TEMA 2. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

2.1 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS CLAVE

La historia de la salud pública del siglo XX puede leerse como un desplazamiento progresivo del foco de atención: desde la enfermedad individual hacia sus determinantes colectivos, y desde la intervención reactiva hacia la acción anticipatoria sobre las condiciones que generan salud. En este tránsito intelectual y práctico, la promoción de la salud y la educación para la salud emergen como dos de los paradigmas más influyentes y debatidos de la salud pública contemporánea.

Durante décadas, el modelo dominante identificó la salud con la ausencia de patología y confió en la medicina clínica como principal herramienta de mejora de la salud poblacional. Sin embargo, la acumulación de evidencias durante la segunda mitad del siglo XX —desde el informe Lalonde (1974) hasta los trabajos de Marmot y colaboradores (2008)— demostró que los factores biomédicos explican solo una fracción de las diferencias en salud entre individuos y poblaciones. Los estilos de vida, los entornos físicos y sociales, las condiciones de trabajo y vivienda, y las estructuras de poder y de distribución de recursos determinan, en mayor medida, quién enferma y quién muere prematuramente.

La respuesta intelectual y política a esta realidad fue la construcción de un nuevo campo: el de la promoción de la salud, formalmente articulado en la Carta de Ottawa (OMS, 1986), que integró sin abolir la educación sanitaria preexistente, la amplió conceptualmente y la situó en el marco más amplio de la acción sobre los determinantes sociales. No se trataba ya únicamente de informar al individuo para que modificase sus conductas, sino de crear entornos que hiciesen posibles las opciones más saludables, empoderar a las comunidades para controlar los factores que condicionan su salud, y reorientar los servicios de salud hacia una función promotora y no exclusivamente curativa.

Comprender la distinción y la articulación entre ambos conceptos —promoción de la salud y educación para la salud— resulta esencial para el ejercicio de la medicina de familia y comunitaria, cuyos profesionales son, por su posición privilegiada en el sistema, actores fundamentales de ambos procesos.

Antes de abordar la promoción y la educación para la salud, es imprescindible revisar el concepto de salud que las sustenta, pues toda estrategia de intervención descansa, implícita o explícitamente, en una determinada definición del objeto al que aspira.

Modelo biomédico (siglos XIX–XX)

El modelo biomédico, hegemónico desde la segunda mitad del siglo XIX hasta bien entrado el XX, concibe la salud como la ausencia de enfermedad, definida esta última en términos de alteración morfológica, fisiológica o bioquímica detectable. Sus consecuencias prácticas son determinantes: sitúa el problema en el individuo, privilegia la intervención técnica especializada, y relega cualquier dimensión psicosocial o ambiental.

Este modelo fue, y sigue siendo, enormemente eficaz para determinadas patologías agudas con etiología simple. Sin embargo, su aplicación universal resulta insuficiente ante la complejidad de los procesos crónico-degenerativos, los problemas de salud mental y las desigualdades en salud.

Definición de la OMS (1946)

La definición adoptada en el preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1946) representó una ruptura conceptual de primer orden:

"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades."

Esta definición introdujo tres innovaciones fundamentales: la tridimensionalidad (física, mental y social), la positividad (la salud como algo que se posee, no solo como ausencia de enfermedad) y la universalidad (un derecho de todos los pueblos). Sin embargo, ha sido también objeto de críticas persistentes. El término "completo bienestar" ha sido calificado de utópico e irrealizable, estático, medicalizador —al transformar cualquier desviación del bienestar en un problema sanitario— y difícilmente operacionalizable para la investigación epidemiológica (Huber et al., 2011; Jadad & O'Grady, 2008).

Aportaciones de Terris y la visión dinámica (1975)

El epidemiólogo norteamericano Milton Terris (1975) propuso reformular la definición de la OMS incorporando la dimensión funcional:

"La salud es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento, y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades."

La supresión del adjetivo "completo" y la adición de la capacidad de funcionamiento —entendida como la posibilidad de participar activamente en la vida social, laboral y familiar— dotaron al concepto de mayor realismo clínico y relevancia para la salud pública. Esta definición reconoce que es posible tener salud con patología controlada, y que la ausencia de síntomas no equivale necesariamente a un estado pleno de salud.

El modelo salutogénico de Antonovsky (1979, 1987)

El sociólogo médico Aaron Antonovsky (1979, 1987) introdujo el concepto de salutogénesis como inversión del paradigma patogénico dominante. En lugar de preguntar «¿qué hace que la gente enferme?», la pregunta salutogénica es «¿qué mantiene a la gente sana?».

El núcleo teórico de su modelo es el sentido de coherencia (sense of coherence, SOC), definido como una orientación disposicional global que expresa el grado en que uno tiene un sentimiento de confianza generalizado, penetrante y duradero de que:

• Los estímulos que provienen del entorno interno y externo son comprensibles (comprehensibility): predecibles, estructurados y explicables.
• Los recursos disponibles son manejables (manageability): suficientes para hacer frente a las demandas.
• Las demandas son significativas (meaningfulness): merecen el esfuerzo y el compromiso.

Antonovsky situó el SOC en el extremo positivo de un continuum salud-enfermedad (health-ease/dis-ease continuum), y lo vinculó con los recursos generales de resistencia (generalized resistance resources, GRRs): recursos físicos, cognitivos, emocionales, sociales, culturales y materiales que permiten a los individuos y comunidades afrontar los estresores vitales sin enfermar.

Las implicaciones para la práctica son profundas: la intervención no debe centrarse solo en eliminar factores de riesgo (lógica patogénica) sino en fortalecer los recursos y el sentido de coherencia de individuos y comunidades (lógica salutogénica). La revisión sistemática de Eriksson y Lindström (2006) confirmó que el SOC es un predictor robusto de salud percibida y de esperanza de vida en múltiples contextos culturales.

Hacia una definición dinámica y operacional (Huber et al., 2011)

Una propuesta influyente de la última década, publicada en The BMJ por Huber y colaboradores (2011), sugiere redefinir la salud como la capacidad de adaptarse y autogestionar los aspectos físicos, mentales y sociales de la vida (Health as the ability to adapt and to self-manage). Este concepto de salud positiva o resiliencia en salud reconoce que las personas pueden vivir bien con enfermedades crónicas o discapacidades si disponen de los recursos necesarios para autogestionar su situación.

Esta perspectiva ha tenido especial impacto en los países bajos (Positive Health, Machteld Huber, 2014) y conecta directamente con el modelo de salutogénesis de Antonovsky y con los principios del empoderamiento en promoción de la salud.

Prevención y Promoción: Conceptos Complementarios pero Distintos

Para evitar la confusión terminológica frecuente en la práctica clínica, es necesario distinguir con precisión entre prevención y promoción de la salud.

Niveles de prevención (Leavell y Clark, 1958)

El marco de Leavell y Clark (1958), basado en la historia natural de la enfermedad, define tres niveles de prevención:

Rose (1985, 1992) añadió la distinción fundamental entre la estrategia de alto riesgo (dirigida a individuos con factores de riesgo elevados) y la estrategia poblacional (intervenciones de bajo impacto individual pero alto impacto poblacional, como la reducción del contenido de sal en alimentos procesados), argumentando que esta última tiene mayor potencial para mejorar la salud de la población.

Posteriormente, Starfield et al. (2008) propusieron el nivel de prevención cuaternaria: acciones para identificar y proteger a los pacientes del sobrediagnóstico, la sobremedicación y las intervenciones médicas innecesarias o dañinas. Este concepto ha adquirido especial relevancia en el contexto de la medicina de familia.

2.1.1 Distinción entre prevención y promoción

La distinción conceptual puede sintetizarse en los siguientes términos:

Esta distinción no implica jerarquía ni incompatibilidad: en la práctica, ambas estrategias son complementarias y deben articularse coherentemente en el trabajo del equipo de atención primaria y comunitaria.

El Campo de la Promoción de la Salud como Sistema Integrado

Los conceptos desarrollados en este apartado configuran un sistema conceptual coherente cuyos elementos se articulan de la siguiente manera:

Una concepción positiva, dinámica y multidimensional de la salud (OMS 1946, Terris 1975, Antonovsky 1979/1987, Huber 2011) fundamenta la necesidad de superar el modelo biomédico-preventivo para adoptar un enfoque promotor. La Carta de Ottawa (1986) traduce este imperativo en cinco áreas de acción que operan simultáneamente sobre los individuos, las comunidades, los entornos y las políticas. La educación para la salud —en su versión más avanzada, el modelo de empoderamiento inspirado en Freire— es uno de sus instrumentos esenciales, que actúa a través del fortalecimiento de la alfabetización en salud y el sentido de coherencia de las personas. El empoderamiento, tanto individual como comunitario, es a la vez medio y fin de este proceso. Y todo ello se articula sobre el reconocimiento de que las inequidades en salud son el desafío más urgente, y que solo puede abordarse mediante la acción sobre los determinantes sociales en el marco de una gobernanza intersectorial orientada a la equidad.

Para los profesionales de atención primaria y comunitaria en Ibiza —contexto marcado por la alta estacionalidad, la complejidad multicultural, la presión turística y las desigualdades socioeconómicas estructurales—, este sistema conceptual no es una abstracción académica sino el marco que orienta cada consulta, cada grupo de educación para la salud, cada reunión de equipo y cada proceso de APOC.

2.1.2 Promoción de la salud

En la primera Conferencia sobre Promoción de la Salud, Ottawa en 1986, se definió la promoción de la salud como “proceso político y social global, dirigido a que las personas incrementen su control sobre los determinantes de salud”. Asimismo, se determinaron cinco áreas de acción prioritarias para una mejor promoción de la salud:

1. Desarrollar políticas públicas saludables.
2. Crear entornos que favorezcan la salud.
3. Fortalecer la acción comunitaria.
4. Desarrollar habilidades personales.
5. Reorientar los servicios de salud.

El objetivo es alcanzar un estado adecuado de satisfacción física, mental, social y espiritual, siendo capaces, los individuos y grupos, de identificar y realizar sus aspiraciones, cubrir sus necesidades y de cambiar o adaptarse al entorno. La salud se contempla como un recurso para la vida cotidiana, no como el objetivo de la vida.

Por otro lado, la OMS define la promoción de la salud como “las actividades orientadas a la mejora del estado de salud, que se llevan a cabo sobre las personas y con una perspectiva comunitaria”.

Promoción de la salud:

• Acciones dirigidas a fortalecer habilidades y capacidades de los individuos.
• Acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales, económicas…

2.1.2.1 Evolución del concepto de Salud

Sobre los conceptos de salud, frente al concepto dicotómico puramente orgánico en el que solo cabía estar sano o estar enfermo, en el momento actual, se considera la salud un continuo, integral, subjetivo y dinámico, que evoluciona constantemente, y en el que la autopercepción que la persona, grupo o comunidad, tiene de su salud juega un papel fundamental.

Respecto al concepto de salud pública, existen también numerosas definiciones que han ido evolucionando con el paso de los años. A continuación, se expone la definición publicada por el Ministerio de Sanidad de España en el documento de la Estrategia de Salud Pública 2022:

“La salud pública, entendida como el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones Públicas con la participación del resto de la sociedad, se encarga de la protección y la promoción de la salud, así como la prevención de la enfermedad, como objetivos que toda sociedad debe aspirar a lograr, teniendo en cuenta las necesidades de todas las personas, con independencia de su lugar de nacimiento, edad, sexo, condición social o económica, y las costumbres culturales, sociales y religiosas que puedan existir.”

Estrategia de Salud Pública 2022

2.1.3 Conferencias mundiales sobre promoción de la salud

Desde la Conferencia Internacional de Alma-Ata (1978) hasta la actualidad, el concepto de promoción de la salud y atención primaria ha ido enriqueciéndose y ampliándose.

Tabla 1. Conferencias mundiales de promoción de la salud

Imagen 28. 12 consejos para gozar de buena salud.

OMS. 9º Conferencia mundial Promoción Salud, Shanghai, 2016

2.2 ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DEL SNS

La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS (EPSP) permanecerá vigente hasta finales de 2025, para finalizar la implementación de las intervenciones, que fueron pospuestas por la situación de pandemia por COVID-19 y el trabajo de recuperación posterior.

Misión: facilitar un marco común para la promoción de la salud y la prevención primaria, integrándolas en el SNS, involucrando a otros sectores y fomentando la participación ciudadana para aumentar la autonomía y control sobre la salud.

Objetivo general: fomentar la salud y el bienestar de la población promoviendo entornos y estilos de vida saludables y potenciando la seguridad frente a las lesiones.

Líneas estratégicas: potenciación de la salud pública, coordinación y gobernanza territorial, equidad en salud, reorientación de los servicios de salud, intersectorialidad en salud, empoderamiento en salud, entornos saludables y seguros, así como participación y acción comunitaria.

Objetivos específicos:

1. Promover estilos de vida saludable, así como entornos y conductas seguras en la población infantil mediante la coordinación de intervenciones integrales en los ámbitos sanitario, familiar, comunitario y educativo.
2. Promover estilos de vida saludables durante el embarazo y el periodo de lactancia.
3. Promover el bienestar emocional en la población infantil.
4. Promover el envejecimiento activo y saludable en la población mayor de 50 años mediante la intervención integral sobre estilos de vida saludables, así como sobre los entornos y conductas seguras de manera coordinada entre los ámbitos sanitario y familiar-comunitario.
5. Prevenir el deterioro funcional y promover la salud y bienestar emocional en la población mayor de 70 años potenciando la coordinación de intervenciones integrales en los ámbitos sanitario, de servicios sociales y comunitario.

Imagen 29. Eje tridimensional de acción. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS

2.2.1 Actividad física

El ejercicio regular beneficia a personas de todas las edades y contextos, mejorando la salud, previniendo y gestionando enfermedades crónicas, con efectos positivos respaldados por evidencia científica.

