TEMA 1. FUNDAMENTOS DE SALUD COMUNITARIA Y DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD

1.1 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS CLAVE

La comprensión de la salud ha experimentado una profunda transformación a lo largo de las últimas décadas. Si bien durante gran parte del siglo XX predominó un enfoque biomédico centrado en la enfermedad, en la patología individual y en la intervención clínica como eje vertebrador de la atención sanitaria, la evolución del pensamiento en salud pública ha conducido a una visión mucho más amplia, integradora y contextualizada. Hoy en día, resulta imposible abordar los problemas de salud de una población sin tener en cuenta el entramado de factores sociales, económicos, culturales, ambientales y políticos que condicionan, de manera decisiva, el estado de bienestar físico, mental y social de las personas y las comunidades.

La definición clásica de salud formulada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946 —«un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades»— supuso un punto de inflexión al reconocer, por primera vez en un documento de alcance internacional, que la salud no puede reducirse a la mera ausencia de patología. Esta definición, aunque ha sido objeto de debate y revisiones posteriores por considerarse en cierto modo utópica o estática, sentó las bases para entender la salud como un concepto multidimensional que trasciende con mucho los límites de la consulta médica y del sistema sanitario.

En las décadas posteriores, diversas aportaciones teóricas y conceptuales fueron enriqueciendo esta visión. Milton Terris, en 1975, propuso una definición más dinámica y operativa, entendiendo la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Esta reformulación introducía un elemento clave: la funcionalidad, es decir, la capacidad de las personas para desarrollar sus actividades cotidianas y participar activamente en la vida social. Por su parte, el concepto de salud positiva, impulsado entre otros por Aaron Antonovsky a través de su modelo salutogénico, desplazó el foco de atención desde los factores de riesgo y las causas de enfermedad hacia los recursos y capacidades que permiten a las personas y comunidades mantenerse sanas, afrontar las adversidades y desarrollar su potencial vital.

En el contexto español, la Ley General de Sanidad de 1986 (Ley 14/1986, de 25 de abril) constituyó un hito fundamental al consagrar el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 de la Constitución Española de 1978, y al establecer las bases del Sistema Nacional de Salud (SNS) con vocación universal, equitativa y orientada a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, además de la asistencia curativa y la rehabilitación. Esta ley recogía ya, al menos de forma implícita, la necesidad de abordar la salud desde una perspectiva integral que contemplara no solo la atención individual, sino también la acción sobre las condiciones de vida de la población.

La salud comunitaria puede definirse como el campo de la salud pública que se ocupa del estudio, la promoción, la protección y la restauración de la salud de las poblaciones y comunidades, entendidas estas no como meras agrupaciones de individuos, sino como entidades sociales con características, necesidades, recursos y dinámicas propias. A diferencia de la medicina clínica, que centra su atención en el paciente individual, la salud comunitaria adopta como unidad de análisis e intervención a la comunidad en su conjunto, considerando las interacciones entre las personas, su entorno y las estructuras sociales en las que se insertan.

El concepto de salud comunitaria se nutre de múltiples disciplinas —epidemiología, sociología, antropología, ciencias ambientales, economía, ciencias políticas, psicología social, enfermería comunitaria, trabajo social, entre otras— y se fundamenta en una serie de principios que le confieren su identidad y orientación:

1. Enfoque poblacional. La salud comunitaria trabaja con poblaciones definidas geográfica, demográfica o socialmente. Su objetivo no es solo atender a quienes acuden a los servicios de salud, sino alcanzar al conjunto de la población, incluyendo —y priorizando— a aquellos grupos que, por diversas circunstancias, presentan mayores necesidades de salud o mayores dificultades de acceso a los recursos sanitarios y sociales.
2. Orientación hacia la equidad. Uno de los ejes vertebradores de la salud comunitaria es la búsqueda de la equidad en salud, entendida como la ausencia de diferencias injustas, evitables e innecesarias en el estado de salud y en el acceso a los recursos entre diferentes grupos de población. La equidad no implica igualdad aritmética, sino justicia distributiva: dar a cada persona y a cada comunidad lo que necesita para alcanzar su máximo potencial de salud.
3. Participación comunitaria. La salud comunitaria reconoce a las personas y comunidades no como meras receptoras pasivas de intervenciones diseñadas desde instancias externas, sino como agentes activos en la identificación de sus problemas, la definición de sus prioridades, la planificación de las acciones y la evaluación de los resultados. La participación comunitaria es, a la vez, un medio —una estrategia para mejorar la pertinencia y la efectividad de las intervenciones— y un fin en sí mismo —una expresión del empoderamiento y la autodeterminación de las personas.
4. Intersectorialidad. Dado que los determinantes de la salud abarcan prácticamente todos los ámbitos de la vida social —educación, empleo, vivienda, urbanismo, medio ambiente, alimentación, transporte, cultura, seguridad, etc.—, la salud comunitaria requiere necesariamente la colaboración entre diferentes sectores y niveles de gobierno, así como entre las instituciones públicas, las organizaciones sociales y la ciudadanía. La salud no es responsabilidad exclusiva del sector sanitario; es una responsabilidad compartida que exige políticas públicas saludables y acción coordinada.
5. Integralidad. La salud comunitaria abarca todo el continuo de la atención a la salud, desde la promoción y la prevención primaria hasta la atención a la enfermedad y la rehabilitación, pasando por la detección precoz y la prevención secundaria. Pero va más allá de la atención sanitaria propiamente dicha, incluyendo la acción sobre los determinantes sociales, la vigilancia epidemiológica, la protección de la salud (seguridad alimentaria, salud ambiental, salud laboral) y la generación de entornos promotores de salud.
6. Basada en la evidencia. Las intervenciones en salud comunitaria deben fundamentarse en el mejor conocimiento disponible, procedente de la investigación epidemiológica, las ciencias sociales, la evaluación de programas y la sistematización de experiencias. Al mismo tiempo, deben incorporar el conocimiento local y experiencial de las comunidades, reconociendo que el saber científico y el saber popular son complementarios.

En España, el desarrollo de la salud comunitaria ha estado estrechamente ligado a la implantación del modelo de atención primaria de salud a partir de la reforma iniciada en 1984 con el Real Decreto 137/1984, que establecía las estructuras básicas de salud y las zonas de salud como marco organizativo. Los equipos de atención primaria (EAP), constituidos por profesionales de medicina, enfermería, pediatría, trabajo social y otros, fueron concebidos desde su origen como equipos con una orientación comunitaria, responsables de la salud de la población adscrita a su zona básica, y no solo de la atención a la demanda individual. Sin embargo, como ha señalado reiteradamente la literatura especializada y numerosos informes institucionales, la realidad ha mostrado que la orientación comunitaria de la atención primaria en España ha tenido un desarrollo desigual y, en general, insuficiente, predominando el modelo asistencial centrado en la consulta individual sobre las actividades de promoción de la salud, prevención y participación comunitaria.

En el ámbito de las Illes Balears, y específicamente en la isla de Ibiza, la organización sanitaria se estructura a través del Servei de Salut de les Illes Balears (IB-Salut), con una red de centros de atención primaria distribuidos por las diferentes zonas básicas de salud de la isla. Ibiza presenta particularidades demográficas, socioeconómicas y culturales que condicionan de manera significativa los perfiles de salud de su población y los retos para la salud comunitaria: una notable diversidad cultural derivada de la presencia de una importante población de origen extranjero (tanto comunitaria como extracomunitaria), una economía fuertemente dependiente del sector turístico con marcada estacionalidad, tensiones en el mercado de la vivienda que afectan especialmente a los grupos de menor renta, una geografía insular que condiciona el acceso a determinados recursos y servicios especializados, y una estructura poblacional que combina núcleos urbanos densos (como la ciudad de Eivissa) con zonas rurales dispersas.

Para comprender adecuadamente los fundamentos de la salud comunitaria y los determinantes sociales de la salud, resulta imprescindible realizar un breve recorrido por la evolución histórica de las ideas y prácticas relacionadas con la salud de las poblaciones.

1. Los orígenes: higiene y sanidad pública. Desde la Antigüedad, las sociedades humanas han desarrollado prácticas colectivas orientadas a prevenir enfermedades y promover condiciones de vida saludables: sistemas de abastecimiento de agua, alcantarillado, regulación de alimentos, cuarentenas, etc. Sin embargo, fue a lo largo del siglo XIX cuando la salud pública comenzó a constituirse como disciplina científica, impulsada por la revolución industrial, el crecimiento urbano, las epidemias de cólera, tifus y otras enfermedades infecciosas, y los movimientos de reforma social. Figuras como Edwin Chadwick en Inglaterra, con su «Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population» (1842), o Rudolf Virchow en Alemania, quien afirmó que «la medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala», pusieron de manifiesto la estrecha relación entre las condiciones de vida —pobreza, hacinamiento, insalubridad— y la enfermedad.
2. La era bacteriológica y el modelo biomédico. Los descubrimientos de Pasteur, Koch y otros investigadores en el último tercio del siglo XIX abrieron la era de la bacteriología y transformaron radicalmente la comprensión de las enfermedades infecciosas. Este avance, de enorme trascendencia, tuvo sin embargo un efecto paradójico: al identificar agentes causales específicos para enfermedades concretas, contribuyó a consolidar un modelo de causalidad unicausal y un enfoque predominantemente biológico e individual de la enfermedad, que relegó a un segundo plano las dimensiones sociales y ambientales de la salud que habían sido tan enfatizadas por los higienistas del siglo XIX.
3. La transición epidemiológica y el modelo multicausal. A lo largo del siglo XX, los países industrializados experimentaron una profunda transformación en sus patrones de morbimortalidad, conocida como transición epidemiológica: el descenso de las enfermedades infecciosas y el auge de las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas, trastornos mentales, etc.) como principales causas de enfermedad y muerte. Esta transición puso de manifiesto la insuficiencia del modelo unicausal y la necesidad de adoptar modelos multicausales que contemplaran la interacción de múltiples factores —biológicos, conductuales, ambientales y sociales— en la génesis de la enfermedad. El modelo epidemiológico de la «tríada ecológica» (agente-huésped-ambiente) y, posteriormente, los modelos de «red de causalidad» y de «causas de las causas» fueron reflejando esta complejidad creciente.
4. Alma-Ata y la atención primaria de salud. La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-Ata (actual Almaty, Kazajistán) en 1978, organizada conjuntamente por la OMS y UNICEF, constituye uno de los hitos más relevantes en la historia de la salud pública contemporánea. La Declaración de Alma-Ata proclamó la meta de «Salud para todos en el año 2000» y definió la atención primaria de salud como «la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar». La declaración subrayó que la salud es un derecho humano fundamental, que las desigualdades en salud entre países y dentro de los países son inaceptables, y que la consecución de la salud requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector sanitario.
5. La Carta de Ottawa y la promoción de la salud. La Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa (Canadá) en 1986, dio lugar a la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, otro documento fundacional que definió la promoción de la salud como «el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejoren su salud». La Carta de Ottawa identificó cinco áreas de acción prioritarias: (1) establecer políticas públicas saludables, (2) crear entornos que apoyen la salud, (3) fortalecer la acción comunitaria, (4) desarrollar habilidades personales, y (5) reorientar los servicios de salud. Este documento supuso un cambio de paradigma al desplazar el énfasis desde la prevención de enfermedades hacia la creación de condiciones que permitan a las personas y comunidades vivir vidas saludables, y al reconocer explícitamente que la salud se crea y se vive en los escenarios de la vida cotidiana: donde las personas aprenden, trabajan, juegan y aman.
6. La nueva salud pública. A partir de los años 80 y 90 del siglo XX se fue consolidando lo que se ha denominado «nueva salud pública» (new public health), un enfoque que integra los avances de la epidemiología, las ciencias sociales, las ciencias ambientales y las políticas públicas, y que pone el acento en los determinantes sociales y estructurales de la salud, la equidad, la participación, la intersectorialidad y el abordaje de las desigualdades. La nueva salud pública no niega la importancia de las intervenciones clínicas ni de las estrategias de prevención individual, pero afirma que estas son insuficientes para mejorar la salud de las poblaciones si no se acompañan de acciones sobre las condiciones sociales, económicas y ambientales que generan enfermedad y desigualdad.

Imagen 1. Evolución del concepto de salud

Uno de los conceptos centrales de la salud comunitaria y de la salud pública contemporánea es el de determinantes de la salud, entendidos como el conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de salud de los individuos y las poblaciones. La identificación y comprensión de estos determinantes es esencial para orientar las políticas y las intervenciones de salud hacia las causas profundas de los problemas de salud, y no solo hacia sus manifestaciones clínicas.

A lo largo de las últimas décadas se han propuesto diversos modelos y marcos conceptuales para clasificar y analizar los determinantes de la salud. Los más influyentes se describen a continuación.

En 1974, Marc Lalonde, entonces Ministro de Sanidad de Canadá, publicó el informe «A New Perspective on the Health of Canadians» (conocido como Informe Lalonde), en el que proponía un marco conceptual que identificaba cuatro grandes grupos de determinantes de la salud:

• Biología humana: factores genéticos, constitucionales, de maduración y envejecimiento, y los sistemas internos del organismo.
• Medio ambiente: factores externos al organismo, tanto físicos (contaminación, condiciones de la vivienda, calidad del agua y el aire) como sociales (condiciones de vida y trabajo).
• Estilos de vida: comportamientos y hábitos relacionados con la salud (alimentación, actividad física, consumo de tabaco y alcohol, conducta sexual, etc.).
• Organización de la atención sanitaria: disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de salud.

El Informe Lalonde tuvo un impacto extraordinario al demostrar que la mayor parte de la morbimortalidad en los países desarrollados estaba relacionada con los estilos de vida y las condiciones ambientales, mientras que la atención sanitaria —que absorbía la inmensa mayoría de los recursos— tenía un impacto relativamente menor sobre el estado de salud de la población. Esta constatación cuestionaba la racionalidad de una distribución de recursos centrada casi exclusivamente en el sistema sanitario curativo y abogaba por una reorientación hacia la promoción de la salud y la prevención.

Sin embargo, el modelo de Lalonde fue también objeto de críticas, especialmente por su énfasis en los estilos de vida individuales, que podía conducir a una «culpabilización de la víctima» (victim blaming) al responsabilizar a las personas de sus problemas de salud sin considerar adecuadamente los condicionantes sociales y estructurales que limitan sus opciones y decisiones.

Göran Dahlgren y Margaret Whitehead propusieron en 1991 un modelo de determinantes de la salud que se ha convertido en uno de los más ampliamente utilizados y citados en la literatura de salud pública. Representado gráficamente como un arco iris o una serie de capas concéntricas, este modelo sitúa a los individuos en el centro, con sus características personales no modificables (edad, sexo, factores genéticos), rodeados por sucesivas capas de determinantes que van desde los más próximos e individuales hasta los más distales y estructurales:

• Factores individuales: edad, sexo, constitución genética.
• Estilos de vida individuales: comportamientos relacionados con la salud.
• Redes sociales y comunitarias: apoyo social, relaciones familiares, redes de vecindad, capital social.
• Condiciones de vida y trabajo: educación, empleo, vivienda, acceso a servicios, alimentación, entorno laboral, etc.
• Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales generales: estructura económica, mercado laboral, políticas públicas, cultura, medio ambiente.

La virtud de este modelo reside en su capacidad para visualizar de forma clara e intuitiva la naturaleza multinivel de los determinantes de la salud y la necesidad de actuar en todos los niveles simultáneamente. También pone de manifiesto que los estilos de vida individuales no son decisiones libres tomadas en el vacío, sino que están profundamente condicionados por las redes sociales, las condiciones materiales de vida y el contexto socioeconómico y político más amplio.

En 2005, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), presidida por Sir Michael Marmot, con el mandato de reunir la evidencia disponible sobre los determinantes sociales de la salud y formular recomendaciones para la acción. El informe final de la Comisión, publicado en 2008 bajo el título «Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud», constituye un documento de referencia ineludible.

El marco conceptual de la CDSS distingue entre:

Determinantes estructurales de las desigualdades en salud: el contexto socioeconómico y político (gobierno, políticas macroeconómicas, políticas sociales, políticas públicas, cultura y valores sociales) y la posición socioeconómica de las personas (clase social, nivel educativo, situación laboral, nivel de ingresos, género, etnia/raza, territorio). Estos determinantes estructurales generan una estratificación social que asigna a las personas posiciones desiguales en la jerarquía social, con diferentes niveles de poder, prestigio y acceso a recursos.

Determinantes intermedios de la salud: las condiciones materiales de vida (vivienda, barrio, condiciones de trabajo, seguridad alimentaria), los factores psicosociales (estrés, apoyo social, control sobre la propia vida), los factores conductuales y biológicos (estilos de vida, factores genéticos), y el propio sistema de salud como determinante social.

Este modelo subraya que las desigualdades en salud no son fenómenos naturales ni inevitables, sino el resultado de procesos sociales y políticos que pueden y deben ser modificados. Las tres recomendaciones principales de la Comisión fueron: (1) mejorar las condiciones de vida cotidianas, (2) luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, y (3) medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

Además de los mencionados, existen otros modelos y marcos conceptuales que han contribuido al desarrollo del campo de los determinantes de la salud:

• El modelo de Dever (1976), que cuantificó la contribución relativa de los cuatro determinantes de Lalonde a la mortalidad, demostrando la desproporción entre la distribución de las causas de muerte y la asignación de recursos del sistema sanitario.
• El modelo de Evans y Stoddart (1990), que introdujo los conceptos de «bienestar» y «prosperidad» como resultados diferenciados de la salud, y subrayó las interacciones dinámicas entre los diferentes determinantes.
• El enfoque de los activos para la salud (health assets approach), que complementa el análisis de los déficits y problemas con la identificación de los recursos, capacidades y fortalezas presentes en las comunidades que pueden ser movilizados para mejorar la salud.
• El modelo salutogénico de Antonovsky, que se centra en los factores que generan salud (recursos generalizados de resistencia y sentido de coherencia) en lugar de los que generan enfermedad.

1.1.1 Atención primaria de salud

La Atención Primaria de Salud (APS) nació en la Asamblea Mundial de la Salud de 1977. En ella se acordó que la principal meta social de los Gobiernos y de la OMS sería lograr que todos los ciudadanos del mundo alcanzaran un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Bajo el eslogan “Salud para todos en el año 2000”, se perseguía reducir las desigualdades en salud, reconocidas como principales causantes de los problemas de salud más significativos a nivel global.

Un año después, tuvo lugar la I Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma-Ata, 1978), donde se declaró que la APS, como función central del sistema nacional de salud y parte esencial del desarrollo social y económico, era clave para alcanzar esa meta.

En la Conferencia de Alma-Ata se definieron los principios fundamentales, las funciones básicas y las características de la APS. Algunos artículos que destacaron en la actual concepción de la APS fueron el Artículo I, que referenciaba alcanzar el mayor grado de salud posible de cada pueblo y el trabajo intersectorial, el Artículo III, relativo a la protección y promoción de la salud, y el Artículo IV, que señala el derecho y deber de las personas en la participación, individual o colectiva, para el cuidado de su salud. A través del Artículo VIII se instó a los gobiernos a formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales para iniciar y mantener la APS como parte del Sistema Nacional de Salud coordinado con otros sectores sociales, movilizando los recursos del país y garantizando su utilización racional.

Con motivo del 40.º aniversario de la Declaración de Alma-Ata, en el año 2018 se celebró la II Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Astaná (Kazajistán), donde se reafirmaron y actualizaron los valores proclamados en Alma-Ata.

El lema de la conferencia fue: “Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible”.

Tras su celebración, se hizo un llamamiento a:

• Los gobiernos y sociedades, para que den prioridad a la salud individual y comunitaria.
• Los servicios y profesionales de atención primaria, a ofrecer cuidados integrales, integrados, accesibles, disponibles y asequibles para todas las personas.
• Contar con profesionales bien formados, competentes, motivados y comprometidos.
• Promover entornos propicios y favorables para la salud.
• Los socios y partes interesadas, para que brinden un apoyo efectivo a las políticas, estrategias y planes nacionales de salud.

La APS constituye el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al lugar donde las personas residen y trabajan. Por ello, representa el primer elemento de un proceso continuo y permanente de atención sanitaria enfocada en la persona, la familia y la comunidad.

“La Atención Primaria de Salud es la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” (Alma Ata, 1978).

Imagen 2. I Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma-Ata, 1978)

1.1.1.1 Principios de la Atención Primaria

1.1.1.2 Características de la Atención Primaria

1.1.1.3 Estructuras en Atención Primaria

1.1.1.4 Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria

En los últimos años el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España ha aprobado diversos planes y estrategias con el fin de mejorar la atención de la salud potenciando la fortaleza y liderazgo de la APS. En 2018 a través del Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria y, posteriormente, con el Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria (2022-2023).

Actualmente, es el vigente Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027 el que propone modernizar y optimizar la AP mediante una gestión estratégica e innovadora que optimice accesibilidad, calidad y recursos humanos.

La estrategia se organiza en torno a 9 líneas principales:

• Fidelización y Atracción del Talento: Monitoreo de empleo, mejora de condiciones laborales, flexibilidad organizativa, recertificación profesional, cálculo de necesidades de recursos humanos, promoción de la formación especializada y estrategias estatales para garantizar estabilidad y calidad a largo plazo. Uno de los apartados destaca fomentar como mérito prioritario el título de especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC).
• Ampliación del Equipo de Atención Primaria: Desarrollo de competencias y perfiles profesionales, así como la publicación e implantación de guías para la indicación de medicamentos y productos sanitarios por las enfermeras.
• Capacidad Resolutiva y Gestión de la Demanda: Ampliación de servicios de salud bucodental, mejora de procesos administrativos, análisis de procesos clínicos e implantación de modelo de gestión compartida de la demanda, renovación de infraestructuras.
• Calidad en Atención Primaria: Implantación de estrategias de salud nacional y actualización anual de recursos.
• Gobernanza y Rendición de Cuentas: Planificación estratégica, evaluación de necesidades, transparencia, y medidas específicas para zonas rurales y despobladas.
• Atención Integrada y Continuidad Asistencial: Coordinación sociosanitaria, interoperabilidad de historiales clínicos, atención domiciliaria, y optimización del manejo de casos vulnerables.
• Salud Comunitaria: Implementación de estrategias comunitarias, formación en orientación comunitaria, y consideración de condicionantes sociales en historiales clínicos.
• Accesibilidad: Reducción de barreras digitales, adecuación de modalidades de atención y atención específica a personas sin hogar.
• Investigación, Desarrollo e Innovación (I+D+i): Fomento de la investigación en Atención Primaria mediante recursos, redes colaborativas, convocatorias específicas y participación en proyectos europeos.

Al margen de la APS, pero relacionada con ella, es relevante tener presente a la Agencia Estatal de Salud Pública, creada en 2025:

1. Naturaleza y adscripción

• Organismo público estatal, personalidad jurídica propia.
• Autonomía funcional y de gestión.
• Adscrita al Ministerio de Sanidad.

2. Objetivo general

• Proteger y mejorar la salud, la equidad y el bienestar.
• Principios: Salud en todas las políticas y Una sola salud.

3. Fines

• Vigilancia de la salud.
• Evaluación de riesgos.
• Preparación y respuesta ante emergencias.
• Comunicación pública.
• Evaluación de políticas de salud.
• Refuerzo de capacidades.

4. Áreas funcionales

a) Vigilancia en Salud Pública

• Red Estatal de Vigilancia.
• Informes anuales de salud.

b) Sanidad Ambiental

• Riesgos ambientales.
• Biocidas, sustancias químicas, fitosanitarios.

c) Preparación y Respuesta

• Planes estatales.
• Resiliencia del SNS.
• Reserva estratégica.

d) Salud Pública Internacional

• Enlace con OMS, UE y otros organismos.

e) Información y Comunicación

• Comunicación basada en evidencia.
• Lucha contra desinformación.

f) Asesoramiento y Evaluación

• Recomendaciones técnicas.
• Evaluación de la Estrategia Estatal de Salud Pública.

g) Investigación y Capacitación

• Innovación en salud pública.
• Formación y desarrollo profesional.

5. Datos y coordinación

• Obligación de suministro de datos por todas las administraciones.
• Cumplimiento de RGPD.

6. Recursos y personal

• Funcionarios, estatutarios, laborales y propios.
• Financiación: PGE, tasas, fondos europeos, ingresos propios.

1.2 CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DE AP

La cartera de servicios comunes pretende garantizar la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención sanitaria en el SNS, recogiendo los principios establecidos en la Constitución Española. Los servicios contenidos en dicha cartera no tienen la consideración de mínimos, sino de básicos y comunes, es decir, los fundamentales y necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada.

Las Comunidades Autónomas podrán elaborar sus propias carteras de servicios que, como mínimo, deberán incluir la común del Sistema Nacional de Salud.

1.2.1 Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria

Están dirigidas al individuo, la familia y la comunidad.

En coordinación con otros niveles o sectores implicados.

Se prestan en el centro sanitario, en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas de cada servicio de salud, según las necesidades de salud de su población.

1.2.2 Prevención y promoción de la salud

Promoción y educación para la salud

Actividades para potenciar hábitos y actitudes a formas de vida saludables, cambios de conductas de riesgo y fomento del autocuidado, incluyendo:

• Información y asesoramiento sobre conductas o factores de riesgo y sobre estilos de vida saludables.
• Actividades de educación para la salud, grupales y en centros educativos.

Tipos de prevención y actividades preventivas

• Vacunaciones en todos los grupos de edad y riesgo.
• Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos.
• Actividades para prevenir la aparición de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria).
• Cribado poblacional de cáncer colorrectal. Con carácter general, se realizará de acuerdo con las siguientes bases:

- Población objetivo: hombres y mujeres de edades comprendidas entre 50 y 69 años.
- Prueba de cribado: sangre oculta en heces.
- Intervalo entre exploraciones: 2 años.

El resto de las actividades preventivas se incluyen de manera más específica en los siguientes apartados.

1.2.3 Atención comunitaria

Conjunto de actuaciones en las que participa la comunidad, orientadas a la detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinación con otros dispositivos sociales y educativos.

1.2.4 Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud

• Información para el análisis y valoración de la salud de la comunidad y evaluación de los servicios.
• Vigilancia epidemiológica, que incluye participar en:

- Sistemas de alerta epidemiológica para enfermedades de declaración obligatoria.
- Redes de médicos centinelas para la vigilancia que determinen los servicios de salud pública.
- Farmacovigilancia, mediante la comunicación de efectos adversos.

1.2.5 Rehabilitación básica

Educación, prevención y rehabilitación en el ámbito de Atención Primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica, incluyendo la asistencia domiciliaria. Incluye:

• Prevención del desarrollo o de la progresión de trastornos musculoesqueléticos
• Tratamientos fisioterapéuticos para el control de síntomas y mejora funcional en procesos crónicos musculoesqueléticos
• Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves
• Tratamientos fisioterapéuticos en trastornos neurológicos
• Fisioterapia respiratoria
• Orientación/formación sanitaria al paciente o cuidador, en su caso.

1.2.6 Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos

Además de lo indicado con carácter general, la aplicación de los protocolos y programas de atención específicos de los distintos grupos de edad, sexo y grupos de riesgo.

1.2.6.1 Servicios de atención a la infancia

• Valoración del estado nutricional, y del desarrollo pondoestatural y psicomotor.
• Prevención de la muerte súbita infantil.
• Consejos generales sobre desarrollo del niño, hábitos nocivos y estilos de vida saludables.
• Educación sanitaria y prevención de accidentes infantiles.
• Prevención y detección de los problemas de sueño y de esfínteres.
• Detección de los problemas de salud que puedan beneficiarse de una detección temprana:
• Detección precoz de metabolopatías.
• Detección de hipoacusia, displasia de articulación de cadera, criptorquidia, estrabismo, problemas de visión, problemas del desarrollo puberal, obesidad, autismo, trastornos por déficit de atención e hiperactividad.
• Detección y seguimiento del niño con discapacidades físicas y psíquicas.
• Detección y seguimiento del niño con patologías crónicas.

1.2.6.2 Servicios de atención a la adolescencia

• Anamnesis y consejo sobre los hábitos de riesgo como el uso de tabaco, alcohol y sustancias adictivas, incluyendo la prevención de accidentes.
• Valoración y consejo con relación a la conducta alimentaria y a la imagen corporal.
• Promoción de conductas saludables en las relaciones sexuales, evitación de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual.

1.2.6.3 Servicios de atención a la mujer

Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico y de mama.

• Cribado poblacional de cáncer de mama. Con carácter general, se realizará con los siguientes criterios:

- Población objetivo: mujeres de edades comprendidas entre 50 y 69 años.
- Prueba de cribado: mamografía.
- Intervalo entre exploraciones: 2 años.

• Cribado de cáncer de cérvix.

Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.
Prueba primaria de cribado e intervalo entre exploraciones:

- 25-29 años: citología cada 3 años.
- 30-65 años: Determinación VPH de alto riesgo (VPH-AR).
- Si VPH-AR Negativo: repetir prueba VPH-AR a los 5 años.

