1. ANALGÈSIA A UCI
El dolor en el pacient crític pot tenir diferents orígens que abasten des de la mateixa patologia que motiva l'ingrés (tant pacients mèdiques, quirúrgiques com traumatitzats), dolor en repòs, fins al dolor que apareix relacionat amb els procediments i cures necessàries per al seu maneig durant els dies d'ingrés a l'UCI.
El dolor interfereix en la fisiologia cerebral, cardiovascular i respiratòria, podent generar un retard en la recuperació i l'alta dels pacients. A més, pot desencadenar estats d'ansietat, depressió i estrès posttraumàtic que podrien prolongués més enllà de l'alta de l'UCI.
¿QUÈ CAUSA EL DOLOR?
Una gran part dels pacients en UCI presenta dolor. Les causes són les següents:
• Aspiració traqueal
• Drenatges
• Escares
• Faixes per a la restricció dels membres
• Catèter arterial
• Lesió quirúrgica
• Punció venosa o arterial
• Catèter central
• Canvi de decúbit
• Cremada
• Les cures
• Trauma
• Sonda nasogàstrica
• Tub traqueal
L'avaluació del dolor en aquests pacients és molt important. En tenir un caràcter subjectiu, la presència o intensitat del dolor pot ser molt difícil d'avaluar en pacients crítics, especialment quan hi ha problemes per comunicar-se verbalment amb els professionals. El pacient no es comunica per diverses raons: intubació traqueal, alteració de la consciència, sedació, efecte de medicaments ...
Alguns indicadors de dolor són:
● Serrar les dents.
● Arrugar el front.
● Plorar.
● Moviments rígids.
● Inquietud.
● Reflexos de retirada.
● Moviments rítmics o de balancí.
● Donar puntades de peu.
● Tensió muscular.
● Fer-se massatge o fregar zones del cos.
● Assumir certes posicions o postures.
● Augment o disminució de freqüència cardíaca 10 a 20% des de la freqüència basal.
● Augment o disminució de tensió arterial 10 a 20% des del basal.
● Augment o disminució de la freqüència respiratòria.
● Pupil·les dilatades.
● Pal·lidesa.
● Sudoració.
● Nàusees o vòmits.
2. ESCALES D’ANALGÈSIA
L'ús d'escales validades per objectivar pot ser una eina molt útil a l'hora de controlar el dolor en els pacients d'UCI.
Si el pacient està despert, s'utilitzaran escales gràfiques: Escala Visual Analògica (EVA) o l'escala numèrica de dolor, que són fàcils d'aplicar, i estan acceptades i validades per a l'avaluació i monitoratge del dolor.
2.1. Avaluació del dolor en el pacient conscient
● ESCALA EVA
Consisteix en una línia horitzontal de 10 centímetres, en els extrems es troben les expressions extremes d'un símptoma. En l'esquerre s'ubica l'absència o menor intensitat i en el dret la major intensitat. Es demana a l'pacient que marqui en la línia al punt que indiqui la intensitat i Semide amb un regle mil·limetrat. La intensitat s'expressa en centímetres o mil·límetres.
La valoració serà:
1. Dolor lleu si el pacient puntua el dolor com menor de 3.
2. Dolor moderat si la valoració se situa entre 4 i 7.
3. Dolor intens si la valoració és igual o superior a 8.
● ESCALA VERBAL NUMÈRICA
En l'escala verbal numèrica (EVN) el pacient expressa la seva percepció de dolor des del 0 (no dolor) al 10 (el pitjor dolor imaginable). Pot ser per tant parlada o escrita i molt útil en pacients crítics o geriàtrics. A vegades, i en pacients concrets, l'ús de la numeració de 0-100 pot tenir més utilitat.
2.2. Avaluació del dolor en el pacient intubat amb sedació no profunda
No s'ha de pressuposar que un pacient intubat i, per tant, amb la pèrdua de la seva comunicació verbal no pugui comunicar-se. Igual que amb un pacient no intubat, cal preguntar amb claredat sobre el seu dolor, i donar-li el temps suficient per respondre. El pacient pot comunicar-se amb moviments, i usar per tant les escales EVA o EVN. De vegades només és possible obtenir respostes amb moviments del cap o dels ulls.