Beneficios generales:

• Mantenimiento equilibrio energético y control peso corporal.
• Mejora función cardiovascular y respiratoria.
• Mejora masa ósea.
• Mejora capacidad funcional (mantenimiento de la movilidad y de la condición muscular).
• Mejora bienestar mental, reducción síntomas de ansiedad y estrés, y mejora del sueño.
• Mejora función cognitiva.
• Mejora bienestar social.

El metabolismo en reposo genera la energía mínima para funciones vitales, medida en METS (Equivalentes Metabólicos). Un MET equivale al consumo energético en reposo, y actividades con mayor METS requieren más energía. La actividad física se clasifica según frecuencia, intensidad y tipo.

Frecuencia: Veces que se realiza actividad por periodo de tiempo. Suele expresarse en sesiones por semana.

Intensidad:

• Leve: Incremento metabólico menor a 3 METS (ej. caminar lento 3-4km/h).
• Moderada: Incremento de 3 a 6 METS, eleva ritmo cardíaco y frecuencia respiratoria sin llegar a impedir hablar (ej. caminar rápido, más de 6 km/h, bicicleta a velocidad moderada, 16-19 km/h).
• Vigorosa: Más de 6 METS, dificulta hablar (ej. correr, bicicleta a velocidad rápida: 19-22 km/h).

Tipos de actividad física:

• Aeróbica: Mejora función cardiorrespiratoria (ej. correr, nadar, bicicleta).
• Fuerza y resistencia muscular: Fortalece músculos y huesos (ej. levantamiento de peso, calistenia).
• Flexibilidad: Mejora rango de movimiento articular (ej. yoga, pilates).
• Equilibrio y coordinación: Desarrolla equilibrio y control motor, conciencia cinestésica, propiocepción (ej. baile, artes marciales).

Imagen 30. Personas practicando Thai Chi al aire libre

Respecto a las recomendaciones de actividad física, reducción del sedentarismo y tiempo de pantalla:

• Niños y niñas de 3 a 4 años:
  • Actividad al menos 180 minutos (3h) al día, de los que al menos 60 minutos será de moderada a intensa. Dentro y fuera de casa.
  • No más de 1 hora seguida a estar sujetos en sillas, carritos o balancines. 0 minutos con pantallas.

• Población 5 a 17 años:
  • Actividad media de 60 minutos al día, intensidad moderada a vigorosa, principalmente aeróbica.
  • Al menos 3 días/semana: actividades vigorosas y de fortalecimiento muscular.

En ambos periodos se debe incrementar la intensidad conforme van creciendo, además de ir adaptando la actividad física al estado de salud y capacidades.

2.2.2 Alimentación saludable

La alimentación saludable es fuente de salud mientras que la alimentación incorrecta y desequilibrada constituye un factor de riesgo para la salud y para un buen número de trastornos y enfermedades, algunos de ellos de verdadera trascendencia individual y con importante repercusión socio-sanitaria.

La alimentación poco saludable junto con la falta de actividad física es causa de la aparición de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, determinados tipos de cáncer y contribuyen sustancialmente a la carga mundial de mortalidad, morbilidad y discapacidad.

El enfoque integral para mejorar la alimentación debe dirigirse no sólo a garantizar la seguridad alimentaria sino además debe fomentarse una alimentación variada, equilibrada y moderada que posibilite la adopción de una alimentación saludable por parte de la población. En los últimos años se ha producido un cambio negativo hacia una dieta de alta densidad energética en la que juegan un papel más importante las grasas, la sal y los azúcares añadidos a los alimentos, con una mayor ingesta de grasas saturadas (en su mayoría de procedencia animal) y una reducción de la ingesta de hidratos de carbono complejos y de fibra, así como de frutas y verduras.

La promoción de una alimentación saludable en entornos capacitadores: escolar, familiar, sanitario, empresarial, laboral y comunitario, junto con la puesta en marcha de medidas de protección de la salud, a través de medidas legislativas y/o de acuerdos de corregulación, facilitarán los hábitos de vida saludables y la protección de los mismos.

2.2.3 Consumo de riesgo y nocivo de alcohol

El Alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida según Informe 2023, del Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA). El alcohol, a cualquier dosis, interfiere con el desarrollo madurativo del Sistema Nervioso Central, produciendo déficits relacionados con la capacidad de concentración y la resolución de tareas, tanto para este periodo como para el futuro. Se ha demostrado que, para determinadas enfermedades gastrointestinales, cáncer y lesiones cualquier consumo implica un riesgo. No existe un nivel seguro de consumo.

• Consumo de riesgo (hazardous use): patrón de consumo que eleva el riesgo de sufrir consecuencias para el consumidor. A diferencia del consumo perjudicial, se refiere a modelos de consumo que tienen importancia para la salud pública aunque el consumidor individual no presenta ningún trastorno actual.
• Consumo perjudicial /nocivo (harmful use): patrón de consumo que causa daño a la salud, físico o mental y, a menudo, consecuencias sociales adversas.

El AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), fue específicamente diseñado para utilizarse en atención primaria, pero es largo y prolongado para ser utilizado como instrumento rápido de identificación. Por ello, las tres primeras preguntas del AUDIT, el AUDIT-C, que interrogan acerca del consumo de alcohol (C de consumo), son la mejor opción en la actualidad. En España se ha encontrado muy buenas correlaciones entre el AUDIT-C y el AUDIT completo.

AUDIT completo: 10 preguntas consumo de riesgo (de la pregunta 1 a la 3), dependencia alcohólica (de la 4 a la 6) y problemas relacionados con el alcohol (preguntas de la 7 a la 10). Puntuación:

• 0-7 consumo bajo riesgo varón
• 0-6 consumo bajo riesgo mujer
• 8-15 consumo de riesgo (≥8 para hombres < 65 años; ≥7 para mujeres y hombres > 65 años)
• 16-20 consumo perjudicial
• ≥20 Probable dependencia

2.2.4 Consumo de tabaco

Según la OMS, el tabaco sigue siendo la primera causa mundial de muertes prevenibles, siendo su consumo la primera causa de mortalidad y morbilidad evitables.

Las sustancias que se empiezan a consumir a una edad más temprana son el alcohol y el tabaco, seguidos del cannabis.

Por detrás del alcohol, el tabaco es la segunda sustancia psicoactiva más consumida en España. En 2022 el 69,6% de la población de 15 a 64 años ha consumido tabaco alguna vez en la vida. En 2022, el 12,1% de la población de 15 a 64 ha consumido cigarrillos electrónicos alguna vez en la vida, porcentaje superior al obtenido en 2020 (10,5%), y casi el doble del 6,8% de 2015. El grupo de 15 a 24 años es el que presenta la mayor prevalencia de consumo. El cannabis es la sustancia ilegal con mayor prevalencia de consumo en España entre la población de 15 a 64 años. En 2022 el 40,9% ha consumido cannabis alguna vez en la vida.

A nivel estatal se han publicado diversas normas en los últimos años para paliar este problema de salud pública. La última fue el Real Decreto 47/2024, por el que se modifica el Real Decreto 579/2017, por el que se regulan determinados aspectos relativos a la fabricación, presentación y comercialización de los productos del tabaco y los productos relacionados.

2.2.5 Bienestar emocional

El bienestar emocional es un estado en el que una persona puede desarrollar sus habilidades, enfrentar el estrés diario, trabajar de manera productiva y contribuir a su comunidad.

Los determinantes de la salud mental incluyen factores personales, sociales, culturales, económicos, políticos y ambientales, y riesgos como la pobreza, el alcohol y el estrés, comunes tanto en trastornos mentales como en enfermedades crónicas. Una buena salud mental facilita la flexibilidad cognitiva y emocional, esenciales para habilidades sociales y afrontar adversidades. Estos pilares se desarrollan desde el embarazo y se fortalecen a lo largo de la vida.

El estrés es una respuesta emocional a demandas excesivas, y aunque es común, puede ser perjudicial cuando es frecuente o prolongado, afectando la salud física y fomentando comportamientos adictivos y hábitos poco saludables. La respuesta al estrés varía según las personas y puede ser gestionada a través de rasgos como la autoestima, el control, el afrontamiento, el apoyo social y la fortaleza personal. El estrés crónico afecta el sistema cardiovascular, inmune y puede alterar el estilo de vida.

La promoción de la salud mental, fundamental en el ámbito de la salud en general, busca apoyar el bienestar emocional y social a través de intervenciones como una crianza adecuada, apoyo psicosocial a individuos y familias, manejo del estrés y estrategias comunitarias, fomentando un entorno saludable basado en cultura, equidad y respeto.

2.2.6 Seguridad y lesiones no intencionales

Las lesiones no intencionales (LNI), denominadas frecuentemente “accidentes” producen un daño corporal, que tiene como característica la inmediatez entre el tiempo de exposición al factor de riesgo y la lesión que se produce.

Es importante destacar que las caídas accidentales y los ahogamientos representan las principales causas de muerte accidental en España, afectando predominantemente a las personas mayores de 65 años.

2.3 OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE DE LA ONU

Los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, aprobada por los dirigentes mundiales en septiembre de 2015 en una cumbre histórica de las Naciones Unidas, entraron en vigor oficialmente el 1 de enero de 2016.

Con estos Objetivos, de aplicación universal, se pretende que los países intensifiquen sus esfuerzos por prosperidad de las personas y el planeta, destacando la lucha contra la pobreza, la desigualdad y el cambio climático.

La IX Conferencia mundial sobre Promoción de la Salud (Shanghai, 2016) se centró en integrar la promoción de la salud como una herramienta clave para alcanzar los ODS.

Estrategia y plan de acción sobre la promoción de la salud en el contexto de los objetivos de desarrollo sostenible 2019- 2030:

1. Fortalecer los entornos saludables clave.
2. Facilitar la participación y el empoderamiento de la comunidad, y el compromiso de la sociedad civil.
3. Fortalecer la gobernanza y el trabajo intersectorial para mejorar la salud y el bienestar, y abordar los determinantes sociales de la salud.
4. Fortalecer los sistemas y servicios de salud incorporando un enfoque de promoción de la salud.

ODS 1. Fin de la pobreza

Poner fin a la pobreza en todas sus formas en todo el mundo.

El primer ODS aborda la erradicación de la pobreza no solo en su dimensión monetaria extrema (menos de 1,90 dólares diarios, umbral del Banco Mundial) sino en todas sus manifestaciones: pobreza relativa, pobreza energética, carencia de servicios básicos, vulnerabilidad ante desastres y falta de protección social. Las metas incluyen reducir a la mitad la proporción de personas en pobreza multidimensional, garantizar sistemas de protección social para todos, asegurar el acceso igualitario a recursos económicos, servicios básicos y propiedad de la tierra, y construir resiliencia ante perturbaciones climáticas, económicas y sociales.

La relación con la salud es directa y bidireccional. La pobreza es el determinante social de la salud más potente y consistente: las personas en situación de pobreza enferman más, enferman antes y mueren antes. Los mecanismos son múltiples y acumulativos: peor nutrición, vivienda inadecuada (humedad, hacinamiento, falta de calefacción o refrigeración), mayor exposición a riesgos ambientales y laborales, menor acceso a servicios sanitarios (incluidos copagos farmacéuticos), mayor estrés crónico, menor capacidad para adoptar conductas saludables y menor poder para influir en las decisiones que afectan a sus vidas. A su vez, la enfermedad genera y perpetúa pobreza: los gastos sanitarios catastróficos, la pérdida de capacidad laboral y el coste de los cuidados empujan a millones de familias a la pobreza cada año.

En el contexto ibicenco, la paradoja de la pobreza en un territorio de elevada renta media es especialmente aguda: la crisis habitacional genera situaciones de pobreza relativa severa (familias que destinan más del 50% de sus ingresos a vivienda), la estacionalidad laboral produce periodos de desempleo e ingresos inestables, y la carestía de la vida en la isla afecta desproporcionadamente a los hogares con menores ingresos. Los equipos de atención primaria, a través de la APOC y de la coordinación con los servicios sociales municipales, están en posición privilegiada para identificar la pobreza como determinante de los problemas de salud que atienden diariamente.

ODS 2. Hambre cero

Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria y la mejora de la nutrición y promover la agricultura sostenible.

Este objetivo abarca la erradicación del hambre y la malnutrición en todas sus formas —incluida la sobrenutrición—, el acceso universal a una alimentación segura, nutritiva y suficiente durante todo el año, la duplicación de la productividad agrícola y los ingresos de los pequeños productores, y el mantenimiento de sistemas de producción alimentaria sostenibles y resilientes al cambio climático. Se compromete también a preservar la diversidad genética de semillas, plantas cultivadas y animales de granja.

La vinculación con la salud es evidente. La malnutrición —tanto por defecto (desnutrición, carencias de micronutrientes) como por exceso (sobrepeso, obesidad)— constituye una de las principales causas de carga de enfermedad a nivel global. En los países de renta alta, incluida España, la coexistencia de inseguridad alimentaria en hogares vulnerables con elevadas tasas de obesidad y enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación (diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer) configura lo que se ha denominado la doble carga de la malnutrición. Los sistemas alimentarios insostenibles, además, contribuyen al cambio climático, a la pérdida de biodiversidad y a la contaminación del agua y el suelo, generando un circuito de retroalimentación negativa entre alimentación, medio ambiente y salud.

En Ibiza, la dependencia alimentaria del exterior (la isla importa la mayor parte de los alimentos que consume), el declive de la agricultura tradicional, la dificultad de acceso a productos frescos y asequibles en determinadas zonas y para determinados colectivos (trabajadores temporales, personas sin hogar), y las pautas de alimentación asociadas al estilo de vida turístico constituyen factores relevantes que los equipos de atención primaria deben considerar en sus diagnósticos comunitarios y en las intervenciones de promoción de la alimentación saludable.

ODS 3. Salud y bienestar

Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades.

Este es el ODS directamente sanitario, pero su formulación trasciende la mera ausencia de enfermedad para abrazar un concepto positivo de salud y bienestar coherente con la definición de la OMS. Sus metas son ambiciosas y cubren un espectro amplio:

Reducir la mortalidad materna a menos de 70 por 100.000 nacidos vivos.

Poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y menores de 5 años.

Poner fin a las epidemias de SIDA, tuberculosis, malaria y enfermedades tropicales desatendidas, y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles.

Reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles (cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas) mediante la prevención y el tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar.

Fortalecer la prevención y el tratamiento del abuso de sustancias, incluidos los estupefacientes y el consumo nocivo de alcohol.

Reducir a la mitad las muertes y lesiones por accidentes de tráfico.

Garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluida la planificación familiar.

Lograr la cobertura sanitaria universal (CSU), incluida la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguros, eficaces, asequibles y de calidad para todos.

Reducir las muertes y enfermedades causadas por sustancias químicas peligrosas y la contaminación del aire, el agua y el suelo.

Apoyar la investigación y el desarrollo de vacunas y medicamentos, y aumentar la financiación sanitaria y la contratación, capacitación y retención del personal sanitario en los países en desarrollo.

La meta 3.8, relativa a la cobertura sanitaria universal, es especialmente relevante para los equipos de atención primaria: implica no solo la existencia de servicios sino su accesibilidad real para toda la comunidad, incluidos los colectivos que enfrentan barreras de acceso (lingüísticas, culturales, administrativas, geográficas, económicas). La APOC, con su énfasis en la comunidad definida y en la identificación activa de las personas que no acceden al sistema, es la herramienta por excelencia para avanzar hacia la CSU desde la atención primaria.

ODS 4. Educación de calidad

Garantizar una educación inclusiva, equitativa y de calidad y promover oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos.

El ODS 4 persigue que todos los niños y niñas completen una enseñanza primaria y secundaria gratuita, equitativa y de calidad; el acceso universal a una educación preescolar de calidad; la igualdad de acceso a la formación técnica, profesional y superior; la eliminación de las disparidades de género en educación; la alfabetización universal de jóvenes y adultos; y la educación para el desarrollo sostenible y los derechos humanos.

La educación es uno de los determinantes sociales de la salud más robustamente documentados. El nivel educativo se asocia consistentemente con la mortalidad, la morbilidad, las conductas de salud, la capacidad de acceder y utilizar los servicios sanitarios, y la alfabetización en salud (health literacy), es decir, la capacidad de obtener, procesar y comprender la información básica sobre salud necesaria para tomar decisiones adecuadas. Las personas con menor nivel educativo mueren, en promedio, años antes que las de mayor nivel, y esta brecha es un gradiente continuo, no un umbral.

Para la atención primaria, la conexión operativa con el ODS 4 se materializa en la educación para la salud individual y grupal, en la adaptación de los mensajes y materiales a los diferentes niveles de alfabetización en salud de la comunidad, en la salud escolar, y en la colaboración intersectorial con el sistema educativo para la promoción de la salud en los centros escolares.

ODS 5. Igualdad de género

Lograr la igualdad entre los géneros y empoderar a todas las mujeres y las niñas.

Este objetivo aborda la eliminación de todas las formas de discriminación contra mujeres y niñas; la eliminación de la violencia de género en todas sus formas (incluidas la trata y la explotación sexual); la eliminación de prácticas nocivas como el matrimonio infantil y la mutilación genital femenina; el reconocimiento y valoración del trabajo de cuidados no remunerado; la participación plena y efectiva de las mujeres en la toma de decisiones; el acceso universal a la salud sexual y reproductiva y los derechos reproductivos; y las reformas legales necesarias para garantizar la igualdad de derechos sobre recursos económicos, propiedad, servicios financieros y herencia.

La perspectiva de género en salud no se refiere únicamente a las diferencias biológicas entre sexos sino a las desigualdades socialmente construidas que determinan exposiciones diferenciales a riesgos, acceso desigual a recursos y servicios, y distribución inequitativa del poder. La violencia de género, regulada en España por la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, constituye un problema de salud pública de primera magnitud cuya detección y abordaje desde la atención primaria es una responsabilidad de todo el equipo. La feminización de los cuidados informales, la brecha salarial, la precariedad laboral femenina y la doble jornada son determinantes de la salud de las mujeres que el diagnóstico comunitario debe identificar.

En Ibiza, la industria del ocio nocturno genera contextos de especial vulnerabilidad para la violencia sexual y la explotación, que los equipos de atención primaria deben conocer y abordar en coordinación con los servicios sociales, los cuerpos de seguridad y las organizaciones especializadas.

ODS 6. Agua limpia y saneamiento

Garantizar la disponibilidad de agua y su gestión sostenible y el saneamiento para todos.

Las metas incluyen el acceso universal y equitativo al agua potable a un precio asequible, el acceso a servicios de saneamiento e higiene adecuados (con atención especial a las necesidades de las mujeres y las niñas y de las personas en situaciones de vulnerabilidad), la mejora de la calidad del agua reduciendo la contaminación, el aumento de la eficiencia en el uso del agua, la gestión integrada de los recursos hídricos, la protección de los ecosistemas relacionados con el agua, y la ampliación de la cooperación internacional en materia de agua y saneamiento.

El acceso al agua potable segura y al saneamiento adecuado fue reconocido como derecho humano por la Resolución 64/292 de la Asamblea General de las Naciones Unidas (2010). La relación con la salud es ancestral y directa: las enfermedades transmitidas por el agua (diarreicas, cólera, fiebre tifoidea, hepatitis A, legionelosis) siguen siendo una causa importante de morbimortalidad a nivel global, y la contaminación del agua por nitratos, plaguicidas, metales pesados, fármacos y otros contaminantes emergentes plantea riesgos crónicos de creciente preocupación. En España, el marco regulador incluye el Real Decreto 3/2023, que transpone la Directiva (UE) 2020/2184, y los sistemas de vigilancia SINAC.

Ibiza presenta una vulnerabilidad hídrica estructural: la sobreexplotación de acuíferos ha producido intrusión salina en numerosos pozos, la demanda se multiplica en temporada turística, y la dependencia de la desalación —con su elevado consumo energético— plantea dilemas de sostenibilidad. La calidad del agua de consumo y la gestión de las aguas residuales (especialmente en zonas de elevada densidad turística) son temas directamente relevantes para el diagnóstico comunitario de salud.

ODS 7. Energía asequible y no contaminante

Garantizar el acceso a una energía asequible, segura, sostenible y moderna para todos.

Este objetivo persigue el acceso universal a servicios energéticos asequibles, fiables y modernos; el aumento sustancial de la proporción de energía renovable; la duplicación de la tasa mundial de mejora de la eficiencia energética; y el aumento de la cooperación internacional para facilitar el acceso a la investigación y la tecnología en energía limpia.

La relación con la salud opera a través de múltiples vías. La pobreza energética —la incapacidad de mantener la vivienda a una temperatura adecuada, de utilizar los electrodomésticos básicos o de iluminar el hogar— afecta en España a entre 3,5 y 8 millones de personas (según el indicador utilizado; EPAH, 2023) y se asocia con exceso de mortalidad invernal, enfermedades respiratorias, problemas cardiovasculares y deterioro de la salud mental. La combustión de combustibles fósiles para la generación de energía es la principal fuente de contaminación atmosférica y de emisiones de gases de efecto invernadero, generando un circuito de daño ambiental-climático-sanitario. Inversamente, la transición energética hacia fuentes renovables genera cobeneficios para la salud al mejorar la calidad del aire, reducir las emisiones climáticas y disminuir la pobreza energética.

En la atención primaria, la pobreza energética puede detectarse en la consulta (pacientes que no encienden la calefacción en invierno, que no pueden refrigerar su vivienda en verano, que presentan patología respiratoria recurrente asociada a humedad o moho) y debe integrarse en el diagnóstico comunitario de salud.

ODS 8. Trabajo decente y crecimiento económico

Promover el crecimiento económico inclusivo y sostenible, el empleo pleno y productivo y el trabajo decente para todos.

Las metas abarcan el crecimiento económico per cápita sostenido, la diversificación económica, la innovación tecnológica, la mejora de la eficiencia en la producción y el consumo, el empleo pleno y productivo con igualdad de remuneración, la reducción de la proporción de jóvenes que no estudian ni trabajan, la erradicación del trabajo forzoso, la esclavitud moderna y el trabajo infantil, la protección de los derechos laborales y la promoción de un entorno de trabajo seguro para todos los trabajadores, y la promoción del turismo sostenible que cree empleo y promueva la cultura y los productos locales.

La salud laboral es una dimensión central de la salud comunitaria. La precariedad laboral —contratos temporales, jornadas excesivas, salarios insuficientes, inseguridad laboral crónica— se ha consolidado como un determinante de la salud de creciente relevancia en las sociedades de renta alta, asociándose con mayor morbilidad física y mental, peor acceso a los servicios sanitarios y mayor mortalidad. El desempleo, especialmente el de larga duración, constituye uno de los factores de riesgo más potentes para la depresión, la ansiedad, el abuso de sustancias y el suicidio.

Ibiza ilustra la tensión entre crecimiento económico y trabajo decente de forma paradigmática: un PIB per cápita elevado coexiste con tasas de temporalidad muy superiores a la media nacional, jornadas extenuantes en temporada alta, condiciones laborales precarias en hostelería y construcción, y un coste de vida que erosiona el poder adquisitivo de los salarios. Estos factores configuran un perfil de riesgo para la salud mental que los equipos de atención primaria detectan cotidianamente en sus consultas.

ODS 9. Industria, innovación e infraestructura

Construir infraestructuras resilientes, promover la industrialización inclusiva y sostenible y fomentar la innovación.

Este objetivo persigue el desarrollo de infraestructuras fiables, sostenibles, resilientes y de calidad; la industrialización inclusiva y sostenible; el acceso de las pequeñas industrias a los servicios financieros y los mercados; la modernización ecológica de las industrias; el aumento de la investigación científica y la capacidad tecnológica; y la ampliación del acceso a las tecnologías de la información y las comunicaciones, incluido el acceso universal a internet.

La vinculación con la salud es indirecta pero significativa: las infraestructuras de transporte determinan la movilidad activa (peatonal, ciclista) y la accidentalidad; las infraestructuras de saneamiento, abastecimiento de agua y gestión de residuos son condiciones básicas de la salud ambiental; las infraestructuras digitales condicionan el acceso a la telemedicina, la información sanitaria y las herramientas de vigilancia epidemiológica; y la capacidad de investigación e innovación determina la velocidad con que se desarrollan y aplican soluciones a los problemas de salud.

En el contexto insular, la adecuación de las infraestructuras sanitarias (centros de salud, hospitales, sistemas de información, conectividad digital) para atender las fluctuaciones estacionales de la demanda es un desafío permanente que afecta directamente a la capacidad de los equipos de atención primaria para cumplir su función comunitaria.

ODS 10. Reducción de las desigualdades

Reducir la desigualdad en y entre los países.

Las metas incluyen lograr progresivamente un crecimiento de los ingresos del 40% más pobre de la población a una tasa superior a la media nacional; potenciar la inclusión social, económica y política de todas las personas independientemente de su edad, sexo, discapacidad, raza, etnia, origen, religión, situación económica u otra condición; garantizar la igualdad de oportunidades y reducir la desigualdad de resultados; adoptar políticas fiscales, salariales y de protección social que promuevan la igualdad; mejorar la regulación de los mercados e instituciones financieros mundiales; facilitar la migración ordenada, segura, regular y responsable; y aplicar el trato especial y diferenciado a los países en desarrollo.

Este ODS es, desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, quizás el más directamente sanitario después del ODS 3. La desigualdad —no solo la pobreza absoluta sino la distancia entre los más ricos y los más pobres dentro de una sociedad— es un determinante independiente de la salud poblacional, como documentaron extensamente Wilkinson y Pickett (2009) en The Spirit Level: las sociedades más desiguales presentan peores indicadores de salud, menor esperanza de vida, mayor prevalencia de enfermedades mentales, mayor violencia y menor cohesión social, independientemente de su nivel de riqueza absoluta. El marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (CSDH, 2008), dirigida por Michael Marmot, situó la reducción de las desigualdades en salud como la prioridad central de la acción sanitaria global.

La APOC, al incorporar la equidad como principio rector y al aplicar el universalismo proporcional, traduce directamente este ODS a la práctica de la atención primaria: identificar las desigualdades en salud dentro de la comunidad definida, comprender sus causas estructurales e intermedias, y diseñar intervenciones que las reduzcan.

ODS 11. Ciudades y comunidades sostenibles

Lograr que las ciudades y los asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles.

Las metas incluyen asegurar el acceso a viviendas y servicios básicos adecuados, seguros y asequibles; proporcionar acceso a sistemas de transporte seguros, asequibles, accesibles y sostenibles, con especial atención a las necesidades de personas en situación de vulnerabilidad; aumentar la urbanización inclusiva y sostenible con capacidad de planificación participativa; redoblar los esfuerzos para proteger el patrimonio cultural y natural; reducir significativamente las muertes y las pérdidas económicas por desastres; reducir el impacto ambiental negativo per cápita de las ciudades (prestando especial atención a la calidad del aire y la gestión de los desechos municipales); y proporcionar acceso universal a zonas verdes y espacios públicos seguros, inclusivos y accesibles, en particular para mujeres, niños, personas de edad y personas con discapacidad.

Este ODS conecta directamente con el modelo de Health Map de Barton y Grant (2006) y con la dimensión del entorno construido como determinante de la salud. La vivienda, el transporte, los espacios verdes, la calidad del aire urbano, la gestión de residuos y la planificación urbanística configuran el escenario físico en el que se desarrolla la vida cotidiana y, por tanto, en el que se produce —o se deteriora— la salud. La movilidad activa (caminar, usar la bicicleta) como opción de transporte accesible, segura y atractiva es una intervención de cobeneficio múltiple: mejora la salud cardiovascular y metabólica, reduce la contaminación atmosférica y las emisiones de gases de efecto invernadero, disminuye el ruido, aumenta la interacción social y mejora la salud mental.