• Si VPH-AR positivo: triaje con citología. Si VPH-AR positivo y citología negativa: repetir VPH-AR al año.
• Indicación y seguimiento de métodos anticonceptivos no quirúrgicos y asesoramiento sobre otros métodos anticonceptivos e interrupción voluntaria del embarazo.
• Atención al embarazo y puerperio:

- Captación de la embarazada en el primer trimestre y detección de embarazos de riesgo.
- Seguimiento del embarazo normal de manera coordinada y protocolizada.
- Educación maternal, incluyendo el fomento de la lactancia materna, la prevención de incontinencia urinaria y la preparación al parto.
- Visita puerperal en primer mes de posparto para valoración de la mujer y del recién nacido.

• Prevención, detección y atención relacionadas con los problemas de la mujer en el climaterio.

1.2.6.4 Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos

Atención sanitaria protocolizada de pacientes con problemas de salud crónicos y prevalentes:

• Diabetes mellitus, incluyendo el suministro del material necesario
• EPOC y asma.
• Hipercolesterolemia.
• Hipertensión arterial.
• Insuficiencia cardiaca crónica.
• Cardiopatía isquémica.
• Obesidad.
• Problemas osteoarticulares crónicos o dolor crónico musculoesquelético.

Atención de personas con VIH+ y enfermedades de transmisión sexual con el objeto de contribuir al seguimiento clínico y mejora de su calidad de vida y evitar las prácticas de riesgo.

¿A quién hay que ofertar la prueba VIH de forma rutinaria?

Se recomienda ofertar la prueba a:

1. Población general : Personas que cumplan simultáneamente los tres criterios siguientes:
   • Ser sexualmente activas y estar entre los 20-59 años.
   • Que habiendo solicitado asistencia en un Centro de Atención Primaria se les haya indicado una extracción de sangre por cualquier motivo. Este criterio se ha seleccionado por razones de eficiencia y para facilitar la aceptabilidad.
   • Que residan en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos de VIH en el grupo de edad de 20-59 años se encuentren por encima del percentil 75 en este grupo de edad, calculado durante los últimos tres años a nivel nacional. Se ha seleccionado este grupo de edad porque el 95% de los nuevos diagnósticos notificados al SINIVIH en 2012 se encontraban en dicho grupo.
2. Mujeres embarazadas.
3. Internos en instituciones penitenciarias.

¿A quién hay que hacer la prueba de forma dirigida?

• A todas las personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo.
• Parejas sexuales de personas infectadas por VIH UDIs actualmente o con antecedentes de haberlo sido, y sus parejas sexuales HSH y sus parejas sexuales (hombres y mujeres).
• Personas que ejercen la prostitución (PEP): mujeres, hombres y transexuales, sus parejas sexuales y sus clientes.
• Personas heterosexuales con más de una pareja sexual y/o prácticas de riesgo en los últimos doce meses.
• Personas que desean dejar de utilizar el preservativo con sus parejas estables.
• Personas que han sufrido agresión sexual.
• Personas que han tenido una exposición de riesgo al VIH, ocupacional o no ocupacional (accidental).
• Personas procedentes de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas sexuales.

La realización de la prueba es obligatoria en los siguientes casos: donación de sangre, trasplante, injerto o implantación de órganos, estudios de donantes y usuarios relacionados con técnicas de reproducción humana asistida, y obtención y recepción de semen.

• Atención domiciliaria a personas inmovilizadas, que comprende:
  • Valoración integral de las necesidades de la persona, incluyendo las causas de su inmovilización.
  • Plan de cuidados que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales, así como la coordinación con los servicios sociales.
  • Acceso a los exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente.
  • Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente y asesoramiento a la cuidadora principal.

• Atención a personas con conductas de riesgo:
  • Fumadores: valoración, información sobre riesgos, consejo de abandono, apoyo e intervención con ayuda conductual individualizada.
  • Alcoholismo: detección, cuantificación del consumo y frecuencia de la ingesta, la valoración de la dependencia, el consejo de limitación o eliminación de consumo, la valoración de patologías provocadas por el consumo y la oferta de asistencia sanitaria para abandono.
  • Atención a otras conductas adictivas. Incluye la detección, la oferta de apoyo sanitario especializado, si se precisa, para abandono de la dependencia y la prevención de enfermedades asociadas.

• Detección precoz y abordaje integrado de los problemas de salud derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social, como menores en acogida, minorías étnicas, inmigrantes u otros.

1.2.6.5 Atención a las personas mayores

• Actividades de promoción y prevención en relación con:
  • Alimentación saludable y ejercicio físico.
  • Identificación de conductas de riesgo. Prevención de caídas y otros accidentes.
  • Detección precoz del deterioro cognitivo y funcional.
  • Detección precoz del deterioro físico, con especial énfasis en el cribado de hipoacusia, déficit visual e incontinencia urinaria.
  • Consejo y seguimiento del paciente polimedicado y con pluripatología.

• Detección y seguimiento del anciano de riesgo, según sus características de edad, salud y situación sociofamiliar.
• Atención al anciano de riesgo: valoración clínica, sociofamiliar y del grado de dependencia para las actividades de la vida diaria. Esta valoración conlleva la elaboración de un plan integrado de cuidados sanitarios y la coordinación con atención especializada y los servicios sociales, con la finalidad de prevenir y atender la discapacidad y la comorbilidad asociada.
• Atención domiciliaria a personas mayores inmovilizadas, incluyendo información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.

1.2.6.6 Detección y atención de la violencia de género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad

• Detección de situaciones de riesgo.
• Anamnesis, y en su caso exploración, orientada al problema en las situaciones de riesgo y ante sospecha de malos tratos.
• Comunicación a las autoridades competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad y, si procede, a los servicios sociales.
• Establecimiento de un plan de intervención adaptado a cada caso.

1.2.7 Atención paliativa a enfermos terminales

Atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptibles de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada, así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.

Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, en el domicilio del paciente o centro sanitario, debe garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos:

• Identificar enfermos en situación terminal.
• Valoración integral de las necesidades de pacientes y cuidadores, y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales.
• Valoración frecuente y control de síntomas físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso.
• Información y apoyo a las personas vinculadas al paciente.

En las situaciones que lo precisen, se facilitará la atención por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio o internamiento.

1.2.8 Otros servicios de la cartera

Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada.

Atención a la salud bucodental.

1.3 COMUNIDAD

La orientación comunitaria de las atenciones que los profesionales sanitarios puedan prestar se asocia no solo a la colectividad, sino también a individuos o a grupos de personas, como las familias.

En este apartado se abordará la familia, la comunidad y la atención domiciliaria de la que son susceptibles tanto personas como familias.

1.3.1 Atención a la familia

La familia es el núcleo fundamental de la sociedad, ya que desempeña un papel esencial en la educación y desarrollo de los individuos. Es en este entorno donde se transmiten valores, normas, costumbres y tradiciones que moldean la identidad y el comportamiento social de las personas. La familia cumple funciones vitales, como la protección y el cuidado integral de sus miembros, proporcionando un espacio de seguridad y apoyo. Además, fomenta el desarrollo personal y social a través de la educación, el amor y la comunicación, preparando a las nuevas generaciones para integrarse en la sociedad de manera responsable y respetuosa. Al ser el primer espacio de socialización, la familia también promueve la cohesión social y actúa como un puente entre el individuo y la comunidad, fortaleciendo los lazos de solidaridad, cooperación y bienestar colectivo. Por tanto, la estabilidad y salud de las familias son fundamentales para el progreso y equilibrio de cualquier sociedad.

El concepto de familia ha ido evolucionado y, en un intento por integrar todos los aspectos clave que engloban este concepto, podemos definirla como "un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactúan y conviven en forma más o menos permanente y que, en general, comparten factores biológicos, psicológicos, sociales, espirituales o de valores, que pueden afectar su salud individual y familiar".

Según sus componentes y estructura, podemos distinguir diferentes tipos de familias:

• Familia monoparental. Cuando se ha perdido a uno de los cónyuges o han decidido divorciarse. También entraría aquí el modelo de madre o padre soltera/o.
• Familia binuclear. Tras la separación uno de los cónyuges, o ambos, reconstruyen su vida con una nueva pareja y conviven en el hogar hijos de distintos progenitores.
• De afinidad o de elección. Constituida por personas sin vínculos legales o de sangre, que mantienen lazos de unión muy fuertes (ej.: vivir con una pareja sin estar casado).
• Familia nuclear. Padres/Madres e hijos (si los hay) que conviven juntos en el hogar familiar.
• Familia nuclear ampliada. Cuando se le añaden a la familia nuclear otros miembros, que pueden tener vínculos sanguíneos o no.
• Familia extensa o patriarcal. Además de la familia nuclear, incluye a los abuelos (muchas veces considerados los patriarcas), tíos, primos y demás parientes de primera línea consanguínea.

Imagen 3. Ejemplo de familia nuclear

1.3.2 Etapas del ciclo vital familiar

Según la OMS el ciclo vital familiar consta de diferentes etapas:

• Formación: desde el matrimonio hasta la formación del primer hijo.
• Extensión: desde el nacimiento del primer hijo hasta el nacimiento del último.
• Extensión completa: cuando se emancipa el primer hijo.
• Contracción: emancipación del último hijo.
• Contracción completa: desde la emancipación del último hijo hasta la muerte del primer cónyuge.
• Disolución: cuando fallece el segundo cónyuge.

1.3.3 Valoración e intervención familiar

La valoración e intervención familiar constituyen procesos clave para identificar necesidades, fortalezas y dinámicas que influyen en el bienestar familiar e individual. Una correcta valoración permite implementar planes de cuidados efectivos y personalizados, promoviendo la cohesión familiar y fortaleciendo su papel como agente activo en el cuidado recíproco de la salud de sus miembros.

En la valoración familiar es fundamental determinar su estructura y los vínculos que este sistema tiene con su entorno. Para ello disponemos de herramientas como el genograma y el ecomapa.

El genograma es una representación gráfica de la estructura familiar de al menos tres generaciones. Aporta información sobre sus miembros y las relaciones que mantienen entre ellos a través de símbolos geométricos y diferentes tipos de líneas. Puede suponer una fuente de hipótesis sobre cómo un problema puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo.

El ecomapa podría entenderse como una “versión ampliada” del genograma, ya que se representan en él tanto el sistema familiar (genograma), como los sistemas con los que la familia se relaciona: trabajo, centro educativo, grupos sociales, centros sanitarios, amistades, etc.

Imagen 4. Simbología genograma

Imagen 5. Simbología genograma

Imagen 6. Líneas para indicar relaciones familiares

Imagen 7. El genograma: Ejemplos tipos familiares

Imagen 8. Ejemplo de ecomapa

Nótese como en este ejemplo de ecomapa se representa a la familia nuclear en un lateral, ya que la representación pretende otorgar protagonismo en Haley, en lugar de a la familia. Alrededor de ella se representan otros miembros de familia extensa, amistades (con un círculo que los identifica como grupo), y otros sistemas de la sociedad con los que se relaciona. Las representaciones pueden ser variadas según el autor, debido a su análisis, enfoque e intencionalidad comunicativa. Una leyenda siempre debería acompañar al gráfico para asegurar la interpretación del mapa y evitar ambigüedades.

Dentro de los instrumentos existentes para valorar la dinámica familiar destaca el test de APGAR familiar, una herramienta que evalúa la percepción de la persona en relación al funcionamiento de su familia. Aplicable tanto en adultos como en niños.

APGAR (Adaptability, Partnership, Growth, Affection y Resolve):

• Adaptación: capacidad de usar recursos intra y extrafamiliares para resolver problemas en situaciones de crisis familiar.
• Colaboración: grado de implicación de cada uno de los miembros de la familia en la toma de decisiones y en las responsabilidades necesarias para el mantenimiento familiar.
• Crecimiento/desarrollo: grado de maduración emocional, física y autorrealización que alcanza cada uno de los miembros de la familia gracias a su apoyo mutuo.
• Afecto: relación afectiva entre los miembros de la familia.
• Capacidad resolutiva: compromiso a dedicar tiempo para atender las necesidades de otros miembros de la familia, compartiendo ingresos y espacios.

Escala de Valoración Sociofamiliar de Gijón

Instrumento para evaluar a personas mayores de 65 años.

Con la escala se pretende identificar situaciones tanto de problema social, definido como una situación consolidada, difícilmente modificable, del individuo o del entorno que rompe la interacción entre ambos, impidiendo que éste satisfaga sus necesidades básicas, como de riesgo social, entendido como la presencia de determinadas características (entre las recogidas en la escala) que dificultan la relación del individuo con su entorno y que produce un incremento en la susceptibilidad a contraer enfermedad psíquica y orgánica, o a la aparición de un problema social.

Puntuación igual o mayor a 15 indica la presencia de problema social. Riesgo con 10 o más. La puntuación mínima de la escala es 5 y la máxima 25.

Una vez valorada las necesidades, estructura y dinámica familiar, la intervención puede enfocarse en movilizar recursos tanto comunitarios como familiares para garantizar el éxito del plan de cuidados. Una de las vías principales de abordaje es promover la redistribución de tareas dentro del entorno familiar, asignando roles concretos que permitan una carga equitativa de los cuidados. Además, es productivo facilitar la coordinación con redes de apoyo informales, como vecinos o amigos. En muchas ocasiones, será necesario establecer vías de comunicación con servicios sociales, centros comunitarios, asociaciones de diversos colectivos y otros recursos locales. Este enfoque asegura una respuesta integral y sostenida, adaptada a las circunstancias y capacidades de cada familia, favoreciendo así la continuidad y eficacia del plan de cuidados familiar.

1.3.4 Atención a la persona cuidadora

El éxito del plan de cuidados requiere la participación de toda la familia, promoviendo la independencia, autorresponsabilidad y aprendizaje en salud. Sin embargo, cuando aparece una enfermedad, los roles familiares cambian y la carga de cuidado suele recaer en una persona, conocida como cuidadora principal. Esta persona asume la mayor parte de las tareas de cuidado, a menudo sin recibir apoyo formal o informal.

La mayoría de las personas cuidadoras principales son mujeres, predominando las hijas, seguidas de las parejas o cónyuges. Suelen tener entre 45 y 64 años, con una edad promedio de 55 años, y en su mayoría están casadas. El nivel educativo más común es el de estudios primarios, y generalmente se dedican de forma exclusiva a las tareas del hogar. El tiempo de cuidado es continuo, con una media de 5 horas diarias, y habitualmente conviven con la persona a la que cuidan.

La cuidadora principal puede contar con la ayuda de cuidadores secundarios, quienes participan de manera ocasional y brindan apoyo esencial. El cuidado informal se define como el conjunto de actividades realizadas por personas cercanas a la persona dependiente, sin mediación de contratos ni organizaciones. Este trabajo no remunerado refleja las desigualdades de género presentes en los cuidados. Por otro lado, la persona cuidadora formal, es aquella que tiene formación reglada en cuidados y que percibe remuneración por sus servicios.

Respecto a la atención de la persona cuidadora destaca la problemática de sobrecarga de cuidados y sus consecuencias. En la clasificación de la NANDA 2024-2026 se describen los diagnósticos enfermeros “Excesiva carga de cuidados” definido como “tensión multidimensional exagerada cuando se cuida de una persona significativa” y “Riesgo de excesiva carga de cuidados”.

Este diagnóstico puede determinarse con mayor rigor usando la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit. Consta de 22 preguntas donde se evalúan las repercusiones negativas sobre determinadas áreas de la vida diaria asociada con la prestación de cuidados:

• Salud física.
• Salud psíquica.
• Actividades sociales.
• Recursos económicos.

El cuidador dispone para contestar de una escala tipo Likert de 5 valores de frecuencia que oscilan ente 1 (nunca) y 5 (casi siempre).

Proporciona una puntuación total que resulta de la suma de las puntuaciones en los 22 ítems. Esta puntuación total tiene un rango que va de 22 a 110.

Los puntos de corte propuestos por los autores de la adaptación y validación española son los siguientes:

• Sin sobrecarga: 22- 46.
• Sobrecarga: 47-55.
• Sobrecarga intensa: 56-110.

1.3.5 Atención domiciliaria

La atención domiciliaria engloba el conjunto de intervenciones sanitarias que se prestan en el domicilio a aquellas personas y a su familia que, debido a su estado de salud o a otros criterios previamente establecidos por el equipo, no pueden desplazarse al centro de salud. Se caracteriza por ser integral y longitudinal, ejerciéndose la promoción de la salud, prevención de enfermedades, curación, rehabilitación o cuidados paliativos.

Objetivos de la visita domiciliaria:

• Proporcionar cuidados de salud integrales a la persona y su familia, priorizando su permanencia en un entorno cercano y familiar.
• Evaluar las relaciones interfamiliares en su contexto natural.
• Identificar los recursos familiares disponibles para potenciarlos o cubrir posibles deficiencias.
• Favorecer una comunicación más efectiva con la familia.
• Involucrar a la persona y a su familia en la toma de decisiones, fomentando la autonomía del sujeto.
• Supervisar-optimizar la adherencia al tratamiento y plan de cuidados acordado.

Etapas de la visita domiciliaria:

Imagen 9. Enfermera en visita domiciliaria.

Autoría: Ariadna Creus i Àngel García. Banc d’Imatges Infermeres.

1.3.6 Atención a la comunidad

La OMS define comunidad como “un grupo social determinado por límites geográficos y/o valores e intereses comunes. Sus miembros se conocen e interaccionan entre ellos. La comunidad funciona dentro de una estructura social particular en la que se crean y existen normas, valores e instituciones sociales”.

Esta definición reflejaría bien a las comunidades con vínculos fuertes y estables, ya sean históricos, culturales o económicos. En España se corresponderían muy bien con las comunidades del medio rural, pero no con las urbanas. También podemos extraer que los individuos y familias pueden vincularse a diversas comunidades relacionadas con las características mencionadas, como el lugar de residencia, el trabajo, los intereses sociales y recreativos, valores, creencias…

Thompson y Kinne definen la comunidad como un “sistema basado en grados de cooperación y consenso en valores, normas y objetivos sociales”. En esta definición, comunidad no está delimitada por límites ni geográficos, ni de intereses, ni de valores, y esto se ajusta mejor a las comunidades del presente donde los cambios migratorios no permiten a los individuos adquirir ese sentido de pertenencia a un lugar y a una cultura. Esta visión de la comunidad, como algo global, permite tener presente al individuo y como integrante de otros niveles que le influyen y a los que él influye.

En la vida real, las personas que viven en un mismo lugar no son iguales, no siempre comparten los mismos intereses y pueden no llevarse bien. La mayoría de las comunidades no son homogéneas, son un pequeño reflejo local de la sociedad más grande o del país en el que viven. En toda comunidad existen factores de armonía e intereses compartidos, pero también hay conflictos, ambos con efectos sobre la salud y el bienestar de la gente.

Imagen 10

“La comunidad es una fuerza social dinámica, con características demográficas, instituciones, condiciones ambientales y recursos bien definidos, que entre otras cosas promueven o impiden la salud y el bienestar de la población” (Turabian, 1992).

Así pues, la responsabilidad de las enfermeras comunitarias, conjuntamente con el resto de profesionales sanitarios, está necesariamente compartida con el resto de los elementos presentes en la comunidad: instituciones, en especial la administración local, otros servicios y profesionales de la comunidad, el tejido asociativo y los ciudadanos.

Por último, además de los vínculos y la proximidad, otro factor clave que determina a una comunidad son los agentes comunitarios: personas, grupos, organizaciones e instituciones que, en su pluralidad, protagonizan y condicionan la vida colectiva.

1.3.6.1 Tipos de comunidades

• Emocionales: se centran en torno a un sentido o sensación de comunidad que tienen sus miembros. Se pueden subdividir en:
  • Por arraigo: conformada por sujetos que han nacido y tienen raíces en ella.
  • Por interés compartido: fundada por intereses o necesidades comunes a varias personas que se asemejan entre sí, al menos, en un área de interés concreta.

• Estructurales: comunidades físicas que implican relaciones de tiempo y espacio. Dentro de ellas se pueden desarrollar muchas comunidades funcionales:
  • Por problemas ecológicos: viven dentro de los límites de áreas geográficas afectadas por problemas ecológicos (epidemias, pandemias, contaminación).
  • Por grupo de riesgo: en común una o más características ambientales o personales, por ejemplo: grupo de hipertensos, diabéticos.
  • Frente a frente: familias, vecindarios, parroquias… son cohesivas, todos de conocen, hay unión y homogeneidad en la población.
  • Geopolítica: unidad de jurisdicción política que posee límites legales y geográficos, definidos. Ejemplo: aldeas, provincias, naciones.

• Funcionales: se conforman a partir de la creencia de que los sujetos se unen por un sentido de bienestar común alcanzable. Estas comunidades se crean alrededor de un problema, necesidad o situación compartida por sus miembros. Son comunidades transitorias; una vez resuelto el problema se disuelven.

Como puede deducirse los diferentes tipos de comunidad no son mutuamente excluyentes, ya que pueden simultanearse y compartirse en los individuos y grupos.

Comunidades contemporáneas: diversidad, identidad y salud

La taxonomía clásica expuesta —emocionales, estructurales y funcionales— constituye un armazón conceptual imprescindible, pero resulta insuficiente para comprender la complejidad de las comunidades que vertebran la sociedad actual. La globalización, las migraciones, la revolución digital y la creciente visibilidad de identidades antes invisibilizadas han generado un mosaico comunitario que desborda los límites geográficos y desafía la noción tradicional de pertenencia. Siguiendo la lógica de Thompson y Kinne, estas comunidades contemporáneas se articulan sobre grados variables de cooperación y consenso, pero frecuentemente también sobre experiencias compartidas de discriminación, estigma o vulnerabilidad, lo que les confiere una dimensión de salud específica que la atención comunitaria no puede ignorar.

A continuación, se exploran algunas de las comunidades más significativas del presente, analizando su configuración, sus determinantes de salud particulares y las implicaciones para la acción comunitaria.

La comunidad LGTBIQ+

Configuración y sentido de pertenencia:

La comunidad LGTBIQ+ (lesbianas, gais, transexuales, bisexuales, intersexuales, queer y otras identidades no normativas) representa uno de los ejemplos más paradigmáticos de comunidad emocional por interés compartido que, simultáneamente, ha desarrollado estructuras funcionales y territoriales propias. Su cohesión no se fundamenta en la proximidad geográfica —aunque existen barrios históricamente asociados como el Chueca madrileño, el Eixample barcelonés o el Castro de San Francisco— sino en una identidad compartida que se ha forjado, en gran medida, como respuesta colectiva a la discriminación y la patologización.

Históricamente, la homosexualidad fue clasificada como trastorno mental por la American Psychiatric Association hasta 1973, y no fue eliminada de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE) hasta 1990. La transexualidad, por su parte, permaneció como "trastorno de identidad de género" en el DSM hasta 2013 y como "incongruencia de género" en la CIE-11 (2019), donde fue desplazada del capítulo de trastornos mentales al de condiciones relacionadas con la salud sexual. Esta trayectoria de despatologización no ha sido meramente nosológica: ha reconfigurado la relación de esta comunidad con el sistema sanitario, marcada durante décadas por la desconfianza y la experiencia de violencia institucional.

Determinantes de salud específicos:

La literatura científica ha documentado de forma consistente un perfil de morbilidad diferencial en la población LGTBIQ+ que no se explica por factores biológicos intrínsecos, sino por la exposición crónica a estresores sociales. Ilan Meyer (2003) formuló el Modelo de Estrés de Minorías (Minority Stress Model), que postula que las personas pertenecientes a minorías sexuales y de género experimentan un exceso de estrés derivado de:

• Eventos externos de discriminación: agresiones, acoso, rechazo familiar, discriminación laboral y sanitaria.
• Expectativa de rechazo: hipervigilancia anticipatoria que genera ansiedad crónica.
• Ocultamiento de la identidad: el esfuerzo cognitivo y emocional de "permanecer en el armario" como estrategia de supervivencia, con efectos documentados sobre la salud mental (Pachankis, 2007).
• Homofobia/transfobia interiorizada: internalización de los valores estigmatizantes de la sociedad dominante.

Las consecuencias sanitarias de este modelo de estrés crónico están ampliamente respaldadas por la evidencia:

• Salud mental: La prevalencia de depresión, ansiedad, trastornos por uso de sustancias e ideación suicida es significativamente mayor. El metaanálisis de King et al. (2008), publicado en BMC Psychiatry, estimó que el riesgo de intentos de suicidio era 2,47 veces mayor en personas LGB respecto a la población heterosexual. En adolescentes trans, el estudio de Toomey et al. (2018) publicado en Pediatrics reportó tasas de intentos de suicidio entre el 30% y el 51% según la identidad de género específica.
• Consumo de sustancias: Mayor prevalencia de consumo de tabaco, alcohol y drogas recreativas, parcialmente explicada por la centralidad histórica de los espacios de ocio nocturno como únicos lugares seguros de socialización (scene-based identity). En Ibiza, esta intersección entre comunidad LGTBIQ+ y cultura de ocio nocturno adquiere una dimensión particularmente relevante, con eventos masivos como el Ibiza Gay Pride que generan dinámicas de consumo específicas.
• Infecciones de transmisión sexual: La incidencia de VIH sigue siendo desproporcionadamente alta entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), representando en España aproximadamente el 56% de los nuevos diagnósticos según el Informe de Vigilancia Epidemiológica del VIH y SIDA del ISCIII (2022). No obstante, es crucial contextualizar este dato: no se trata de un riesgo inherente a la orientación sexual, sino del resultado de barreras estructurales de acceso a la prevención, del estigma que dificulta la prueba precoz y de políticas de salud pública que durante décadas ignoraron las necesidades específicas de este colectivo.
• Población trans: Las personas transexuales y transgénero constituyen probablemente el subgrupo con mayores disparidades en salud. Además de las ya mencionadas en salud mental, enfrentan barreras específicas de acceso al sistema sanitario, tiempos de espera prolongados en las Unidades de Identidad de Género, efectos adversos potenciales de la hormonación no supervisada y tasas de violencia física que multiplican las de la población general.

Marco normativo y avances:

En España, la Ley 4/2023, de 28 de febrero, para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI, conocida coloquialmente como "Ley Trans", ha supuesto un hito legislativo al consagrar la autodeterminación de género y prohibir las denominadas "terapias de conversión". En el ámbito balear, la Ley 8/2016, de 30 de mayo, para garantizar los derechos de lesbianas, gais, trans, bisexuales e intersexuales, ya había establecido un marco pionero.

Implicaciones para la atención comunitaria:

La acción comunitaria con la población LGTBIQ+ exige, en primer lugar, una revisión de los propios sesgos profesionales y del currículo oculto de las instituciones sanitarias. Implica:

• Formación específica en diversidad sexual y de género para evitar la heteronormatividad asistencial (asumir la heterosexualidad y la cisgeneridad como norma por defecto en la anamnesis y la relación terapéutica).
• Incorporación de preguntas abiertas y no presuntivas sobre identidad de género y orientación sexual en la historia clínica.
• Conocimiento de los recursos comunitarios LGTBIQ+ locales como activos de salud (asociaciones, grupos de apoyo mutuo, servicios de información).
• Especial atención a las intersecciones: personas LGTBIQ+ migrantes, mayores, con diversidad funcional o en contextos rurales, donde la invisibilidad y el aislamiento multiplican la vulnerabilidad.

La comunidad de cazadores

Configuración y arraigo territorial

La comunidad cinegética constituye un ejemplo notable de comunidad emocional por arraigo con una fuerte dimensión estructural geopolítica. En España, la caza cuenta con aproximadamente 700.000 a 800.000 licencias federativas activas según datos de la Real Federación Española de Caza (RFEC), aunque el impacto comunitario se extiende a un tejido mucho más amplio de familias, sociedades locales de cazadores, gestores de cotos y economía rural asociada. La Fundación Artemisan estima que el sector cinegético genera una actividad económica superior a los 6.500 millones de euros anuales y sostiene más de 186.000 empleos, predominantemente en el medio rural.

A diferencia de las comunidades urbanas descritas por Thompson y Kinne, la comunidad de cazadores encaja con mayor precisión en la definición clásica de la OMS: sus miembros se conocen e interaccionan de forma regular, comparten valores culturales enraizados en la tradición, y operan dentro de una estructura social con normas e instituciones bien definidas (sociedades de cazadores, federaciones autonómicas, guardería rural). En las Islas Baleares, la Federació Balear de Caça y las sociedades locales como la Sociedad de Cazadores de Ibiza articulan una comunidad con profundo sentido de pertenencia territorial.