2.2. Avaluació del dolor en el pacient no comunicatiu o sota sedació profunda
● ESCALA CAMPBELL
Pot ser un instrument adequat per avaluar la presència de dolor i quantificar la seva intensitat en pacients crítics, no comunicatius. Aquesta escala, no validada, compta amb 5 ítems conductuals:
● Musculatura facial
● Tranquil·litat
● To muscular
● Resposta verbal
● confortabilitat
Amb un rang total de puntuació de 0 (absència de dolor) a 10 punts (màxim dolor). La mateixa està dissenyada no només per avaluar la presència de dolor, sinó per quantificar la seva intensitat. La graduació del mal de l'1 al 10 la fa més equiparable a les escales usades en els pacients conscients (EVA, EVN).
● ESCALA ESCID
És necessari i imprescindible en aquest tipus de pacients avaluar i descartar la possible presència de dolor. Aquí es perd la informació aportada pel pacient per a la quantificació del dolor, i per això ens hem de donar suport en eines indirectes.
L'Escala de Conductes indicadores de dolor (ESCID), avalua la intensitat de dolor a pacients no conscients en una escala d'1 a 10, més equiparable a l’EVA / EVN dels pacients conscients.
Escala desenvolupada per Latorre Marc el 2010, es basa en l'observació de comportaments o conductes de dolor.
Consta de 5 ítems:
● Expressió facial
● Tranquil·litat (moviments)
● To muscular
● Adaptació a la ventilació mecànica (Aquest ítem és el que suposa la diferència amb l'escala de Campbell original)
● Confortabilitat.
El rang de puntuació és de 0 a 10, i cada ítem rep una puntuació màxima de 2.
L'escala es valora en 3 temps: 5 min abans, durant i 15 min després dels procediments.
3. ESCALES DE SEDACIÓ
La sedació és un dels pilars bàsics de l'ús del pacient crític. La majoria dels pacients ingressats en una Unitat de Cures Intensives (UCI) requereix el seu ús. La utilització adequada disminueix el grau d'estrès del pacient crític, facilitant el seu maneig, tractament i millorant el seu pronòstic. No obstant això, la sedació, sobretot en perfusió contínua pot empitjorar el pronòstic dels pacients crítics per una infra o sobre dosificació. Un nivell de sedació adequada dependrà del tipus de pacient, del tipus de procediment, dels medicaments utilitzats i de les variacions clíniques que pateixi durant el seu ingrés.
És molt important utilitzar tècniques de sedació que proporcionin:
● Efectivitat.
● Seguretat.
● Estabilitat hemodinàmica.
● Pocs efectes secundaris.
La majoria de les complicacions relacionades amb la sedació són evitables.
L'objectiu de la sedació en el pacient crític ha de ser assegurar: un òptim nivell de comoditat, reduir la resposta a l'estrès i demandes metabòliques durant la inestabilitat cardiovascular i respiratòria, facilitar l'adaptació a la ventilació mecànica (VM) i els procediments diagnòstics terapèutics.
Per això cada centre farà els protocols de sedació del pacient en UCI que contemplaran: l'avaluació del dolor i la pauta d'administració de sedants per aconseguir uns nivells òptims de sedació en cada cas.
Hi ha un mal ús de la sedació en les UCIS conegut com a sobresedació i infrasedació.
● Sobresedación: Situació en la qual al pacient se li administri més sedació de la que realment necessiti. S'associa a una prolongació del temps de VM, d'estada a l’UCI i a l'hospital, a un major consum de recursos sanitaris i a la dificultat per monitorar l'evolució neurològica. Aquests pacients tenen major freqüència de somnis paranoides, malsons i al·lucinacions, el que pot donar lloc a seqüeles psicològiques greus, com el trastorn d'estrès posttraumàtic, el que es relaciona amb una pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut. Efectes secundaris: hipotensió, bradicàrdia, ili, estasi venós, dificulta la valoració neurològica.
● Infrasedacióno el que seria el mateix: sedació insuficient; el pacient pateix por, ansietat, trastorns de la son, desorientació i agitació, el que s'associa a un pitjor pronòstic. Aquesta situació augmenta el risc d’extubació, retirada de vies centales, sondes, etc. per i augment en requeriment de cures d'infermeria. El que s'associa amb un augment dels costos, un increment dels requeriments d'oxigen i una dificultat per a la VM.
3.1. Escala Ramsay
Va ser desenvolupada el 1974 pel metge Michael Ramsey.
Avalua la resposta i el nivell de son dels pacients en UCI. No està validada, però és àmpliament utilitzada en la clínica diària, està basada en 3 estats de pacient despert i 3 de pacient adormit. És nombrosa la bibliografia on apareix aquesta escala com una de les més utilitzades encara que estigui sense validar. Des que va sorgir aquesta escala, amb el pas dels anys han aparegut multitud d'escales validades, amb la finalitat de trobar l'escala ideal. És senzilla i de ràpida aplicació.