En Ibiza, el acceso a vivienda asequible se ha convertido en una emergencia social que impacta directamente en la salud comunitaria: el hacinamiento, la vivienda insalubre, la inestabilidad residencial y el estrés económico asociado al sobrecoste de la vivienda son factores que los equipos de atención primaria encuentran cotidianamente tras las patologías que atienden.

ODS 12. Producción y consumo responsables

Garantizar modalidades de consumo y producción sostenibles.

Este objetivo aborda la aplicación del Marco Decenal de Programas sobre Modalidades de Consumo y Producción Sostenibles; la gestión sostenible y el uso eficiente de los recursos naturales; la reducción del desperdicio de alimentos y de las pérdidas de alimentos en las cadenas de producción y suministro; la gestión ecológicamente racional de los productos químicos y de todos los desechos a lo largo de su ciclo de vida; la reducción sustancial de la generación de desechos mediante actividades de prevención, reducción, reciclado y reutilización; la adopción de prácticas sostenibles por las empresas; la promoción de prácticas de adquisición pública sostenibles; y la garantía de que las personas dispongan de la información y los conocimientos pertinentes para el desarrollo sostenible y los estilos de vida en armonía con la naturaleza.

La vinculación con la salud opera a través de la gestión de sustancias químicas (exposición a tóxicos en productos de consumo, disruptores endocrinos, contaminantes persistentes), la seguridad alimentaria (prácticas agrícolas y ganaderas, uso de pesticidas), la gestión de residuos (impacto ambiental y sanitario de vertederos e incineradoras), y la economía circular como estrategia de salud planetaria. El enfoque de ciclo de vida del PESMA 2022-2026 conecta directamente con este ODS.

ODS 13. Acción por el clima

Adoptar medidas urgentes para combatir el cambio climático y sus efectos.

Las metas incluyen fortalecer la resiliencia y la capacidad de adaptación a los riesgos relacionados con el clima y los desastres naturales; incorporar medidas relativas al cambio climático en las políticas, estrategias y planes nacionales; mejorar la educación, la sensibilización y la capacidad humana e institucional respecto de la mitigación del cambio climático, la adaptación a él, la reducción de sus efectos y la alerta temprana; y movilizar recursos financieros para las necesidades de los países en desarrollo.

El cambio climático ha sido descrito por la revista The Lancet como la mayor amenaza para la salud global del siglo XXI y, simultáneamente, como la mayor oportunidad de salud del siglo XXI si se actúa con decisión (Watts et al., 2015). Los impactos sanitarios del cambio climático son múltiples y acumulativos: mortalidad por olas de calor (4.700 muertes atribuibles en España durante el verano de 2022, según el sistema MoMo del ISCIII), expansión del rango geográfico de vectores de enfermedades (Aedes albopictus en el Mediterráneo), empeoramiento de la calidad del aire (ozono troposférico, incendios forestales), inseguridad alimentaria e hídrica, desplazamientos de población, y efectos sobre la salud mental (ecoansiedad, solastalgia).

Los informes del IPCC (AR6, 2021-2023) y los informes del Lancet Countdown documentan con creciente detalle los impactos sanitarios del cambio climático y la insuficiencia de las respuestas adaptativas. España aprobó la Ley 7/2021 de Cambio Climático y Transición Energética, y las Islas Baleares fueron pioneras con la Ley 10/2019. Para los equipos de atención primaria, la adaptación al cambio climático implica la preparación ante olas de calor (identificación de personas vulnerables, planes de prevención), la vigilancia de enfermedades vectoriales, la promoción de cobeneficios salud-clima (movilidad activa, alimentación de proximidad) y la contribución a la resiliencia comunitaria.

ODS 14. Vida submarina

Conservar y utilizar en forma sostenible los océanos, los mares y los recursos marinos para el desarrollo sostenible.

Las metas incluyen prevenir y reducir la contaminación marina; gestionar y proteger de manera sostenible los ecosistemas marinos y costeros; minimizar la acidificación de los océanos; reglamentar eficazmente la explotación pesquera; conservar al menos el 10% de las zonas costeras y marinas; eliminar las subvenciones a la pesca que contribuyen a la sobrecapacidad y la sobreexplotación; y aumentar los beneficios económicos que los pequeños Estados insulares en desarrollo y los países menos adelantados obtienen del uso sostenible de los recursos marinos.

Para Ibiza, este ODS es especialmente relevante. Las praderas de Posidonia oceánica, declaradas Patrimonio de la Humanidad por la UNESCO en 1999, son un ecosistema clave que proporciona servicios ecosistémicos directamente vinculados a la salud: oxigenación del agua, estabilización de la línea de costa, hábitat para la biodiversidad marina y contribución a la economía local a través de la pesca y el turismo sostenible. La degradación de la calidad del agua costera por vertidos, el fondeo incontrolado de embarcaciones, la contaminación por microplásticos y el aumento de la temperatura del mar son amenazas con repercusiones sanitarias directas (calidad del agua de baño, seguridad alimentaria de los productos pesqueros, riesgo de proliferaciones algales tóxicas) e indirectas (sostenibilidad del modelo socioeconómico insular del que depende la salud de la comunidad).

Imagen 31

ODS 15. Vida de ecosistemas terrestres

Gestionar sosteniblemente los bosques, luchar contra la desertificación, detener e invertir la degradación de las tierras y detener la pérdida de biodiversidad.

Este objetivo abarca la conservación, el restablecimiento y el uso sostenible de los ecosistemas terrestres y los ecosistemas interiores de agua dulce; la gestión sostenible de los bosques, la lucha contra la desertificación y la restauración de las tierras degradadas; la conservación de los ecosistemas montañosos; la adopción de medidas urgentes para reducir la degradación de los hábitats naturales, detener la pérdida de biodiversidad y proteger las especies amenazadas; la integración de los valores de los ecosistemas y la biodiversidad en la planificación nacional y local; y la movilización de recursos financieros para la conservación.

La pérdida de biodiversidad está directamente vinculada a la salud humana a través de múltiples mecanismos. Desde la perspectiva One Health, la destrucción de hábitats naturales y la pérdida de biodiversidad aumentan el riesgo de zoonosis emergentes (Jones et al., 2008), como la pandemia de COVID-19 ha evidenciado dramáticamente. La biodiversidad proporciona además servicios ecosistémicos esenciales para la salud: depuración del agua y del aire, regulación del clima, polinización de cultivos alimentarios, provisión de principios activos farmacéuticos y beneficios para la salud mental derivados del contacto con la naturaleza. El concepto de biofilia (Wilson, 1984) y la creciente evidencia sobre los beneficios de los "baños de bosque" y el contacto con espacios naturales para la reducción del estrés, la mejora del sistema inmunitario y la salud cardiovascular son directamente relevantes para la promoción de la salud desde la atención primaria.

En Ibiza, la presión urbanística, los incendios forestales, las especies invasoras y la fragmentación del hábitat amenazan una biodiversidad insular especialmente vulnerable por su aislamiento geográfico y su superficie limitada.

ODS 16. Paz, justicia e instituciones sólidas

Promover sociedades justas, pacíficas e inclusivas.

Las metas incluyen reducir significativamente todas las formas de violencia y las correspondientes tasas de mortalidad; poner fin al maltrato, la explotación, la trata y todas las formas de violencia y tortura contra los niños; promover el estado de derecho y garantizar la igualdad de acceso a la justicia; reducir las corrientes financieras y de armas ilícitas; reducir sustancialmente la corrupción y el soborno; crear instituciones eficaces, responsables y transparentes a todos los niveles; garantizar la adopción de decisiones inclusivas, participativas y representativas a todos los niveles; y proporcionar acceso a una identidad jurídica para todos, incluido el registro de nacimientos.

La violencia en todas sus formas —interpersonal, de género, contra la infancia, institucional— es un determinante de la salud de primer orden, con efectos tanto directos (traumatismos, mortalidad) como indirectos (trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad, abuso de sustancias, efectos transgeneracionales). La calidad de las instituciones —su transparencia, rendición de cuentas, capacidad de respuesta y compromiso con la equidad— determina la eficacia de las políticas de salud y la confianza de la ciudadanía en el sistema sanitario. La participación ciudadana en la toma de decisiones, consagrada en este ODS, es exactamente el principio que la APOC traduce al ámbito de la salud comunitaria.

ODS 17. Alianzas para lograr los objetivos

Revitalizar la Alianza Mundial para el Desarrollo Sostenible.

Este objetivo transversal aborda los medios de implementación necesarios para alcanzar los restantes ODS: finanzas (movilización de recursos nacionales e internacionales, gestión de la deuda), tecnología (transferencia, desarrollo y difusión), creación de capacidad, comercio (sistema multilateral equitativo), cuestiones sistémicas (coherencia de políticas, alianzas entre múltiples interesados) y datos, supervisión y rendición de cuentas (mejora de los sistemas estadísticos y de seguimiento).

Para la salud comunitaria, el ODS 17 se traduce en el principio de intersectorialidad y de Salud en Todas las Políticas (HiAP): la mejora de la salud de la comunidad requiere alianzas entre el sector sanitario y todos los demás sectores que determinan las condiciones de vida, trabajo y envejecimiento. Las mesas de salud comunitaria, la coordinación entre atención primaria y salud pública, la colaboración con servicios sociales, educación, urbanismo, medio ambiente y las propias organizaciones de la comunidad son expresiones directas de este ODS en la práctica cotidiana de la APOC.

La interdependencia entre los ODS: implicaciones para la práctica comunitaria

Una comprensión aislada de cada ODS, por rigurosa que sea, resulta insuficiente. La Agenda 2030 fue concebida como un sistema integrado donde los vínculos entre objetivos son tan importantes como los objetivos mismos. Para la atención primaria y la salud comunitaria, las implicaciones son profundas:

La acción sobre un determinante repercute en múltiples ODS simultáneamente. Un programa comunitario de promoción de la alimentación saludable y de proximidad contribuye simultáneamente al ODS 2 (nutrición), ODS 3 (enfermedades no transmisibles), ODS 12 (consumo responsable), ODS 13 (reducción de emisiones del transporte alimentario) y ODS 15 (agricultura sostenible).

Las desigualdades son un hilo conductor transversal. El ODS 10 no es un objetivo aislado sino el principio que debe modular la implementación de todos los demás: la reducción de la pobreza (ODS 1) solo es significativa si reduce las desigualdades; la educación de calidad (ODS 4) solo es transformadora si es equitativa; la cobertura sanitaria universal (ODS 3) solo es real si alcanza a quienes más la necesitan.

Los conflictos entre ODS exigen deliberación. El crecimiento económico (ODS 8) puede entrar en tensión con la sostenibilidad ambiental (ODS 13, 14, 15) si no se gestiona adecuadamente. En Ibiza, el modelo turístico genera empleo y riqueza (ODS 8) pero ejerce presión sobre los ecosistemas (ODS 14, 15), la vivienda (ODS 11), el agua (ODS 6) y la salud de los trabajadores (ODS 3). Estos conflictos no tienen resolución técnica; requieren deliberación democrática y priorización política en la que la voz de la comunidad —articulada, entre otros mecanismos, a través de la APOC— debe ser escuchada.

Los ODS en España y en las Islas Baleares

España ha asumido la implementación de la Agenda 2030 a través de sucesivas Estrategias de Desarrollo Sostenible, coordinadas por el Alto Comisionado para la Agenda 2030 (posteriormente integrado en el Ministerio de Derechos Sociales). Los Informes Voluntarios Nacionales presentados ante las Naciones Unidas (2018 y 2021) documentan los avances y los retos pendientes. Entre los principales desafíos se encuentran la persistencia de las desigualdades de renta, la precariedad laboral, la brecha de género, el cambio climático y la necesidad de reforzar la coherencia de políticas.

Las Islas Baleares han desarrollado su propia Estrategia de Desarrollo Sostenible, y el Govern de les Illes Balears ha integrado los ODS en su planificación estratégica, con especial atención a la sostenibilidad turística (ODS 8, 11, 12), la transición energética (ODS 7, 13) y la conservación del medio marino y terrestre (ODS 14, 15). La Ley 10/2019 de Cambio Climático y Transición Energética de las Islas Baleares fue una de las primeras legislaciones autonómicas en esta materia y conecta directamente con el ODS 13.

Implicaciones para los equipos de atención primaria

La Agenda 2030 y los ODS proporcionan a los equipos de atención primaria un marco global de referencia que fortalece la legitimidad de la acción comunitaria y facilita el diálogo intersectorial. Las implicaciones prácticas para todos los profesionales del equipo incluyen:

• Lenguaje compartido: los ODS ofrecen un vocabulario reconocido internacionalmente que permite a los profesionales sanitarios comunicarse con interlocutores de otros sectores (educación, servicios sociales, urbanismo, medio ambiente, economía) en términos mutuamente comprensibles. Cuando un equipo de atención primaria presenta su diagnóstico comunitario señalando que el problema de vivienda detectado compromete los ODS 1, 3, 10 y 11, su argumentación gana fuerza ante los responsables municipales.
• Marco evaluativo: los indicadores de los ODS proporcionan métricas estandarizadas que pueden incorporarse a la evaluación del impacto de las intervenciones comunitarias, trascendiendo los indicadores exclusivamente sanitarios.
• Orientación ética: el principio de "no dejar a nadie atrás" refuerza el compromiso de la APOC con la equidad y con la atención prioritaria a las personas y comunidades más vulnerables.
• Horizonte de sostenibilidad: la Agenda 2030 recuerda a los profesionales de atención primaria que la salud de la comunidad depende de la sostenibilidad del modelo socioeconómico y ambiental, y que las intervenciones sanitarias que ignoran esta dimensión están abordando síntomas sin tratar causas.
• Impulso a la intersectorialidad: los ODS legitiman y exigen la acción coordinada entre sectores, superando la tendencia al aislamiento sanitario. Los equipos de atención primaria que incorporan los ODS a su práctica comunitaria se convierten en nodos de una red intersectorial más amplia y más potente.