Imagen 11

Determinantes de salud específicos:

La comunidad cinegética presenta un perfil de determinantes que cruza dimensiones físicas, ambientales, sociales y culturales:

• Salud física y actividad en el medio natural: La práctica cinegética implica actividad física moderada-intensa en entornos naturales, con efectos beneficiosos documentados sobre la salud cardiovascular y el bienestar psicológico (teoría de la restauración de la atención de Kaplan, 1995; biofilia de Wilson, 1984). La exposición a espacios verdes se asocia a reducción de cortisol, frecuencia cardíaca y presión arterial (Bratman et al., 2019).
• Riesgos ocupacionales y accidentalidad: Exposición a armas de fuego con riesgo de accidentes (heridas por disparo, caídas en terrenos irregulares), mordeduras de garrapatas (Hyalomma, Ixodes) con riesgo de enfermedad de Lyme, fiebre botonosa mediterránea y fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (detectada en España desde 2016), y exposición al plomo por munición, con evidencia de niveles elevados de plombemia en cazadores frecuentes (European Chemicals Agency, ECHA, 2018).
• One Health y zoonosis: La comunidad de cazadores se sitúa en la interfaz directa entre salud humana y animal que articula la estrategia One Health. La manipulación de fauna silvestre implica riesgo de exposición a tuberculosis bovina (Mycobacterium bovis), triquinosis (Trichinella spiralis, de declaración obligatoria en España), brucelosis y tularemia. Los cazadores actúan, paradójicamente, como centinelas epidemiológicos de primera línea: su contacto directo con la fauna permite la detección precoz de epizootias y la monitorización de reservorios de enfermedades emergentes.
• Salud mental y capital social rural: En las comunidades rurales despobladas —donde la densidad de cazadores es proporcionalmente mayor—, la sociedad de cazadores funciona frecuentemente como el principal espacio de socialización masculina, constituyendo un activo de salud comunitario que combate el aislamiento social descrito por Holt-Lunstad (2015). Sin embargo, esta dimensión tiene una doble cara: el perfil predominantemente masculino y la cultura de la autosuficiencia pueden dificultar la búsqueda de ayuda profesional ante problemas de salud mental, en un medio rural donde la brecha asistencial en psicogeriatría y atención psicológica es ya de por sí acusada.
• Exposición a plomo: La Agencia Europea de Sustancias Químicas (ECHA) ha impulsado restricciones al uso de munición de plomo en humedales (Reglamento UE 2021/57), y existe debate activo sobre su extensión a otros ecosistemas. La exposición crónica a plomo en cazadores y sus familias (por manipulación de munición, consumo de caza menor con perdigones) constituye un determinante de salud ambiental frecuentemente infravalorado.

Conflictos comunitarios y salud:

La comunidad cinegética se encuentra en una encrucijada de tensiones sociales que afectan directamente a su cohesión y bienestar. El conflicto con la comunidad animalista (que se analiza a continuación) ha escalado del debate ideológico al enfrentamiento directo, con episodios documentados de acoso en redes sociales, sabotaje de monterías y denuncias cruzadas. Esta conflictividad genera estrés crónico, percepción de estigmatización y un fenómeno de bunkerización identitaria que dificulta el diálogo constructivo.

Además, la aprobación de legislación como la Ley 7/2023, de 28 de marzo, de protección de los derechos y el bienestar de los animales, ha sido percibida por parte de la comunidad cinegética como una amenaza existencial, generando incertidumbre y malestar colectivo, aunque la caza fue finalmente excluida de su ámbito de aplicación.

Implicaciones para la atención comunitaria:

• Integrar la valoración de riesgos cinegéticos específicos (plomo, zoonosis, accidentalidad) en la consulta de atención primaria de zonas rurales.
• Aprovechar las sociedades de cazadores como estructuras comunitarias para intervenciones de promoción de la salud (prevención cardiovascular, vacunación frente a tétanos, cribado de enfermedad de Lyme en zonas endémicas).
• Facilitar la función de centinela epidemiológico de los cazadores mediante formación en detección y notificación de anomalías en fauna silvestre (coordinación con veterinarios de salud pública).
• Abordar la salud mental masculina en el medio rural utilizando los espacios de socialización cinegéticos como puerta de entrada, superando las barreras culturales de búsqueda de ayuda.

La comunidad animalista

Configuración y evolución

El movimiento animalista ha experimentado un crecimiento exponencial en las últimas dos décadas, transitando desde una posición marginal a una presencia institucional consolidada. Se trata de una comunidad eminentemente emocional por interés compartido con una fuerte dimensión funcional, articulada en torno a la protección de los derechos de los animales y la transformación de las relaciones entre especies.

A diferencia de las comunidades tradicionales, el animalismo se caracteriza por una estructura reticular y descentralizada, con alta presencia digital. Organizaciones como la Coordinadora de Profesionales por la Prevención de Abusos (CoPPA), Amnistía Animal, PACMA (Partido Animalista Contra el Maltrato Animal, que obtuvo 286.702 votos en las elecciones generales de 2019), refugios y protectoras locales, y una amplia red de activistas individuales conforman un ecosistema comunitario heterogéneo que abarca desde posiciones reformistas (bienestaristas) hasta abolicionistas (antiespecistas).

Determinantes de salud específicos:

• Vínculo humano-animal como determinante de salud: La evidencia científica ha consolidado el concepto de que la relación con animales de compañía constituye un activo de salud. El metaanálisis de Mubanga et al. (2017), publicado en Scientific Reports, documentó una reducción del 33% en el riesgo de mortalidad cardiovascular entre propietarios de perros que vivían solos, mediada por el incremento de actividad física y la reducción de aislamiento social. La terapia asistida con animales (TAA) cuenta con evidencia creciente en rehabilitación, geriatría y salud mental.
• Distrés moral y burnout compasivo: El componente más específico del perfil de salud de la comunidad animalista es la exposición crónica al sufrimiento moral (moral distress): la percepción continuada de que se está siendo testigo de un daño evitable sobre seres sintientes sin capacidad suficiente para impedirlo. Este fenómeno ha sido descrito en trabajadores de protectoras y refugios, donde las tasas de agotamiento emocional, despersonalización y fatiga por compasión son comparables a las de profesiones de alta carga empática (Figley y Roop, 2006). El concepto de compassion fatigue —formulado originalmente para profesionales sanitarios— resulta directamente aplicable a los voluntarios de protectoras que gestionan abandono masivo, maltrato y eutanasias.
• Alimentación y salud: Una proporción significativa de la comunidad animalista adopta dietas vegetarianas o veganas por coherencia ética. Desde la perspectiva de salud pública, las dietas basadas en plantas adecuadamente planificadas son nutricionalmente apropiadas según la posición de la Academy of Nutrition and Dietetics (2016) y pueden conferir beneficios en prevención cardiovascular, diabetes tipo 2 y ciertos cánceres. Sin embargo, las dietas veganas no suplementadas presentan riesgo de déficit de vitamina B₁₂, hierro, zinc, ácidos grasos omega-3, calcio y vitamina D, lo que requiere seguimiento nutricional específico.
• Conflictividad social y estrés: La confrontación con sectores como la comunidad cinegética, la tauromaquia o la ganadería industrial genera dinámicas de estrés intergrupal. La actividad de los animalistas en investigaciones encubiertas en granjas industriales o mataderos implica exposición directa a imágenes traumáticas con riesgo de estrés postraumático secundario.

El animal como agente comunitario:

Resulta conceptualmente provocador, pero epistemológicamente coherente, plantear desde el marco de la salud planetaria y One Health, que los animales no son meramente objeto de la acción comunitaria, sino elementos constitutivos del propio sistema comunitario. Barton y Grant (2006), en su Health Map, sitúan la biodiversidad y los ecosistemas como la capa más externa y fundacional del entorno que determina la salud humana. Desde esta perspectiva, la protección animal no es únicamente una cuestión ética sino un determinante estructural de salud comunitaria: la biodiversidad funcional previene la emergencia de zoonosis, regula los servicios ecosistémicos y contribuye al bienestar psicológico a través de los mecanismos descritos por la hipótesis de la biofilia.

Implicaciones para la atención comunitaria:

• Detección y abordaje del burnout compasivo y la fatiga emocional en voluntarios de protectoras animales, reconociéndolos como cuidadores informales expuestos a carga emocional crónica.
• Valoración nutricional específica en personas con dietas veganas, con especial atención a poblaciones vulnerables (embarazadas, lactantes, infancia, personas mayores).
• Integración de las protectoras de animales y las asociaciones animalistas en los mapeos de activos comunitarios, especialmente por su potencial en programas de terapia asistida con animales dirigidos a personas mayores aisladas, menores en riesgo o pacientes con trastornos de salud mental.
• Mediación comunitaria en los conflictos entre comunidades animalistas y cinegéticas, reconociendo que la polarización deteriora el capital social del conjunto de la comunidad.

Comunidades digitales y de interés en línea

Configuración y alcance

La revolución digital ha creado un tipo de comunidad que ninguna taxonomía clásica anticipó plenamente: las comunidades virtuales de salud. Foros de pacientes, grupos de apoyo en redes sociales, comunidades en torno a enfermedades raras, colectivos activistas que se organizan exclusivamente en línea y plataformas de autocuidado constituyen hoy un fenómeno de masas. En España, encuestas del INE (2023) muestran que más del 70% de los usuarios de internet han buscado información sobre salud en los últimos 12 meses.

Estas comunidades encajan parcialmente en la categoría emocional por interés compartido, pero presentan rasgos disruptivos: la desterritorialización absoluta, el anonimato posible, la asincronía comunicativa y la escala potencialmente global. Plataformas como asociaciones de pacientes con enfermedades raras (FEDER), grupos de apoyo a la lactancia materna, comunidades de personas con diabetes que comparten datos de monitorización continua de glucosa o foros de salud mental operan como comunidades funcionales que trascienden cualquier límite geopolítico.

Determinantes de salud específicos:

• Acceso a información y empoderamiento: Las comunidades digitales democratizan el acceso a la información sanitaria y pueden incrementar la alfabetización en salud (health literacy), facilitando la toma de decisiones compartida que defiende el modelo de atención centrada en la persona.
• Apoyo social y reducción del aislamiento: Para personas con enfermedades raras, condiciones estigmatizadas (VIH, salud mental, adicciones) o limitaciones de movilidad, las comunidades en línea pueden constituir el único espacio de pertenencia y reconocimiento mutuo, cumpliendo una función protectora frente al aislamiento social descrito por Holt-Lunstad.
• Desinformación y riesgo: La contracara es la exposición a información errónea (misinformation) o deliberadamente falsa (disinformation). El movimiento antivacunas, las pseudoterapias, los grupos pro-anorexia (pro-ana) o pro-bulimia (pro-mia) y la comercialización no regulada de productos "de salud" representan riesgos comunitarios digitales con impacto sanitario tangible. La OMS acuñó el término infodemia durante la pandemia de COVID-19 para describir la sobreabundancia de información, incluida la desinformación, que dificulta que las personas encuentren fuentes fiables.
• Salud mental digital: El uso excesivo de redes sociales se ha asociado a mayor prevalencia de ansiedad, depresión y problemas de imagen corporal, especialmente en adolescentes (Twenge y Campbell, 2018). Sin embargo, la relación es compleja y bidireccional: las mismas plataformas que pueden deteriorar la salud mental ofrecen herramientas de detección precoz e intervención (líneas de crisis, chatbots terapéuticos, programas de intervención breve en línea).

Implicaciones para la atención comunitaria:

• Reconocer las comunidades digitales como un espacio comunitario legítimo que forma parte del ecosistema de salud del paciente.
• Desarrollar competencias de e-Health y prescripción de aplicaciones y recursos digitales fiables (Apps de salud validadas, páginas institucionales, asociaciones de pacientes acreditadas).
• Participar activamente en comunidades digitales como agentes de salud, combatiendo la desinformación desde la autoridad profesional y la comunicación empática.
• Identificar y derivar a pacientes captados en el ámbito digital hacia recursos presenciales comunitarios cuando sea necesario, integrando lo virtual y lo territorial.

Otras comunidades contemporáneas relevantes:

Comunidades migrantes y diaspóricas

Representan quizás el ejemplo más nítido de la insuficiencia de la definición geográfica de comunidad. En Ibiza, donde la población extranjera supera el 30% del censo (IBESTAT, 2023), las comunidades marroquí, rumana, italiana, latinoamericana y subsahariana conforman redes de apoyo mutuo transnacionales con determinantes de salud específicos: barreras idiomáticas, duelo migratorio (síndrome de Ulises descrito por Achotegui, 2004), irregularidad administrativa que limita el acceso a servicios, condiciones laborales precarias, hacinamiento residencial y discriminación. La competencia cultural y la mediación intercultural son herramientas imprescindibles para la enfermería comunitaria en estos contextos.

Comunidades de personas sin hogar (sinhogarismo)

Constituyen una comunidad estructural por grupo de riesgo cuya visibilidad ha aumentado tras la crisis de 2008 y la pandemia de COVID-19. La Estrategia Nacional Integral para Personas Sin Hogar 2015-2020 (cuya actualización sigue pendiente) reconoce la exclusión residencial como un determinante fundamental de salud. La mortalidad de las personas sin hogar es entre 3 y 5 veces superior a la de la población general, con una esperanza de vida estimada entre 20 y 30 años inferior. En Ibiza, la crisis habitacional derivada de la presión turística ha generado un fenómeno creciente de personas trabajadoras que viven en furgonetas o asentamientos informales, difuminando la frontera entre precariedad residencial y sinhogarismo.

Imagen 12

Comunidades de personas con diversidad funcional

Más allá de la categorización clínica, las personas con discapacidad física, intelectual o sensorial han conformado comunidades de identidad y reivindicación con una fuerte dimensión emocional y funcional. El movimiento de vida independiente, articulado en España a través del Foro de Vida Independiente y Diversidad, reivindica la desmedicalización de la discapacidad y la transformación del modelo asistencial hacia uno basado en derechos y autonomía, en línea con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (ONU, 2006).

Comunidades de personas mayores

El envejecimiento demográfico ha hecho emerger una comunidad con perfiles internos muy heterogéneos: desde el envejecimiento activo con alto capital social hasta la soledad no deseada, que en España afecta a más de 2 millones de personas mayores que viven solas (INE, 2023). Los programas comunitarios de "ciudades amigables con las personas mayores" (OMS, Red Mundial de Ciudades y Comunidades Amigables con las Personas Mayores) y las iniciativas de voluntariado intergeneracional representan estrategias de acción comunitaria con evidencia creciente de efectividad.

Reflexión integradora: la comunidad como ecosistema dinámico

La exploración de estas comunidades contemporáneas evidencia varias conclusiones relevantes para la práctica enfermera:

Primera: las personas pertenecen simultáneamente a múltiples comunidades, y es en la intersección de esas pertenencias donde se configuran los perfiles de salud individuales. Una persona puede ser simultáneamente mujer, migrante, lesbiana y voluntaria en una protectora de animales, y cada una de esas pertenencias comunitarias modula sus determinantes de salud de forma específica y sinérgica. El concepto de interseccionalidad, formulado por Kimberlé Crenshaw (1989) en el ámbito jurídico y adoptado progresivamente por la salud pública, permite comprender cómo los ejes de desigualdad no se suman aritméticamente sino que se multiplican.

Segunda: toda comunidad posee simultáneamente activos (recursos, capacidades, redes de apoyo, conocimientos) y déficits (riesgos, carencias, conflictos). El enfoque de activos para la salud (Morgan y Ziglio, 2007) no niega la existencia de problemas, sino que amplía la mirada profesional para identificar las fortalezas sobre las que construir intervenciones sostenibles. Cada una de las comunidades analizadas posee activos valiosos para la promoción de la salud: la resiliencia y las redes de apoyo de la comunidad LGTBIQ+, el conocimiento ecológico y la función de centinela de los cazadores, la capacidad de movilización y la ética del cuidado de los animalistas, la inmediatez y el alcance de las comunidades digitales.

Tercera: el conflicto entre comunidades —cazadores y animalistas, residentes y turistas, población local y migrante— no es una anomalía sino una característica constitutiva de la vida comunitaria, como ya advirtió Turabian (1992). La enfermería comunitaria, entre otras profesiones, como agente presente en el territorio y con acceso privilegiado a la intimidad de las personas, está en una posición estratégica para la mediación comunitaria y la construcción de puentes entre colectivos enfrentados, siempre desde el compromiso irrenunciable con la equidad y los derechos humanos.

Cuarta: la acción comunitaria transformadora a la que se refiere la definición inicial del capítulo —mejorar condiciones de vida, reforzar vínculos e incluir a los excluidos, y potenciar capacidades— exige necesariamente reconocer que "la comunidad" no es un ente monolítico sino un ecosistema de comunidades superpuestas, a veces cooperantes y a veces en tensión, donde la salud se produce o se deteriora en el espacio relacional entre ellas.

La acción comunitaria del siglo XXI no se ejerce para una comunidad, sino con y entre comunidades múltiples, diversas y cambiantes. Esta complejidad no es un obstáculo sino el terreno mismo de la acción comunitaria, y abrazarla profesionalmente requiere formación continua, reflexividad crítica, humildad cultural y un compromiso ético con la dignidad de todas las personas y colectivos que conforman el mosaico comunitario contemporáneo.

La exploración detallada de cada una de estas comunidades invita a trascender la clasificación académica para abrazar la realidad: las personas no habitan categorías sino relaciones, y es en la calidad de esas relaciones —dentro y entre comunidades— donde se juega, en última instancia, la salud de la población.

1.4 DETERMINANTES DE SALUD

En las últimas décadas se han acumulado evidencias claras sobre la influencia que tiene en la salud la estructura social, política y económica en la que se vive, así como la importancia de las redes comunitarias, los condicionantes educativos, sociales y laborales. A estas circunstancias se las denomina determinantes sociales de salud.

La OMS define los determinantes de la salud como “un conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones. Engloban las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen.”.

Teniendo presente el gráfico, con el peso que tienen los diversos grupos de determinantes en la salud de la comunidad, cabe reflexionar sobre la importancia de la acción comunitaria, del enfoque intersectorial, fundamentado en la esencia de la promoción de la salud como concepto globalizador transversal en la sociedad.

Imagen 13. Fuente: Hood et al. County Health Rankings: Relationships between Determinant Factors and Health Outcomes. American Journal of Preventive Medicine. 2016

La teoría de la ecología del desarrollo humano de Bronfenbrenner nos ilustra identificando niveles que van desde la persona al macrosistema pasando por el microsistema relacional cercano y mesosistema como espacio de recursos disponibles en la estructura social.

Imagen 14. Ecología del desarrollo humano de Bronfenbrenner.

Guía de Acción Comunitaria para Ganar Salud, Ministerio de Sanidad, 2021.

A partir de este modelo se han ido desarrollando otros en los que los determinantes conforman capas de influencia. Podemos hablar de un nivel superior con determinantes socioeconómicos, políticos, comerciales, culturales y ambientales; un segundo nivel en el que se sitúan las condiciones de vida (trabajo, educación, residencia, vivienda y atención sanitaria); y un tercer nivel donde se encuentran los factores psicosociales y estilos de vida. Mientras tanto alrededor de la persona se encuentra su entorno comunitario, basado en las relaciones y la cohesión social.

Imagen 15. Fuente: Marco de determinantes sociales de la salud de Dalghren y Whitehead (1991), recogido en la Guía Metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud, Ministerio de Sanidad, 2012.

Los determinantes comerciales de la salud se refieren a diversas actividades del sector privado, como el diseño de productos, el empaquetado, la financiación de investigación y el lobby que influyen en la salud de las personas, directa o indirectamente, siendo, la mayoría de las veces, de forma negativa.

Estos determinantes sociales en salud influyen no solo en el acceso a recursos y oportunidades para mantener o restaurar la salud, sino también en el control sobre los mismos, de ahí la importancia de hacer partícipes a las personas de las decisiones que afectan a sus vidas. La diferente situación en relación a estos determinantes de los distintos grupos sociales es lo que general desigualdades o inequidades en salud.

Inequidades en salud: diferencias sistemáticas en una o más dimensiones de la salud entre grupos o subgrupos de población (definidos social, económica, demográfica o geográficamente) que cumplen con dos condiciones: son consideradas socialmente injustas y son potencialmente evitables.

Imagen 16. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.

Los factores estructurales comprenden el contexto socioeconómico, político y los ejes de desigualdad:

• Contexto socioeconómico y político: Afectan la estructura social y la distribución de poder y recursos.
• Ejes de desigualdad: Determinan jerarquías de poder y oportunidades de salud, destacando el impacto del acceso desigual a recursos, prestigio y poder.

Los factores intermedios incluyen los recursos materiales, procesos psicosociales, conductas y procesos biológicos que influyen en la salud. Aunque los servicios sanitarios tienen un impacto limitado en las desigualdades, un acceso reducido y de menor calidad afecta significativamente la salud de la población. Por lo tanto, la estructura social determina desigualdades en los factores intermedios, los cuales, a su vez, determinan las desigualdades en salud.

Principales ejes de desigualdad:

• Clase social: A menor clase social, peor salud y mayor mortalidad, con desigualdades que se reproducen a lo largo de la vida.
• Género: Las diferencias no son solo biológicas, sino también sociales. Las desigualdades de género afectan tanto a mujeres (acceso al poder y recursos) como a hombres (consumo de tóxicos o conducción de riesgo).
• Edad: Las personas mayores sufren edadismo en sociedades occidentales.
• Etnia: Minorías como afroamericanos en EEUU, maoríes en Nueva Zelanda o gitanos en España, enfrentan discriminación y exclusión con impacto en la salud.
• Territorio: Variaciones geográficas en salud reflejan desigualdad en recursos sociales, económicos y sanitarios.

Imagen 17. Niveles de intervención con perspectiva de Determinantes Sociales. Fuente: Guía de Acción Comunitaria para Ganar Salud, Ministerio de Sanidad, 2021.

Dimensiones del empoderamiento

Rodríguez-Beltrán (2009) describe el empoderamiento como un proceso multinivel mediante el cual personas, organizaciones y comunidades aumentan su capacidad de control e influencia sobre los determinantes de la salud.

Se distinguen tres dimensiones:

• Dimensión individual o personal: hace referencia al desarrollo del control personal y de la competencia para actuar. Incluye:
• Nivel intrapersonal: autoconfianza, autoestima, percepción de capacidad y toma de decisiones propias.
• Nivel interpersonal: influencia de relaciones próximas (familia, personas de confianza, profesionales), que afectan a la comunicación, negociación y decisiones en el entorno inmediato.
• Dimensión organizacional: se centra en la capacidad de las organizaciones para influir en su funcionamiento interno y en el entorno social y político. Implica aspectos como liderazgo, participación democrática, inclusión, cohesión, transparencia y rendición de cuentas. Las estructuras organizativas condicionan las decisiones sociopolíticas y las oportunidades de participación.
• Dimensión comunitaria o colectiva: promueve la participación activa y cooperativa de la población y de las organizaciones para mejorar la calidad de vida y la justicia social, influyendo en las estructuras políticas y de decisión. Integra las dimensiones individual y organizacional para lograr un impacto colectivo mayor.

El empoderamiento progresa de lo personal a lo comunitario, ampliando progresivamente la capacidad de influencia sobre la salud y sus determinantes.

Los determinantes sociales de la salud (DSS) constituyen un subconjunto especialmente relevante dentro del conjunto más amplio de los determinantes de la salud. Según la OMS, los determinantes sociales de la salud son «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud». Estas circunstancias son, a su vez, el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, distribución que depende de las políticas adoptadas.

Los principales determinantes sociales de la salud incluyen:

Nivel socioeconómico y clase social

La relación entre la posición socioeconómica y la salud es una de las asociaciones más consistentes y robustas documentadas en la investigación epidemiológica. Las personas de menor nivel socioeconómico —medido a través de indicadores como el nivel educativo, la ocupación, los ingresos o un índice compuesto— presentan, en prácticamente todos los contextos estudiados, peores indicadores de salud: mayor mortalidad, mayor morbilidad, peor salud percibida, mayor prevalencia de factores de riesgo y menor acceso a servicios de salud de calidad.

Esta relación no se limita a una dicotomía entre ricos y pobres, sino que sigue un gradiente social: a medida que se desciende en la escala socioeconómica, empeoran los indicadores de salud, de forma continua y progresiva. Este fenómeno, conocido como «gradiente social en salud», fue descrito con especial claridad por Michael Marmot en sus estudios Whitehall sobre funcionarios británicos, que demostraron que incluso dentro de una población con empleo estable y acceso a servicios de salud, la mortalidad aumentaba de forma escalonada con cada nivel jerárquico inferior.

En España, la investigación sobre desigualdades socioeconómicas en salud ha generado un amplio cuerpo de evidencia. Los estudios realizados desde los años 90 por grupos como el de Carme Borrell, Joan Benach, Vicenta Escribà y otros han documentado consistentemente la existencia de importantes desigualdades en mortalidad, morbilidad, salud autopercibida y acceso a servicios según la clase social, el nivel educativo y la situación laboral, tanto a nivel individual como territorial. Los informes periódicos del Observatorio de Desigualdades en Salud y las publicaciones de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) han contribuido a visibilizar estas desigualdades y a situarlas en la agenda política.

En el contexto de Ibiza, la estructura socioeconómica presenta particularidades que merecen atención. La economía de la isla, fuertemente dependiente del turismo y los servicios asociados, genera un mercado laboral con alta estacionalidad, importante presencia de empleo temporal y precario, y significativas desigualdades de renta. El elevado coste de la vivienda —uno de los más altos de España en proporción a los ingresos medios— constituye un factor de estrés económico y social que afecta especialmente a los trabajadores de menor cualificación, a los jóvenes y a la población inmigrante. Estas condiciones configuran un escenario en el que las desigualdades socioeconómicas en salud pueden ser especialmente acusadas.

Educación

El nivel educativo es uno de los determinantes sociales de la salud más potentes y mejor documentados. La educación influye en la salud a través de múltiples mecanismos: proporciona conocimientos y habilidades que facilitan la adopción de comportamientos saludables, mejora la capacidad de comprensión y utilización de la información sanitaria (alfabetización en salud), determina en gran medida las oportunidades de empleo e ingresos, fortalece el sentido de control sobre la propia vida (locus de control interno) y amplía las redes sociales y el capital social.

En España, a pesar de los importantes avances educativos de las últimas décadas, persisten desigualdades significativas en salud según el nivel de estudios. Las personas con menor nivel educativo presentan mayor mortalidad prematura, mayor prevalencia de enfermedades crónicas, peor salud mental, mayor consumo de tabaco y menor práctica de actividad física, entre otros indicadores desfavorables.

Empleo y condiciones de trabajo

El trabajo es un determinante fundamental de la salud. El empleo proporciona ingresos, estructura temporal, identidad social, redes de relación y sentido de propósito. El desempleo, por el contrario, se asocia de forma consistente con peor salud física y mental, mayor mortalidad y mayor consumo de sustancias. Pero no solo importa tener o no empleo; las condiciones en que se trabaja son igualmente determinantes. La precariedad laboral (temporalidad, incertidumbre, bajos salarios, falta de derechos), las condiciones físicas del trabajo (exposición a riesgos, cargas ergonómicas), los factores psicosociales laborales (demanda-control, esfuerzo-recompensa, apoyo social en el trabajo) y las relaciones de poder en el entorno laboral tienen un impacto directo y mensurable sobre la salud de los trabajadores.

En Ibiza, la marcada estacionalidad del empleo turístico genera ciclos anuales de intensa actividad laboral durante los meses estivales —con jornadas largas, alta presión y condiciones a menudo precarias— seguidos de periodos de inactividad o desempleo en los meses de invierno. Esta dinámica afecta no solo a los ingresos y la estabilidad económica de las familias, sino también a la salud mental, las relaciones familiares, el acceso a la vivienda (muchos trabajadores temporeros pierden su alojamiento al finalizar la temporada) y la continuidad de la atención sanitaria.

Vivienda y entorno residencial

La vivienda es mucho más que un techo; es un determinante fundamental de la salud. Las condiciones de la vivienda —calidad constructiva, aislamiento térmico, ventilación, presencia de humedades o contaminantes, hacinamiento— afectan directamente a la salud respiratoria, cardiovascular y mental. La accesibilidad económica de la vivienda (la proporción de ingresos destinada al pago de hipoteca o alquiler) es un factor de estrés económico que se asocia con peor salud mental y con la reducción del gasto en alimentación, salud y otras necesidades básicas. La ubicación de la vivienda determina el acceso a servicios, equipamientos, zonas verdes, transporte y oportunidades de empleo.

El entorno residencial o barrio influye en la salud a través de múltiples vías: la calidad del aire, el ruido, la presencia de zonas verdes y espacios para la actividad física, la seguridad vial y ciudadana, la calidad y accesibilidad del comercio alimentario (desiertos alimentarios), la cohesión social y el capital social del vecindario, y el estigma territorial asociado a determinadas zonas.

En Ibiza, la problemática de la vivienda ha alcanzado dimensiones de crisis en los últimos años. Los elevados precios del alquiler y la compra, impulsados por la presión turística y la inversión especulativa, han generado situaciones de dificultad de acceso a la vivienda digna para amplios sectores de la población residente, incluyendo trabajadores con empleo, familias monoparentales, jóvenes y población inmigrante. El hacinamiento, la infravivienda y la inseguridad residencial son realidades que afectan a un número no desdeñable de personas en la isla y que tienen implicaciones directas para la salud.

Alimentación y seguridad alimentaria

El acceso a una alimentación suficiente, segura, nutritiva y culturalmente adecuada es un derecho humano y un determinante esencial de la salud. La dieta inadecuada es uno de los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles a nivel global. La seguridad alimentaria —entendida como la disponibilidad, el acceso, la utilización y la estabilidad del suministro de alimentos— está condicionada por factores económicos (poder adquisitivo), geográficos (disponibilidad y proximidad de establecimientos con oferta alimentaria saludable), culturales (hábitos, tradiciones, conocimientos culinarios) y políticos (políticas agrarias, comerciales y de protección al consumidor).

La insularidad de Ibiza introduce un factor adicional: la dependencia del transporte marítimo y aéreo para el abastecimiento de muchos productos alimentarios, con el consiguiente impacto en los precios y la variedad de la oferta, especialmente fuera de la temporada turística.