Valora 6 nivells de sedació que són:
1. Despert, ansiós i agitat.
2. Despert, cooperador, orientat i tranquil.
3. Adormit amb resposta a ordres.
4. Somnolent amb breus respostes a la llum i al so.
5. Adormit amb resposta només al dolor.
6. Profundament adormit, sense resposta a estímuls.
3.2. Escala Rass (Richmond Agitation-Sedation scale)
És una escala validada per al monitoratge de la sedació en adults en estat crític, és una de les més emprades. No està recomanada per a monitoratge de la sedació en nens, així i tot s'empra en moltes UCI Pediàtriques per la senzillesa, també com a pas inicial en el diagnòstic del delirium.
3.3. Monitoratge BIS
Inicialment el BIS va ser utilitzat fonamentalment en quiròfan per controlar el grau d'hipnosi anestèsica; en l'actualitat, el seu ús s'està generalitzant a les UCI per al control del nivell de sedació, optimització en la dosi i maneig del coma barbitúric, i fins i tot s'ha valorat com a índex pronòstic en pacients amb lesió cerebral tant traumàtica com secundària a un altre tipus d'etiologia.
El BIS és un paràmetre desenvolupat a partir de l'anàlisi biespectral de l'electroencefalograma (EEG): analitza el patró de les ones cerebrals (cervell frontal que reflecteix el nivell hipnòtic) i el converteix en un nombre de "profunditat de sedació".
Això s'obté mitjançant la col·locació d'un sensor específic sobre el front del pacient i es reflecteix en el monitor en forma de 4 paràmetres:
1. BIS (Índex Biespectral)
El BIS presenta una escala de 0 a 100, des de l'absència total d'activitat EEG (0), fins a una activitat EEG normal pacient despert (100).
Està reflectit en el monitor amb el registre de l'ona de l'EEG de la zona frontal:
● 100: pacient despert.
● 100-70: despert / sedació lleugera moderada.
● 70: estat hipnòtic lleuger (per sota d'aquest rang, baixa probabilitat de record explícit).
● 70 a 60: sedació profunda o anestèsia lleugera.
● 60: hipnosi moderada (per sota, baixa probabilitat de record explícit).
● 60 a 40: anestèsia general.
● 40: hipnosi profunda.
● 40-0: anestèsia profunda.
● 0: supressió d'EEG.
2. ICS (Índex de Qualitat del Senyal)
Reflectit com tant per cent, el seu valor òptim és 100. Podem veure-ho al monitor com gràfic de barres, al costat de la representació de l'EMG. La barra gràfica descendeix si augmenta el nombre d'artefactes.
● Si és> 50, el BIS s'il·luminarà (normal)
● Si l'ICS està entre 15-50, el BIS es mostra buit. Això no vol dir que no sigui vàlid encara que s'ha d'interpretar amb precaució i el senyal pot perdre si la situació no es corregeix
● Si és <15, no es mostrarà el valor de BIS.
3. EMG (Electromiograma)
Representat al monitor mitjançant un nombre de 0 a 100 i amb un gràfic de barres, indica l'activitat muscular i altres artefactes d'alta freqüència, com a moviment excessiu del pacient, que interfereixen en la recepció del senyal de l'EEG i per bastir el valor del BIS donant valors falsament elevats.
A diferència de l'ICS, el descens o desaparició del senyal gràfica de l'EMG significa una major fiabilitat en els valors del BIS.
És important conèixer que l'augment de l'activitat muscular a nivell frontal produeix un artefacte electromiogràfic que és detectat pel monitor i que podria reflectir el nivell de mal del pacient, el que coneixem per "Arrufar les celles".
4. TS (Taxa de supressió)
Representa el percentatge de temps de supressió de l'EEG en els últims 63 segons; és a dir, el temps en què roman l’EEG en silenci elèctric. Està representada com un tant per cent, i el seu valor òptim ha de ser el més pròxim a zero.
La infermeria participa de manera activa en el monitoratge del BIS, per la qual cosa requereix una interpretació correcta dels paràmetres i la correcta col·locació del sensor.
Imatge 12. Posició frontal de col·locació sensor BIS
Imatge 13. Sistema monitoratge BIS
4. DELIRIUM A UCI
El Deliri o Síndrome Confusional aguda (SCA) és un diagnòstic freqüent en els pacients ingressats a les unitats de cures intensives que comporta una llarga llista de complicacions a curt, mitjà i llarg termini. La Infermeria, des de les nostres files a peu de llit tenim l'oportunitat i el deure de vigilar els signes que ens indiquen l'aparició d'aquesta síndrome i prevenir-lo o bé evitar les complicacions i si és possible fer-ho des de l'aplicació de mesures no farmacològiques.