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible no son un inventario de buenas intenciones ajeno a la consulta de atención primaria. Son el reconocimiento global de que la salud se construye —o se destruye— en las condiciones en que las personas viven, y de que transformar esas condiciones exige una acción colectiva, intersectorial y sostenida en la que los equipos de atención primaria tienen un papel insustituible. La APOC es, en esencia, la Agenda 2030 aplicada a la comunidad concreta que atendemos.

2.4 CIUDADES SALUDABLES

Una Ciudad Saludable es aquella que integra la salud en todas sus políticas y acciones, priorizando el bienestar físico, mental y social de sus habitantes. Se caracteriza por crear un entorno que favorezca estilos de vida saludables, la accesibilidad a servicios de salud de calidad, y el fomento de la equidad social. Cualquier ciudad puede convertirse en saludable si se compromete activamente con el bienestar de sus ciudadanos, implementa estructuras y recursos adecuados para promover la salud, y adopta un enfoque continuo de mejora que impulse acciones preventivas y de protección a lo largo del tiempo.

La definición operativa más influyente fue formulada por Trevor Hancock y Len Duhl en 1986, en el contexto del proyecto europeo de Ciudades Saludables de la OMS, y sigue siendo la referencia conceptual del movimiento. Según estos autores, una Ciudad Saludable es aquella que está continuamente creando y mejorando los entornos físicos y sociales, y expandiendo los recursos comunitarios que permiten a las personas apoyarse mutuamente en el desempeño de todas las funciones de la vida y en el desarrollo de su máximo potencial. Esta definición contiene tres elementos conceptuales fundamentales que la distinguen de una concepción puramente asistencial de la salud urbana:

• El proceso continuo: una Ciudad Saludable no es un estado que se alcanza sino un compromiso permanente con la mejora. No se trata de tener los mejores indicadores sanitarios sino de mantener vivo el proceso político y técnico de mejora.
• Los entornos físicos y sociales: la salud se produce —o se deteriora— en los lugares donde la gente vive, trabaja, juega y envejece, no principalmente en los servicios sanitarios. Esta perspectiva conecta directamente con el modelo del Health Map de Barton y Grant (2006) y con los modelos de determinantes sociales de la salud.
• Los recursos comunitarios: el capital social, la cohesión comunitaria, la solidaridad y la participación son recursos de salud que la ciudad puede cultivar o erosionar con sus políticas y su diseño.

El movimiento de Ciudades Saludables hunde sus raíces históricas en el higienismo del siglo XIX. Las reformas urbanas impulsadas por figuras como Edwin Chadwick en el Reino Unido (1842) y Rudolf Virchow en Alemania (1848) establecieron el principio de que las condiciones de vida urbana determinan la salud de la población y que la acción política y urbanística es una forma legítima —y necesaria— de intervención en salud pública. La revolución sanitaria del siglo XIX —alcantarillado, agua potable, ventilación de viviendas, recogida de residuos— fue en esencia un proyecto de Ciudad Saludable avant la lettre.

La reformulación contemporánea del concepto se produjo con la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (OMS, 1986), que identificó los ambientes favorables a la salud como uno de los cinco ámbitos de acción de la promoción de la salud, y que inspiró directamente el lanzamiento del Proyecto de Ciudades Saludables de la OMS en Europa ese mismo año. La Carta de Ottawa estableció que la salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana: en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.

La conexión con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Agenda 2030 es directa y multidimensional, tal como se ha desarrollado en el apartado anterior. El ODS 11 —ciudades y comunidades sostenibles— es el más directamente vinculado, pero las iniciativas de ciudades saludables contribuyen simultáneamente a los ODS 3 (salud y bienestar), ODS 10 (reducción de desigualdades), ODS 13 (acción climática) y ODS 17 (alianzas), entre otros. La IX Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud (Shanghái, 2016) reconoció explícitamente a las ciudades saludables como uno de los tres pilares para alcanzar los ODS a través de la promoción de la salud.

La OMS identificó once características que definen a una Ciudad Saludable, que constituyen un marco de referencia tanto para la autoevaluación de las ciudades como para el diseño de intervenciones:

1. Un entorno físico limpio y seguro de alta calidad (incluida la calidad de la vivienda).
2. Un ecosistema estable y sostenible a largo plazo.
3. Una comunidad fuerte, solidaria y no explotadora, con alto grado de capital social y sentido de pertenencia.
4. Un alto grado de participación ciudadana en las decisiones que afectan a su vida, su salud y su bienestar.
5. La satisfacción de las necesidades básicas (alimentación, agua, vivienda, ingresos, seguridad, trabajo) para todos los habitantes.
6. Acceso a una amplia variedad de experiencias y recursos, con la posibilidad de contacto, interacción y comunicación entre personas.
7. Una economía urbana diversa, vital e innovadora.
8. La conexión con el pasado, el patrimonio cultural y biológico y con los demás grupos y personas.
9. Una forma de gobierno compatible con las características anteriores que potencie y armonice estos elementos en lugar de contraponerlos.
10. Un nivel óptimo de atención sanitaria pública accesible para todos.
11. Un nivel elevado de salud (alto estado de salud positiva y baja prevalencia de enfermedades).

Estas características revelan que el modelo de Ciudad Saludable no es una iniciativa puramente sanitaria sino un proyecto político, social y urbanístico integral, en el que el sector sanitario es un actor relevante pero no el único ni necesariamente el protagonista.

2.4.1 Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS

La Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS (WHO European Healthy Cities Network, EHCN) es la iniciativa institucional más importante del movimiento a nivel continental. Fue lanzada en 1987 por la Oficina Regional Europea de la OMS, inicialmente como un proyecto piloto con 11 ciudades, y se ha desarrollado a través de sucesivas fases quinquenales, cada una de ellas con prioridades temáticas específicas que reflejan la evolución de los retos de salud pública urbana.

La Red reúne actualmente a más de 100 ciudades de toda Europa que han firmado un compromiso formal de adhesión y que se comprometen a:

• Incorporar la salud en todas las políticas (Health in All Policies, HiAP), asegurando que las decisiones de planificación urbana, transporte, vivienda, educación, servicios sociales y otros sectores se adopten teniendo en cuenta su impacto en la salud y la equidad en salud.
• Desarrollar y mantener un perfil de salud de la ciudad y un plan de salud de la ciudad, con diagnóstico participativo, objetivos específicos, indicadores de seguimiento y mecanismos de evaluación.
• Establecer mecanismos de participación ciudadana en la planificación y seguimiento de las políticas de salud urbana, coherentes con el principio de la escalera de Arnstein (1969) de participación genuina, no meramente consultiva.
• Fomentar la equidad en salud como principio transversal, aplicando el universalismo proporcional de Marmot: ofreciendo servicios universales con una intensidad proporcional al nivel de desventaja.
• Contribuir a los ODS de la Agenda 2030 y a los compromisos internacionales en materia de salud, clima y sostenibilidad.

La fase actual (Fase VII, 2019-2024) está articulada en torno a tres prioridades temáticas: la inclusión (abordar la exclusión social, la pobreza, las desigualdades y la discriminación), la cohesión (reforzar el capital social, la participación ciudadana y la gobernanza compartida) y el bienestar (promover la salud mental, el envejecimiento activo, el bienestar subjetivo y la resiliencia). Esta fase ha incorporado además una respuesta transversal a los desafíos emergentes: la pandemia de COVID-19, la crisis climática y la salud digital.

La Red Europea de Ciudades Saludables fomenta la colaboración horizontal entre ciudades mediante el intercambio de buenas prácticas, la participación en proyectos conjuntos, la publicación de guías metodológicas y la organización de conferencias y eventos de aprendizaje mutuo. La Conferencia Internacional de Ciudades Saludables se celebra periódicamente y constituye el principal foro de intercambio de experiencias a nivel europeo.

Las ciudades miembros de la Red Europea están conectadas, a su vez, con las redes nacionales de ciudades saludables de sus respectivos países, creando una arquitectura multinivel que va desde el ámbito europeo hasta el local, pasando por el nacional y el regional.

Imagen 32. Características de las Ciudades Saludables Europeas de la OMS

2.4.2 Red Española de Ciudades Saludables

La Red Española de Ciudades Saludables (RECS) está formada por aquellas ciudades del territorio nacional que dan una alta prioridad a la salud y trabajan dentro del Proyecto Europeo de Ciudades Saludables de la OMS. La Red está coordinada por la Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP), que actúa como organismo de soporte y representación de los municipios implicados.

La RECS fue constituida formalmente en 1988, apenas un año después del lanzamiento del proyecto europeo, lo que convierte a España en uno de los países pioneros en la adhesión al movimiento de ciudades saludables. Agrupa actualmente a más de 900 municipios españoles de diferentes tamaños y características, desde grandes capitales hasta pequeños municipios rurales, lo que la convierte en una de las redes nacionales de ciudades saludables más extensas de Europa.

Para que una ciudad forme parte de la RECS debe comprometerse a:

• Priorizar el bienestar físico y mental de su población como objetivo de gobierno local.
• Promover una comunidad cohesionada con sentido de pertenencia, identidad compartida y solidaridad intergeneracional e intercultural.
• Fomentar la implicación activa de la ciudadanía en las políticas locales de salud, a través de mecanismos de participación que vayan más allá de la consulta y se orienten hacia la codecisión y el empoderamiento.
• Adoptar el enfoque de Salud en Todas las Políticas (HiAP), incorporando la perspectiva de salud en las decisiones de todos los sectores del gobierno local.
• Establecer alianzas intersectoriales con organizaciones comunitarias, el sector sanitario, el educativo, los servicios sociales y el sector privado para abordar de forma coordinada los determinantes de la salud.
• Desarrollar un diagnóstico participativo de salud que identifique los principales problemas de salud, los determinantes que los generan y los recursos y activos de la comunidad disponibles para abordarlos.
• Implementar un plan de salud local con objetivos SMART (específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporalizados), que sea objeto de seguimiento y evaluación periódica.

La FEMP proporciona a los municipios miembros apoyo técnico y metodológico, formación, materiales de referencia, espacios de intercambio de experiencias y representación institucional ante la OMS y ante las administraciones central y autonómica. La RECS articula, además, grupos de trabajo temáticos sobre cuestiones como salud mental, envejecimiento activo, salud infantil, medio ambiente urbano, movilidad sostenible y equidad en salud.

Un aspecto relevante de la RECS es que su arquitectura de membresía permite la participación de municipios pequeños y medianos, reconociendo que la salud comunitaria no es un reto exclusivo de las grandes ciudades. En el contexto ibicenco, los municipios de la isla (Eivissa, Santa Eulària des Riu, Sant Antoni de Portmany, Sant Josep de sa Talaia, Sant Joan de Labritja y Formentera como entidad insular propia) tienen la posibilidad y el incentivo para integrarse o fortalecer su participación en la RECS, apoyándose en las estructuras del Consell Insular d'Eivissa y del Govern de les Illes Balears.

2.4.3 Herramientas metodológicas del movimiento de Ciudades Saludables

El movimiento de Ciudades Saludables ha desarrollado a lo largo de sus casi cuatro décadas de historia un repertorio metodológico propio que es de directa aplicación para los equipos de atención primaria en su función de APOC:

Perfil de Salud de la Ciudad

El perfil de salud de la ciudad (Healthy City Profile) es un diagnóstico estructurado que reúne datos sobre el estado de salud de la población, los determinantes sociales, ambientales y económicos de la salud, los recursos y activos disponibles, y las desigualdades existentes. Es el equivalente, a escala municipal, del diagnóstico comunitario de salud que realiza el equipo de atención primaria para su zona básica de salud. La articulación entre ambos niveles de diagnóstico —el del equipo de AP y el municipal— es una oportunidad de cooperación que fortalece a ambos y enriquece la perspectiva de cada uno.

Evaluación del Impacto en Salud

La Evaluación del Impacto en Salud (EIS) es un procedimiento sistemático para evaluar de forma anticipada los efectos que una política, plan o proyecto (de urbanismo, transporte, educación, servicios sociales, u otro sector) puede tener sobre la salud y la equidad en salud de la población. La EIS combina métodos cuantitativos y cualitativos, incorpora la participación de las comunidades afectadas y proporciona recomendaciones para maximizar los beneficios para la salud y minimizar los perjuicios. Su aplicación en el ámbito local es coherente con el Principio de Precaución que articula el PESMA 2022-2026 y con la perspectiva HiAP.

Presupuestos participativos con perspectiva de salud

Varios municipios de la RECS han incorporado la perspectiva de salud en los presupuestos participativos, identificando las partidas de inversión local con mayor potencial impacto en la salud de la comunidad y permitiendo a la ciudadanía participar en su priorización. Esta herramienta conecta directamente con el principio de participación genuina de la escalera de Arnstein y con el eje de empoderamiento comunitario de la APOC.

Planes de acción local para la salud

Los planes de acción local para la salud son instrumentos de planificación intersectorial que, sobre la base del perfil de salud de la ciudad y con participación ciudadana, establecen objetivos, responsabilidades, recursos y plazos para mejorar la salud y la equidad en salud a nivel municipal. Son el equivalente municipal del ciclo APOC y, cuando están bien articulados, pueden integrarse con los planes de salud de zona de los equipos de atención primaria, evitando duplicidades y multiplicando el impacto.

2.4.4 Ciudades Saludables, APOC y atención primaria: una alianza natural

El movimiento de Ciudades Saludables y la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) comparten raíces históricas, principios filosóficos y herramientas metodológicas. Ambos nacen de la Declaración de Alma-Ata (1978) y de la Carta de Ottawa (1986), ambos asumen que la salud se determina principalmente fuera del sistema sanitario, ambos apuestan por la participación comunitaria como principio irrenunciable, y ambos adoptan la equidad como criterio rector.

Sin embargo, operan en escalas y desde instituciones diferentes: la iniciativa de Ciudades Saludables es fundamentalmente política y municipal, mientras que la APOC es una práctica profesional de los equipos de atención primaria. Esta diferencia de escala no es un obstáculo sino una oportunidad de articulación multinivel: el equipo de AP aporta el conocimiento granular de la comunidad, el vínculo de confianza con las personas y familias, y la capacidad de identificar necesidades no expresadas; la iniciativa de Ciudad Saludable aporta el mandato político, la visibilidad institucional y la capacidad de movilizar recursos de múltiples sectores.