Medio ambiente y salud ambiental

El medio ambiente físico —calidad del aire, del agua y del suelo, exposición a contaminantes químicos y biológicos, ruido, radiaciones, condiciones climáticas— es un determinante de la salud de primer orden. La contaminación atmosférica, por ejemplo, es responsable de una importante carga de enfermedad y mortalidad prematura a nivel global, asociada a enfermedades respiratorias, cardiovasculares y cáncer. El cambio climático, reconocido como la mayor amenaza para la salud pública del siglo XXI, está intensificando fenómenos como las olas de calor, los eventos climáticos extremos, la expansión de vectores de enfermedades infecciosas, la inseguridad alimentaria y los desplazamientos de población.

En el contexto mediterráneo e insular de Ibiza, los efectos del cambio climático se manifiestan con especial intensidad: aumento de las temperaturas, reducción de las precipitaciones y estrés hídrico (la gestión del agua es un reto crónico en la isla), incremento de la frecuencia e intensidad de las olas de calor, riesgo de incendios forestales, erosión costera y posible aparición de enfermedades vectoriales tropicales y subtropicales. La presión urbanística y turística sobre el territorio genera, además, conflictos entre el desarrollo económico y la preservación de los ecosistemas y los recursos naturales que son la base del bienestar de la población.

Redes sociales, apoyo social y capital social

Las relaciones sociales y las redes de apoyo son determinantes de la salud de importancia capital. La evidencia científica ha demostrado de forma consistente que el aislamiento social y la soledad se asocian con mayor riesgo de mortalidad (con magnitudes de efecto comparables a las del tabaquismo o la obesidad), peor salud mental, deterioro cognitivo y mayor utilización de servicios sanitarios. Por el contrario, la existencia de redes sociales sólidas, el apoyo emocional e instrumental y el sentido de pertenencia comunitaria actúan como factores protectores frente a la enfermedad y promotores de la salud.

El concepto de capital social —definido como los recursos colectivos derivados de las redes de relaciones, la confianza, la reciprocidad y las normas compartidas en una comunidad— ha cobrado creciente relevancia en la investigación en salud pública. Las comunidades con mayor capital social tienden a presentar mejores indicadores de salud, mayor capacidad de acción colectiva y mayor resiliencia frente a las adversidades.

En una sociedad insular como la de Ibiza, las dinámicas de relación social presentan características particulares: por un lado, el tamaño relativamente reducido de la comunidad puede facilitar la cercanía y la densidad de las redes sociales; por otro, la alta movilidad poblacional (flujos migratorios estacionales, rotación de trabajadores temporeros, presencia transitoria de turistas y residentes temporales) puede dificultar la consolidación de redes estables y la generación de capital social, especialmente para los grupos de población más vulnerables.

Género

El género —entendido como la construcción social de los roles, comportamientos, actividades y atributos que una sociedad determinada considera apropiados para hombres y mujeres— es un determinante transversal de la salud que interactúa con todos los demás determinantes. Las desigualdades de género en salud se manifiestan tanto en las diferencias en los perfiles de morbimortalidad entre hombres y mujeres (más allá de las diferencias biológicas de sexo) como en las desigualdades en el acceso a recursos, oportunidades, poder y reconocimiento.

En España, la investigación sobre desigualdades de género en salud ha puesto de manifiesto, entre otros hallazgos: la «paradoja de género» (las mujeres viven más pero con peor salud percibida y mayor morbilidad crónica), la doble carga de trabajo productivo y reproductivo que afecta a la salud de las mujeres, la mayor prevalencia de trastornos de salud mental (depresión, ansiedad) en mujeres, la violencia de género como problema de salud pública de primera magnitud, y las desigualdades en la atención sanitaria (sesgo de género en el diagnóstico y tratamiento de determinadas patologías).

Etnia, origen y diversidad cultural

El origen étnico y la pertenencia a grupos minoritarios o migrantes se asocian frecuentemente con peores indicadores de salud, como resultado no de diferencias biológicas inherentes, sino de procesos de discriminación, exclusión social, barreras de acceso a los servicios, condiciones de vida y trabajo desfavorables, y estrés asociado a la experiencia migratoria y al racismo.

Ibiza es un territorio con una notable diversidad cultural. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) y del Institut d'Estadística de les Illes Balears (IBESTAT), la proporción de población de nacionalidad extranjera en la isla se sitúa consistentemente entre las más altas de España, con una composición muy heterogénea que incluye ciudadanos de la Unión Europea (especialmente de Italia, Alemania, Reino Unido y Rumanía), de América Latina, del norte de África, del África subsahariana y de Asia. Esta diversidad plantea retos específicos para la salud comunitaria: la necesidad de una atención culturalmente competente, la superación de barreras lingüísticas, la adaptación de los programas de promoción de la salud, la atención a las condiciones de especial vulnerabilidad de la población migrante en situación irregular, y el abordaje de la discriminación y el racismo como determinantes de la salud.

El sistema de salud como determinante social

El propio sistema de salud es un determinante social de la salud, y no solo un mecanismo de respuesta a la enfermedad. La configuración del sistema sanitario —su cobertura, accesibilidad, equidad, calidad, orientación preventiva o curativa, capacidad de respuesta a las necesidades de los diferentes grupos de población— influye de manera significativa en los resultados de salud. Un sistema de salud universal, equitativo y bien orientado puede actuar como un poderoso mecanismo de redistribución y protección social; un sistema fragmentado, inequitativo o centrado exclusivamente en la atención a la enfermedad aguda puede, por el contrario, reproducir o incluso amplificar las desigualdades.

En España, el Sistema Nacional de Salud, de cobertura prácticamente universal y financiado fundamentalmente con impuestos generales, ha sido reconocido internacionalmente por sus buenos resultados en salud en relación con el gasto sanitario. No obstante, persisten retos importantes: las listas de espera, la variabilidad en la práctica clínica y en la cartera de servicios entre comunidades autónomas, la insuficiente orientación comunitaria de la atención primaria, las dificultades de coordinación entre niveles asistenciales, las barreras de acceso para determinados colectivos (población inmigrante en situación irregular, personas sin hogar, población rural dispersa), y el impacto de las políticas de austeridad implementadas tras la crisis económica de 2008-2012, que supusieron recortes significativos en el gasto sanitario público y medidas como el Real Decreto-ley 16/2012, que restringió el derecho a la asistencia sanitaria de la población inmigrante irregular.

En el contexto insular de Ibiza, el sistema sanitario enfrenta desafíos específicos ligados a la insularidad: la necesidad de derivaciones a centros hospitalarios de referencia en Mallorca o en la península para determinadas especialidades y procedimientos, los costes y tiempos de desplazamiento, la dificultad para atraer y retener profesionales sanitarios (especialmente en determinadas especialidades médicas) debido al alto coste de vida, y la necesidad de adaptar la capacidad asistencial a las fluctuaciones estacionales de la población.

Desigualdades en salud: conceptos fundamentales

Las desigualdades en salud constituyen uno de los temas centrales de la salud comunitaria y la salud pública. Es importante distinguir entre diferentes conceptos que, aunque relacionados, tienen significados distintos:

1. Diferencias en salud: variaciones en el estado de salud entre individuos o grupos de población, que pueden deberse a factores biológicos (edad, sexo, genética) o a factores sociales.
2. Desigualdades en salud (health inequalities): diferencias en salud entre grupos de población definidos por su posición social (clase social, nivel educativo, género, etnia, territorio, etc.). Estas diferencias son sistemáticas (siguen un patrón regular), socialmente producidas (son el resultado de procesos sociales, económicos y políticos) y, en gran medida, evitables (podrían reducirse o eliminarse mediante políticas y acciones adecuadas).
3. Inequidades en salud (health inequities): aquellas desigualdades en salud que, además de ser evitables, son consideradas injustas desde un punto de vista ético. El concepto de inequidad incorpora una dimensión normativa y de justicia social que trasciende la mera constatación empírica de las diferencias.

Margaret Whitehead (1991) definió las inequidades en salud como «diferencias que son innecesarias, evitables y, además, injustas». Esta definición, ampliamente aceptada, subraya que no todas las diferencias en salud son inequidades: las variaciones biológicas naturales entre grupos de edad o sexo, por ejemplo, no constituyen inequidades. Las inequidades surgen cuando las diferencias en salud son el resultado de condiciones sociales injustas que podrían ser modificadas.

En España, las desigualdades en salud se manifiestan en múltiples ejes:

• Eje de clase social/nivel socioeconómico: las personas de clases sociales más desfavorecidas presentan peores indicadores de salud en prácticamente todos los indicadores estudiados.
• Eje de género: las mujeres, a pesar de su mayor esperanza de vida, presentan peor salud percibida, mayor morbilidad crónica y mayor prevalencia de problemas de salud mental.
• Eje territorial: existen diferencias significativas en los indicadores de salud entre comunidades autónomas, entre zonas urbanas y rurales, y entre barrios dentro de una misma ciudad.
• Eje de origen/etnia: la población inmigrante y las minorías étnicas presentan, en general, peores condiciones de salud, con matices según el origen, el tiempo de residencia y el estatus legal.

El estudio de las desigualdades en salud en Ibiza requiere atender a la intersección de estos ejes: la posición socioeconómica, el género, el origen nacional y cultural, y la ubicación geográfica dentro de la isla configuran perfiles diferenciados de vulnerabilidad y necesidades de salud que las políticas y los servicios deben ser capaces de identificar y abordar.

El enfoque de los determinantes sociales en la práctica: implicaciones para la acción

La adopción del enfoque de los determinantes sociales de la salud tiene profundas implicaciones prácticas para la planificación, la gestión y la prestación de servicios de salud comunitaria:

1. Análisis de situación de salud basado en determinantes. El diagnóstico de salud de una comunidad no puede limitarse a la recopilación de indicadores de morbimortalidad y de utilización de servicios. Debe incluir un análisis sistemático de los determinantes sociales —condiciones socioeconómicas, empleo, vivienda, educación, medio ambiente, redes sociales, diversidad cultural, desigualdades— que permita comprender los perfiles de salud en su contexto e identificar los grupos de mayor vulnerabilidad.
2. Acción sobre las causas de las causas. Si las causas próximas de enfermedad (factores de riesgo, comportamientos) están a su vez determinadas por causas más profundas (condiciones de vida, posición socioeconómica, políticas públicas), las intervenciones de salud comunitaria deben actuar no solo sobre los factores de riesgo individuales, sino también —y especialmente— sobre los determinantes estructurales. Esto implica promover políticas públicas saludables en ámbitos como la vivienda, el empleo, la educación, el urbanismo, el medio ambiente y la protección social.
3. Salud en todas las políticas (Health in All Policies). El enfoque de «Salud en todas las políticas», promovido por la OMS y la Unión Europea, propone que todas las políticas públicas —no solo las sanitarias— sean evaluadas en función de su impacto en la salud y en la equidad en salud. Este enfoque requiere mecanismos de gobernanza intersectorial, herramientas de evaluación del impacto en salud (EIS) y una cultura institucional que reconozca la salud como un valor central y transversal.
4. Universalismo proporcional. Sir Michael Marmot, en su informe «Fair Society, Healthy Lives» (2010), propuso el concepto de «universalismo proporcional» como principio guía para las políticas de salud: las acciones deben ser universales (dirigidas a toda la población) pero con una intensidad proporcional al nivel de desventaja. Este principio permite evitar tanto el enfoque focalizado exclusivamente en los más pobres (que no aborda el gradiente social) como el enfoque estrictamente universal sin diferenciación (que puede no llegar a quienes más lo necesitan).
5. Participación y empoderamiento. La acción sobre los determinantes sociales requiere la participación activa de las personas y comunidades en los procesos de toma de decisiones que afectan a su salud. El empoderamiento —entendido como el proceso por el cual las personas adquieren mayor control sobre los factores y las decisiones que afectan a sus vidas— es tanto un medio como un fin de la acción en salud comunitaria.

Marco normativo y estratégico

La acción sobre los determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud se enmarca en un conjunto de normas, estrategias y planes a nivel internacional, europeo, estatal y autonómico:

• A nivel internacional: los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Agenda 2030 de Naciones Unidas incorporan la salud (ODS 3: «Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades») como un objetivo central, estrechamente vinculado a los demás objetivos (pobreza, hambre, educación, igualdad de género, agua, trabajo, desigualdades, ciudades sostenibles, etc.). La Declaración Política de Río sobre Determinantes Sociales de la Salud (2011) y la Declaración de Shanghái sobre Promoción de la Salud en la Agenda 2030 (2016) refuerzan el compromiso internacional con la equidad en salud.
• A nivel europeo: la estrategia «Health 2020» de la OMS-Europa y las comunicaciones de la Comisión Europea sobre desigualdades en salud proporcionan un marco de referencia para las políticas nacionales.
• A nivel estatal: la Ley 33/2011, General de Salud Pública, estableció un marco legal para la acción en salud pública con un enfoque explícito en los determinantes de la salud, la equidad y la participación. La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS, el Marco Estratégico de Atención Primaria y Comunitaria, y diversos informes y documentos del Ministerio de Sanidad han ido incorporando progresivamente el enfoque de los determinantes sociales. Además, la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, creada en 2008 por el Ministerio de Sanidad, publicó en 2012 un informe con recomendaciones para la acción.
• A nivel autonómico: el Govern de les Illes Balears, a través de la Conselleria de Salut y el IB-Salut, ha desarrollado planes de salud, estrategias de atención primaria y programas de salud comunitaria que, en mayor o menor medida, incorporan la perspectiva de los determinantes sociales y la equidad. La Llei 5/2003, de salut de les Illes Balears, establece el marco normativo para la organización y prestación de los servicios de salud en la comunidad autónoma.

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A modo de síntesis: por qué importan los determinantes sociales para la salud comunitaria en Ibiza

La isla de Ibiza, como cualquier territorio, es un escenario donde confluyen de forma específica los determinantes estructurales e intermedios de la salud. Su economía turística, su insularidad, su diversidad cultural, sus tensiones en materia de vivienda y empleo, su estructura demográfica, sus recursos naturales y ambientales, y su tejido social y comunitario configuran un contexto singular que condiciona los perfiles de salud de su población y los retos para la acción en salud comunitaria.

Comprender que la salud de la población ibicenca no depende fundamentalmente de los servicios sanitarios, sino del conjunto de condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen en la isla, es el punto de partida imprescindible para una salud comunitaria efectiva y equitativa. Esto no significa desvalorizar la atención sanitaria —que es esencial—, sino situarla en su justo contexto e integrarla con las acciones sobre los determinantes sociales que son los verdaderos motores de la salud y la enfermedad en la población.

La salud comunitaria, entendida como la acción organizada de la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de las personas y las comunidades, requiere en Ibiza —como en cualquier territorio— un enfoque que combine la atención de calidad a las personas con la acción decidida sobre los determinantes sociales, la reducción de las desigualdades, la participación comunitaria y la cooperación intersectorial. Los fundamentos teóricos y conceptuales expuestos en este apartado proporcionan el marco necesario para orientar esta acción.

1.5 EL ENTORNO COMO DETERMINANTE DE SALUD

La salud humana y el entorno están intrínsecamente vinculados debido a la variedad de factores externos que impactan en el organismo. El ambiente se entiende como todas las condiciones externas que rodean a un ser vivo. Por tanto, la salud ambiental engloba todos los factores químicos, físicos, biológicos y sociales externos a una persona, así como la interacción entre estos, excluyendo los factores genéticos e intrínsecos del individuo.

La comprensión del entorno como determinante de la salud constituye una de las piedras angulares del pensamiento sanitario contemporáneo y, al mismo tiempo, uno de los campos que mayor complejidad analítica y operativa presenta para la salud pública y la salud comunitaria. Cuando hablamos del entorno en el contexto de la salud, no nos referimos únicamente al medio ambiente físico —aire, agua, suelo, clima—, sino a un concepto mucho más amplio y multidimensional que engloba el conjunto de condiciones, influencias y fuerzas externas que rodean a las personas y las comunidades y que, en interacción constante con los factores biológicos, psicológicos y comportamentales, configuran los patrones de salud y enfermedad de las poblaciones.

El entorno, en esta acepción amplia, abarca al menos tres grandes dimensiones interrelacionadas: el entorno físico (las condiciones materiales del medio ambiente natural y construido en que viven las personas), el entorno social (las relaciones, redes, normas, instituciones y estructuras sociales que conforman el tejido de la vida en comunidad) y el entorno comercial (el conjunto de actores, prácticas, productos y estrategias del sector privado que influyen en los comportamientos, las exposiciones y, en última instancia, la salud de la población). Estas tres dimensiones no operan de forma aislada, sino que se entrelazan y retroalimentan mutuamente, generando escenarios complejos en los que se producen sinergias, tensiones y contradicciones que es preciso comprender para diseñar políticas e intervenciones efectivas.

La relevancia del entorno como determinante de la salud ha sido reconocida en todos los marcos conceptuales clásicos y contemporáneos. En el modelo de Lalonde (1974), el medio ambiente aparece como uno de los cuatro grandes grupos de determinantes. En el modelo de Dahlgren y Whitehead (1991), las condiciones de vida y trabajo, así como las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales generales, constituyen las capas más externas del arco iris de determinantes. En el marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (2008), las condiciones materiales de vida —incluyendo el entorno físico, la vivienda, el barrio y el entorno laboral— se sitúan entre los determinantes intermedios que median entre la posición socioeconómica y los resultados de salud.

Sin embargo, es en las últimas dos décadas cuando la comprensión del entorno como determinante de la salud ha experimentado una transformación más profunda, impulsada por varios factores convergentes: la creciente evidencia sobre el impacto del cambio climático en la salud humana, la emergencia de enfermedades zoonóticas de alcance pandémico (incluyendo la COVID-19), la consolidación del concepto de «determinantes comerciales de la salud», la revolución en el análisis espacial y geográfico de la salud, y el desarrollo de enfoques integradores como One Health (Una Sola Salud) que reconocen la interdependencia entre la salud humana, la salud animal y la salud de los ecosistemas.

En el contexto geográfico y social que nos ocupa —España, las Illes Balears e Ibiza—, el análisis del entorno como determinante de la salud adquiere dimensiones particularmente relevantes. La insularidad, el modelo económico basado en el turismo de masas, la presión sobre los recursos naturales (especialmente el agua y el suelo), la intensificación urbanística, la diversidad cultural de la población residente, las diferencias entre los entornos urbanos y rurales de la isla, y la exposición a los efectos del cambio climático en un ecosistema mediterráneo especialmente vulnerable configuran un escenario complejo que requiere un abordaje integral y contextualizado.

1.5.1 La estrategia de One Health

El concepto de One Health —traducido al español como «Una Sola Salud» o «Una Salud»— representa un enfoque integrador y transdisciplinar que reconoce que la salud de las personas, la salud de los animales y la salud de los ecosistemas están intrínsecamente interconectadas y son mutuamente interdependientes. Lejos de ser una idea novedosa o una moda académica pasajera, One Health constituye la formalización contemporánea de una intuición que ha acompañado al pensamiento médico y naturalista durante siglos: la comprensión de que los seres humanos no son entidades aisladas del mundo natural, sino parte integral de un sistema ecológico complejo cuya salud global determina, en última instancia, la salud de cada una de sus partes.

Los antecedentes intelectuales de One Health pueden rastrearse hasta la Antigüedad. Hipócrates, en su tratado Sobre los aires, aguas y lugares (siglo V a.C.), ya establecía una relación directa entre las condiciones ambientales —el clima, la calidad del agua, la orientación de las ciudades— y la salud de sus habitantes. En el siglo XIX, Rudolf Virchow, además de sus contribuciones fundamentales a la patología celular y la medicina social, acuñó el término «zoonosis» para designar las enfermedades transmisibles entre animales y humanos, y afirmó que «entre la medicina animal y la medicina humana no existe —ni debe existir— línea divisoria alguna». William Osler, Calvin Schwabe y otros pioneros continuaron desarrollando esta visión a lo largo del siglo XX, y Schwabe, en particular, propuso en los años 60 el concepto de «One Medicine» (Una Sola Medicina) como marco para la integración de la medicina humana y la medicina veterinaria.

Sin embargo, fue a principios del siglo XXI cuando el enfoque One Health adquirió su forma contemporánea y su reconocimiento institucional global, impulsado por la confluencia de varios fenómenos:

La emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas zoonóticas. Se estima que aproximadamente el 60-75% de las enfermedades infecciosas emergentes en humanos tienen un origen zoonótico, es decir, se transmiten desde animales vertebrados a los seres humanos. Ejemplos recientes incluyen el VIH/SIDA (originado probablemente en primates no humanos), el SARS (2002-2003, asociado a murciélagos y civetas), la gripe aviar H5N1, el síndrome respiratorio de Oriente Medio por coronavirus MERS-CoV (asociado a dromedarios), el Ébola (asociado a murciélagos y primates) y, de forma paradigmática, la COVID-19 causada por el SARS-CoV-2 (cuyo origen zoonótico, probablemente a partir de murciélagos, es la hipótesis más respaldada por la comunidad científica). Estas emergencias han puesto de manifiesto que la prevención y el control de las pandemias requieren una vigilancia integrada que incluya la salud humana, la salud animal y la ecología de los patógenos.

La resistencia a los antimicrobianos (RAM). El uso masivo y frecuentemente inadecuado de antibióticos y otros antimicrobianos en medicina humana, medicina veterinaria y producción ganadera ha generado una de las mayores amenazas para la salud pública global: la aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los tratamientos disponibles. La RAM es un problema que, por su propia naturaleza, no puede abordarse desde un solo sector, sino que requiere estrategias coordinadas que involucren la salud humana, la salud animal, la producción de alimentos y el medio ambiente.

La crisis ecológica y el cambio climático. La destrucción de hábitats naturales, la deforestación, la pérdida de biodiversidad, la intensificación agrícola y ganadera, la urbanización descontrolada y el cambio climático están alterando profundamente las relaciones ecológicas entre las especies y creando las condiciones para la emergencia de nuevas enfermedades, la expansión geográfica de vectores y patógenos, la inseguridad alimentaria y hídrica, y la degradación de los servicios ecosistémicos que sustentan la salud humana.

La contaminación ambiental. Los contaminantes de origen antropogénico —pesticidas, metales pesados, microplásticos, disruptores endocrinos, residuos farmacéuticos— circulan a través de los ecosistemas, contaminando el agua, el suelo, los alimentos y el aire, y afectando simultáneamente a la salud humana, animal y ecosistémica.

En 2021, el Grupo de Expertos de Alto Nivel One Health (OHHLEP), creado conjuntamente por la OMS, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OMSA, anteriormente OIE) y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), adoptó la siguiente definición consensuada:

«One Health es un enfoque integrado y unificador que tiene como objetivo equilibrar y optimizar de forma sostenible la salud de las personas, los animales y los ecosistemas. Reconoce que la salud de los seres humanos, los animales domésticos y silvestres, las plantas y el medio ambiente en general (incluidos los ecosistemas) están estrechamente relacionados y son interdependientes. El enfoque moviliza múltiples sectores, disciplinas y comunidades a diferentes niveles de la sociedad para trabajar juntos, con el fin de promover el bienestar y hacer frente a las amenazas para la salud y los ecosistemas, abordando al mismo tiempo la necesidad colectiva de agua limpia, energía y aire limpios, alimentos inocuos y nutritivos, y actuando sobre el cambio climático, contribuyendo al desarrollo sostenible.»

Esta definición, aunque extensa, refleja la amplitud y ambición del enfoque, que se sustenta en varios principios fundamentales:

a) Interdependencia. La salud humana, la salud animal y la salud ecosistémica no son dominios independientes, sino componentes interconectados de un sistema complejo. Las perturbaciones en uno de estos componentes repercuten inevitablemente en los demás.

b) Transdisciplinariedad. One Health requiere la colaboración activa entre disciplinas que tradicionalmente han trabajado de forma separada: medicina humana, medicina veterinaria, ecología, epidemiología, microbiología, ciencias ambientales, ciencias sociales, economía, ciencias políticas, antropología, entre otras. La transdisciplinariedad va más allá de la multidisciplinariedad (yuxtaposición de disciplinas) y la interdisciplinariedad (interacción entre disciplinas): implica la integración de conocimientos y métodos para generar marcos conceptuales y soluciones nuevos que ninguna disciplina podría alcanzar por sí sola.

c) Colaboración multisectorial. La implementación de One Health exige la cooperación entre los sectores de salud humana, salud animal, medio ambiente, agricultura, alimentación, urbanismo, desarrollo rural, comercio y otros, tanto a nivel local como nacional e internacional. Esta cooperación debe traducirse en estructuras de gobernanza, mecanismos de coordinación, sistemas de información compartidos y estrategias conjuntas.

d) Equidad y justicia. El enfoque One Health incorpora una dimensión de justicia social y ambiental: reconoce que los impactos de las amenazas para la salud ecosistémica no se distribuyen de forma equitativa, sino que afectan de manera desproporcionada a las poblaciones más vulnerables, a los países de menor renta y a las comunidades que dependen más directamente de los recursos naturales.

e) Sostenibilidad. One Health está intrínsecamente vinculado al concepto de desarrollo sostenible: la salud de las generaciones presentes no puede lograrse a costa de la destrucción de los ecosistemas y los recursos que sustentan la salud de las generaciones futuras.

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Ámbitos de aplicación de One Health

El enfoque One Health se aplica a un amplio espectro de problemas y ámbitos, entre los que destacan:

1.Enfermedades zoonóticas y enfermedades infecciosas emergentes. Este es, históricamente, el ámbito más visible y desarrollado de One Health. La vigilancia integrada de enfermedades en la interfaz humano-animal-ecosistema, la investigación sobre los factores ecológicos y sociales que favorecen la emergencia de zoonosis, la preparación y respuesta ante brotes y pandemias, y el diseño de sistemas de alerta temprana que integren datos de salud humana, salud animal y monitorización ambiental son componentes esenciales de este ámbito.

En el contexto de las Illes Balears e Ibiza, las enfermedades vectoriales merecen especial atención. El mosquito tigre (Aedes albopictus), vector potencial de enfermedades como el dengue, el chikungunya y el Zika, está establecido en las islas desde hace años, y el aumento de las temperaturas asociado al cambio climático podría favorecer su proliferación y capacidad de transmisión. La vigilancia entomológica, la gestión de los hábitats larvarios, la información a la población y la coordinación entre los servicios de salud pública, los servicios veterinarios y las autoridades ambientales constituyen un ejemplo paradigmático de la necesidad del enfoque One Health en el territorio.

2. Resistencia a los antimicrobianos. La RAM requiere una acción coordinada que abarque la regulación y vigilancia del uso de antimicrobianos en salud humana y en producción animal, la investigación sobre los mecanismos de transmisión de genes de resistencia entre microorganismos en diferentes entornos (clínico, comunitario, ganadero, ambiental), la monitorización de residuos de antimicrobianos en aguas residuales, suelos y alimentos, y la promoción de un uso prudente y racional de estos fármacos en todos los sectores.

España ha desarrollado el Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), vigente desde 2014 y con sucesivas actualizaciones, que adopta explícitamente el enfoque One Health e involucra a los ministerios de Sanidad y de Agricultura, así como a las comunidades autónomas, las sociedades científicas y otros actores. En las Illes Balears, la implementación de este plan implica la coordinación entre los servicios de salud pública, los profesionales sanitarios, los servicios veterinarios, el sector ganadero y agrícola, y las autoridades ambientales.

3. Seguridad alimentaria y cadena agroalimentaria. La inocuidad de los alimentos —desde la producción primaria hasta el consumo— es un ámbito inherentemente One Health, ya que involucra la salud animal (control de enfermedades en el ganado, vigilancia de residuos en productos de origen animal), la salud ambiental (contaminación de suelos y aguas de riego, uso de pesticidas), la tecnología de los alimentos y la salud humana (enfermedades de transmisión alimentaria, seguridad nutricional).

En Ibiza, la producción agroalimentaria local —agricultura, ganadería, pesca— coexiste con una alta dependencia de las importaciones alimentarias, y la presión del modelo turístico genera demandas específicas sobre la cadena alimentaria. La promoción de sistemas alimentarios locales, sostenibles y saludables, el fortalecimiento de los circuitos cortos de comercialización, la recuperación de variedades agrícolas autóctonas y la reducción del desperdicio alimentario son objetivos que entroncan directamente con el enfoque One Health y con la salud comunitaria.

4. Salud ambiental y cambio climático. La calidad del aire, del agua y del suelo, la gestión de residuos, la contaminación química, el ruido, y los efectos del cambio climático sobre la salud son cuestiones que requieren un abordaje integrado que considere los impactos sobre la salud humana, animal y ecosistémica de forma conjunta. El cambio climático, en particular, actúa como un «multiplicador de amenazas» que exacerba prácticamente todos los demás determinantes ambientales de la salud.

5. Biodiversidad y salud. La pérdida de biodiversidad tiene implicaciones directas para la salud humana: reduce la diversidad genética de los patógenos y sus huéspedes (lo que puede favorecer la emergencia de enfermedades), disminuye la disponibilidad de recursos naturales para la alimentación y la medicina, degrada los servicios ecosistémicos (polinización, purificación del agua, regulación del clima) y afecta al bienestar psicológico y emocional de las personas. El concepto de «salud planetaria» (planetary health), estrechamente emparentado con One Health, amplía esta perspectiva al considerar la salud humana en el contexto de los límites planetarios y la sostenibilidad de los sistemas naturales.