El deliri té una incidència elevada en adults, s'associa a una important morbiditat i increment de costos en els malalts crítics. La seva identificació és difícil sent recomanable la utilització de sistemes que ens permetin reconèixer i tractar-lo de forma adequada.
La definició de Delirium establerta pel DSM-IV-TR: és un greu trastorn neuropsiquiàtric d'origen orgànic que es caracteritza per l'aparició d'alteracions de consciència i de les funcions cognitives i sol tenir un curs fluctuant. És de caràcter agut, es manifesta habitualment en hores o dies. Es produeix en el context d'una malaltia mèdica general o a conseqüència de l'ús o l'abstinència de determinades substàncies.
Existeixen tres tipus o formes de manifestació del Deliri:
● Deliri hiperactiu: És potser el tipus que es reconeix amb més facilitat, el pacient està agitat, combatiu, agressiu, amb canvis d'humor ràpids i fins i tot al·lucinacions. El pacient no col·labora en aquest estat.
● Deliri hipoactiu: Pot incloure inactivitat o activitat motora reduïda, mandra, somnolència anormal o sensació d'atordiment. El pacient està letàrgic i apàtic.
● Deliri mixt: El pacient passa ràpidament de l'estat hipoactiu a l'hiperactiu.
Hi ha estudis que determinen que la manifestació més comuna del deliri és la forma hipoactiva, per la qual cosa es dedueix que aquesta incidència està subestimada pel fet que és més complicat apreciar aquesta forma de manifestació.
Pel que fa a les complicacions durant l'ingrés del pacient cal destacar:
● A curt termini: Atutoextubació, retirada accidental de catèters, autolesió.
● A mig termini: Augment del temps d'hospitalització, deslletaments costosos i per tant prolongació del temps amb ventilació mecànica.
● A llarg termini: Alteracions cognitives a llarg termini i augment de la mortalitat.
L'escala més utilitzada per a l'avaluació de l'SCA és el Confusion Assessment Method (CAM). Mètode d'avaluació de la confusió utilitzat per internistes i altres metges no psiquiatres. Posteriorment, a causa d'una necessitat creixent, es va adaptar per a l’UCI, creant el CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit).
Les dues escales: CAM-ICU estan validades.
Resulta útil en pacients que es poden comunicar com en aquells pacients que es trobin intubats. El CAM-UCI empra també l'escala de Richmond de sedació i agitació (RASS) per valorar els canvis en el nivell de consciència.
El paper d'infermeria amb la utilització de l'escala CAM-ICU permet la valoració cognitiva del pacient des de l'ingrés fins a l'alta de l'UCI, identificant factors de risc per a la presència de delírium.
La detecció precoç mitjançant el seu monitoratge, en cada un dels torns d'infermeria o en el moment en què el pacient presenti algun tipus d'activitat motora, permet un tractament oportú; igualment, és important en l'anamnesi la detecció de factors de risc que incideixin en la presència de delírium durant l'hospitalització en aquest servei.
L'escala conté proves objectives no verbals i valora 4 criteris per definir la presència o absència del delírium:
● El primer criteri avalua l'inici agut o el curs fluctuant de l'alteració de l'estat mental.
● El segon la inatenció.
● El tercer, el pensament desorganitzat.
● El quart avalua l'estat de consciència alterat.
Per poder considerar com a positiu la presència de delírium es requereix complir amb els 2 primers criteris i amb algun dels 2 últims i només són necessaris de 2-3 minuts per a la seva realització.
4.1. Factors de risc
1. FACTORS PREDISPOSANTS:
● Edat avançada: persones majors de 65 anys presenten major risc de delírium.
● Alteracions cognitives prèvies com demència.
● Antecedents de depressió.
● Discapacitats sensorials: hipoacúsia, disminució de l'agudesa visual.
● Consum de substàncies addictives.
● Malaltia neurològica: AVC, epilèpsia, demència ...
● Insuficiència renal o hepàtica ...
● Infecció.
● Altres: xoc, hipoglucèmia, hiponatrèmia...
2. FACTORS PRECIPITANTS/MODIFICABLES: Són en aquests factors en què la infermeria hauria de fer més èmfasi a l'hora d'intervenir.
3. FACTORS AMBIENTALS: Immobilitat prolongada, pràctica d'intervencions i procediments sobre el malalt, subjeccions físiques, privació o sobreestimulació sensorial, privació de la son, ventilació mecànica, abstinència de substàncies.
