente cabe destacar:
- A corto plazo: atutoextubación, retirada accidental de catéteres, autolesión.
- A medio plazo: aumento del tiempo de hospitalización, destetes costosos y por lo tanto prolongación del tiempo con ventilación mecánica.
- A largo plazo: alteraciones cognitivas a largo plazo y aumento de la mortalidad.
La escala más utilizada para la evaluación del SCA es el Confusion Assessment Method (CAM). Método de evaluación de la confusión utilizado por internistas y otros médicos no psiquiatras. Posteriormente, debido a una necesidad creciente, se adaptó para la UCI, creando el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit).
Ambas escalas: CAM-ICU están validadas.
Resulta útil en pacientes que se pueden comunicar como en aquellos pacientes que se encuentren intubados. El CAM-UCI emplea también la escala de Richmond de sedación y agitación (RASS) para valorar los cambios en el nivel de conciencia.
El papel de enfermería con la utilización de la escala CAM–ICU permite la valoración cognitiva del paciente desde el ingreso hasta el alta de la UCI, identificando factores de riesgo para la presencia de delírium.
La detección precoz mediante su monitorización, en cada uno de los turnos de enfermería o en el momento en que el paciente presente algún tipo de actividad motora, permite un tratamiento oportuno; igualmente, es importante en la anamnesis la detección de factores de riesgo que incidan en la presencia de delírium durante la hospitalización en este servicio.
La escala contiene pruebas objetivas no verbales y valora 4 criterios para definir la presencia o ausencia del delírium:
- El primer criterio evalúa el inicio agudo o el curso fluctuante de la alteración del estado mental.
- El segundo la inatención.
- El tercero, el pensamiento desorganizado.
- El cuarto evalúa el estado de consciencia alterado.
Para para poder considerar como positivo la presencia de delirium se requiere cumplir con los 2 primeros criterios y con alguno de los 2 últimos y solo son necesarios de 2-3 minutos para su realización.
4.1. Factores de riesgo
FACTORES PREDISPONENTES:
- Edad avanzada: personas mayores de 65 años presentan mayor riesgo de delirium.
- Alteraciones cognitivas previas como demencia.
- Antecedentes de depresión.
- Discapacidades sensoriales: hipoacusia, disminución de la agudeza visual.
- Consumo de sustancias adictivas.
- Enfermedad neurológica: AVC, epilepsia, demencia…
- Insuficiencia renal y/o hepática…
- Infección.
- Otras: shock, hipoglucemia, hiponatremia….
FACTORES PRECIPITANTES/MODIFICABLES:son en estos factores en los que la enfermería debería de hacer más hincapié a la hora de intervenir.
FACTORES AMBIENTALES:inmovilidad prolongada, práctica de intervenciones y procedimientos sobre el enfermo, sujeciones físicas, privación o sobreestimulación sensorial, privación del sueño, ventilación mecánica, abstinencia de sustancias.
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS CAUSADAS POR LA ENFERMEDAD:Sepsis, anemia, hipoxia, hipotensión, alteraciones hidroelectrolíticas, dolor.
AGENTES FARMACOLÓGICOS: los comas inducidos, como el uso de las benzodiacepinas, el más administrado el Midazolam.
4.2. Tratamiento farmacológico del delirio
El tratamiento farmacológico no está bien definido, el fármaco más utilizado es el haloperidol, iniciándolo a dosis bajas y aumentándolo progresivamente si es preciso. Sin embargo, no se ha demostrado que sea el fármaco de elección.
Por otro lado, se recomienda la utilización de dexmedetomidina en lugar de las benzodiacepinas para la relajación del paciente en bomba de perfusión continua, una vez que se confirma que el delirio no es debido a uso de sustancias.
Además, se están introduciendo antipsicóticos activos o de segunda generación como la quetiapina, onlazapina… frente a la utilización del Haloperidol por una menor duración del delirio o en combinación con el Haloperidol.
4.3. Papel de enfermería en el abordaje de pacientes con SCA
El papel de enfermería es muy importante en la prevención de este trastorno. Las actividades deben ir encaminadas a prevenir o minimizar los factores que predisponen su aparición como: dolor, alteración de la conciencia y terapia de actividad.
NIC o intervenciones de enfermería en el paciente con delirio (NANDA)
- Manejo del dolor: aplicar medidas tanto farmacológicas (analgésicos pautados) como no farmacológicas (relajación, distracción, aplicación de frío/calor…). Evaluar el tipo de dolor, animar al paciente. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor. Modificar medidas de control del dolor. Fomentar períodos de descanso/sueño.
- Manejo del delirio: monitorizar el estado neurológico, reconocer verbalmente los miedos y sentimientos del paciente. Fomentar las visitas de seres queridos. Retirar los estímulos que aumenten la ansiedad del paciente. Proporcionar ambiente físico y rutina diaria, coherentes. Mantener el contacto visual, dirigirse a él por su nombre.
- Terapia de actividad: colaborar con terapeutas. Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades. Ayudar en las actividades físicas regulares.
- Fomentar el sueño: incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados. Ajustar el ambiente (luz, ruidos…) para favorecer el sueño. Ayudar para eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Estimulación cognitiva: proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas. Proporcionar un calendario, orientar temporo-espacialmente, hablar con el paciente, colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.