One Health en el marco institucional y normativo

El enfoque One Health ha sido progresivamente incorporado en las agendas institucionales a nivel global, europeo, estatal y autonómico:

• A nivel global: la Alianza Cuatripartita (OMS, FAO, OMSA, PNUMA) lidera la implementación del enfoque One Health a través del Plan de Acción Conjunto One Health (2022-2026), que establece seis áreas de acción: sistemas de salud, enfermedades zoonóticas emergentes y reemergentes, enfermedades endémicas zoonóticas desatendidas, seguridad alimentaria, resistencia a los antimicrobianos y medio ambiente.
• A nivel europeo: la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) y la Agencia Europea de Medio Ambiente (AEMA) colaboran en la implementación de One Health en ámbitos como la vigilancia de zoonosis, la RAM y el impacto del cambio climático en la salud. La estrategia «De la granja a la mesa» (Farm to Fork) de la Unión Europea incorpora elementos del enfoque One Health en la transformación de los sistemas alimentarios.
• A nivel estatal: en España, además del mencionado PRAN, el enfoque One Health se refleja en la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación, y el Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico. La Ley 33/2011, General de Salud Pública, y la Ley 17/2011, de seguridad alimentaria y nutrición, proporcionan bases legales para la acción integrada. La Estrategia de Salud y Medio Ambiente del Ministerio de Sanidad incorpora también elementos del enfoque One Health. Asimismo, la reciente Ley 7/2023, de protección de los derechos y el bienestar de los animales, refleja una creciente sensibilidad social e institucional hacia la interrelación entre el bienestar animal y la salud humana.
• A nivel autonómico: el Govern de les Illes Balears, a través de sus consejerías competentes en salud, agricultura, medio ambiente y ordenación del territorio, tiene la responsabilidad de implementar las estrategias One Health en el ámbito insular. La Red de Vigilancia Epidemiológica de las Illes Balears, los servicios de salud ambiental, los servicios veterinarios oficiales y las autoridades de gestión de espacios naturales protegidos son actores clave en esta implementación.

One Health en Ibiza: retos y oportunidades específicos

La aplicación del enfoque One Health en Ibiza presenta retos y oportunidades que derivan de las características singulares del territorio:

Retos:

La presión urbanística y turística sobre los ecosistemas naturales de la isla (espacios costeros, zonas forestales, áreas agrícolas) genera conflictos entre el desarrollo económico y la conservación de la biodiversidad y los servicios ecosistémicos.

La gestión del agua es un desafío crítico en un contexto de escasez hídrica estructural, agravada por el aumento de la demanda asociada al turismo y al crecimiento poblacional, y por la reducción de las precipitaciones vinculada al cambio climático. La sobreexplotación de los acuíferos ha provocado problemas de salinización que afectan a la calidad del agua de consumo y a la productividad agrícola.

La gestión de residuos —incluidas las aguas residuales, los residuos sólidos urbanos y los residuos asociados a la actividad turística— plantea retos para la salud ambiental y la calidad de las aguas costeras y subterráneas.

La llegada masiva de visitantes durante la temporada turística incrementa la presión sobre los sistemas sanitarios, los recursos naturales y las infraestructuras, y puede facilitar la introducción y diseminación de agentes infecciosos.

La presencia de especies invasoras (como la ya mencionada Aedes albopictus, pero también especies vegetales invasoras que alteran los ecosistemas) constituye una amenaza para la biodiversidad y, potencialmente, para la salud.

Oportunidades:

La declaración de una parte significativa del territorio insular como espacio natural protegido (Parque Natural de Ses Salines d'Eivissa i Formentera, Reserva Natural de Es Vedrà, Es Vedranell i els Illots de Ponent, y diversas áreas de la Red Natura 2000) ofrece un marco para la conservación de ecosistemas que son fundamentales para la salud ambiental y el bienestar de la población.

La creciente conciencia social y política sobre la necesidad de un modelo de desarrollo más sostenible para la isla puede impulsar políticas integradoras que vinculen la protección ambiental, la salud pública y la diversificación económica.

La escala relativamente manejable del territorio insular facilita, al menos en principio, la coordinación intersectorial y la implementación de proyectos piloto One Health que podrían servir como modelos replicables.

La tradición agrícola y ganadera local, aunque actualmente minoritaria en el conjunto de la economía, puede ser revitalizada mediante enfoques agroecológicos que integren la producción sostenible de alimentos con la conservación de la biodiversidad y la salud del suelo.

1.5.2 El entorno físico como determinante de la salud

Calidad del aire

La contaminación atmosférica es uno de los determinantes ambientales de la salud más estudiados y con mayor impacto a nivel global. Según la OMS, la contaminación del aire —tanto exterior como interior— es responsable de aproximadamente 7 millones de muertes prematuras anuales en el mundo, asociadas a enfermedades cardiovasculares, respiratorias (incluyendo cáncer de pulmón), ictus y diabetes. Los contaminantes más relevantes para la salud incluyen las partículas en suspensión (PM₂.₅ y PM₁₀), el dióxido de nitrógeno (NO₂), el ozono troposférico (O₃), el dióxido de azufre (SO₂) y los compuestos orgánicos volátiles.

En España, la calidad del aire presenta una situación heterogénea. Las grandes áreas metropolitanas (Madrid, Barcelona, Valencia, Sevilla) y las zonas industriales concentran los niveles más elevados de contaminación, mientras que las áreas rurales e insulares tienden a presentar niveles más bajos, aunque no exentos de problemas específicos. En las Illes Balears, las principales fuentes de contaminación atmosférica incluyen el tráfico rodado (especialmente concentrado en los meses de verano), la actividad portuaria y aeroportuaria, las centrales de generación eléctrica y, episódicamente, las intrusiones de polvo sahariano, que elevan los niveles de partículas en suspensión.

En Ibiza, la concentración del tráfico en los ejes viarios principales (especialmente en torno a la ciudad de Eivissa y las conexiones con Sant Antoni y Santa Eulària), el volumen de cruceros y embarcaciones en el puerto, y el intenso tráfico aéreo durante la temporada estival generan episodios de contaminación que, aunque generalmente dentro de los límites normativos, pueden tener efectos adversos sobre la salud, especialmente en grupos vulnerables (personas con enfermedades respiratorias crónicas, niños, ancianos, mujeres embarazadas). La adopción de las nuevas directrices de calidad del aire de la OMS de 2021, más restrictivas que las anteriores, pone de relieve la necesidad de reducir los niveles de contaminación incluso en zonas que cumplen los estándares legales vigentes.

Calidad y disponibilidad del agua

El acceso a agua potable segura y en cantidad suficiente es un derecho humano fundamental (reconocido por la Asamblea General de Naciones Unidas en 2010) y un determinante esencial de la salud. La calidad microbiológica y química del agua de consumo, la gestión de las aguas residuales y la disponibilidad hídrica son cuestiones de primera importancia sanitaria.

En Ibiza, la gestión del agua constituye uno de los retos ambientales y sanitarios más significativos. La isla se encuentra en una situación de estrés hídrico estructural, con un balance entre los recursos hídricos disponibles (precipitaciones, acuíferos) y las demandas (abastecimiento urbano, riego agrícola, sector turístico y hostelero, equipamientos de ocio como piscinas y campos de golf) crecientemente deficitario. La sobreexplotación histórica de los acuíferos ha provocado su deterioro cuantitativo y cualitativo, con procesos de salinización (intrusión marina) que afectan a la calidad del agua subterránea. Para suplir este déficit, la isla depende en gran medida de plantas desalinizadoras de agua de mar, cuyo funcionamiento tiene un elevado coste energético y ambiental.

La calidad del agua de consumo humano está regulada en España por el Real Decreto 3/2023, por el que se establecen los criterios técnico-sanitarios de la calidad del agua de consumo, su control y suministro (transposición de la Directiva (UE) 2020/2184), y es objeto de vigilancia por parte de las autoridades sanitarias a través del Sistema de Información Nacional de Agua de Consumo (SINAC). En las Illes Balears, los servicios de salud ambiental realizan controles periódicos que, en general, garantizan la potabilidad del agua suministrada, aunque persisten problemas puntuales relacionados con la dureza del agua, la presencia de subproductos de la desinfección y el estado de las infraestructuras de distribución en determinadas zonas.

La calidad de las aguas de baño (costeras y continentales) es otro aspecto relevante, especialmente en un territorio donde el turismo de sol y playa es la principal actividad económica. La Directiva 2006/7/CE sobre la gestión de la calidad de las aguas de baño establece los estándares europeos, y España realiza una vigilancia sistemática durante la temporada de baño. Las playas de Ibiza generalmente obtienen calificaciones de calidad excelente o buena, pero episodios de vertidos de aguas residuales (asociados a desbordamientos de la red de saneamiento, averías en estaciones depuradoras o vertidos incontrolados) representan un riesgo para la salud pública que requiere vigilancia continua y mejora de las infraestructuras de saneamiento.

Clima y cambio climático

El clima mediterráneo de Ibiza —caracterizado por veranos calurosos y secos e inviernos suaves y relativamente húmedos— ha sido, históricamente, un factor favorable para la salud, asociado a la vida al aire libre, una dieta basada en productos locales y un entorno natural atractivo. Sin embargo, el cambio climático está alterando este equilibrio de forma significativa.

Las proyecciones del cambio climático para el Mediterráneo occidental, región identificada como un «punto caliente» (hotspot) del calentamiento global, indican:

Aumento de las temperaturas medias y extremas. El incremento de la frecuencia, intensidad y duración de las olas de calor tiene implicaciones directas para la salud: aumento de la mortalidad y morbilidad asociada al calor (golpes de calor, deshidratación, exacerbación de enfermedades cardiovasculares y respiratorias), especialmente en personas mayores, enfermos crónicos, trabajadores al aire libre y personas sin hogar. En Ibiza, donde una parte significativa de la actividad laboral y de ocio se desarrolla al aire libre durante el verano, este riesgo es particularmente relevante.

Reducción de las precipitaciones y aumento de los periodos de sequía. La disminución de los recursos hídricos agrava el estrés hídrico ya existente, con implicaciones para la disponibilidad y calidad del agua de consumo, la producción agrícola, la biodiversidad y la generación de conflictos por el uso del agua entre diferentes sectores (agricultura, turismo, abastecimiento urbano, mantenimiento de ecosistemas).

Elevación del nivel del mar. La subida del nivel del mar, aunque gradual, tiene implicaciones a medio y largo plazo para las zonas costeras de la isla: erosión de playas, afectación de infraestructuras litorales, intrusión salina en acuíferos costeros y pérdida de hábitats naturales (humedales, praderas de posidonia).

Alteración de la fenología y los ciclos biológicos. El cambio climático modifica los ciclos de vida de plantas y animales, incluidos los vectores de enfermedades (mosquitos, garrapatas) y los organismos productores de toxinas (como las cianobacterias en aguas interiores o las floraciones de algas nocivas en aguas costeras), con potenciales implicaciones para la salud.

Aumento de los eventos meteorológicos extremos. Las lluvias torrenciales, las inundaciones repentinas y las tormentas pueden causar daños directos a la salud (ahogamientos, traumatismos) e indirectos (contaminación de aguas, daños a infraestructuras sanitarias, desplazamientos, impacto psicológico).

La adaptación al cambio climático es, por tanto, una prioridad de salud pública en Ibiza y en el conjunto de las Illes Balears. El Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático (PNACC) 2021-2030 y la Llei 10/2019 de canvi climàtic i transició energètica de les Illes Balears proporcionan el marco estratégico y normativo para esta adaptación, que debe incluir la evaluación de la vulnerabilidad de la población y los sistemas de salud frente a los impactos climáticos, la implementación de sistemas de alerta temprana ante olas de calor y otros eventos extremos, la mejora de la eficiencia hídrica, la planificación urbanística adaptada al clima, la protección de los ecosistemas costeros y la promoción de la resiliencia comunitaria.

Entorno construido: urbanismo, vivienda y movilidad

El entorno construido —la configuración de las ciudades, los pueblos, los barrios, los edificios, las infraestructuras de transporte y los espacios públicos— es un determinante de la salud de importancia creciente, reconocido como tal por la OMS, la Unión Europea y las autoridades sanitarias de todos los niveles.

El urbanismo y la planificación territorial influyen en la salud a través de múltiples mecanismos:

• Movilidad activa y actividad física. El diseño urbano puede favorecer o dificultar la movilidad peatonal y ciclista: la existencia de aceras amplias y seguras, carriles bici, zonas peatonales, buena conectividad y distancias caminables entre viviendas, servicios y equipamientos promueve la actividad física cotidiana, con efectos positivos sobre la salud cardiovascular, metabólica, musculoesquelética y mental. Por el contrario, el modelo de urbanismo disperso, dependiente del vehículo privado y con escasos espacios para la movilidad activa, se asocia con sedentarismo, obesidad, contaminación y accidentalidad.
• Zonas verdes y azules. La evidencia científica ha demostrado de forma consistente que el acceso a espacios verdes (parques, jardines, bosques urbanos) y azules (ríos, lagos, costa) se asocia con mejor salud mental (reducción del estrés, la ansiedad y la depresión), mayor actividad física, menor exposición a la contaminación y al ruido, mejor salud cardiovascular, mayor cohesión social y, en algunos estudios, menor mortalidad. En Ibiza, la proximidad al mar y la existencia de espacios naturales periurbanos constituyen un activo de salud que debe ser protegido y puesto en valor.
• Ruido. La contaminación acústica es un problema de salud pública subestimado, que afecta especialmente a las zonas urbanas y a las áreas próximas a infraestructuras de transporte. La exposición crónica al ruido se asocia con trastornos del sueño, estrés, enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo en niños y reducción de la calidad de vida. En Ibiza, el ruido asociado al ocio nocturno, al tráfico viario y al tráfico aéreo constituye una fuente de exposición relevante, especialmente en los núcleos urbanos de Eivissa y Sant Antoni y en las zonas próximas al aeropuerto y a los establecimientos de entretenimiento.
• Vivienda. Como se ha abordado en el apartado anterior sobre determinantes sociales, la vivienda es un determinante fundamental de la salud. Las condiciones de la vivienda (calidad constructiva, aislamiento, ventilación, presencia de humedades, hacinamiento) y su accesibilidad económica tienen impactos directos sobre la salud física y mental. En Ibiza, la crisis de vivienda —con precios entre los más elevados de España, hacinamiento en determinados colectivos y fenómenos de infravivienda— constituye uno de los determinantes más relevantes de las desigualdades en salud en el territorio.

1.5.2.1 Urbanismo táctico

La guía Urbanismo táctico para mejorar la salud en el entorno local, ilustra sobre una estrategia de intervención urbana que utiliza actuaciones rápidas, reversibles y de bajo coste para transformar de forma temporal o progresiva los espacios públicos, con el objetivo de mejorar la salud y el bienestar de la comunidad. Se basa en la experimentación a pequeña escala, el uso de materiales sencillos (pintura, mobiliario móvil, jardineras, estructuras ligeras) y la participación activa de la ciudadanía en el diseño y evaluación de los cambios. Este enfoque permite ensayar soluciones antes de consolidarlas, facilitando la adaptación continua y reduciendo los riesgos asociados a las intervenciones urbanas tradicionales, más lentas y costosas.

Desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, el urbanismo táctico actúa directamente sobre factores como la movilidad activa, la seguridad vial, la calidad ambiental, la cohesión social, la equidad, y el uso saludable del espacio público. Al pacificar calles, ampliar aceras, crear zonas de encuentro o aumentar la presencia de verde urbano, estas intervenciones favorecen la actividad física cotidiana, reducen la exposición a contaminantes atmosféricos y acústicos, mejoran el bienestar emocional y fortalecen las redes comunitarias.

En España, la implementación y difusión de este enfoque cuenta con el impulso del Ministerio de Sanidad y de la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), que lo integran dentro de las líneas de acción de la Red Española de Ciudades Saludables (RECS). Su papel es clave para promover que los ayuntamientos adopten el urbanismo táctico como herramienta de promoción de la salud, incorporando criterios de equidad, participación comunitaria y adaptación local. Estas intervenciones se alinean con agendas urbanas nacionales e internacionales, reforzando la idea de que el entorno construido es un componente esencial del bienestar y una palanca para reducir desigualdades en salud.

Imagen 20. Ejemplo de peatonalización

Fuente: Blog del Banco Interamericano de Desarrollo bajo licencia CC-IGO 3.0 BY-NC-ND

Urbanismo táctico → Estrategia urbana de bajo coste, rápida y reversible.

Determinantes de salud implicados:

• Movilidad activa.
• Calidad ambiental (aire, ruido, calor).
• Seguridad vial.
• Cohesión social.
• Espacios verdes y azules.
• Accesibilidad.

Principios:

• Corto plazo.
• Pequeña escala.
• Flexibilidad.
• Bajo presupuesto.
• Experimentación y evaluación.

Objetivos en salud comunitaria:

• Promover actividad física.
• Reducir desigualdades en salud.
• Generar espacios de encuentro.
• Mejorar bienestar emocional.
• Favorecer barrios caminables.
• Incrementar la participación comunitaria.

Actores clave:

• Ayuntamientos.
• FEMP / RECS.
• Equipos de urbanismo.
• Asociaciones vecinales.
• Centros educativos.
• Servicios de salud pública.
• Ciudadanía.

Resultados esperados:

• Calles más seguras.
• Entornos escolares protegidos.
• Más verde urbano.
• Menos tráfico motorizado.
• Mejora del descanso y calidad del aire.
• Espacios más inclusivos y equitativos.

1.5.2.2 Entorno virtual

El entorno virtual ha emergido como un espacio clave en la actualidad, impactando significativamente la salud mental y social de las personas y las comunidades. Las tecnologías emergentes, como las redes sociales, la inteligencia artificial, la realidad aumentada y la realidad virtual, han transformado la manera en que interactuamos, nos informamos y establecemos relaciones personales y laborales. Mientras estas herramientas pueden facilitar conexiones globales, aprendizaje y acceso a recursos, también plantean riesgos como el aislamiento social, la sobreexposición a contenidos dañinos y la dependencia tecnológica, que afectan el bienestar psicológico. Este entorno, cada vez más integrado en la vida cotidiana, se ha convertido en un determinante social clave, requiriendo enfoques equilibrados que promuevan un uso saludable y consciente de las tecnologías, tanto a nivel individual como comunitario.

Imagen 21. Entorno virtual

1.5.3 El entorno social como determinante de la salud

Capital social y cohesión comunitaria

El entorno social en el que viven las personas —definido por la calidad de las relaciones interpersonales, la densidad y funcionalidad de las redes sociales, el nivel de confianza entre los miembros de la comunidad, las normas de reciprocidad y solidaridad, la participación ciudadana y el sentido de pertenencia— constituye un determinante de la salud cuya importancia ha sido ampliamente documentada por la investigación epidemiológica y las ciencias sociales.

El concepto de capital social, desarrollado por autores como Pierre Bourdieu, James Coleman y Robert Putnam, hace referencia a los recursos colectivos que se derivan de las relaciones sociales y las estructuras comunitarias. Se distinguen habitualmente dos dimensiones del capital social:

Capital social de unión (bonding social capital): los vínculos fuertes entre personas con características similares (familiares, amigos cercanos, miembros del mismo grupo étnico o cultural), que proporcionan apoyo emocional, ayuda práctica e identidad grupal.

Capital social de puente (bridging social capital): los vínculos más débiles pero más amplios entre personas de diferentes grupos sociales, que facilitan el acceso a recursos diversos, la difusión de información y la integración social.

Ambas dimensiones son relevantes para la salud, pero es especialmente el capital social de puente el que se ha asociado con mejores indicadores de salud a nivel comunitario, ya que promueve la inclusión, la diversidad y la acción colectiva. Las comunidades con mayor capital social tienden a presentar menores tasas de mortalidad, mejor salud mental, mayor capacidad de respuesta ante crisis y menor incidencia de conductas de riesgo.

En Ibiza, el capital social presenta una configuración compleja. La sociedad ibicenca se caracteriza por la coexistencia de múltiples comunidades: la población autóctona (con sus propias dinámicas internas entre núcleos urbanos y rurales), la población española procedente de otras comunidades autónomas, y las diversas comunidades de origen extranjero, cada una con sus redes sociales, sus referentes culturales y sus dinámicas de relación. La alta movilidad poblacional, la rotación de trabajadores temporeros y la presencia de una importante población flotante durante los meses de verano dificultan la consolidación de redes sociales estables y la generación de capital social de puente entre las diferentes comunidades. El fortalecimiento de la cohesión social, el fomento de espacios de encuentro intercultural y la promoción de la participación comunitaria son, por tanto, objetivos estratégicos para la salud comunitaria en la isla.

Apoyo social y aislamiento

El apoyo social —entendido como la percepción y la realidad de contar con personas que proporcionan ayuda emocional, informativa, instrumental o de compañía— es uno de los factores protectores de la salud mejor documentados. Su contraparte, el aislamiento social y la soledad, constituye un factor de riesgo de primer orden para la salud física y mental.

La investigación epidemiológica ha demostrado que el aislamiento social se asocia con un aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas del orden del 26-32%, con magnitudes de efecto comparables a las del tabaquismo, la obesidad o la inactividad física. Los mecanismos a través de los cuales el aislamiento afecta a la salud incluyen la activación crónica de los sistemas de estrés (eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, sistema nervioso simpático), la inflamación sistémica, la alteración de los patrones de sueño, la menor adherencia a comportamientos saludables y tratamientos médicos, y el deterioro cognitivo.

En Ibiza, determinados grupos de población presentan un riesgo especialmente elevado de aislamiento social: personas mayores que viven solas (especialmente en zonas rurales dispersas con deficientes conexiones de transporte), trabajadores inmigrantes temporeros que carecen de redes de apoyo en la isla, personas en situación de sinhogarismo, personas con problemas de salud mental y mujeres víctimas de violencia de género. La identificación de estos grupos y la puesta en marcha de estrategias comunitarias de acompañamiento, vinculación social y promoción de la participación son funciones esenciales de la salud comunitaria y de los equipos de atención primaria.

Seguridad y violencia

El sentimiento de seguridad —o su ausencia— en el entorno residencial y comunitario influye significativamente en la salud, especialmente en la salud mental y el bienestar emocional. La violencia interpersonal (agresiones, violencia de género, violencia intrafamiliar), la violencia colectiva (conflictos sociales, actos de delincuencia organizada) y la percepción de inseguridad condicionan el uso del espacio público, la movilidad, la actividad física, las relaciones sociales y la calidad de vida.

La violencia de género, reconocida como un problema de salud pública de primera magnitud tanto por la OMS como por la legislación española (Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género), tiene implicaciones devastadoras para la salud física, mental, sexual y reproductiva de las mujeres y sus hijos e hijas. En Ibiza, como en el resto de España, los servicios de salud —especialmente la atención primaria y los servicios de urgencias— tienen un papel crucial en la detección precoz, la atención y la derivación de las víctimas de violencia de género, en coordinación con los servicios sociales, las fuerzas de seguridad y los recursos especializados de atención a la mujer.

Normas sociales, cultura y conductas de salud

Las normas sociales —las reglas no escritas que regulan el comportamiento de los miembros de una comunidad— y los valores culturales influyen poderosamente en los comportamientos relacionados con la salud: la alimentación, el consumo de alcohol y otras sustancias, la actividad física, las prácticas de crianza, la utilización de los servicios de salud, las actitudes hacia la enfermedad mental, las prácticas de cuidado y autocuidado, y muchos otros.

En Ibiza, la coexistencia de múltiples culturas y la influencia del modelo turístico y de ocio generan un entramado complejo de normas sociales con implicaciones para la salud. La cultura del ocio nocturno, estrechamente vinculada a la identidad internacional de la isla como destino de entretenimiento, normaliza el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas no solo entre los visitantes, sino también entre la población residente, especialmente los jóvenes. El Plan de Adicciones y Drogodependencias de las Illes Balears y las acciones de prevención y reducción de daños implementadas en la isla deben tener en cuenta este contexto cultural específico.

Imagen 22

1.5.4 El entorno comercial como determinante de la salud

Conceptualización de los determinantes comerciales de la salud

En los últimos años, la investigación en salud pública ha consolidado el concepto de determinantes comerciales de la salud (commercial determinants of health) para referirse al conjunto de estrategias y prácticas empleadas por el sector privado con ánimo de lucro que influyen en la salud de la población, tanto directa como indirectamente. Este concepto, desarrollado por autores como Rob Moodie, David Stuckler, Martin McKee, Nason Maani y Anna Gilmore, entre otros, representa un avance significativo en la comprensión de los determinantes de la salud al visibilizar el papel de los actores comerciales como fuerzas que moldean los entornos, las opciones y los comportamientos de las personas.

La Comisión Lancet sobre los determinantes comerciales de la salud, publicada en 2023, definió los determinantes comerciales de la salud como «los sistemas, prácticas y vías a través de las cuales los actores comerciales impulsan la salud y la equidad en salud». Esta definición, deliberadamente amplia, reconoce que la actividad comercial puede tener efectos tanto positivos (generación de empleo, producción de bienes y servicios necesarios, innovación) como negativos (producción y promoción de productos nocivos, degradación ambiental, influencia indebida en las políticas públicas, generación de desigualdades) sobre la salud.

Los principales mecanismos a través de los cuales los actores comerciales influyen en la salud incluyen:

1. Marketing y publicidad. Las estrategias de marketing de productos nocivos para la salud —tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, alimentos ultraprocesados, apuestas y juego online— tienen un impacto demostrado en los patrones de consumo de la población, especialmente entre los jóvenes y los grupos más vulnerables. El marketing digital, las redes sociales y las estrategias de publicidad encubierta (product placement, marketing de influencers) han ampliado enormemente el alcance y la sofisticación de estas prácticas.
2. Oferta y accesibilidad del producto. La disponibilidad física y económica de productos nocivos en el entorno inmediato de las personas condiciona sus patrones de consumo. La densidad de establecimientos de venta de alcohol, tabaco o comida rápida en un barrio, la proximidad de casas de apuestas a centros educativos, o los precios relativos de los alimentos saludables frente a los ultraprocesados son determinantes del entorno comercial con impacto directo en la salud.
3. Diseño del producto. La formulación de los productos alimentarios (adición de azúcar, sal, grasas, aditivos), el diseño de las bebidas alcohólicas (graduación, formato, sabores) y la ingeniería de los productos de tabaco y nicotina (diseño de dispositivos, perfiles de sabor) están orientados a maximizar el consumo y, en muchos casos, a generar dependencia.
4. Lobby y captura regulatoria. Las grandes corporaciones de sectores como la alimentación, el alcohol, el tabaco, los combustibles fósiles y el juego invierten enormes recursos en influir en los procesos legislativos y regulatorios, con el objetivo de bloquear, retrasar o debilitar las políticas de salud pública que podrían afectar a sus beneficios. Las prácticas de lobby, las puertas giratorias entre el sector público y el privado, la financiación de investigación favorable a los intereses comerciales, y las estrategias de responsabilidad social corporativa como herramienta de imagen son ejemplos de estos mecanismos.
5. Condiciones laborales. Las empresas, como empleadoras, configuran las condiciones de trabajo que afectan directamente a la salud de los trabajadores: salarios, jornadas, estabilidad, exposición a riesgos, estrés laboral, conciliación de la vida laboral y personal.
6. Impacto ambiental. La actividad industrial, agrícola y de servicios genera impactos ambientales (contaminación, emisiones de gases de efecto invernadero, consumo de recursos naturales, generación de residuos) que afectan a la salud de la población y del planeta.

El entorno comercial en Ibiza

En el contexto ibicenco, los determinantes comerciales de la salud adquieren una configuración particular, fuertemente marcada por el modelo económico turístico:

1. Industria del ocio nocturno y consumo de sustancias. Ibiza es reconocida internacionalmente como un destino de referencia para el ocio nocturno, con grandes discotecas, beach clubs y una oferta de entretenimiento que atrae a millones de visitantes cada año. Esta industria, que constituye uno de los pilares económicos de la isla, genera un entorno en el que el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas está ampliamente normalizado y activamente promocionado. Las estrategias de marketing de las marcas de bebidas alcohólicas, la oferta de bebidas a precios reducidos en determinados horarios (happy hours), la presencia de promotores de discotecas y locales nocturnos en espacios públicos, y la cultura del exceso asociada al turismo de fiesta configuran un entorno comercial que promueve activamente comportamientos de riesgo para la salud.

Las consecuencias para la salud de este entorno son múltiples: intoxicaciones etílicas agudas, accidentes de tráfico y ahogamientos relacionados con el consumo de alcohol y drogas, violencia asociada al consumo de sustancias, prácticas sexuales de riesgo, lesiones por ruido, y problemas de salud mental asociados al consumo crónico de sustancias. Estos efectos recaen no solo sobre los visitantes, sino también sobre la población residente —especialmente los jóvenes— y sobre los profesionales sanitarios y de emergencias que deben atender las consecuencias.

2. Oferta alimentaria. El modelo turístico de Ibiza ha generado un entorno alimentario particular: por un lado, existe una oferta gastronómica de alta calidad orientada al turismo de lujo; por otro, la oferta de restauración masiva (fast food, establecimientos de comida rápida y procesada en zonas turísticas) y la composición de la oferta en supermercados y comercios de proximidad no siempre favorecen una alimentación saludable. El elevado coste de la vida en la isla puede limitar el acceso de la población de menor renta a alimentos frescos, locales y saludables, empujándola hacia opciones más económicas pero nutricionalmente menos adecuadas.

