En muchas ocasiones los pacientes posoperados precisan ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Pueden ser diferentes los motivos que lleven al paciente a ingresar a la unidad. Grandes cirugías como la cardíaca, la pulmonar o una gastrectomía, entre muchas otras, que por su complejidad y el elevado riesgo de complicaciones precisan un control estricto del estado del paciente y una vigilancia constante por parte de enfermería serán criterio de ingreso en UCI para realizar el postoperatorio.
Por ello es de vital importancia conocer los cuidados necesarios para este grupo de pacientes que estarán basados en el cuidado integral de la persona.
1. CONCEPTOS DE ANESTESIA
La definición de anestesia es la perdida temporal y reversible de las sensaciones de tacto y dolor producidas por un medicamento.
La elección del tipo de anestesia a utilizar se hace en el preoperatorio, dónde el médico anestesista valorará los antecedentes del paciente y la intervención y técnica a realizar.
Para determinar el riesgo anestésico según el estado físico del paciente, se utiliza la Escala ASA (American SocietyofAnesthesiologists), clasificándolo en diferentes grados y relacionándolo con la posibilidad de muerte perioperatoria.
1.1 Anestesia general
Como hemos dicho anteriormente, la anestesia general es un estado temporal y reversible de hipnosis, analgesia, y relajación muscular. Se utiliza en la mayoría de las cirugías mayores.
En ella destacamos tres fases:
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Inducción
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Mantenimiento
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Despertar
Las complicaciones de la anestesia general pueden ser:
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Alteración hemodinámica
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Pulmonares
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Rotura de piezas dentales, laceraciones, sangrado y edema.
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Laringoespasmo, broncoespasmo, aumento de la PIC, aumento de la presión intragástrica debido a la alteración de los reflejos parasimpáticos, simpáticos y espinales.
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Alteración del sistema fisiológico de la termorregulación
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Propias de la medicación empleada
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Manipulación errónea del paciente en la mesa de quirófano
1.2 Anestesia espinal
Este tipo de anestesia permite al cirujano realizar la intervención con el paciente despierto, consciente, pero sin dolor. Consiste en la punción de anestésico local (p.ej. lidocaína 2%) en el espacio intradural o epidural con la finalidad de bloquear el estímulo nervioso. Se utiliza para cirugías de abdomen inferior (ginecológicas, urológicas…) y de extremidades inferiores.
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Intradural
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Epidural o peridural
Las complicaciones de la anestesia espinal pueden ser debidas a la punción o debidas al fármaco. Las más habituales son:
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Punción hemática
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Parestesias
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Hipotensión arterial
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Náuseas y vómitos
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Retención urinaria
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Lumbalgia
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Cefalea post punción
2. MANEJO DEL DOLOR EN UCI
Definición
El dolor fue definido por la Asociación Internacional para el Estudio del dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”.
Los pacientes críticos experimentan dolor durante su estancia en la UCI ya sea por su enfermedad de base, por los procedimientos que se les realizan o por la movilización que requieren, es por ello que es de vital importancia la administración de analgesia para un buen manejo del dolor. El tratamiento del dolor es considerado un derecho del paciente, así como un buen indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial.
El dolor puede generar alternaciones hemodinámicas, respiratorias, psicológicas, metabólicas y neuroendocrinas como taquicardia, delirium, ansiedad, desorientación o insomnio.
Para evaluar el dolor del paciente crítico disponemos de diferentes escalas de evaluación, para ello, debemos tener en cuenta a los pacientes conscientes i orientados y a los pacientes con limitación de la comunicación como pueden ser los pacientes sedados y conectados a ventilación mecánica.
2.1 Clasificación del dolor
Tenemos diferentes formas de clasificar el dolor:
Duración:
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Dolor agudo
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Dolor crónico
Origen
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Nociceptivo
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Neuropático
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Psicógeno
Localización
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Somático
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Visceral
Fisiología del dolor
Los nociceptores o receptores del dolor son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias y son los que desencadenan la respuesta al estímulo doloroso. Son estimulados como respuesta a la inflamación de la lesión tisular.
Se diferencian tres tipos según localización; los nociceptores cutáneos, los nociceptores musculo-articulares y los nociceptores viscerales. Además, existen dos tipos de receptores del dolor, los de conducción rápida que responden a estímulos térmicos y mecánicos, y otros de conducción más lenta que responden a la presión, temperatura y otros tipos de estímulo.
2.3 Un acercamiento a la analgesia multimodal
La analgesia multimodal es utilizada sobre todo en el paciente post quirúrgico. Después de una intervención, el dolor se considera agudo, y, por lo tanto, produce un importante estrés al paciente con la consecuencia de alterar su estado hemodinámico el cual recae en la elevación de la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio.
El objetivo de la analgesia multimodal es reducir los efectos secundarios derivados de los fármacos o técnicas empleadas para mejorar dicho dolor, y potenciar la analgesia administrada para obtener una mayor efectividad del tratamiento.
3. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POSTQUIRÚRGICO EN UCI
3.1 Primer contacto
A la llegada del paciente proveniente de quirófano nos podemos encontrar con dos situaciones diferentes, el paciente aún bajo los efectos de la sedo analgesia, intubado y conectado al respirador, o un paciente ya consciente, es decir, que ya ha despertado del coma inducido en el quirófano y que respira por sí solo. Son situaciones diferentes pero las dos nos exigirán unos cuidados intensivos por nuestra parte.
3.2 Control posterior
Dolor:
Para la valoración del dolor empelaremos la escala EVA en caso de pacientes conscientes y en caso de pacientes bajo efectos de sedación la escala que utilice el hospital, como puede ser la escala ESCID que valora la expresión facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad.
Herida quirúrgica:
Se realizará la cura de la misma según el protocolo de cada hospital, generalmente por las mañanas coincidiendo con la higiene del paciente y de forma estéril en grandes cirugías.
Drenajes:
Podemos encontrarnos con diferentes tipos de drenaje según la cirugía realizada: Penrose, Redón, Jackson Pratt, tubo de Kehr, sonda Nelaton, drenajes tipo Saratoga, drenajes torácicos pleurales o drenajes ventriculares.
Se valorarán de forma continua para detectar sangrado o cambios en el débito. Valoraremos la pérdida del vacío. En caso de drenajes torácicos también debemos revisar el sello de agua, posibles fugas y comprobaremos la conexión a la aspiración si esta está indicada.
Riesgo de hemorragia:
Clínica como sudoración excesiva, palidez cutánea, piel fría, relleno capilar de más de 3 segundos, nerviosismo, confusión o somnolencia serán indicativos de hemorragia.
Se deben monitorizar las constantes vitales: la FC, tensión arterial, PVC, gasto cardiaco o diuresis horaria para detectar signos de inestabilidad tales como, taquicardia, bradicardia, hipotensión u oliguria.
Riesgo de complicaciones pulmonares:
Cuando el paciente sea portador de TOT se deben valorar los parámetros del respirador, el aspirado de secreciones, la saturación de oxígeno, etc.
Riesgo de trombosis:
Estarán indicadas las medias de compresión neumáticas intermitente después de la cirugía o en su ausencia serán medias de compresión en EEII.
Nutrición
Dependiendo de la intervención quirúrgica que se haya realizado al paciente se deberá mantener un reposo del tracto gastrointestinal, o por el contrario podrá seguir con la dieta.
Íleo paralítico:
Se controlará el peristaltismo mediante auscultación de ruidos intestinales.
Fisioterapia respiratoria:
No ha sido hasta los años 90-2000 cuando han aparecido las técnicas de fisioterapia respiratoria que se basan en la modificación del flujo inspiratorio y espiratorio.