1. ALTERACIONES METABÓLICAS Y NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
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. Cambios endocrino-metabólicos en la enfermedad crítica
En la enfermedad crítica se producen una serie de cambios endocrinos y metabólicos, como consecuencia del estrés generado por la patología, que forman parte de la respuesta adaptativa a la agresión aguda. Estos cambios se encuentran mediados por dos componentes principales:
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Componente neuroendocrino: Por un lado, se produce una activación del sistema nervioso simpático (SNS), como encargado del rápido control de los órganos internos, que produce una activación de los receptores adrenérgicos por las catecolaminas adrenales y de las neuronas posganglionares del mismo SNS. Por otro lado, se produce una activación del eje hipotálamo- hipofisario con un aumento de ACTH, TSH, GH, FSH y LH, presentando sin embargo una concentración de hormonas periféricas disminuida a causa de su inactivación en los tejidos periféricos. Además, se produce una resistencia a la GH, la insulina, al cortisol y a la hormona tiroidea.
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Componente inflamatorio: se encuentra parcialmente regulado por el sistema nervioso central, las hormonas del tracto gastrointestinal y las adipocinas. El componente humoral (anticuerpos, citocinas) es el de mayor relevancia.
En este sentido, el paciente crítico presenta un estado de inflamación ligado a la gravedad de la patología, que condiciona un mayor consumo calórico proteico asociado a su vez a una mayor intolerancia a la terapia nutricional y, por ende, a la aparición de malnutrición.
Las consecuencias metabólicas de los cambios descritos son la aparición de un hipercatabolismo incontrolado que conduce rápidamente a estados de desnutrición aguda y la resistencia a la insulina.
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. Malnutrición en el paciente crítico
El estado nutricional del enfermo crítico es un aspecto clave, ya que determina su evolución.
La malnutrición se define como un estado de nutrición en el cual un exceso, un déficit o un disbalance de energía, proteínas y otros nutrientes producen efectos adversos en los tejidos corporales (tamaño, estructura y composición) así como en su función y resultados clínicos. La malnutrición puede deberse tanto a una nutrición desequilibrada o insuficiente, como a que su absorción o utilización sea inadecuada.
La malnutrición es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mal pronóstico en el paciente crítico que se traduce en un mayor estado de inflamación, un aumento de las tasas de infecciones, mayor estancia en la UCI y el hospital, aumento en los días de ventilación mecánica, dificultad añadida para la cicatrización de las heridas e incremento de los costes y de la mortalidad.
En las unidades de cuidados intensivos (UCI) existe una alta prevalencia de malnutrición, alcanzando cifras de entre 30-55% de los pacientes ingresados en estas unidades.
2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL AL INGRESO EN UCI Y REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO
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. Valoracióndel estado nutricional
La valoración del estado nutricional constituye el primer eslabón de la terapia nutricional. Tiene por objetivo identificar a aquellos pacientes malnutridos o en riesgo de desarrollar malnutrición al ingreso en la UCI que pueden beneficiarse de la terapia nutricional.
Una evaluación nutricional adecuada precisa una historia clínica completa que incluya la siguiente información: ingesta previa, días de ayuno o de fluidoterapia intravenosa prolongada previo al ingreso y la severidad del proceso actual por el cual ingresa en la UCI.
Un abordaje nutricional adecuado precisa herramientas que permitan identificar el riesgo de malnutrición al ingreso, así como escalas de medición que valoren el estado de malnutrición durante su estancia en la UCI.
2.2. Requerimientos nutricionales en el paciente crítico
Los requerimientos calóricos se calcularán mediante el empleo de la calorimetría indirecta o, en su defecto, mediante el empleo de fórmulas predictivas (por ejemplo, la de Penn State, en pacientes con ventilación mecánica o las basadas de forma simple en el peso).
3. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
El paciente crítico es por definición un paciente en riesgo nutricional, motivo por el cual el tratamiento nutrometabólico en este tipo de pacientes constituye una parte fundamental para una mejor evolución clínica. El objetivo principal del soporte nutricional en los estados de estrés es la conservación de la estructura corporal y el mantenimiento de la síntesis proteica. Para ello es necesario un soporte nutricional que responda a las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente crítico.
El tratamiento nutricional especializado debe iniciarse en la fase aguda en los pacientes malnutridos, en aquellos que presenten riesgo nutricional elevado y en los pacientes críticos en los que sea improbable realizar una ingesta oral completa en los siguientes 5 días.
La monitorización del tratamiento nutricional en el paciente crítico debe contribuir a alcanzar el objetivo de aporte calórico proteico identificando la existencia de factores que puedan actuar como impedimentos para lograr dicho objetivo, así como ayudar además a identificar precozmente las complicaciones que puedan surgir.
En el caso de la nutrición parenteral, es relativamente fácil alcanzar los requerimientos nutritivos del paciente, lo que no sucede con la nutrición enteral. En ambas modalidades el inicio debe ser progresivo, comenzando con un aporte del 50-60% de los requerimientos calculados, para alcanzar los requerimientos totales al tercer o cuarto día.