3. Apuestas y juego. La proliferación de establecimientos de apuestas deportivas y juego, así como la expansión del juego online, constituye un determinante comercial de la salud de creciente preocupación en toda España, con implicaciones para la salud mental (ludopatía, depresión, ansiedad), la economía familiar y las relaciones sociales.

4. Mercado inmobiliario y turistificación. La presión del turismo y la inversión inmobiliaria sobre el mercado de la vivienda en Ibiza puede ser analizada también desde la perspectiva de los determinantes comerciales: las plataformas de alquiler turístico (como Airbnb), los fondos de inversión inmobiliaria y las dinámicas especulativas contribuyen al encarecimiento de la vivienda, al desplazamiento de la población residente y a la alteración de la composición social de los barrios, con consecuencias para la salud vinculadas al estrés económico, la precariedad residencial y la pérdida de capital social comunitario.

Regulación y respuesta desde la salud pública

La acción de la salud pública frente a los determinantes comerciales de la salud se articula a través de diversas estrategias:

• Regulación normativa: restricciones a la publicidad de productos nocivos, regulación de la composición de los alimentos (contenido de azúcar, sal, grasas trans), políticas de precios (impuestos sobre bebidas azucaradas, precio mínimo del alcohol), regulación del juego, normativa urbanística sobre la ubicación de establecimientos (casas de apuestas, establecimientos de comida rápida), y regulación del alquiler turístico.
• Transparencia y rendición de cuentas: mecanismos para garantizar la transparencia de las relaciones entre el sector público y el sector privado, prevención de conflictos de interés, protección de las políticas de salud frente a la interferencia comercial (siguiendo el modelo del artículo 5.3 del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco).
• Información y empoderamiento del consumidor: etiquetado nutricional claro y comprensible (como el sistema Nutri-Score, de implantación progresiva en España), campañas de concienciación, educación para la salud, y fomento del pensamiento crítico frente al marketing.
• Promoción de alternativas saludables: apoyo a la producción y comercialización de alimentos locales y saludables, fomento de la economía social y solidaria, promoción de modelos de ocio alternativos, y planificación urbana que priorice el acceso a opciones saludables.

1.5.5 Salud urbana y salud rural en las Illes Balears e Ibiza

El gradiente urbano-rural en salud

La distinción entre entornos urbanos y rurales tiene implicaciones significativas para la salud de las poblaciones. Históricamente, la dicotomía urbano-rural se ha asociado con diferentes perfiles de salud, diferentes patrones de exposición a riesgos y diferentes niveles de acceso a los servicios sanitarios y sociales. Sin embargo, esta dicotomía es cada vez más compleja y menos nítida, especialmente en territorios como Ibiza, donde la frontera entre lo urbano y lo rural se difumina y donde los procesos de urbanización, periurbanización y turistificación han transformado profundamente el paisaje social y territorial.

En España, la investigación sobre desigualdades en salud entre áreas urbanas y rurales ha documentado patrones complejos y a veces contradictorios. En general, las áreas rurales presentan ventajas en algunos indicadores de salud (menor contaminación atmosférica, mayor contacto con la naturaleza, menor ritmo de vida, mayor cohesión social en comunidades pequeñas) y desventajas en otros (mayor envejecimiento poblacional, menor acceso a servicios sanitarios especializados, mayores distancias a centros hospitalarios, menor oferta de recursos socioculturales y de ocio saludable, y, en algunos contextos, mayor aislamiento social y menor acceso a la información).

Características del entorno urbano en Ibiza

La ciudad de Eivissa (Vila), con su área metropolitana funcional que incluye los núcleos de Jesús, Puig d'en Valls, Can Misses y las urbanizaciones circundantes, concentra la mayor parte de la población de la isla y presenta las características de un entorno urbano mediterráneo de tamaño medio con particularidades insulares. Sant Antoni de Portmany y Santa Eulària des Riu constituyen los otros dos núcleos urbanos significativos.

Los principales determinantes del entorno urbano en Ibiza con impacto en la salud incluyen:

1. Densidad y configuración urbana. La ciudad de Eivissa ha experimentado un crecimiento urbanístico significativo en las últimas décadas, no siempre planificado de forma óptima desde una perspectiva de salud urbana. La densificación de algunas zonas, la insuficiencia de zonas verdes y espacios públicos de calidad, la escasez de infraestructura ciclista y las deficiencias en la accesibilidad peatonal de determinados barrios configuran un entorno que no siempre favorece la movilidad activa ni el disfrute del espacio público.
2. Tráfico y movilidad. La elevada dependencia del vehículo privado para los desplazamientos, tanto intraurbanos como interurbanos, genera congestión, contaminación, ruido y accidentalidad. El transporte público en la isla, aunque existente, presenta limitaciones en frecuencia, cobertura y horarios que dificultan su uso como alternativa real al vehículo privado, especialmente fuera de la temporada turística y en las zonas rurales. La mejora del sistema de transporte público, la promoción de la movilidad activa (peatonal y ciclista) y la gestión inteligente del tráfico son intervenciones con alto potencial de impacto en la salud.
3. Ruido. Los núcleos urbanos de Eivissa y Sant Antoni están sometidos a niveles de ruido significativos, especialmente durante los meses de verano, derivados del tráfico, la actividad hostelera, el ocio nocturno y la concentración de personas en espacios relativamente reducidos. La elaboración e implementación de mapas estratégicos de ruido y planes de acción contra el ruido, previstos en la Ley 37/2003, del Ruido, y la Directiva 2002/49/CE, son instrumentos necesarios para la protección de la salud frente a este contaminante.
4. Zonas verdes y acceso al litoral. A pesar de la imagen internacional de Ibiza como destino natural, la dotación de zonas verdes urbanas es mejorable en algunos barrios de la ciudad de Eivissa. Por el contrario, la proximidad al mar y la existencia de un litoral accesible constituyen un activo de salud fundamental que debe ser protegido frente a la privatización y la degradación.
5. Barrios y desigualdades intraurbanas. Dentro de los núcleos urbanos de Ibiza existen diferencias significativas entre barrios en cuanto a la composición socioeconómica de la población, las condiciones de la vivienda, la calidad del espacio público, la oferta de servicios y la presencia de factores de riesgo ambiental. Estas diferencias se traducen en desigualdades en salud que es preciso identificar y abordar. Determinadas zonas de la ciudad de Eivissa concentran población inmigrante en situación de mayor vulnerabilidad, con viviendas en peores condiciones y menor acceso a recursos comunitarios.

Características del entorno rural en Ibiza

Las zonas rurales de Ibiza —el campo ibicenco, con su paisaje de terrazas agrícolas, pinares, casas payesas dispersas y pequeños núcleos como Sant Joan de Labritja, Sant Mateu d'Albarca, Sant Carles de Peralta, Santa Agnès de Corona y otros— presentan un perfil de determinantes de salud diferente al de los núcleos urbanos:

1. Dispersión poblacional y acceso a servicios. La población rural ibicenca se distribuye de forma dispersa por el territorio, con distancias significativas hasta los centros de salud, los servicios de urgencias, las farmacias, los centros educativos y los equipamientos socioculturales. Esta dispersión, combinada con las deficiencias del transporte público, genera dificultades de acceso a los servicios sanitarios y sociales, especialmente para las personas mayores, las personas con movilidad reducida y las familias sin vehículo propio. Los equipos de atención primaria con orientación comunitaria tienen un papel especialmente relevante en estos entornos, donde la atención domiciliaria, la telemedicina y la coordinación con los servicios sociales municipales son estrategias esenciales.
2. Envejecimiento y soledad. Las zonas rurales de Ibiza presentan, en general, una población más envejecida que los núcleos urbanos, con una proporción significativa de personas mayores que viven solas o en pareja sin hijos en el domicilio. El aislamiento social, la soledad no deseada, las dificultades para la realización de las actividades básicas de la vida diaria y el riesgo de deterioro funcional y cognitivo son problemas de salud prioritarios en este contexto.
3. Exposiciones ambientales. La población rural puede estar expuesta a determinados riesgos ambientales específicos: uso de pesticidas y productos fitosanitarios en la agricultura, exposición a animales y zoonosis, riesgo de incendios forestales, y dependencia de sistemas individuales de abastecimiento de agua (pozos) y saneamiento (fosas sépticas) cuya calidad sanitaria puede ser variable.

Imagen 23. Arquitectura tradicional ibicenca: la casa payesa

1. Activos de salud del entorno rural. El medio rural ibicenco ofrece también importantes activos para la salud: contacto con la naturaleza, menor contaminación atmosférica y acústica, disponibilidad de alimentos frescos y locales (cuando la producción agrícola se mantiene activa), sentido de comunidad y relaciones de vecindad, y un ritmo de vida potencialmente menos estresante. El enfoque de activos para la salud, que complementa el análisis de las necesidades y los déficits con la identificación de los recursos y fortalezas de las comunidades, es especialmente pertinente en el contexto rural.
2. Transformaciones del mundo rural. El campo ibicenco está experimentando transformaciones profundas que afectan a sus características como entorno de salud: el abandono progresivo de la actividad agrícola tradicional, la conversión de fincas rurales en alojamientos turísticos (agroturismo, turismo rural, villas de alquiler vacacional), la proliferación de construcciones ilegales y la presión urbanística sobre suelo rústico, la llegada de nuevos residentes con perfiles socioeconómicos y culturales diversos, y la pérdida del paisaje agrario tradicional que sustentaba tanto la producción de alimentos como la identidad cultural y el sentido de pertenencia de la población autóctona. Estas transformaciones alteran el equilibrio ecológico, social y económico del medio rural, erosionan los activos de salud comunitaria tradicionalmente asociados al campo ibicenco y generan nuevas vulnerabilidades que es preciso comprender y abordar desde una perspectiva de salud pública integral.

La turistificación del espacio rural —entendida como la subordinación progresiva de los usos, las funciones y las dinámicas del territorio rural a las demandas y lógicas del mercado turístico— tiene implicaciones directas e indirectas para la salud de las comunidades rurales. Directamente, porque la conversión de viviendas residenciales en alojamientos turísticos reduce la oferta de vivienda disponible para la población local, encarece los precios del alquiler y la compra, y contribuye al desplazamiento de residentes hacia zonas más alejadas o con peores condiciones habitacionales. Indirectamente, porque la pérdida de masa crítica de población residente estable dificulta el mantenimiento de servicios públicos esenciales (escuelas rurales, consultorios locales, transporte público, comercio de proximidad), debilita las redes sociales comunitarias y reduce la capacidad de organización y participación de la comunidad.

1.5.6 Impacto del turismo y del modelo económico local en la salud

El turismo como macrodeterminante de la salud en Ibiza

El turismo no es simplemente una actividad económica más en Ibiza: es el eje vertebrador del modelo económico, social y territorial de la isla, y, como tal, constituye un macrodeterminante de la salud cuya influencia permea prácticamente todos los ámbitos de la vida individual y colectiva de la población residente. Comprender el impacto del turismo en la salud requiere un análisis sistémico que vaya más allá de las consecuencias sanitarias inmediatas (intoxicaciones, accidentes, enfermedades infecciosas importadas) y que examine los mecanismos estructurales a través de los cuales el modelo turístico configura las condiciones de vida, trabajo, vivienda, medio ambiente, convivencia y bienestar de la comunidad.

Ibiza recibe anualmente una cifra de visitantes que, según los datos del Institut d'Estadística de les Illes Balears (IBESTAT) y la Agència de Turisme de les Illes Balears (ATB), supera ampliamente los tres millones de turistas al año, cifra que debe ponerse en relación con una población residente de aproximadamente 155.000 habitantes (dato del Padrón municipal, 2023). Esta ratio turistas/residentes, una de las más altas de Europa y del mundo, implica que durante los meses de temporada alta (junio-septiembre) la población efectiva de la isla puede llegar a multiplicarse por un factor de tres a cinco en determinados momentos punta, generando una presión extraordinaria sobre todos los sistemas: sanitario, ambiental, de infraestructuras, de servicios públicos y de convivencia.

Mecanismos de impacto del turismo en la salud

El impacto del turismo en la salud de la población ibicenca opera a través de múltiples mecanismos interrelacionados que pueden organizarse en varias dimensiones:

1. Impacto sobre el mercado laboral y las condiciones de trabajo.

El modelo turístico ibicenco genera un mercado laboral caracterizado por una fuerte estacionalidad (concentración de la actividad y el empleo en los meses de verano, con una caída drástica en temporada baja), una elevada proporción de empleo temporal y precario (contratos de duración determinada, jornadas irregulares, horas extraordinarias no siempre compensadas, salarios que, aunque nominalmente pueden ser superiores a la media nacional en algunos sectores, resultan insuficientes frente al elevado coste de la vida insular), y unas condiciones laborales que, especialmente en la hostelería, el comercio, la construcción y los servicios de limpieza, pueden implicar elevadas demandas físicas y psicológicas, exposición a riesgos ergonómicos, estrés, dificultades de conciliación de la vida laboral y personal, y precariedad contractual.

Estas características del mercado laboral tienen consecuencias directas para la salud de los trabajadores y sus familias: estrés laboral crónico, trastornos musculoesqueléticos, accidentes laborales, dificultades de acceso a la atención sanitaria (por incompatibilidad horaria con los servicios de salud, desconocimiento de derechos, o irregularidad administrativa en el caso de trabajadores migrantes en situación no regularizada), y los efectos sobre la salud mental derivados de la incertidumbre económica durante los meses de temporada baja, cuando muchos trabajadores pierden su empleo o deben buscar alternativas de subsistencia.

La economía sumergida, presente en mayor o menor medida en el sector turístico, priva a los trabajadores de la protección social (cotizaciones a la Seguridad Social, prestaciones por desempleo, cobertura de accidentes laborales) y les expone a condiciones de mayor vulnerabilidad.

2. Impacto sobre la vivienda.

El impacto del turismo sobre el mercado de la vivienda en Ibiza ha sido ampliamente documentado y constituye, probablemente, el mecanismo más poderoso a través del cual el modelo turístico afecta a la salud de la población residente. La demanda de alojamiento turístico (tanto hotelero como extrahotelero, incluyendo el alquiler vacacional a través de plataformas digitales) compite directamente con la demanda de vivienda residencial, presionando al alza los precios del alquiler y la compraventa hasta niveles que resultan inaccesibles para una proporción creciente de la población local.

Según los datos disponibles, Ibiza presenta de forma recurrente los precios de alquiler más elevados de España por metro cuadrado, superando incluso a las zonas más caras de Madrid y Barcelona. Esta situación genera múltiples consecuencias para la salud:

Estrés económico crónico derivado de la proporción excesiva de los ingresos familiares destinada al pago de la vivienda (en muchos casos superior al 40-50% de los ingresos, cuando las recomendaciones internacionales sitúan el umbral razonable en el 30%).

Hacinamiento, especialmente entre trabajadores temporeros e inmigrantes que comparten viviendas en condiciones de sobreocupación para reducir costes.

Infravivienda, con personas alojadas en garajes, trasteros, caravanas, embarcaciones u otras soluciones habitacionales que no reúnen las condiciones mínimas de habitabilidad.

Sinhogarismo y situaciones de exclusión residencial extrema.

Desplazamiento residencial, con familias obligadas a trasladarse a zonas más alejadas, peor comunicadas o con peores condiciones ambientales, o incluso a abandonar la isla.

Inestabilidad residencial, con mudanzas frecuentes que dificultan la continuidad de la atención sanitaria, la escolarización de los hijos, la integración social y la creación de vínculos comunitarios.

La Ley 12/2017 de urbanismo de las Illes Balears, las sucesivas normativas sobre alquiler turístico (incluyendo las moratorias y regulaciones adoptadas por el Consell Insular d'Eivissa) y la Ley Estatal 12/2023 por el derecho a la vivienda son instrumentos normativos que buscan abordar esta problemática, pero su efectividad ha sido, hasta la fecha, insuficiente frente a la magnitud del problema.

3. Impacto sobre los recursos naturales y el medio ambiente.

La presión turística sobre los recursos naturales de Ibiza tiene implicaciones directas e indirectas para la salud:

• Agua: como se ha señalado, la demanda de agua se incrementa drásticamente durante la temporada turística (hoteles, piscinas, riego de jardines, campos de golf, parques acuáticos), agravando el estrés hídrico y la dependencia de la desalinización.
• Suelo: la urbanización asociada al turismo (construcción de hoteles, apartamentos, infraestructuras viarias, equipamientos de ocio) consume suelo agrícola y forestal, reduce la permeabilidad del terreno (incrementando el riesgo de inundaciones), fragmenta los hábitats y degrada el paisaje.

• Litoral y ecosistemas marinos: la presión sobre las playas (masificación, infraestructuras, vertidos), la navegación recreativa (fondeo sobre praderas de Posidonia oceanica, vertidos de aguas sucias y combustibles), la pesca recreativa y la contaminación por microplásticos afectan a los ecosistemas marinos, cuya salud es fundamental para la economía pesquera, la protección de la costa y la calidad de las aguas de baño.
  • Residuos: la generación de residuos per cápita se incrementa significativamente durante la temporada turística, desbordando en ocasiones la capacidad de gestión de las infraestructuras de tratamiento.
  • Energía: el aumento del consumo energético (climatización, transporte, iluminación, equipamientos de ocio) se traduce en mayores emisiones de gases de efecto invernadero y contaminantes atmosféricos.

4. Impacto sobre el sistema sanitario.

El sistema sanitario público de Ibiza (gestionado por el Àrea de Salut d'Eivissa i Formentera del IB-Salut) debe hacer frente durante la temporada turística a un incremento significativo de la demanda asistencial generada por los visitantes —atenciones en urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, consultas en centros de salud, activaciones de servicios de emergencias— al tiempo que continúa atendiendo las necesidades de la población residente. Este incremento estacional de la demanda tensiona los recursos humanos y materiales del sistema, que están dimensionados para la población de derecho (residente) y no para la población de hecho (residente más turistas).

Las patologías más frecuentes asociadas al turismo incluyen: lesiones traumáticas (accidentes de tráfico, caídas, lesiones deportivas), intoxicaciones etílicas y por otras sustancias, reacciones adversas a sustancias desconocidas o adulteradas, quemaduras solares y golpes de calor, ahogamientos y semi ahogamientos, enfermedades gastrointestinales, infecciones de transmisión sexual, y problemas de salud mental agudos (crisis de ansiedad, episodios psicóticos inducidos por sustancias). La atención a estas patologías, aunque necesaria, consume recursos que podrían destinarse a la atención de las necesidades de salud de la población residente, generando un fenómeno de competencia por los recursos sanitarios entre turistas y residentes.

Además, la dificultad para captar y retener profesionales sanitarios en Ibiza —vinculada al elevado coste de la vida, las dificultades de acceso a la vivienda y las condiciones de insularidad— agrava la tensión sobre el sistema sanitario y limita la capacidad de ofrecer una atención de calidad tanto a los residentes como a los visitantes.

5. Impacto sobre la salud mental y el bienestar comunitario.

El modelo turístico de masas tiene efectos significativos sobre la salud mental y el bienestar psicosocial de la población residente, a través de mecanismos como:

• La percepción de pérdida de control sobre el propio entorno vital: los residentes pueden sentir que las decisiones que afectan a su isla, su barrio, su calle, se toman en función de los intereses del turismo y no de las necesidades de la comunidad.
• La masificación del espacio público y la pérdida de la «vida de barrio»: la saturación de las playas, las calles, los comercios y los servicios durante los meses de verano genera estrés, irritabilidad y sensación de invasión.
• El conflicto identitario: la tensión entre la identidad cultural local y la imagen global de la isla como destino de fiesta y consumo puede generar malestar, especialmente entre las generaciones más jóvenes.
• El impacto del ruido nocturno en la calidad del sueño y el descanso de los residentes de las zonas más afectadas por el ocio nocturno.

• La sensación de inseguridad asociada a determinados comportamientos de los visitantes (consumo excesivo de alcohol, conductas antisociales, turismo de borrachera o «balconing»).

El estrés económico vinculado a la estacionalidad y la incertidumbre laboral.

Estos factores confluyen en lo que algunos autores han denominado «turismofobia» o, de forma más matizada, fatiga turística o malestar comunitario asociado al turismo: un fenómeno que, lejos de ser una simple reacción emocional, refleja el impacto real del modelo turístico sobre las condiciones de vida y la salud de las comunidades receptoras. La investigación sobre los efectos del turismo en la salud mental de la población residente es aún incipiente, pero constituye un campo de creciente relevancia para la salud pública y la salud comunitaria.

Turismo y salud: hacia un modelo más saludable y sostenible

El reconocimiento del turismo como macrodeterminante de la salud en Ibiza no implica, necesariamente, una posición de rechazo hacia la actividad turística, sino una llamada a la transformación del modelo hacia formas más saludables, equitativas y sostenibles. La salud comunitaria, desde su perspectiva integral y participativa, puede contribuir a esta transformación a través de diversas estrategias:

1. Evaluación de Impacto en Salud (EIS) del turismo. La aplicación sistemática de la Evaluación de Impacto en Salud —una herramienta metodológica que permite anticipar los efectos sobre la salud de las políticas, planes y proyectos antes de su implementación— a las políticas turísticas, urbanísticas y de ordenación del territorio permitiría incorporar la perspectiva de salud en la toma de decisiones y prevenir los impactos negativos. La EIS es un instrumento reconocido por la OMS, la Unión Europea y la Ley 33/2011 General de Salud Pública, aunque su aplicación práctica en España, y particularmente en el ámbito turístico, es aún muy limitada.
2. Políticas de Salud en Todas las Políticas (STP/HiAP). La estrategia de Salud en Todas las Políticas, promovida por la OMS y adoptada en la Declaración de Helsinki de 2013, implica que todas las políticas sectoriales —no solo la política sanitaria— deben considerar sus implicaciones para la salud y buscar activamente la promoción de la salud y la equidad. Aplicada al contexto ibicenco, esta estrategia exige que las políticas turísticas, urbanísticas, de transporte, de vivienda, ambientales, laborales y fiscales se diseñen e implementen con una evaluación explícita de sus efectos sobre la salud de la población.
3. Regulación del entorno comercial. Como se ha expuesto en el apartado sobre determinantes comerciales, la regulación de la oferta de alcohol, la publicidad de sustancias, las condiciones de los establecimientos de ocio nocturno, la gestión del ruido y la planificación de los usos del suelo son instrumentos esenciales para mitigar los impactos negativos del modelo turístico sobre la salud.
4. Diversificación económica. La reducción de la dependencia de la monocultura turística —mediante el fomento de sectores como la agroecología, la tecnología, la economía del conocimiento, las industrias culturales y creativas, la economía social y solidaria, y el turismo de calidad y sostenible— es una estrategia a largo plazo con implicaciones positivas para la salud: mayor estabilidad del empleo, reducción de la estacionalidad, menor presión sobre los recursos naturales, y diversificación de las fuentes de identidad y bienestar comunitario.
5. Participación comunitaria en la gobernanza turística. La incorporación de la voz de la comunidad residente —y especialmente de los grupos más afectados por los impactos negativos del turismo— en los procesos de planificación, regulación y evaluación de la actividad turística es un principio fundamental de la salud comunitaria y de la gobernanza democrática. Los foros de participación ciudadana, los procesos de consulta pública, las mesas intersectoriales y los mecanismos de rendición de cuentas son instrumentos que pueden facilitar una gobernanza turística más saludable, equitativa y legitimada socialmente.
6. Turismo saludable y activo. La promoción de modalidades turísticas que contribuyan a la salud —turismo activo, turismo de naturaleza, turismo cultural, turismo gastronómico basado en la dieta mediterránea, turismo de bienestar— puede representar una oportunidad para compatibilizar la actividad económica con la promoción de la salud, siempre que estas modalidades se desarrollen de forma responsable, respetuosa con el territorio y la comunidad, y no contribuyan a la masificación ni a la mercantilización de los recursos naturales y culturales.

1.5.7 Síntesis e implicaciones para la práctica de la salud comunitaria

El análisis del entorno como determinante de la salud revela la extraordinaria complejidad de los factores que configuran los patrones de salud y enfermedad de las poblaciones. El entorno físico, social y comercial no opera como un simple telón de fondo ante el cual se desarrollan los comportamientos individuales, sino como una fuerza estructurante que moldea las opciones, las exposiciones, las capacidades y las vulnerabilidades de las personas y las comunidades.

La estrategia One Health nos enseña que la salud humana no puede desvincularse de la salud de los animales y los ecosistemas, y que las amenazas emergentes —desde las pandemias zoonóticas hasta la resistencia a los antimicrobianos y el cambio climático— requieren respuestas integradas, transdisciplinares y multisectoriales. En un territorio insular y turístico como Ibiza, donde la presión sobre los ecosistemas es particularmente intensa, la implementación del enfoque One Health es una necesidad estratégica.

El análisis del entorno físico subraya la importancia de la calidad del aire, el agua, el suelo, el clima, el entorno construido y la vivienda como determinantes de la salud que deben ser abordados desde la planificación urbanística, la política ambiental, la regulación de la construcción y la adaptación al cambio climático.

El examen del entorno social destaca el papel del capital social, la cohesión comunitaria, las redes de apoyo, las normas culturales y la seguridad como factores protectores —o de riesgo— para la salud, y llama a la acción sobre las dimensiones relacionales y colectivas del bienestar.

La conceptualización de los determinantes comerciales de la salud visibiliza el papel de los actores económicos y sus estrategias en la configuración del entorno de salud, y fundamenta la necesidad de regulación, transparencia y contrapeso desde las políticas públicas.

Y, finalmente, el análisis del turismo como macrodeterminante de la salud en Ibiza pone de manifiesto que la transformación del modelo turístico hacia formas más saludables, equitativas y sostenibles no es solo un objetivo económico o ambiental, sino una prioridad de salud pública de primer orden.

Para los profesionales de la salud comunitaria, este análisis tiene implicaciones prácticas concretas:

• Ampliar la mirada clínica para incorporar la evaluación del entorno (vivienda, barrio, condiciones laborales, exposiciones ambientales, redes de apoyo) en la valoración integral de las personas y las familias atendidas.
• Identificar y mapear los activos de salud del territorio (espacios verdes, recursos comunitarios, asociaciones vecinales, redes de apoyo informales, tradiciones culturales saludables) junto con los riesgos y las vulnerabilidades.
• Participar activamente en las estrategias intersectoriales que abordan los determinantes del entorno: mesas de salud comunitaria, consejos de salud, procesos de planificación urbanística, programas ambientales, planes de atención a la diversidad.
• Promover la participación comunitaria como estrategia fundamental para que las personas y las comunidades tengan voz y capacidad de acción sobre las condiciones de su entorno.
• Abogar (advocacy) por políticas públicas saludables a nivel local, insular, autonómico y estatal, poniendo en evidencia los impactos en salud de las decisiones que se toman en ámbitos aparentemente ajenos al sector sanitario.
• Integrar el enfoque One Health en la práctica profesional, reconociendo la interconexión entre la salud humana, la salud animal y la salud ecosistémica, y colaborando con profesionales de otros sectores (veterinarios, ambientólogos, urbanistas, trabajadores sociales) para abordar los determinantes de la salud de forma integral.

En definitiva, el entorno —en toda su complejidad física, social, comercial y ecosistémica— es tanto el escenario como el sustrato de la salud comunitaria. Comprender, evaluar e intervenir sobre el entorno es, por tanto, una función esencial de la salud pública y la atención comunitaria, y una condición necesaria para avanzar hacia una sociedad más saludable, más equitativa y más sostenible en Ibiza, en las Illes Balears y en el conjunto de nuestras comunidades.

1.5.8 Contaminantes ambientales

1.5.8.1 Contaminación atmosférica

La contaminación atmosférica constituye uno de los riesgos ambientales más importantes para la salud humana. La presencia elevada de sustancias como ozono troposférico, óxidos de nitrógeno, óxidos de azufre y partículas en suspensión (PM10 y PM2,5) se asocia a múltiples problemas de salud, especialmente respiratorios, cardiovasculares y neurológicos en población infantil. La OMS estima que, a nivel mundial, la exposición al aire exterior contaminado contribuye a varios millones de muertes prematuras cada año.

En el contexto europeo y español, la situación sigue siendo preocupante: se calcula que cientos de miles de fallecimientos anticipados en Europa y decenas de miles en España están relacionados con la mala calidad del aire. Los informes recientes muestran que la totalidad de la población española estuvo expuesta a niveles superiores a los valores guía más exigentes establecidos por la OMS, especialmente en grandes núcleos urbanos. Este escenario se agrava por otros factores ambientales, como el aumento de las temperaturas y la frecuencia de episodios de calor extremos, que intensifican los efectos perjudiciales de la contaminación atmosférica.

1.5.8.2 Contaminación del agua

1.5.8.3 Contaminación física

1.5.8.4 Radiaciones

1.5.8.5 Contaminación del suelo

Gestión de residuos

Clasificación de los residuos sólidos

Cadena en la gestión de residuos

Residuos sanitarios

La mayoría de las Comunidades Autónomas, en ejecución de sus competencias, han desarrollado normativa específica en materia de gestión de residuos sanitarios. Esto implica que la clasificación y nomenclatura de los residuos sanitarios no sea homogénea a lo largo del territorio nacional.