Para los equipos de atención primaria en Ibiza, la existencia de una red de ciudades saludables con apoyo metodológico consolidado es un recurso a utilizar activamente en la implementación del ciclo APOC. Las herramientas del movimiento de Ciudades Saludables —perfiles de salud, EIS, planes de acción local— son complementarias y coherentes con las del ciclo APOC —diagnóstico comunitario, priorización, planificación SMART, evaluación—. La presencia de los equipos de AP en las mesas de salud comunitaria municipales, la contribución al perfil de salud de la ciudad con los datos del diagnóstico de zona, y la participación en la Evaluación del Impacto en Salud de las decisiones urbanísticas y de planificación turística son formas concretas de articular ambas dimensiones.

Una Ciudad Saludable sin una atención primaria fuerte y orientada a la comunidad es una declaración de intenciones sin capacidad de alcanzar a quienes más la necesitan. Una APOC sin el paraguas político y el impulso intersectorial de una Ciudad Saludable está condenada a actuar en los márgenes del sistema. La alianza entre ambas dimensiones es la condición para una salud comunitaria realmente transformadora.

2.5 EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Para comprender el concepto de Educación para la Salud (EpS), es importante focalizarse en cómo es el proceso y qué se pretende conseguir con ello. Al igual que apreciamos la diferencia entre educación e instrucción, EpS no es sinónimo de informar sobre cuidados en salud, es más que eso, como desarrollaremos a continuación.

La OMS, en la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra en 1983, definió la EpS como: “Cualquier combinación de actividades de información y educación que lleve a una situación en que la gente desee estar sana, sepa cómo alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente para mantener su salud y busque ayuda cuando lo necesite”.

Debe entenderse como un proceso en el que se ayuda a comprender un comportamiento y se procura la motivación y la ayuda necesaria para que pueda cambiarlo buscando mejorar su salud.

Posteriormente se definió más ampliamente:

“La educación para la salud aborda no solamente la transmisión de información, sino también el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. La educación para la salud incluye no solo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores de riesgo y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitaria. Supone comunicación de información y desarrollo de habilidades personales que demuestren la viabilidad política y las posibilidades organizativas de diversas formas de actuación dirigidas a lograr cambios sociales, económicos y ambientales que favorezcan la salud”.

Tabla 3. EpS según la OMS

Tabla 4. EpS según Salleras

Según el nivel de prevención en el que actúe, la educación para la salud se clasifica en:

• Educación para la salud primaria: promoción de la salud destinada a evitar la aparición de los problemas de salud a través de la modificación de los hábitos de vida. Por ejemplo, abandono del hábito tabáquico.
• Educación para la salud secundaria: basada en el diagnóstico y tratamiento precoz de los problemas de salud. Actuar sobre síntomas y signos. Por ejemplo, autoexploración mamaria.
• Educación para la salud terciaria: su objetivo es el desarrollo del potencial del individuo una vez que la enfermedad ha producido daños irreversibles en él. Por ejemplo, uso adecuado de la medicación.

La alfabetización en salud, según la OMS, representa el conocimiento y competencias personales que se acumulan por medio de las actividades cotidianas, las interacciones sociales y entre generaciones. Está influida por las estructuras institucionales y por la disponibilidad de recursos que permiten a las personas acceder a la información y a los servicios, así como comprenderlos, valorarlos y utilizarlos de forma que favorezcan el mantenimiento y la mejora de la salud y el bienestar, tanto propio como de su entorno.

Don Nutbeam propone un modelo con tres niveles o dimensiones, que reflejan una progresión desde habilidades básicas hasta capacidades críticas y sociales:

• Alfabetización funcional

Incluye habilidades básicas de lectura, escritura y comprensión necesarias para desenvolverse en el ámbito sanitario. Permite entender instrucciones, citas, prospectos o recomendaciones de salud. Se centra en la transmisión de información, pero no garantiza por sí sola cambios conductuales.

• Alfabetización interactiva o comunicativa

Supone un nivel más avanzado de habilidades cognitivas y sociales. Permite a la persona participar activamente en la comunicación con profesionales, hacer preguntas, expresar dudas y aplicar la información a su propia situación. Favorece una relación más participativa y un mayor autocuidado.

•  Alfabetización crítica

Es el nivel más complejo. Implica la capacidad de analizar de forma crítica la información sobre salud y de utilizarla para ejercer mayor control sobre decisiones personales y colectivas. Incluye la comprensión de los determinantes sociales de la salud y la participación en acciones comunitarias o sociales para mejorar las condiciones de vida.

2.5.1.1 Metodología en EpS

Emitir un mensaje no es garantía de que éste produzca un cambio en la conducta del individuo, por lo que debe llegar a las tres esferas de la consciencia humana. Si el mensaje profundiza en estas tres esferas se producirán los cambios deseados:

En función de a quién se dirige el mensaje, se establecen tres vías de transmisión:

Tabla 5. EpS- Vías de transmisión

Debe tenerse presente que el individuo y la comunidad, habitualmente, presentan comportamientos derivados de sus consecuencias más inmediatas, y no tanto de las consecuencias a medio-largo plazo.

De este modo, si una conducta tiene consecuencias placenteras inmediatas, aun siendo graves a largo plazo, será difícil de cambiar. De este hecho debemos concluir que será conveniente definir objetivos progresivos y concretos a largo plazo, intentando llegar a ellos mediante objetivos asequibles, de consecución más rápida y que provoquen consecuencias positivas, gratificantes y motivadoras, con el fin de alimentar la adherencia al plan de cuidados.

El proceso de aprendizaje es individual, activo, dinámico, reflexivo e inteligente; mucho más efectivo si el sujeto comprende los objetivos y es partícipe de ellos. Este aprendizaje es intencional cuando se buscan objetivos concretos basados en necesidades del educando (necesidad sentida), algo que potencia en gran medida la motivación.

 Tabla 6. Metodología en EpS

En resumen, es deseable el uso de métodos directos y combinar estos con los indirectos para amplificar el mensaje alcanzando mayor población. Debe seleccionarse el tipo de método que según sus características mejor se adapte a los objetivos de resultados y cobertura poblacional.

La modificación de comportamiento humano es tan compleja que existen decenas de modelos teóricos procedentes de múltiples ciencias como la psicología, antropología, etc. A continuación se exponen brevemente los modelos más destacados:

Modelo de creencias en salud

Este modelo sugiere que las creencias de las personas influyen de una manera importante en la toma de decisiones en relación con la aceptación de las medidas preventivas recomendadas por las autoridades sanitarias y en la cooperación con los planes terapéuticos propuestos por el profesional de la salud. El que una persona siga o no las recomendaciones preventivas de las autoridades sanitarias depende de la susceptibilidad personal a la enfermedad que se quiere prevenir, de la gravedad probable (tanto clínica como social) de la enfermedad y de los beneficios potenciales que aporta esa medida preventiva.

Modelo basado en la comunicación persuasiva

Según este modelo basta con dar a las personas la información pertinente, de forma veraz y clara, de manera que el cambio de conocimientos vaya seguido del cambio de actitudes y a su vez seguido del cambio de un hábito o adopción de uno nuevo. Pero claro, esto no siempre es así, y el modelo debe contemplar la variable motivación para que el cambio actitudinal lleve incorporada la motivación correspondiente y el cambio de actitud sí conlleve un cambio conductual.

Modelo basado en la política económica

Este modelo nos habla de que los comportamientos insanos prevalentes en los países capitalistas son consecuencia de las presiones y los valores existentes, y están influidos por las corporaciones multinacionales cuyo interés es ganar dinero antes que la salud pública.

Modelo pragmático

Reúne las aportaciones de los modelos anteriores, tanto el papel de la comunicación persuasiva como el efecto de las políticas a nivel físico, psicosocial, sociocultural y socioeconómico, y todas juntas promueven cambios de comportamiento a favor de la salud.

Modelo de Prochaska y Diclemente

Es un modelo con origen en el tratamiento de las conductas adictivas. Establece que los cambios de comportamiento tienen lugar a través de un proceso cognitivo de evolución de las actitudes en el que se atraviesan una serie de etapas definidas.

Su premisa básica es que el cambio de comportamiento es un proceso y no un acto. Este proceso identifica cinco etapas: precontemplación, contemplación, decisión/determinación, acción y mantenimiento. Considera que este proceso no es lineal, sino más bien en espiral, es decir, las personas no pasan por estas etapas y las superan, sino que suelen entrar y salir en cualquier momento del proceso, y con frecuencia reanudarlo.

Programación y evaluación

Por último, señalar que las actividades de EpS requieren tanto de un proceso de programación como de un proceso de evaluación explícito y mensurable.

Dicha programación debe ser medianamente estructurada, con una definición lógica de los objetivos y huyendo de la ambigüedad y la improvisación. Aunque debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse en cada momento a las necesidades y situaciones concretas que puedan presentarse en el desarrollo de la EpS.

2.5.1.2 Técnicas de educación para la salud

El aprendizaje de una persona se construye a partir de todas sus experiencias, vivencias, sentimientos, conocimientos y habilidades relacionadas con un tema. Para lograr aprendizajes significativos los educandos deben expresar y/o indagar en su propia realidad, seguidamente profundizar en el tema que se trabaja (reorganizando conocimientos, analizando situaciones, reflexionando) y, finalmente, afrontar su situación, desarrollando recursos y habilidades.

En una intervención educativa, debe abordarse, además de los comportamientos en cuestión, el amplio abanico de factores relacionados con los comportamientos en salud:

• Factores ambientales:
  • Entorno social: condiciones de vida, factores socioculturales, valores, modelos, recursos y servicios.
  • Entorno próximo: familia y redes sociales.

• Factores personales:
  • Área cognitiva: conocimientos, capacidades cognitivas.
  • Área emocional: creencias, actitudes, valores y sentimientos.
  • Área de habilidades: habilidades personales, sociales y psicosociales.

2.5.1.3 Educación para la salud individual

Consejo información: intervención breve que incluye información y propuesta motivadora de cambio. Incluye cuatro pasos:

• Preguntar: sobre su estilo de vida.
• Aconsejar: se informa y motiva para el cambio.
• Entregar material escrito de recuerdo.
• Ofertar apoyo si lo necesita (sesiones educativas individuales o grupales).

Educación individual: programa de consultas concertadas y pactadas para trabajar la intervención educativa.

A continuación, se exponen diversas técnicas a desarrollar durante la intervención de EpS:

• Técnica de acogida y negociación: primer contacto, se extraen a la luz hábitos a modificar y se pacta un plan para el cambio.
• Técnicas de expresión: útiles para expresar, reflexionar, organizar y compartir conocimientos, experiencias y sentimientos. Abordan sobre todo los objetivos y contenidos del área afectiva de la persona, aunque también la cognitiva y la de habilidades. Entre las técnicas incluidas en este grupo están: escucha activa y empática, preguntas abiertas y cerradas, citación, repetición…
• Técnicas de análisis: se utilizan sobre todo para analizar temas desde distinta perspectiva (factores causales, comparación de realidades, alternativas de solución, etc.). Abordan sobre todo las habilidades cognitivas y también el área afectiva contribuyendo a trabajar actitudes, valores y sentimientos. En este grupo se incluyen: resumir y ordenar, apoyo emocional, ejercicios, focalizar, confrontar incongruencias, personalizar, establecer conexiones, explicitar lo implícito…
• Técnicas de información: útiles para la transmisión, contraste y reorganización de conocimientos, informaciones, teorías o estudios. Abordan sobre todo los conocimientos, dentro del área cognitiva. En este grupo se incluyen: información con discusión, información participada, lectura con discusión, verificación…
• Técnicas de desarrollo de habilidades: útiles para entrenarse en habilidades concretas y desarrollar la capacidad de actuar en situaciones reales. Trabajan fundamentalmente el área de las habilidades. En este grupo se incluyen ayuda a la toma de decisiones, simulaciones operativas y demostración con entrenamiento, ejercicios, juegos.

Tabla 7. Resumen de técnicas EpS individuales

Teoría de la Acción Planificada – Icek Ajzen

Esta teoría plantea que la conducta de una persona está determinada de forma inmediata por su intención de realizarla, y que dicha intención depende de tres factores principales:

• Actitud hacia la conducta: es la valoración positiva o negativa que la persona hace del comportamiento (por ejemplo, creer que dejar de fumar mejorará su salud).
• Norma subjetiva: percepción de la presión social para realizar o no la conducta, basada en las expectativas de personas significativas (familia, pareja, profesionales sanitarios, entorno social).
• Control conductual percibido: grado en que la persona siente que tiene capacidad y recursos para llevar a cabo la conducta. Se relaciona con la autoeficacia y puede influir tanto en la intención como directamente en la conducta.

Cuanto más favorable sea la actitud, mayor el apoyo social percibido y mayor el control percibido, más fuerte será la intención y mayor probabilidad habrá de que la conducta ocurra.

2.5.2 Educación para la salud grupal

Recomendaciones generales:

• Enfoque activo, interactivo e integrador.
• Tema debe ser de interés y brevemente conocido por todos.
• Grupos compuestos de 5 a 20 personas. Se ha descrito como ideal 8 participantes.
• Se debe promover la participación de todos los miembros y su interacción.
• La intervención grupal no debe sustituir la intervención individual.

Dificultades en EpS grupal:

• Homogeneidad del grupo.
• Accesibilidad o adaptación de la información según el nivel cultural, de instrucción, educación.
• Asistencia de los miembros por horarios diferentes.