4. ALTERACIONS FISIOLÒGIQUES CAUSADES PER LA MALALTIA: Sèpsia, anèmia, hipòxia, hipotensió, alteracions hidroelectrolítiques, mal.
5. AGENTS FARMACOLÒGICS: Els comes induïts, com l'ús de les benzodiazepines, el més administrat el Midazolam.
4.2. Tractament farmacològic del deliri
El tractament farmacològic no està ben definit, el fàrmac més utilitzat és l'haloperidol, iniciant a dosis baixes i augmentant-se progressivament si cal. No obstant això, no s'ha demostrat que sigui el fàrmac d'elecció.
D'altra banda, es recomana la utilització de dexmedetomidina en lloc de les benzodiazepines per a la relaxació del pacient a bomba de perfusió contínua, una vegada que es confirma que el deliri no és degut a ús de substàncies.
A més, s'estan introduint antipsicòtics actius o de segona generació com la quetiapina, onlazapina ... Enfront de la utilització de l'Haloperidol per una menor durada del deliri o en combinació amb l’Haloperidol.
4.3. Paper d'infermeria en l'abordatge de pacients amb SCA
El paper d'infermeria és molt important en la prevenció d'aquest trastorn. Les activitats han d'anar encaminades a prevenir o minimitzar els factors que predisposen la seva aparició com: dolor, alteració de la consciència i teràpia d'activitat.
NIC o intervencions d'infermeria en el pacient amb deliri (NANDA)
● Maneig del dolor: Aplicar mesures tant farmacològiques (analgèsics pautats) com no farmacològiques (relaxació, distracció, aplicació de fred / calor ...). Avaluar el tipus de dolor, animar el pacient. Avaluar l'eficàcia de les mesures d'alleugeriment de dolor. Modificar mesures de control del dolor. Fomentar períodes de descans/son.
● Maneig del deliri: Monitorar l'estat neurològic, reconèixer verbalment les pors i sentiments del pacient. Fomentar les visites d'éssers estimats. Retirar els estímuls que augmentin l'ansietat del pacient. Proporcionar ambient físic i rutina diària, coherents. Mantenir el contacte visual, dirigir-se a ell pel seu nom.
● Teràpia d'activitat: Col·laborar amb terapeutes. Ajudar a triar activitats coherents amb les seves possibilitats. Ajudar en les activitats físiques regulars.
● Fomentar el somni: Incloure el cicle regular de son / vigília del pacient en la planificació de cures. Ajustar l'ambient (llum, sorolls ...) per afavorir el son. Ajudar per eliminar les situacions estressants abans d'anar-se'n al llit.
● Estimulació cognitiva: Proporcionar estimulació ambiental a través del contacte amb diferents persones. Proporcionar un calendari, orientar temporo-espacialment, parlar amb el pacient, posar objectes familiars i fotografies en l'ambient del pacient.
BIBLIOGRAFIA
- Almela A, Millán J, Alonso JL, García P. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015; 27: 1-10.
- Mateu ML, Ferrándiz A, Gruartmoner G, Mesquida J, Sabatier C, Poveda Y, et al. Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Med Intensiva. 2012; 20:434-44.
- Molina Pacheco F., Palacio Marco ME. Pulsioximetría. Rev. Rol de Enfermería 2002; 25 (11): 780-784.
- García X, Mateu L, Maynar J, Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011; 35:5552-61.
- Morgan GE, Mikhail M S. Dispositivos para la vigilancia del paciente. Anestesiología clínica 2002; 91-130.
- Calderón de la Barca J. M, Jiménez L, Durán M. Gasometría arterial y pulsioximetría. Medicina de Urgencias y Emergencias de L. Jiménez Murillo 2004; 58-63.
- Gallego JM, Soliveres J. Cuidados Críticos. CECOVA 2002; 167-178.
- Caturla J. Monitorización del paciente grave. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. IDEPSA 1995; 115-152.
- Ochagavia et al. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014; 38(3): 154-169.
- Rello L, Alonso S. ABC Medicina Intensiva. Edika Med. 2000.
- Torrado H, Angeles R, Sandiumenge A. Uso de relajantes musculares en Medicina Intensiva. Ed Ergon. 2004.
- Mesquida J, Borrat X, Lorente JA, Masip J, Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med Intensiva 2011; 35:499-508.
- Nicolas JM, Ruiz J, Jimenez X, Net A. Enfermo crítico y emergencias. Elservier. 2011.
- Rello J, Alonso S, Rodríguez A. Medicina Intensiva. Ed Silva. 2005
- Blanco López JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión. El Peu 2003; 23(4):194-198.