Analizando toda la normativa existente, el Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico, de forma genérica, establece los siguientes tipos de residuos sanitarios:

• Residuos Domésticos: generados en los centros sanitarios. Residuos similares a los residuos generados como consecuencia de la actividad doméstica en los hogares.
• Residuos Biosanitarios asimilables a urbanos: residuos propios de la actividad sanitaria que no llevan asociado un riesgo de infección (vendajes, gasas, guantes…) y pueden ser gestionados conjuntamente con los domésticos.
• Cadáveres y restos humanos de entidad suficiente, que se han de gestionar de acuerdo al Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria.
• Residuos Biosanitarios: residuos que deben ser gestionados de forma diferenciada por su riesgo de infección. En este grupo se incluyen también los residuos cortantes/punzantes Independiente de su riesgo de infección).
• Residuos Químicos: residuos caracterizados por su contaminación química.
• Residuos de Medicamentos Citotóxicos y Citostáticos: residuos caracterizados por sus riesgos carcinógenos, mutágenos o para la reproducción.
• Residuos Radioactivos: residuos contaminados por sustancias radioactivas.

Estas cuatro últimas categorías de residuos tienen características de peligrosidad por lo que han de ser gestionados como residuos peligrosos.

Residuos químicos

• Grupo I: Disolventes halogenados.
• Grupo II: Disolventes no halogenados.
• Grupo III: Disoluciones acuosas.
• Grupo IV: Ácidos.
• Grupo V: Aceites.
• Grupo VI: Sólidos.
• Grupo VII: Especiales

1.5.9 El Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA)

Contexto, justificación y antecedentes

La relación entre medio ambiente y salud humana ha sido reconocida desde los orígenes mismos del pensamiento sanitario —como hemos señalado al analizar las contribuciones de Hipócrates, Chadwick, Virchow y los pioneros del higienismo decimonónico—, pero es en las últimas décadas cuando esta relación ha adquirido una dimensión de urgencia global sin precedentes. La acumulación de evidencia científica sobre los efectos de la contaminación atmosférica, la crisis climática, la degradación de los ecosistemas, la exposición a sustancias químicas tóxicas y la pérdida de biodiversidad sobre la salud de las poblaciones ha impulsado a las instituciones internacionales (OMS, Unión Europea, Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente) y nacionales a desarrollar marcos estratégicos que aborden de forma integrada y sistemática la interfaz salud-medio ambiente.

En el ámbito europeo, los Planes de Acción en Medio Ambiente y Salud de la OMS-Europa, surgidos del proceso iniciado en la Primera Conferencia Ministerial sobre Medio Ambiente y Salud (Frankfurt, 1989) y continuado en las sucesivas conferencias (Helsinki 1994, Londres 1999, Budapest 2004, Parma 2010, Ostrava 2017), han configurado un marco de referencia para la formulación de políticas nacionales en los Estados miembros. La Declaración de Ostrava de 2017, en particular, identificó siete áreas prioritarias que resuenan directamente con los desafíos de la salud comunitaria: calidad del aire, agua y saneamiento, sustancias químicas peligrosas, residuos y suelos contaminados, cambio climático, ciudades y regiones sostenibles, y entornos de trabajo seguros.

En España, los antecedentes del PESMA se remontan al primer Plan Nacional de Salud y Medio Ambiente que el Ministerio de Sanidad y el Ministerio para la Transición Ecológica venían elaborando de forma conjunta, reconociendo la necesidad de una estrategia coordinada que superase la fragmentación sectorial tradicionalmente existente entre las políticas sanitarias y las políticas ambientales. El PESMA 2022-2026, aprobado por el Consejo de Ministros, representa la materialización más ambiciosa y comprehensiva de este esfuerzo de integración en nuestro país, y constituye un instrumento de referencia obligada para cualquier profesional de la salud comunitaria que aspire a comprender y abordar los determinantes ambientales de la salud desde una perspectiva basada en la evidencia, la intersectorialidad y la acción planificada.

Naturaleza, alcance y principios del PESMA

El Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA) es un instrumento de planificación estratégica intersectorial, elaborado conjuntamente por el Ministerio de Sanidad (a través de la Dirección General de Salud Pública) y el Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico (MITECO), con la participación de otros departamentos ministeriales, comunidades autónomas, sociedades científicas, instituciones académicas y organizaciones de la sociedad civil. Su finalidad es establecer el marco estratégico para la identificación, evaluación, prevención y control de los factores ambientales que afectan a la salud de la población española, así como para la promoción de entornos saludables y la reducción de las desigualdades en salud vinculadas a exposiciones ambientales.

El PESMA no es un plan operativo con acciones cerradas y presupuestos detallados para cada intervención, sino un marco estratégico que define prioridades, objetivos, líneas de acción y mecanismos de coordinación, gobernanza y evaluación que deben ser desarrollados y concretados por los distintos niveles de la administración (estatal, autonómico, local) y por los distintos sectores implicados. Esta naturaleza estratégica le confiere flexibilidad para adaptarse a las particularidades territoriales y a la evolución del conocimiento científico, pero también exige un compromiso político sostenido y una dotación de recursos adecuada para que sus objetivos no queden en meras declaraciones de intenciones.

Principios rectores

El PESMA se sustenta sobre un conjunto de principios que reflejan los avances conceptuales en la comprensión de la relación salud-medio ambiente y que conectan directamente con los marcos teóricos analizados en los apartados precedentes de esta obra:

1. Principio de precaución. Ante la incertidumbre científica sobre los efectos de determinadas exposiciones ambientales, y especialmente cuando existe un riesgo plausible de daño grave o irreversible para la salud, deben adoptarse medidas preventivas sin esperar a disponer de una certeza científica absoluta. Este principio, consagrado en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea (artículo 191) y en la Ley 33/2011 General de Salud Pública española, es especialmente relevante en ámbitos como las sustancias químicas emergentes (disruptores endocrinos, microplásticos, nanomateriales), las radiaciones electromagnéticas y los efectos combinados de múltiples exposiciones a bajas dosis.
2. Enfoque One Health (Una Sola Salud). Coherentemente con el marco que hemos desarrollado en apartados anteriores, el PESMA adopta explícitamente el enfoque One Health, reconociendo la interdependencia entre la salud humana, la salud animal y la salud de los ecosistemas, y promoviendo la colaboración intersectorial entre los ámbitos de la salud pública, la sanidad animal, la salud vegetal y la gestión ambiental.
3. Equidad en salud. El Plan reconoce que las exposiciones ambientales perjudiciales no se distribuyen de forma equitativa entre la población, sino que afectan de manera desproporcionada a los grupos más vulnerables —niños, personas mayores, embarazadas, personas con enfermedades crónicas, trabajadores de determinados sectores, comunidades de bajo nivel socioeconómico, minorías étnicas, poblaciones rurales aisladas— y a los territorios más desfavorecidos. La justicia ambiental —concepto que vincula la equidad social con la equidad en la exposición a riesgos ambientales— es, por tanto, un principio vertebrador del PESMA. En el contexto ibicenco, este principio es particularmente pertinente dada la distribución desigual de las cargas ambientales asociadas al turismo: las comunidades residentes en las zonas de mayor presión turística (ruido, tráfico, contaminación, masificación) soportan los costes ambientales y de salud, mientras que los beneficios económicos no siempre revierten proporcionalmente en esas mismas comunidades.
4. Enfoque de ciclo vital. El PESMA presta especial atención a las ventanas de vulnerabilidad a lo largo del ciclo vital, reconociendo que determinadas etapas —vida intrauterina, primera infancia, adolescencia, embarazo, vejez— se caracterizan por una mayor susceptibilidad a las agresiones ambientales. La exposición a contaminantes durante los períodos críticos del desarrollo (conocidos como «1000 primeros días», desde la concepción hasta los dos años de vida) puede tener efectos irreversibles sobre el neurodesarrollo, el sistema inmunológico, el sistema endocrino y la predisposición a enfermedades crónicas en la vida adulta, un fenómeno estudiado bajo el paradigma del origen fetal y temprano de las enfermedades (hipótesis de Barker y concepto DOHaD: Developmental Origins of Health and Disease).
5. Enfoque de género. El Plan reconoce las diferencias de sexo y género en la exposición, la vulnerabilidad y los efectos de los factores ambientales sobre la salud. Las diferencias biológicas (composición corporal, metabolismo, sistema reproductivo) y las diferencias sociales (roles de género, exposiciones laborales diferenciadas, uso del espacio y del tiempo) configuran perfiles de riesgo ambiental distintos para hombres y mujeres, que deben ser considerados en la investigación, la vigilancia y la intervención.
6. Salud en Todas las Políticas. Coherentemente con la estrategia HiAP, el PESMA promueve la integración de la perspectiva de salud en todas las políticas sectoriales que afectan al medio ambiente —energía, transporte, industria, agricultura, urbanismo, gestión de residuos— y, recíprocamente, la integración de la perspectiva ambiental en las políticas sanitarias.
7. Participación ciudadana y transparencia. El derecho de la ciudadanía a acceder a la información ambiental, a participar en los procesos de toma de decisiones y a acceder a la justicia en asuntos ambientales —consagrado en el Convenio de Aarhus (1998), ratificado por España— es un principio que el PESMA asume y que conecta directamente con los fundamentos de la participación comunitaria en salud.

1.6 PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADA EN ACTIVOS

La Promoción de la Salud Basada en Activos (PSBA) es un enfoque que se centra en identificar, potenciar y movilizar los recursos positivos o activos que las personas, las comunidades y el entorno poseen para promover la salud y el bienestar. A diferencia de los enfoques tradicionales, que tienden a enfatizar los déficits, problemas o riesgos, este modelo, fundamentado en la salutogénesis, se basa en fortalecer lo que funciona bien y puede generar efectos positivos en la salud.

1.6.1 Principios clave de la PSBA

• Cambio de enfoque: Pasar de la identificación de problemas y déficits a reconocer fortalezas y capacidades.
• Participación activa: Involucrar a las comunidades y personas como protagonistas en la construcción de soluciones, promoviendo su autonomía.
• Fortalecimiento de recursos locales: Aprovechar las redes, espacios y estructuras existentes para mejorar la salud colectiva.
• Integralidad: Abordar los determinantes sociales de la salud de manera holística, considerando los contextos sociales, culturales, económicos y ambientales.

1.6.2 Beneficios de este enfoque

• Mejora la autonomía y empoderamiento de las personas y comunidades.
• Fortalece las relaciones sociales y el capital social.
• Fomenta la sostenibilidad al aprovechar recursos locales.
• Genera un impacto positivo en el bienestar emocional y la calidad de vida.

Dentro del ámbito comunitario y apoyándose en el marco teórico de la salutogénesis, se ha desarrollado el modelo de activos para la salud. En él se propone incorporar a la recopilación o listado de recursos existentes de un territorio la mirada subjetiva de la comunidad. Lo activos son, de este modo, los recursos que la propia comunidad reconoce como riquezas.

Los activos para la salud se definen como “factores que potencian la capacidad de las personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales e instituciones, para mantener la salud, el bienestar y que les ayuda a reducir las desigualdades en salud”.

1.6.3 Tipos y ejemplos de activos para la salud

• Personales: agentes o líderes comunitarios.
• Asociaciones: grupos formales e informales.
• Organizaciones: servicios sociales, educativos, sanitarios…
• Físicos: espacios verdes, edificios, caminos seguros…
• Económicos: negocios, empresas, comercios locales…
• Culturales: talentos locales que reflejen su identidad y valores: música, teatro…

1.6.4 Mapeo de activos para la salud

Identificar recursos y activos locales con las personas de la comunidad facilita el fortalecimiento de redes y el capital social, además de promover el establecimiento de vínculos y compromisos sociales. Una herramienta para ello es el mapeo de activos.

Respecto a la identificación de activos y su registro merece especial mención la plataforma nacional “Localiza Salud”. La herramienta visibiliza recursos y actividades que contribuyen a la salud y bienestar en los municipios adheridos a la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS (EPSP). Todos los municipios están invitados a participar y elaborar su mapa de recursos para mejorar los estilos de vida de su población.

Imagen 23. Ejemplo de mapa de activos de salud

1.7 ATENCIÓN PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC)

La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) —en la literatura anglosajona Community-Oriented Primary Care (COPC)— constituye un modelo de práctica asistencial que integra sistemáticamente la atención clínica individual con la acción de salud pública sobre la comunidad definida a la que sirve. No se trata de una técnica ni de un programa, sino de una filosofía organizativa que transforma la propia concepción de qué significa "atender" desde la atención primaria: el sujeto de la atención deja de ser exclusivamente la persona que consulta para incorporar, con igual relevancia, a la comunidad en su conjunto, incluidas las personas que no acceden al sistema sanitario.

Esta idea, aparentemente sencilla, implica un giro epistemológico profundo. La atención primaria convencional opera predominantemente bajo un modelo de demanda: el profesional responde a quien acude. La APOC, sin renunciar a la atención individual de calidad, añade una lógica de necesidad: identifica activamente los problemas de salud de la comunidad, prioriza entre ellos, diseña intervenciones y evalúa su impacto poblacional. En palabras de Gofin y Gofin (2011), la APOC es "la práctica de la atención primaria con responsabilidad sobre una comunidad definida".

Esta fusión no es meramente retórica. Históricamente, la atención clínica individual y la salud pública han evolucionado como disciplinas paralelas —cuando no divergentes— con lenguajes, métodos, instituciones y culturas profesionales diferenciados. La APOC representa el intento más sistemático de superar esta dicotomía, reconociendo que la salud de las personas no puede mejorar sustancialmente si no se abordan simultáneamente los determinantes que operan a nivel comunitario, y que las intervenciones poblacionales carecen de anclaje si no se articulan desde la relación de confianza y continuidad que caracteriza a la atención primaria.

Conviene subrayar desde el inicio que la APOC incumbe a todos los profesionales del equipo de atención primaria: enfermería, medicina, trabajo social, pediatría, matronería, odontología, fisioterapia, personal administrativo y, en un sentido amplio, todos los agentes que participan en la vida del centro de salud. La orientación comunitaria no es competencia exclusiva de ninguna categoría profesional; es una responsabilidad compartida que se enriquece precisamente con la diversidad de miradas, formaciones y habilidades que aporta cada miembro del equipo. Si bien es cierto que determinados perfiles —particularmente enfermería y trabajo social— han acumulado una trayectoria más extensa en acción comunitaria, la APOC solo despliega su potencial transformador cuando es asumida como identidad colectiva del equipo, no como función delegada en unos pocos.

1.7.1 Origen histórico

La APOC tiene un origen geográfica y biográficamente preciso. Sidney Kark (1911-1998) y Emily Kark (1916-2007), médicos sudafricanos formados en la tradición de la medicina social británica, desarrollaron el modelo entre las décadas de 1940 y 1960 en el Pholela Health Centre, un centro de salud rural en la provincia de KwaZulu-Natal, Sudáfrica.

El contexto era extraordinariamente adverso: una comunidad zulú rural sometida al régimen del apartheid, con elevadísimas tasas de desnutrición, sífilis, tuberculosis y mortalidad infantil. Los Kark comprendieron que la consulta médica individual, por excelente que fuera, resultaba insuficiente para transformar las condiciones de salud de una población cuyas enfermedades eran indisociables de la pobreza, la estructura agraria, las prácticas alimentarias y la organización social.

Su respuesta fue innovadora y sistemática:

• Definieron una comunidad geográfica concreta sobre la que asumir responsabilidad.
• Realizaron un diagnóstico comunitario de salud mediante encuestas epidemiológicas puerta a puerta, registro continuo de eventos vitales y análisis de las condiciones de vida.
• Identificaron prioridades a partir de los datos obtenidos y del diálogo con la comunidad.
• Diseñaron intervenciones que combinaban la atención clínica (tratamiento de la sífilis, seguimiento nutricional infantil) con acciones de salud pública (educación alimentaria, mejora del saneamiento, programas agrícolas comunitarios).
• Evaluaron resultados midiendo cambios en indicadores de salud poblacional a lo largo del tiempo.

Es fundamental señalar que el equipo de Pholela no estaba compuesto únicamente por médicos. La experiencia integró desde el inicio a enfermeras de salud pública, educadores sanitarios, auxiliares de nutrición y agentes comunitarios de salud reclutados entre la propia población zulú. El éxito del modelo radicó precisamente en esta composición multidisciplinar: cada perfil profesional aportaba un conocimiento y un acceso a la comunidad que los demás no poseían. Las enfermeras de salud pública realizaban las visitas domiciliarias y el seguimiento nutricional; los educadores sanitarios facilitaban los programas de formación; los agentes comunitarios actuaban como mediadores culturales y traductores. Sidney Kark lo expresó con claridad: la APOC no es medicina comunitaria, es atención primaria comunitaria, una empresa necesariamente colectiva.

Los resultados fueron notables: en una década, la prevalencia de sífilis se redujo drásticamente, la desnutrición infantil disminuyó de forma significativa y la mortalidad infantil descendió. Pholela se convirtió en el modelo para una red de más de 40 centros de salud comunitarios en Sudáfrica, hasta que el endurecimiento del apartheid desmanteló el programa en la década de 1960. Los Kark emigraron a Israel, donde fundaron el Departamento de Medicina Social y Comunitaria de la Universidad Hebrea de Hadassah en Jerusalén y continuaron desarrollando y enseñando el modelo APOC, formando a generaciones de profesionales de todo el mundo.

La experiencia de Pholela anticipó en varias décadas los principios que la Declaración de Alma-Ata (1978) consagraría como fundamentales para la atención primaria de salud: participación comunitaria, equidad, acción intersectorial y orientación a la prevención y la promoción. No es casual que Sidney Kark sea considerado uno de los precursores intelectuales de Alma-Ata, aunque su reconocimiento haya sido tardío e insuficiente.

1.7.2 Bases teóricas y principios rectores

El principio vertebral de la APOC es que la unidad de práctica es simultáneamente el individuo y la comunidad. Esto implica que todo profesional de atención primaria tiene una doble responsabilidad:

• Responsabilidad clínica: atender con la máxima calidad a cada persona que consulta, aplicando la mejor evidencia disponible, respetando su autonomía y garantizando la continuidad asistencial.
• Responsabilidad poblacional: conocer la comunidad a la que sirve, identificar sus problemas de salud prioritarios —incluidos los de las personas que no consultan—, diseñar y ejecutar intervenciones comunitarias y evaluar su impacto.

Esta doble responsabilidad no es patrimonio de un perfil profesional concreto. El médico de familia que, al atender a un paciente con asma mal controlada, se pregunta cuántos pacientes más de su cupo estarán en la misma situación y si existe un factor ambiental comunitario (calidad del aire, vivienda insalubre) que lo explique, está ejerciendo pensamiento APOC. La trabajadora social que detecta un patrón de aislamiento entre personas mayores de un barrio y lo comunica al equipo para diseñar una intervención conjunta, está ejerciendo pensamiento APOC. La administrativa que identifica que determinados colectivos no acuden a las citas programadas y propone estrategias de captación, está ejerciendo pensamiento APOC. La matrona que observa una concentración de prematuridad en una zona y la pone en relación con las condiciones laborales de las gestantes, está ejerciendo pensamiento APOC.

Como señalan Rhyne et al. (1998) en su obra de referencia Community-Oriented Primary Care: Health Care for the 21st Century, la APOC no exige recursos adicionales extraordinarios, sino una utilización más inteligente de los existentes y, sobre todo, una reorganización de la mirada y del método.

Comunidad definida y denominador

Un requisito esencial de la APOC es trabajar con una comunidad definida (defined community), es decir, una población concreta sobre la que se asume responsabilidad y cuyos miembros son, al menos en principio, identificables y cuantificables. Esta comunidad puede ser geográfica (la zona básica de salud, el barrio, el municipio) o funcional (un colectivo específico), pero debe constituir un denominador poblacional que permita calcular indicadores de salud (tasas de incidencia, prevalencia, cobertura) y evaluar el impacto de las intervenciones.

Este concepto de denominador es lo que diferencia radicalmente la APOC de la atención primaria convencional. Sin denominador, solo se puede medir la actividad (número de consultas, pruebas realizadas, fármacos prescritos); con denominador, se puede medir la cobertura (¿qué proporción de la comunidad está siendo atendida?) y el impacto (¿ha mejorado la salud de la comunidad?). En el Sistema Nacional de Salud español, la asignación de Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) a una zona básica de salud proporciona, al menos teóricamente, ese denominador, aunque las limitaciones del registro (población no empadronada, personas en situación administrativa irregular, transeúntes) exigen cautela.

Participación comunitaria genuina

La APOC incorpora la participación de la comunidad no como un complemento decorativo sino como un elemento metodológico constitutivo. La definición de prioridades, el diseño de intervenciones y la evaluación de resultados se realizan con la comunidad, no solo para ella. Este principio conecta directamente con los niveles de participación descritos por Sherry Arnstein (1969) en su célebre escalera de participación ciudadana, que distingue desde la manipulación y la terapia (niveles de no participación) hasta la delegación de poder y el control ciudadano (niveles de poder ciudadano). La APOC aspira a los peldaños superiores de esta escalera: la asociación (partnership), la delegación y, cuando es posible, el control comunitario.

La participación comunitaria genuina exige de los profesionales una competencia que trasciende la técnica: la humildad epistémica, es decir, la capacidad de reconocer que el conocimiento experto sanitario es necesario pero insuficiente, y que la comunidad posee un saber experiencial sobre sus propias circunstancias, prioridades y recursos que ningún diagnóstico epidemiológico puede sustituir.

Equidad como principio transversal

La APOC asume explícitamente que la distribución desigual de la salud en la comunidad refleja una distribución desigual de poder, recursos y oportunidades, y que la acción sanitaria tiene la obligación ética de contribuir a reducir esas desigualdades. Esto se traduce en el concepto de universalismo proporcional formulado por Michael Marmot (2010): las acciones deben ser universales pero con una intensidad y un alcance proporcionales al nivel de desventaja. En la práctica APOC, esto implica identificar activamente los grupos más vulnerables dentro de la comunidad definida y diseñar intervenciones específicas para alcanzarlos.

Interdisciplinariedad como requisito estructural

La complejidad de los determinantes de la salud comunitaria hace que ninguna disciplina profesional pueda abordarlos en solitario. La APOC exige un trabajo en equipo genuinamente interdisciplinar —no meramente multidisciplinar— en el que las aportaciones de cada profesional se integran en un marco compartido de análisis y acción. La distinción es relevante:

• En el trabajo multidisciplinar, cada profesional aporta desde su ámbito de competencia pero las contribuciones se yuxtaponen sin integración real.
• En el trabajo interdisciplinar, las fronteras disciplinares se permeabilizan: médicos, enfermeras, trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas y administrativos comparten un diagnóstico comunitario común, negocian prioridades conjuntas y diseñan intervenciones donde las responsabilidades se distribuyen según las competencias y el acceso a la comunidad de cada perfil, no según jerarquías profesionales predeterminadas.
• En el trabajo transdisciplinar, la integración alcanza un nivel superior: los profesionales trascienden sus roles disciplinares para generar un conocimiento nuevo que no pertenece a ninguna disciplina aislada sino al equipo como sistema. La APOC, en su máxima expresión, aspira a este nivel.

1.7.3 El ciclo APOC: metodología operativa

La APOC se operativiza mediante un ciclo continuo de fases secuenciales e iterativas que constituye su herramienta metodológica central. Aunque distintos autores han propuesto variaciones, el esquema más consolidado, basado en los trabajos de Kark, Abramson, Gofin y Nutting, incluye las siguientes fases:

Fase 1: Definición de la comunidad

El primer paso consiste en delimitar con precisión la comunidad sobre la que se va a trabajar. Esto incluye:

• Delimitación geográfica y demográfica: límites territoriales, estructura poblacional por edad, sexo, origen, nivel socioeconómico. En el contexto del SNS español, la unidad natural es la zona básica de salud (ZBS), aunque pueden definirse subáreas más específicas (barrios, urbanizaciones, núcleos rurales).
• Caracterización sociocultural y económica: estructura laboral, nivel educativo, redes de apoyo, tejido asociativo, recursos comunitarios. Aquí resulta esencial el mapeo de activos de salud comunitarios (Morgan y Ziglio, 2007), que identifica no solo los problemas y carencias sino las fortalezas, recursos y capacidades de la comunidad.
• Identificación de agentes comunitarios: instituciones, asociaciones, líderes formales e informales, servicios públicos y privados, organizaciones no gubernamentales.

Cada profesional del equipo aporta una perspectiva diferenciada a esta fase. El personal administrativo conoce los patrones de uso del servicio (quién acude, quién no, qué dificultades de acceso existen). Los trabajadores sociales poseen información privilegiada sobre las redes de apoyo, los recursos comunitarios y las situaciones de vulnerabilidad. Los profesionales de medicina y enfermería conocen la carga de enfermedad y los factores de riesgo prevalentes. Los pediatras y matronas tienen acceso a la comunidad de familias con hijos pequeños, un grupo frecuentemente infrarrepresentado en los diagnósticos comunitarios. La integración de todas estas miradas produce un retrato de la comunidad incomparablemente más rico que el que cualquier profesional podría construir en solitario.

En el contexto balear y específicamente ibicenco, la definición de la comunidad presenta desafíos singulares: la estacionalidad turística genera fluctuaciones poblacionales extremas (la población puede triplicarse en verano), la elevada proporción de población extranjera (superior al 30%) y la movilidad laboral dificultan la estabilidad del denominador.

Fase 2: Análisis de situación de salud o Diagnóstico comunitario de salud

Esta fase constituye el núcleo epidemiológico de la APOC. Se trata de obtener un perfil de salud de la comunidad definida que permita identificar los problemas prioritarios. Las fuentes de información son múltiples y complementarias:

• Datos cuantitativos: registros de mortalidad y morbilidad (RENAVE, registros de atención primaria a través de la historia clínica electrónica, registros hospitalarios), datos demográficos (INE, IBESTAT, padrón municipal), indicadores socioeconómicos (renta, empleo, nivel educativo), datos ambientales (SINAC para agua, SICA para ruido, estaciones de calidad del aire, datos de MoMo para mortalidad atribuible al calor).
• Datos cualitativos: entrevistas a informantes clave (profesionales de todos los estamentos del equipo, trabajadores sociales, educadores, líderes comunitarios, asociaciones de vecinos), grupos focales con miembros de la comunidad, observación participante, mapeos participativos. Los métodos cualitativos son fundamentales para captar las percepciones, prioridades y narrativas de la comunidad, que frecuentemente difieren de las identificadas por los profesionales desde una perspectiva exclusivamente técnica.
• Sistemas de información sanitaria: En España, la historia clínica informatizada de atención primaria (en Baleares, el sistema e-SIAP) ofrece un potencial extraordinario, aunque infrautilizado, para la vigilancia epidemiológica comunitaria. La explotación sistemática de los datos registrados (prevalencia de enfermedades crónicas, cobertura vacunal, prescripción farmacéutica, frecuentación) permite construir perfiles de salud de la zona básica de salud con un nivel de detalle sin precedentes.

El diagnóstico comunitario no es un ejercicio académico aislado sino un proceso participativo y dinámico. La comunidad no es solo fuente de datos sino copartícipe de la interpretación. Los resultados deben ser devueltos a la comunidad en formatos comprensibles para validar los hallazgos, enriquecer el análisis con el conocimiento local y generar apropiación colectiva del diagnóstico.

Fase 3: Priorización de problemas

Raramente una comunidad presenta un único problema de salud. El diagnóstico comunitario suele revelar un abanico amplio de necesidades que excede la capacidad de intervención simultánea. La priorización es, por tanto, un ejercicio ineludible que combina criterios técnicos y participativos:

• Magnitud: ¿a cuántas personas afecta el problema?
• Gravedad: ¿cuál es su impacto en mortalidad, morbilidad, discapacidad o calidad de vida?
• Vulnerabilidad o evitabilidad: ¿existen intervenciones eficaces disponibles para abordarlo?
• Trascendencia social: ¿cuánta importancia le otorga la comunidad?
• Factibilidad: ¿se dispone de los recursos necesarios para intervenir?
• Equidad: ¿afecta desproporcionadamente a los grupos más desfavorecidos?

Se han propuesto diversas herramientas de priorización: el método Hanlon, la matriz de priorización con criterios ponderados, el método DARE (Decisional Analysis for Research and Evaluation), y la técnica de grupo nominal para la priorización participativa. Lo esencial no es la herramienta específica sino que el proceso sea transparente, explícito y compartido con la comunidad y con todos los miembros del equipo.

La priorización es un momento crítico donde la interdisciplinariedad del equipo resulta especialmente valiosa. El médico de familia puede aportar la perspectiva de la carga de enfermedad crónica; la enfermera, la visión de las necesidades de cuidados y autocuidados; el trabajador social, el conocimiento de las situaciones de vulnerabilidad social que condicionan la salud; la matrona, la perspectiva de la salud sexual, reproductiva y perinatal; el pediatra, las necesidades de la población infantil y adolescente; el fisioterapeuta, la dimensión funcional y de movilidad; el personal administrativo, las barreras de acceso al servicio. Cada una de estas perspectivas ilumina un ángulo del problema que las demás no alcanzan a ver.