Imagen 33. Autoría: Ariadna Creus i Àngel García. Banc d’imatges infermeres

Las técnicas o dinámicas de grupo suponen la suma del total de interacciones que se dan entre sus miembros, junto con la estructura que surge como resultado de esa misma interacción. Las diferentes técnicas deben escogerse según su utilidad o situación, con el fin de llegar al objetivo propuesto, no hay unas mejores que otras:

Técnicas de investigación en el aula: suponen el punto de partida para posteriores tareas del grupo. Básicamente expresan, reflexionan, organizan y comparten conocimientos, experiencias o sentimientos:

• Brainstorming o tormenta de ideas: los miembros del grupo, mediante frases o palabras breves, expresan sus opiniones, ideas, sentimientos, etc., mientras el educador toma nota de ellas, realizando una síntesis y transmitiendo al grupo.
• Rejilla: partiendo de un tema determinado, los miembros del grupo realizan una puesta en común de lo que conocen acerca de ese determinado tema. El educador realiza una síntesis y la remite al grupo.
• Cuestionario y frases incompletas: se puede trabajar de manera individual, por parejas o grupos pequeños. Los miembros del grupo deben responder con respuestas cerradas o abiertas a las cuestiones propuestas por el educador sobre un tema concreto.
• Philips 6/6: un grupo numeroso es dividido en subgrupos de 6 personas, que tratan durante 6 min un tema determinado por el educador. Pasado este tiempo, se realiza una puesta en común.
• Fotopalabra o dibujopalabra: cada individuo elige una fotografía o palabra entre varias propuestas, exponiendo después sus motivos al grupo.
• Cuchicheo: consiste en dividir un grupo, por muy numeroso que sea, en parejas que tratarán de un tema o cuestión determinada en voz baja para no molestar, a la vez que se consigue una mayor participación al resultar mínima la inhibición en este caso.

Técnicas de análisis: el objetivo es el análisis de diferentes temas desde distintos puntos de vista. Analiza la realidad y se cuestiona sus valores, causas, actitudes y sentimientos. Trabaja habilidades cognitivas, actitudes, valores y sentimientos:

• Análisis de textos, canciones, refranes, publicidad: mediante preguntas.
  • Discusión: un grupo discute sobre un tema, pudiendo hacerse de forma libre o estructurada (una parte defiende una postura y la otra mitad la contraria).
  • Caso: partiendo de una historia (escrita, vídeo…) y unas preguntas sobre la misma, el grupo debe analizarla.

Técnicas expositivas: útiles para la transmisión, contraste y organización de conocimientos, información, modelos. Abordan sobre todo los conocimientos, hechos y principios dentro del área cognitiva:

• Exposición.
• Exposición + discusión.
• Síntesis teórica.
• Lectura de bibliografía sola o con discusión.
• Panel de expertos.
• Mesa redonda.
• Debate.
• Charla coloquio.

Técnicas de desarrollo de habilidades: fomentan el desarrollo de habilidades concretas y la capacidad de actuar del individuo, de adoptar conductas ajustadas a cada situación. Además de las habilidades cognitivas, hacen hincapié en las psicomotoras, personales y sociales. Abordan las tres esferas de la persona (afectiva, cognitiva y habilidades):

• Role playing: algunos de los miembros del grupo interpretan los roles propuestos por el educador, ante una situación social concreta, mientras el resto del grupo observa. Posteriormente se realiza una puesta en común.
• Simulación operativa: el educador propone al grupo una o varias situaciones frecuentes, en las que sea necesario el desarrollo de una habilidad social. Individualmente o en pequeños grupos, los miembros deben decir qué harían.
• Demostración: el educador realiza una práctica frente al grupo, mientras explica el procedimiento, fundamento y errores a evitar.
• Demostración con entrenamiento: el educador explica y realiza una habilidad psicomotora. Posteriormente, el grupo debe realizar la habilidad y establecer un entrenamiento. Es necesario que se trate de un grupo pequeño.

Técnicas de educación comunitarias:

• Publicaciones y comunicaciones escritas.
• Medios de comunicación.
• Intervenciones en espacios públicos.
• Difusión mediante las tecnologías de información y comunicación (TICs): redes sociales, plataformas web, email, etc.

Tabla 8. Resumen de técnicas EpS grupales

2.5.3 Aprendizaje significativo y dinámicas participativas

El aprendizaje resulta significativo por establecerse a través de la propia experiencia y reconfigurar las representaciones del mundo que nos rodea partiendo de lo que cada quien lleva en su mochila vital. Para conseguir esta significatividad los contenidos han de ser coherentes, estructurados y con sentido para la persona; deben poder relacionarse con esa mochila vital previa de una forma ordenada; y, por último, requieren de motivación por parte de la persona que aprende.

Así pues, “el proceso de aprendizaje es el resultado de procesos cognitivos individuales (en un contexto social y cultural), mediante los cuales se asimilan e interiorizan nuevas informaciones (hechos, conceptos, procedimientos, valores), y se construyen nuevas representaciones mentales significativas (conocimientos), que luego se pueden aplicar en situaciones diferentes a los contextos donde se aprendieron”.

Comprender estas características implica aceptar que el proceso de aprendizaje es dinámico, activo y tiene que partir de la realidad de quienes lo integran. Enseñar a aprender requiere una propuesta metodológica coherente. Por ello, se propone el uso de metodologías basadas en el aprendizaje significativo, la participación y la indagación, tanto a la hora de planificar, como de diseñar cada acto didáctico concreto.

Imagen 34. Decálogo de la programación educativa en acción comunitaria. Elaboración propia a partir de la guía Orientaciones Didácticas para la Acción Comunitaria.

Imagen 35. Área del aprendizaje. Orientaciones didácticas para la acción comunitaria.

2.5.3.1 Técnicas de acogida y cuidado grupal

Ronda de presentación

Se realiza una ronda grupal en la que cada persona comparte de forma breve lo que se indique: nombre, ámbito de procedencia (técnico, administración, ciudadanía...), motivación para estar en el curso, expectativas...

El ovillo

Se coloca el grupo grande en círculo. Una persona lanza un ovillo de lana a otra, diciendo algo sobre ella (nombre, habilidad, aporte al grupo), mientras sostiene el extremo del hilo. El proceso se repite hasta que todos han participado, formando una telaraña de hilo. Luego, se deshace siguiendo el orden inverso, recordando los nombres. Una variante más simple utiliza una pelota, que se pasa entre los participantes hasta que todos han hablado.

Música-pausa-música

Se invita a las personas participantes a caminar por el aula o espacio mientras suene la música, y cuando para, se juntan con una-dos-tres personas más cercanas para compartir su nombre y algo de sus vidas y motivaciones. Cuando vuelve a sonar la música, vuelven a desplazarse por el espacio, juntándose con personas diferentes en la siguiente parada, y así sucesivamente hasta que finalice la dinámica.

Búsqueda de pareja

Se escogen frases, refranes o dibujos conocidos que se dividen en dos partes y se reparten entre las personas que forman el grupo. Cada una tiene que encontrar a quien tiene la parte de la frase o dibujo que le falta. Durante la búsqueda, se interacciona con el resto. Cuando la encuentra, comparten nombre y algo de sus vidas. La dinámica puede terminar con una presentación de la persona por parte de la pareja en el grupo grande.

Ronda de sentires

Al inicio y/o al final de la sesión se comparte en una ronda grupal con qué emociones se llega a la sesión o con qué emociones se sale de ella. Esta dinámica ayuda a tomar en cuenta y respetar el estado emocional de las personas participantes.

2.5.3.2 Técnicas de desarrollo de habilidades

Técnica de las nueve cuestiones

Técnica empleada para la planificación y el diseño de planes de acción y procesos participativos que consiste en dar respuesta a las siguientes preguntas (21): ¿QUÉ? (Naturaleza del Proyecto) ¿POR QUÉ? (Fundamentación) ¿PARA QUÉ? (Objetivos) ¿PARA QUIÉN? (Destinatarios) ¿DÓNDE? (Localización) ¿CÓMO? (Metodología de acciones y de evaluación) ¿CUÁNDO? (Calendario) ¿CON QUÉ? (Recursos materiales, económicos, humanos) ¿CUÁNTO? (Presupuesto).

Se plantea la elaboración de un plan de acción comunitaria en grupos pequeños, bien en su conjunto, o bien distribuyendo algunas de las fases para focalizarse en ellas. Se realiza una puesta en común y se completa por el resto de los grupos y por quien facilita la sesión, realizándose una síntesis final.

Ponderación por puntos

Esta técnica desarrolla habilidades de priorización mediante la evaluación de acciones derivadas de un diagnóstico comunitario. Primero, el grupo define criterios de priorización (equidad, factibilidad, alcance, etc.), y se establece una escala de puntos (por ejemplo, del 1 al 5). En grupos pequeños, las personas puntúan cada acción según los criterios, suman los resultados y debaten para elegir 1, 2 o 3 propuestas. Finalmente, los grupos comparten su trabajo y, con la facilitación, se consensua una propuesta final en el grupo grande.

Imagen 36. Café del mundo/World Coffee

2.5.3.3 Técnicas de creatividad grupal

Café del mundo/World Coffee

Esta técnica colaborativa, inspirada en un ambiente relajado de "tomar un café y hablar", fomenta conversaciones sucesivas en torno a temas de interés. Cada mesa tiene un anfitrión que acoge y sintetiza los puntos clave, y un relator que toma notas. Los grupos, de hasta 6 personas, dialogan durante 10-15 minutos antes de rotar a otra mesa mediante una señal. El ambiente incluye música suave y opciones como café o té para crear un entorno acogedor. La técnica permite recopilar información, fomentar la cohesión, generar conocimiento y estrategias, y facilitar la toma de decisiones.

Fotovoz/Photovoice

Técnica que invita a las personas participantes a tomar fotografías y construir narrativas colectivas sobre territorios, procesos históricos o momentos importantes. A través de recorridos colectivos, se explora el entorno, observando lugares, personas y relaciones. Cada participante da voz a su fotografía mediante un trabajo individual guiado por preguntas reflexivas. Luego, las imágenes y narrativas se comparten, se agrupan por temas, y los grupos generan mensajes comunes a partir del diálogo. Finalmente, las narrativas colectivas se presentan al grupo grande, compartiendo aprendizajes, y se puede organizar una exposición pública.

2.5.3.4 Técnicas de cierre grupal y evaluación

El espacio catártico

Técnica que permite la expresión de vivencias en torno al proceso grupal y de aprendizaje. Se preparan tres puntos diferenciados en el espacio (pueden ser tres sillas, círculos pintados en el suelo...). Se pide a cada persona que pase por los espacios y comparta: en el primero “cómo llegué”, en el segundo “cómo me sentí” y en el tercero “cómo me voy”.

2.5.4 Elaboración de programas de educación para la salud

Este proceso se compone de diversas etapas:

1. Identificación del grupo diana y de los problemas que presentan: se realiza una justificación y análisis de la situación de salud, centrándose en el perfil comunitario (características socioeconómicas y culturales) y en el perfil epidemiológico de la comunidad.
2. Establecimiento de prioridades: pertinencia, oportunidad y necesidad de realizar una intervención.
3. Definición de objetivos: deben ir encaminados a informar y a conseguir un cambio de comportamientos. Abordarán área de conocimientos, de actitudes y de habilidades.
4. Determinación de las actividades y elección de la metodología de la intervención.
5. Previsión de recursos y fondos.
6. Ejecución del programa.

• Evaluación: de los resultados y del impacto producido, del propio proceso del programa y de la estructura que se ha dispuesto para la ejecución del mismo.

2.5.4.1 Metodología y desarrollo de la intervención

El modelo a definir tiene que ser flexible, permitiendo una participación de los ciudadanos en el proceso de modificación de sus comportamientos. Se detallan una serie de aspectos:

• Sesiones educativas: en cada una de ellas se programarán los objetivos educativos, las técnicas educativas, el tipo de agrupación y sus diferentes roles y tareas, ya que cada técnica tiene un número óptimo de participantes (parejas, grupos pequeños, grupo grande), el tiempo que se va a emplear para desarrollar cada técnica y los recursos a utilizar. Dentro de los recursos hay que considerar los humanos (profesionales que van a participar en las actividades a desarrollar por cada uno) y materiales (materiales educativos, pizarra, portafolios, diapositivas, papel, bolígrafos…).
• Número de sesiones de las que consta el proyecto educativo: se determina en función de los contenidos que se abordarán. Habitualmente, se recomiendan entre 5-10 sesiones.
• Duración de las sesiones: la recomendada oscila entre 60- 120 min. Las técnicas expositivas no deberían durar más de 20-30 min.
• Periodicidad, o tiempo que transcurre entre las sesiones educativas: se recomienda una periodicidad semanal, pero se determinará en función del tema o problema que se aborda y de las características o necesidades del grupo.
• Temporalización: es aconsejable que las fechas y el horario de las sesiones se establezcan con anterioridad suficiente para permitir la organización de los componentes del grupo.
• Lugar: se señala el espacio donde se realizarán las sesiones educativas, manteniéndose el mismo durante todo el proyecto.
• Número de participantes: en grupos de crónicos, se aconseja que sea entre 12-15; en otro tipo de grupos, se puede llegar a 20-25 personas.
• Evaluación de la actividad formativa (sesiones): su finalidad es obtener información que permita adecuar el proceso de enseñanza al proceso de aprendizaje coordinando la programación a las necesidades de los participantes. La evaluación se diversifica en:
  • Evaluación de estructura: adecuación de los recursos humanos y materiales.
  • Evaluación de proceso: idoneidad y seguimiento de la metodología del proyecto educativo.
  • Evaluación de resultados: grado de consecución de los objetivos del proyecto en las tres áreas de aprendizaje.

La evaluación metodológica ha de hacerse:

• En cada sesión educativa y al finalizar el proyecto.
• Por docentes y discentes: es aconsejable que exista un profesional de referencia, observador, que esté presente en todas las sesiones y que participe en el proceso de evaluación y en la coordinación de los temas.
• Con técnicas cuantitativas (cuestionarios que realicen los discentes; pueden ser abiertos, cerrados o mixtos, adaptados al nivel de los educandos y siempre que sea posible con cuestionarios validados) y con técnicas cualitativas (mediante la observación sistemática, con guías de observación en cada sesión; análisis de la tareas y análisis de los materiales).