Un ejemplo práctico: en una zona básica de salud de Ibiza, el diagnóstico comunitario podría revelar simultáneamente elevada prevalencia de trastornos de salud mental en trabajadores del sector turístico, baja cobertura vacunal en población migrante, alta incidencia de lesiones cutáneas por exposición solar, problemas de acceso a vivienda con impacto en salud y presencia de Aedes albopictus con riesgo de enfermedades vectoriales. La priorización permitiría seleccionar uno o dos problemas sobre los que focalizar la intervención, sin perder de vista los restantes para abordajes posteriores.

Fase 4: Análisis detallado del problema priorizado

Una vez seleccionado el problema prioritario, se profundiza en su comprensión:

• Epidemiología descriptiva: distribución por persona (¿quiénes están afectados?), lugar (¿dónde se concentra?) y tiempo (¿cuál es su tendencia?).
• Determinantes: ¿qué factores —biológicos, conductuales, ambientales, sociales, comerciales, del sistema sanitario— contribuyen al problema? Aquí resulta directamente aplicable el marco de determinantes sociales de la salud desarrollado en los capítulos precedentes (modelos de Dahlgren y Whitehead, Solar e Irwin, Barton y Grant).
• Recursos disponibles: ¿qué activos comunitarios, servicios sanitarios, programas existentes y alianzas potenciales pueden movilizarse para abordar el problema?
• Barreras previsibles: ¿qué obstáculos —estructurales, culturales, organizativos, políticos— pueden dificultar la intervención?

Fase 5: Planificación de la intervención

Con base en el análisis detallado, se diseña un programa de intervención comunitaria que debe incluir:

• Objetivos SMART (específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporalmente definidos), formulados tanto en términos de proceso como de resultado.
• Estrategia de intervención: combinando, según la naturaleza del problema, acciones de promoción de la salud (educación para la salud, desarrollo comunitario, abogacía por políticas saludables), prevención (primaria, secundaria o terciaria), asistencia clínica y rehabilitación. Lo genuinamente APOC es que la intervención articula lo individual y lo comunitario: por ejemplo, si el problema priorizado es la diabetes tipo 2, la intervención no se limitaría a mejorar el control glucémico de los pacientes ya diagnosticados (atención individual) sino que incluiría la identificación activa de personas no diagnosticadas (cribado poblacional), la promoción de alimentación saludable y actividad física a nivel comunitario (talleres, rutas saludables, acuerdos con comercios locales), la incidencia sobre el entorno alimentario (acceso a productos frescos, regulación de la oferta alimentaria en entornos escolares) y la formación de agentes comunitarios de salud.
• Asignación de responsabilidades: quién hace qué, cuándo y con qué recursos. La distribución de tareas debe responder a las competencias y el acceso a la comunidad de cada profesional, no a jerarquías predeterminadas. El médico de familia puede liderar la revisión de la evidencia sobre intervenciones eficaces; la enfermera puede coordinar las actividades grupales y el seguimiento domiciliario; el trabajador social puede articular la coordinación con servicios sociales y recursos comunitarios; la matrona puede integrar la perspectiva de género; el fisioterapeuta puede diseñar los componentes de actividad física; el personal administrativo puede facilitar la logística y la captación activa. La intersectorialidad es igualmente crucial: las intervenciones APOC efectivas rara vez son exclusivamente sanitarias, sino que requieren la colaboración de servicios sociales, educación, urbanismo, medio ambiente y las propias organizaciones comunitarias.
• Cronograma y recursos.

Fase 6: Implementación

La ejecución del programa requiere:

• Liderazgo claro y distribuido: el equipo de atención primaria asume el liderazgo técnico como colectivo, pero la implementación se comparte con los agentes comunitarios implicados. El liderazgo puede —y debe— rotar según la fase de la intervención y las competencias requeridas.
• Flexibilidad adaptativa: las intervenciones comunitarias operan en sistemas complejos donde la respuesta no es linealmente predecible. La capacidad de ajustar la estrategia en función de la retroalimentación es esencial.
• Registro sistemático de la actividad: para permitir la monitorización y la evaluación posterior.

Fase 7: Evaluación

La evaluación cierra —y reinicia— el ciclo. Debe incluir:

• Evaluación de proceso: ¿se ha implementado el programa como estaba previsto? ¿Se han alcanzado las coberturas planificadas? ¿Se ha logrado la participación comunitaria esperada?
• Evaluación de resultados: ¿han mejorado los indicadores de salud del problema priorizado? ¿Se han reducido las desigualdades en salud dentro de la comunidad?
• Evaluación de impacto: a más largo plazo, ¿ha mejorado la salud global de la comunidad definida?

La evaluación alimenta un nuevo diagnóstico, cerrando un ciclo que es, por naturaleza, continuo y acumulativo. Cada iteración enriquece el conocimiento de la comunidad y la capacidad de respuesta del equipo.

1.7.4 APOC y el Sistema Nacional de Salud español

Marco normativo

El marco legislativo español proporciona un sustento sólido para la práctica APOC, aunque su desarrollo operativo ha sido desigual:

• La Ley 14/1986, General de Sanidad, establece la zona básica de salud como unidad territorial de atención primaria y consagra la orientación comunitaria como función esencial del equipo de atención primaria (art. 18: "educación sanitaria de la población" y "actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad").
• La Ley 33/2011, General de Salud Pública, refuerza la dimensión poblacional de la atención primaria al incorporar la vigilancia en salud pública, la promoción de la salud y la equidad como funciones del sistema en su conjunto, y al consagrar el principio de Salud en Todas las Políticas (art. 3).
• El Real Decreto 137/1984, que regulaba las estructuras básicas de salud, ya asignaba al equipo de atención primaria funciones de "diagnóstico de salud de la zona" y "programas de salud". Sin embargo, el desarrollo posterior priorizó la asistencia a demanda individual frente a la acción comunitaria, produciendo lo que March et al. (2014) han descrito como una "medicalización de la atención primaria" que relega la función comunitaria a un papel residual.
• El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria (Ministerio de Sanidad, 2019) representa el reconocimiento institucional más reciente de la necesidad de reorientar la atención primaria hacia la comunidad, proponiendo la creación de la figura del referente comunitario en los equipos de atención primaria y la integración sistemática de la perspectiva comunitaria en la cartera de servicios.

La realidad: brecha entre el discurso y la práctica

A pesar de este marco normativo favorable, la implementación efectiva de la APOC en España ha sido limitada y fragmentaria. Diversas investigaciones (Cofiño et al., 2016; Sobrino et al., 2018) han identificado barreras persistentes:

• Presión asistencial: la sobrecarga de consultas a demanda (media de 35-50 pacientes/día en algunas zonas) dificulta enormemente la dedicación de tiempo a actividades comunitarias. La pandemia de COVID-19 agravó esta situación, y la recuperación posterior ha sido desigual. Esta barrera afecta a todos los profesionales del equipo, no solo a los clínicos: el personal administrativo saturado no puede asumir funciones de captación activa; los trabajadores sociales desbordados por la gestión de casos individuales no pueden dedicarse a la articulación comunitaria.
• Formación insuficiente: la formación pregrado y posgrado en todas las disciplinas sanitarias ha priorizado históricamente las competencias clínicas individuales sobre las competencias comunitarias y epidemiológicas. Las especialidades de Enfermería Familiar y Comunitaria (EIR), Medicina Familiar y Comunitaria (MIR) y la formación en Trabajo Social Sanitario incluyen competencias APOC en sus programas formativos, pero la integración práctica sigue siendo desigual.
• Falta de incentivos institucionales: los sistemas de evaluación del desempeño profesional y los contratos-programa de los servicios de salud han tendido a medir la actividad asistencial individual (consultas realizadas, derivaciones, prescripciones) sin incorporar indicadores de acción comunitaria. Esta omisión afecta a la motivación de todo el equipo.
• Fragmentación intersectorial: la coordinación con servicios sociales, educación, medio ambiente y administración local —imprescindible para la APOC— se ve obstaculizada por compartimentos estancos institucionales, diferentes dependencias administrativas y culturas organizativas divergentes.
• Insuficiente participación comunitaria: la cultura de participación ciudadana en salud sigue siendo débil en muchos contextos, y los consejos de salud de zona o área, previstos en la legislación, son frecuentemente inactivos o testimoniales.
• Cultura profesional individualista: quizás la barrera más profunda sea la inercia de una cultura profesional —transversal a todas las disciplinas— que identifica "trabajo bien hecho" con "atención clínica individual de calidad" y percibe la acción comunitaria como un añadido prescindible, una distracción del "trabajo real". Transformar esta cultura es un desafío formativo, organizativo y narrativo de primer orden.

Experiencias exitosas en España

A pesar de las barreras, España cuenta con un patrimonio de experiencias APOC valiosas que demuestran la factibilidad y la efectividad del modelo:

• Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la semFYC: creado en 2002, ha constituido una red de profesionales de atención primaria —médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales y otros perfiles— comprometidos con la acción comunitaria, generando materiales formativos, herramientas metodológicas y encuentros anuales. Su evolución ha confluido en la Alianza de Salud Comunitaria, que integra a múltiples organizaciones y disciplinas.
• Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS: desarrollada desde 2013, incluye intervenciones comunitarias en áreas como envejecimiento saludable, prevención de la fragilidad, promoción de la actividad física y abordaje comunitario del consumo de alcohol.
• Observatorio de Salud Comunitaria de Asturias: coordinado por Rafael Cofiño, ha sido pionero en la sistematización de la práctica comunitaria en atención primaria, el desarrollo de herramientas de diagnóstico comunitario y la integración de la perspectiva de activos de salud. Una de sus contribuciones más relevantes ha sido demostrar que la acción comunitaria es viable cuando se asume como tarea del equipo completo, no como misión heroica de profesionales individuales.
• Proyecto RIU (Red para la Inclusión Urbana) en Barcelona: experiencia de acción comunitaria en barrios con elevada vulnerabilidad social que ha combinado atención primaria, servicios sociales y participación vecinal para abordar determinantes como la vivienda, el empleo y el aislamiento social.
• Experiencias en el País Vasco: el programa Osasun Agendak (Agendas de Salud) ha desarrollado diagnósticos participativos de salud a nivel municipal, integrando atención primaria, salud pública y administración local.
• Red de Actividades Comunitarias (RAC) del PAPPS: constituye un registro de actividades comunitarias realizadas desde atención primaria en todo el territorio español que permite la visibilización, el intercambio y el análisis de buenas prácticas.

1.7.5 El equipo de atención primaria como agente colectivo de la APOC

Uno de los activos más poderosos del equipo de atención primaria para la APOC es la diversidad de sus puertas de acceso a la comunidad. Cada profesional se relaciona con segmentos de la población y con dimensiones de la realidad comunitaria que son parcialmente diferentes:

La transformación de un equipo de atención primaria en un equipo APOC no se produce por decreto ni por la incorporación de un profesional "comunitario" que asuma en solitario las funciones que el resto delega. Se produce mediante un proceso gradual de cambio cultural que incluye:

• Espacios regulares de reflexión comunitaria: reuniones periódicas (quincenales o mensuales) del equipo dedicadas específicamente al análisis de la comunidad, distintas de las reuniones clínicas y organizativas habituales. En estos espacios, cada profesional comparte sus observaciones sobre la comunidad desde su ámbito de práctica, y el equipo construye colectivamente el diagnóstico comunitario.
• Formación compartida: sesiones formativas sobre competencias comunitarias (epidemiología básica, métodos participativos, mapeo de activos, comunicación comunitaria) dirigidas a todo el equipo, no solo a los perfiles tradicionalmente "comunitarios".
• Proyectos comunitarios como experiencia de equipo: la participación conjunta en un proyecto comunitario concreto —aunque sea de alcance modesto— genera cohesión, aprendizaje compartido y una identidad colectiva que trasciende los roles profesionales individuales.
• Reconocimiento institucional: la acción comunitaria debe figurar en los objetivos del equipo, en los contratos-programa y en los sistemas de evaluación del desempeño de todos los profesionales, no solo de algunos.

El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria (2019) propone la creación de la figura del referente comunitario dentro de los equipos de atención primaria: un profesional que asume, con dedicación específica, las funciones de dinamización comunitaria, coordinación intersectorial y liderazgo del ciclo APOC.

Esta figura es valiosa como facilitador y catalizador de la acción comunitaria del equipo, pero entraña un riesgo que debe ser explícitamente prevenido: que el resto del equipo delegue en el referente comunitario toda la responsabilidad comunitaria, perpetuando la escisión entre "lo clínico" (de todos) y "lo comunitario" (de uno). El referente comunitario no sustituye la responsabilidad comunitaria del equipo; la articula, la facilita y la visibiliza. Es el director de una orquesta que no toca todos los instrumentos, pero sin cuyos músicos no hay música.

La figura del referente comunitario puede ser desempeñada por profesionales de distintos perfiles —enfermería, medicina, trabajo social u otros— en función de las competencias, la motivación y las circunstancias de cada equipo. Lo relevante no es la titulación sino la competencia comunitaria, la capacidad de liderazgo participativo y la legitimidad que el profesional tiene ante el equipo y ante la comunidad.

1.7.6 APOC y participación comunitaria: herramientas operativas

La participación comunitaria en el marco de la APOC no es un principio abstracto sino:

Diagnóstico comunitario participativo

Combina la información epidemiológica con las percepciones y prioridades de la comunidad. Herramientas como el Photovoice (desarrollado por Wang y Burris en 1997), los paseos comunitarios (community walks), los mapeos participativos de activos y las asambleas de salud permiten generar un conocimiento cocreado que es simultáneamente riguroso y significativo para la comunidad.

Mesas de salud comunitaria

Espacios formalizados de encuentro entre profesionales sanitarios de todos los estamentos, servicios sociales, educación, administración local, asociaciones y ciudadanos para el diagnóstico, la planificación y el seguimiento de las acciones de salud comunitaria. En Asturias, las Mesas Intersectoriales de Salud han demostrado su utilidad como estructura organizativa para la APOC. La representación del equipo de atención primaria en estas mesas no debe limitarse a un único perfil profesional: la presencia de medicina, enfermería, trabajo social y otros profesionales enriquece el diálogo intersectorial y evita que la perspectiva sanitaria se reduzca a una sola dimensión.

Prescripción social

La prescripción social (social prescribing) es una herramienta creciente que conecta la consulta clínica individual con los recursos comunitarios: el profesional sanitario "prescribe" actividades comunitarias no sanitarias (grupos de actividad física, talleres de arte, voluntariado, grupos de apoyo mutuo) a personas con problemas de aislamiento social, soledad, ansiedad leve-moderada o desacondicionamiento. Desarrollada inicialmente en el Reino Unido (NHS England la integró formalmente en su Long Term Plan de 2019), la prescripción social está siendo adaptada progresivamente en España.

La prescripción social puede —y debe— ser ejercida por cualquier profesional del equipo, no solo por médicos. Enfermeras, trabajadores sociales, matronas, fisioterapeutas y otros profesionales prescriben socialmente cada vez que orientan a una persona hacia un recurso comunitario que puede mejorar su salud y bienestar. Para que la prescripción social sea efectiva, el equipo necesita disponer de un catálogo actualizado de activos comunitarios: el mapeo de activos es, por tanto, un prerrequisito operativo.

Mapeo de activos de salud comunitarios

El modelo de activos de salud (Morgan y Ziglio, 2007; Hernán et al., 2013) propone complementar el tradicional enfoque de déficit (identificar problemas y carencias) con un enfoque de activos (identificar recursos, capacidades y fortalezas de la comunidad). El mapeo de activos es una herramienta participativa que identifica los recursos comunitarios que promueven la salud: espacios públicos, asociaciones, grupos informales de apoyo, servicios, tradiciones, habilidades de personas clave. La Escuela Andaluza de Salud Pública ha sido pionera en España en la aplicación sistemática de este enfoque, y el Observatorio de Salud en Asturias ha desarrollado un mapa de activos de salud accesible en línea.

1.7.7 APOC en el contexto insular: aplicabilidad en Ibiza

La aplicación de la APOC en Ibiza presenta singularidades que merecen análisis específico:

Denominador inestable

La variabilidad estacional de la población (155.000 residentes frente a más de 450.000 personas en verano) dificulta la definición de un denominador estable y exige una APOC adaptativa que planifique intervenciones diferenciadas para la temporada alta y la baja. En temporada alta, los equipos de atención primaria atienden a una comunidad ampliada que incluye trabajadores temporales, turistas y residentes estacionales, con necesidades y patrones de uso del servicio muy diferentes a los de la comunidad residente habitual.

Multiculturalidad

La elevada proporción de población de origen extranjero (más del 30%) y la diversidad de comunidades culturales exigen un diagnóstico comunitario culturalmente competente, con mediadores interculturales y materiales multilingües. Los profesionales de trabajo social y los mediadores culturales desempeñan un papel especialmente relevante en esta dimensión, pero la competencia intercultural es una necesidad formativa para todo el equipo.

Turismo como determinante transversal

El turismo, identificado en capítulos anteriores como macrodeterminante de la salud en Ibiza, permea prácticamente todos los problemas de salud comunitaria: estrés laboral en temporada alta, consumo de sustancias asociado al ocio nocturno, accidentalidad, infecciones de transmisión sexual, presión sobre los servicios de urgencias, crisis habitacional. La APOC en Ibiza no puede ignorar esta realidad estructural y debe incluir al sector turístico como actor intersectorial en las mesas de salud comunitaria.

Recursos comunitarios específicos

Ibiza cuenta con un tejido asociativo activo que constituye un activo de salud valioso: asociaciones de vecinos, organizaciones medioambientales (GEN-GOB Eivissa), colectivos culturales, asociaciones de personas migrantes, plataformas de vivienda y organizaciones deportivas. El mapeo de estos activos y su integración en las estrategias APOC es una tarea pendiente y prioritaria para los equipos de atención primaria de la isla.

IB-Salut y la orientación comunitaria

El Servicio de Salud de las Islas Baleares (IB-Salut) ha avanzado en la incorporación de la perspectiva comunitaria, con iniciativas como la creación de la figura de la enfermera gestora de casos, el desarrollo de programas de atención a la cronicidad con componente comunitario y la participación en redes de salud comunitaria. No obstante, la implementación sistemática del ciclo APOC en las zonas básicas de salud ibicencas sigue siendo un objetivo más declarado que alcanzado, condicionado por las mismas barreras que afectan al conjunto del SNS: presión asistencial, déficit de profesionales y fragmentación intersectorial. El reto es que esta orientación comunitaria no sea percibida como una carga adicional para profesionales ya sobrecargados, sino como una forma diferente —y más satisfactoria— de ejercer la atención primaria.

1.7.8 APOC y los modelos de determinantes

La APOC no es una metodología aislada sino la traducción operativa de los marcos teóricos de determinantes de la salud en la práctica cotidiana de la atención primaria. Existe una correspondencia directa:

1.7.9 Hacia una APOC del siglo XXI: retos y oportunidades

La APOC, formulada hace ocho décadas en un contexto rural sudafricano, mantiene su vigencia conceptual pero requiere actualización para responder a los desafíos contemporáneos:

• Integración de las comunidades digitales: el ciclo APOC debe incorporar la dimensión digital de la comunidad, incluyendo el análisis de la información de salud que circula en redes y la utilización de herramientas digitales para el diagnóstico y la intervención comunitaria.
• Abordaje de los determinantes comerciales: la influencia de las corporaciones sobre la salud comunitaria (industria alimentaria, tabacalera, de ocio nocturno, inmobiliaria) requiere incorporar el análisis de los determinantes comerciales de la salud (Kickbusch, 2016) al diagnóstico comunitario.
• Cambio climático y salud planetaria: la APOC debe integrar la perspectiva de salud planetaria y One Health, incorporando los riesgos ambientales y climáticos al diagnóstico comunitario y promoviendo intervenciones de cobeneficio salud-clima (movilidad activa, alimentación sostenible, eficiencia energética en viviendas).
• Big data y epidemiología comunitaria: la disponibilidad creciente de datos masivos (historia clínica electrónica, registros administrativos, datos geoespaciales, datos de movilidad, monitorización ambiental en tiempo real) abre oportunidades sin precedentes para el diagnóstico comunitario, siempre que se garantice el rigor metodológico, la protección de datos (RGPD) y la equidad en el acceso a la información.
• Formación y reconocimiento profesional: la consolidación de la APOC requiere su integración transversal en los planes de estudio de grado y posgrado de todas las disciplinas que conforman el equipo de atención primaria, la dotación de tiempo protegido para la acción comunitaria en las agendas de todos los profesionales y el reconocimiento institucional de las competencias comunitarias en los sistemas de evaluación y carrera profesional de todos los estamentos.
• Investigación en APOC: es necesario generar evidencia robusta sobre la efectividad y la eficiencia de las intervenciones APOC en el contexto del SNS español, utilizando diseños de investigación adaptados a la complejidad de las intervenciones comunitarias (evaluación realista, métodos mixtos, investigación-acción participativa).

La APOC no es un programa más que añadir a la cartera de servicios de la atención primaria. Es la propia atención primaria ejercida con plenitud: con responsabilidad no solo sobre quien consulta sino sobre quien no consulta, no solo sobre la enfermedad sino sobre los determinantes que la producen, no solo sobre el individuo sino sobre la comunidad que lo sostiene y lo condiciona. Recuperar esta vocación fundacional —que ya estaba en Alma-Ata, que ya estaba en Pholela— es probablemente el desafío más importante que enfrenta la atención primaria en el siglo XXI. Y es un desafío que solo puede asumirse desde la acción colectiva de todo el equipo: ningún profesional aislado puede orientar la atención primaria hacia la comunidad; todos juntos, pueden transformarla.

1.8 NIVELES DE ORIENTACIÓN COMUNITARIA

El desarrollo teórico-práctico de la atención y enfoque comunitario ha dado lugar a considerar, de forma transversal, la orientación comunitaria como una forma de trabajar que impregne cualquier contexto de la atención bien sea individual, grupal o colectiva.

Es por ello por lo que, a continuación, se exponen los tres niveles, que deben entenderse como imbricados e interconectados, teniendo influencia los unos sobre los otros dentro de la comunidad sobre la que ejercemos.

Con el ánimo de evaluar las necesidades formativas en orientación comunitaria de los equipos, en atención primaria, se desarrolló la herramienta conocida como termómetro comunitario. En una escala de colores del azul al rojo con cinco ítems se marca el grado de temperatura para cada pregunta. Si se cumple por completo lo que se plantea en la pregunta la opción a escoger sería el color rojo (temperatura muy alta), si no se cumple de ninguna manera, la azul oscuro (temperatura muy baja).

1.8.1 Nivel 1. Individual y familiar

Se ejerce en las consultas y en los domicilios: abordaje biopsicosocioespiritual y atención centrada en la persona o familia. En él se presta atención a las personas dando importancia a sus contextos, sus procesos biográficos, a las relaciones y a los entornos, desde un modelo de determinantes sociales de la salud.

Todas las personas que trabajan en AP, incluidas las unidades administrativas, pueden incorporar la orientación comunitaria a su práctica diaria en este nivel. Las herramientas de este nivel serían: uso de entrevista clínica integral centrada en la persona, orientación hacia los determinantes sociales y su influencia en el proceso clínico, trabajo en red con otros profesionales del equipo, identificación de los activos que tienen las personas para mejorar su proceso, recomendación de activos, etc.

Respecto a la indicación de activos de salud, debemos apreciar la necesidad de un trabajo previo de identificación y mapeo de activos de la comunidad, proceso que se clasificaría en el nivel 3, acción comunitaria. Un buen ejemplo de cómo los niveles se desarrollan interconectados.

1.8.2 Nivel 2. Grupal

En este nivel se trabaja con grupos promoviendo acciones educativas dirigidas a la comunidad, teniendo en cuenta las características de esta y las necesidades concretas de cada territorio. Para ello es necesaria una visión holística de las personas, invitando a la reflexión y potenciando el desarrollo de habilidades que den respuesta a los problemas e intereses de las personas, así como tener en cuenta los determinantes sociales de la salud (las causas de las causas), incorporando una perspectiva de equidad y buscando el fortalecimiento de los recursos personales a través de la acción grupal por medio del aprendizaje significativo entre iguales y el fomento del autocuidado.

Este nivel se desarrollará por aquellas personas de los equipos de AP que trabajan con grupos. Las herramientas de este nivel serían: metodologías de educación para la salud grupal basada en aprendizajes significativos. Su estudio pormenorizado ha sido expuesto en el bloque 2, en el apartado de “Educación para la salud grupal”.

Para ejemplificar los grados de complejidad e idoneidad que puede alcanzar este nivel, podemos considerar la subdivisión en nivel 2-, 2 y 2+, según el grado de continuidad, planificación e intersectorialidad con el que se ejerza.

Imagen 24 . Esquema de escalada de niveles en orientación comunitaria. Adaptación del proyecto frAC March et al. 2014

1.8.3 Nivel 3. Colectivo. Acción comunitaria en salud

La acción comunitaria es uno de los pilares de la promoción de la salud, entendida como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Este proceso no puede ser algo meramente individual, sino que se relaciona con lo que se denomina Salud Comunitaria.

En este nivel se trabaja, de forma intersectorial e interdisciplinaria, con numerosos agentes del territorio local que tienen un papel relevante para mejorar el bienestar de la comunidad. Se trata de que algunas personas del equipo de AP participen en un proceso de acción comunitaria/desarrollo comunitario. Este proceso puede que ya exista, puede que lo esté liderando otra entidad o la ciudadanía, o puede que lo tenga que liderar el equipo de AP.

Las claves del ciclo de acción comunitaria enfatizan un proceso integral y participativo para abordar los determinantes de la salud y mejorar el bienestar comunitario:

• Reflexión inicial: Se comienza con una reflexión sobre la necesidad y oportunidad de iniciar un proceso comunitario, identificando los desafíos y posibilidades existentes en la comunidad.
• Generación de espacios de participación: Se crean espacios para trabajar colectivamente en los territorios o comunidades, promoviendo una cultura de participación activa que se enfoque en los determinantes de la salud más allá de los recursos sanitarios exclusivamente.
• Inclusión y cuidado en la invitación: Se asegura de invitar de manera inclusiva a todos los miembros de la comunidad, prestando atención especial a aquellos en situación de exclusión, para que todos se sientan parte del proceso.
• Exploración y análisis comunitario: Se lleva a cabo una exploración y análisis detallado de las necesidades, estrategias de resistencia y activos de la comunidad, lo cual permite entender mejor las diversas realidades y establecer prioridades de acción de manera participativa.
• Acción, evaluación y celebración: Se actúa conforme a lo planeado, se evalúan los resultados de forma continua y se celebra lo alcanzado, reconociendo los logros y aprendiendo de los desafíos para mejorar el proceso.

Este enfoque asegura que el ciclo de acción comunitaria sea un proceso dinámico y adaptativo, que valora las contribuciones de todos los miembros de la comunidad y busca soluciones sostenibles y equitativas para mejorar la salud y el bienestar general.

Imagen 25. Guía Acción Comunitaria para ganar salud

Fuente: Guía Acción Comunitaria para ganar salud.

Los “espacios de participación” resultan clave para llevar a cabo los procesos comunitarios, pues sirven de encuentro y espacio de trabajo intersectorial entre los tres pilares de la acción comunitaria: ciudadanía, administración y profesionales técnicos.

Un ejemplo formal de estos espacios son los conocidos Consejos de Salud, órgano oficial constituido por la administración sanitaria que tiene como objetivo promover la participación de la comunidad en la gestión y toma de decisiones relacionadas con la salud de la comunidad. En él suelen confluir representantes de vecinos, colectivos y asociaciones, políticos de la zona (como alcalde o concejales) y profesionales sanitarios. Algunas de sus funciones pueden ser:

• Asesorar a las autoridades de salud en temas relacionados con políticas públicas de salud.
• Promover la participación ciudadana en la toma de decisiones sobre salud.
• Fomentar la colaboración entre la comunidad, los servicios de salud y las autoridades.
• Evaluar las condiciones de salud de la población y las necesidades del sistema de salud local.

A pesar de destacar estos Consejos de Salud, en muchas ocasiones los espacios de participación son promovidos por los ayuntamientos de los municipios, asumiendo, los profesionales sanitarios, un papel de coliderazgo con dicha administración local y resto de líderes comunitarios participantes.

Cualquier acción comunitaria requiere un trabajo en red a nivel local, conectado con otros niveles institucionales como el autonómico y estatal, para recibir apoyo. Las alianzas entre agentes comunitarios permiten establecer objetivos comunes, cooperar y aprovechar mejor los recursos, mejorando la comunicación y reduciendo duplicidades. Esto ayuda a abordar problemas desde diferentes perspectivas y facilita la implementación de políticas de salud cercanas a la población, capacitando a la comunidad para enfrentar sus desafíos. Este trabajo en común se estructura en diferentes grados de implicación que suelen ser dinámicos durante el proceso.

Imagen 26. Propuesta organizativa para la Acción Comunitaria

Fuente: Guía Acción Comunitaria para ganar salud.

Durante la fase de exploración y análisis de la comunidad se debe llevar a cabo un proceso de investigación colectiva que pueda facilitar el desarrollo posterior de actuaciones a partir de la identificación de las principales características de la comunidad: datos y recursos existentes, necesidades, estrategias de resistencia y activos para la salud señalados por la población.

Durante todo el proceso de acción comunitaria es fundamental que la participación ciudadana se ejerza en todas las fases, idealmente en forma de coliderazgo con el resto de los agentes implicados.

Imagen 27. Ciudadano participando en un proceso de consulta comunitaria

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