2.5.4.2 Fase de evaluación global

Se efectúa una evaluación global y final de todos los elementos que componen o participan en el programa. Según el clásico esquema de Donabedian, se evalúa:

• Estructura: se valora el diseño del programa (análisis del problema, objetivos educativos, metodología y medios, temporalización y recursos financieros y humanos, y criterios de evaluación).
• Proceso: se evalúa a las personas implicadas en el desarrollo del programa, así como el cumplimiento de las actividades, tanto educativas como de apoyo.
• Resultados: se valora el impacto del programa sobre las personas, el grupo al que iba dirigido y los factores ambientales.
• Mejora de los indicadores de salud y/o beneficio social.

2.5.4.3 Modelos para desarrollar programas de EpS

Modelo PRECEDE-PROCEDE

Se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamiento son voluntarios por naturaleza. Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planificación que intenta dar poder a los individuos con comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida. El modelo facilita la realización de un amplio diagnóstico comunitario ya que tiene en cuenta varios determinantes de salud.

Primera etapa (PRECEDE):

1. Diagnóstico social-calidad de vida.
2. Diagnóstico epidemiológico-salud.
3. Diagnóstico de comportamiento y del ambiente-estilos de vida y comportamiento, medio ambiente.
4. Diagnóstico educacional y organizacional-factores de predisposición; factores de refuerzo; factores facilitadores.
5. Diagnóstico administrativo y de políticas-promoción de la salud; educación en salud; políticas y organización.

 Segunda etapa (PROCEDE):

1. Implementación.
2. Evaluación del proceso.
3. Evaluación del impacto.
4. Evaluación de resultados.

Modelo Facile

Describe una serie de pasos para establecer una nueva conducta:

1. Estar informado e interesado: en primer lugar, el sujeto debe conocer la existencia de una conducta alternativa de salud y, en segundo lugar, debe estar interesado en el tema.
2. Sentir la necesidad de tomar una decisión: una vez que conoce la existencia de la nueva conducta, el individuo debe sentir la necesidad de tomar una decisión personal sobre la misma.
3. Toma de decisión: en esta fase, tras recoger toda la información, se analizan los pros y los contras de la nueva conducta, reflexionando sobre la misma hasta alcanzar una decisión. Esta decisión incluye el hecho de probar la nueva conducta, aunque la postura final puede ser mantener la conducta anterior.
   • Probar la nueva conducta.
   • Adoptar la nueva conducta.
   • Interiorizar la nueva conducta.

Partiendo este proceso detalla una guía con fases para realizar un programa de EpS:

1. Formar el escenario de la conducta principal. El objetivo es analizar la conducta a modificar, apoyándose en el modelo de aprendizaje del comportamiento.
2. Análisis bibliográfico. Revisión de la literatura centrada en la información obtenida en la fase anterior.
3. Consultas personales. Incluye reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para elaborar el proyecto, así como la recolección de datos de la población diana.
4. Identificar aquello que se va a realizar. Es la elaboración del proyecto. Se define un marco de referencia, se redactan objetivos, elección de actividades, plan de puesta en marcha.
5. Llevar a cabo el proyecto. Implementación del proyecto, centrándose en: 1) favorecer adhesión al proyecto de los sujetos; 2) facilitar puesta en marcha de sus elementos.
6. Evaluar para mejorar. Conseguir los objetivos del proyecto y mejorar sus componentes en función de las evaluaciones periódicas.

Modelo de Prochaska y Di Clemente

Su modelo lleva implícito el deseo de cambio del individuo, lo que resulta fundamental para el abandono de conductas negativas. Esas fases se corresponden con las que denominaron etapas del cambio. Pueden explicarse como una progresión a lo largo de un proceso. Las etapas que proponen son las siguientes:

• Precontemplación: en esta fase el sujeto no es consciente de que tenga una mala conducta o un mal hábito, por tanto, no existe intención de cambio.
• Contemplación: los individuos están pensando seriamente en intentar el cambio de conducta. Aunque existen algunos autores que puntualizan que el cambio se producirá en los próximos 6 meses, lo relevante de esta etapa es que está presente la voluntariedad para la modificación de una conducta negativa.
• Preparación: el sujeto se prepara para el cambio de conducta que se producirá a corto plazo o de manera inminente.
• Acción: momento del cambio; en esta etapa el individuo comienza a dar los pasos progresivos y necesarios para conseguir el cambio de conducta.
• Mantenimiento: supone la consolidación del nuevo hábito; en el caso de extinción de conductas, del estado de abandono de la conducta. Puede darse también la etapa de recaída (que comportaría poner en marcha el proceso completo de nuevo).

BIBLIOGRAFÍA

• Alma-Ata 1978, Atención Primaria de Salud. Serie “Salud para Todos”. Organización Mundial de la Salud. 1978.
• Actas oficiales de la Organización Mundial de la Salud. 30ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 2 -19 de Mayo, 1977
• Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027. Ministerio de Sanidad, Centro de Publicaciones, Paseo del Prado, 18 – 28014. 2024, Madrid.
• Estrategia de Salud Pública. Ministerio de Sanidad de España. Paseo del Prado, 18-20. 28014 Madrid. 2022.
• Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria.
• Riera Martínez JR, Pino Casado R. Manual práctico de enfermería comunitaria. 2º ed. Elsevier: 2020
• Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental de España, CIBERSAM. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Instituto de Salud Carlos III. Escala de Zarit (Caregiver Burden Interview) [Internet]. [citado 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=96
• M.José Perez, Margarita Echauri, et al. Manual de Educación para la Salud. Sección de Promoción de Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra. 2006
• Límites de Consumo de Bajo Riesgo de Alcohol. Actualización del riesgo relacionado con los niveles de consumo de alcohol, el patrón de consumo y el tipo de bebida. Ministerio de Sanidad de España, 2020.
• Programa para abordar el consumo de riesgo de alcohol desde la atención primaria. Mójate con el Alcohol. SEMFYC. Ministerio de Sanidad de España. 2017.
• González DC, Caicoya AM, Sánchez AF, García VA, González JVG, Palacios ED, et al. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Aten Primaria Publ of Soc Esp Fam Comunitaria [Internet] 1999 [citado 2024];23(7):434 40. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7528058
• Marco de implementación de la Fase VII (2019-2024) de la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS: Objetivos, requisitos y enfoques estratégicos. Organización Mundial de la Salud, 2019.
• Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental de España, CIBERSAM. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Instituto de Salud Carlos III. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). [Internet]. [citado 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=113
• Estrategia y plan de acción sobre la promoción de la salud en el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2019-2030 https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/55950/OPSFPLIM220006_spa.pdf?sequence=3&isAllowed=y
• Informe de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2023.
• https://unstats.un.org/sdgs/report/2023/The-Sustainable-Development-Goals-Report-2023_Spanish.pdf
• Fase VII de la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS (2019-2024)
• https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/entornosSaludables/local/ciudades/docs/RedEuropeaCiudadesSaludables_Fase_VII.pdf
• Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada; 1974.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). 1.ª Conferencia de Ottawa de Promoción de la Salud. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1986.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). 2.ª Conferencia de Adelaida de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1988.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). 4.ª Conferencia de Yakarta de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1997.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). 5.ª Conferencia de México de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 2000.
• Organización Mundial de la Salud (OMS). 6.ª Conferencia de Bangkok de Promoción de la Salud. The Bangkok charter for Health Promotion in a Globalized World. Ginebra: OMS; 2005.
• Salleras Sanmartí L. Educación sanitaria: principios, métodos y aplicaciones. Madrid: Díaz de Santos; 1985.
• Winslow CEA. The Untilled Fields of Public Health. Sciencia 1920; 51(1306):23-33.
• 34° ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA, 4 -22 DE MAYO DE 1981 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/197290/WHA34_1981-REC-2_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
• Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process. 1991;50(2):179-211.
• Ajzen I. Perceived behavioral control, self-efficacy, locus of control, and the theory of planned behavior. J Appl Soc Psychol. 2002;32(4):665-683.
• M.José Perez, Margarita Echauri, et al. Manual de Educación para la Salud. Sección de Promoción de Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra. 2006
• Ministerio de Sanidad. Acción comunitaria para ganar salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Madrid, 2021.
• Pérez Alonso E, Cofiño R, García Blanco D, Hernán García M. Orientaciones didácticas para la acción comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023
• Pérez Alonso E, Cofiño R, García Blanco D, Hernán García M. Orientaciones didácticas para la acción comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad; 202
• Acción comunitaria para ganar salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Ministerio de Sanidad. Madrid, 2021.
• Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la Historia de Salud Digital. Ministerio de Sanidad. Madrid, 2023.
• Ministerio de Sanidad y Federación Española de Municipios y Provincias. (2024). ¡Actuar y transformar! Urbanismo táctico para mejorar la salud en el entorno local.
• Organización Mundial de la Salud. (2021). WHO global air quality guidelines: particulate matter (PM2.5 and PM10), ozone, nitrogen dioxide, sulfur dioxide and carbon monoxide.
• European Environment Agency. (2022). Muertes prematuras atribuibles a la contaminación atmosférica.
• Ecologistas en Acción. (2023). La calidad del aire en el Estado español durante 2022.
• Del Arco Bravo I. Empoderamiento comunitario para la promoción de la salud. Madrid: Dykinson; 2021.
• Lalonde, M. (1974). A New Perspective on the Health of Canadians. Ottawa: Government of Canada.
• Dahlgren, G. y Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Estocolmo: Institute for Future Studies.
• OMS (1978). Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud.
• OMS (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud.
• Marmot, M. (2005). Social determinants of health inequalities. The Lancet, 365(9464), 1099-1104.
• Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, OMS (2008). Subsanar las desigualdades en una generación. Ginebra: OMS.
• Marmot, M. (2010). Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review. Londres.
• Whitehead, M. (1991). The concepts and principles of equity and health. Health Promotion International, 6(3), 217-228.
• Benach, J. y Muntaner, C. (2005). Aprender a mirar la salud: Cómo la desigualdad social daña nuestra salud. Barcelona: El Viejo Topo.
• Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (2012). Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad.
• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
• Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.
• Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
• Landrigan, P.J., Fuller, R., Acosta, N.J.R. et al. (2018). The Lancet Commission on pollution and health. The Lancet, 391(10119), 462-512.
• Organización Mundial de la Salud. (2021). WHO Global Air Quality Guidelines: Particulate Matter (PM₂.₅ and PM₁₀), Ozone, Nitrogen Dioxide, Sulfur Dioxide and Carbon Monoxide. OMS. Ginebra.
• Prüss-Üstün, A., Wolf, J., Corvalán, C., Bos, R. y Neira, M. (2016). Preventing Disease through Healthy Environments: A Global Assessment of the Burden of Disease from Environmental Risks. OMS. Ginebra.
• Whitmee, S., Haines, A., Beyrer, C. et al. (2015). Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: Report of The Rockefeller Foundation–Lancet Commission on planetary health. The Lancet, 386(10007), 1973-2028.
• Haines, A. y Ebi, K. (2019). The imperative for climate action to protect health. New England Journal of Medicine, 380(3), 263-273.
• Instituto de Salud Carlos III. (2022). Estimación del exceso de mortalidad atribuible al calor. Verano 2022. Centro Nacional de Epidemiología. Madrid.
• Romanello, M., Di Napoli, C., Drummond, P. et al. (2022). The 2022 report of the Lancet Countdown on health and climate change. The Lancet, 400(10363), 1619-1654.
• Jones, K.E., Patel, N.G., Levy, M.A. et al. (2008). Global trends in emerging infectious diseases. Nature, 451(7181), 990-993.
• One Health High-Level Expert Panel (OHHLEP). (2021). One Health Definition. Tripartite (FAO, OIE, WHO) y UNEP.
• Holt-Lunstad, J., Smith, T.B., Baker, M., Harris, T. y Stephenson, D. (2015). Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: A meta-analytic review. Perspectives on Psychological Science, 10(2), 227-237.
• Wilkinson, R.G. y Pickett, K. (2009). The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Allen Lane/Penguin. Londres.
• Kickbusch, I., Allen, L. y Franz, C. (2016). The commercial determinants of health. The Lancet Global Health, 4(12), e895-e896.
• Ministerio de Sanidad y Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico. (2022). Plan Estratégico de Salud y Medioambiente 2022-2026 (PESMA). Gobierno de España. Madrid.
• World Health Organization Regional Office for Europe (2018). Phase VII (2019–2024) of the WHO European Healthy Cities Network: Goals and Requirements. Copenhagen: WHO/EURO.
• World Health Organization Regional Office for Europe (2019). Implementing the Vision: Phase VII of the WHO European Healthy Cities Network (2019–2024). Copenhagen: WHO/EURO.
• World Health Organization Regional Office for Europe (2021). WHO European Healthy Cities Network Phase VII: Midterm Progress Report. Copenhagen: WHO/EURO.
• Tsouros, A.D. (2015). Twenty-seven years of the WHO European Healthy Cities Network: The power of networking. Health Promotion International, 30(Suppl. 1), i4–i12. https://doi.org/10.1093/heapro/dav047
• De Leeuw, E. & Simos, J. (eds.) (2017). Healthy Cities: The Theory, Policy, and Practice of Value-Based Urban Planning. New York: Springer.
• Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP) (2020). Red Española de Ciudades Saludables: Memoria de Actividades. Madrid: FEMP. Disponible en: https://www.femp.es/recs
• Federación Española de Municipios y Provincias (FEMP) (2019). Guía Metodológica para la elaboración del Diagnóstico Participativo de Salud en el ámbito local. Madrid: FEMP/Red Española de Ciudades Saludables.
• Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (2019). Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad. [Apartado sobre coordinación con iniciativas de ciudades saludables]
• Ministerio de Sanidad (2021). Acción Comunitaria para ganar Salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Madrid: Ministerio de Sanidad. NIPO en línea: 133-25-110-8. [Aprobada por la Comisión de Salud Pública del CISNS, 12 de noviembre de 2020].
• Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (2019). Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad.
• Arnstein, S.R. (1969). A ladder of citizen participation. Journal of the American Institute of Planners, 35(4), 216–224.
• Cassetti, V., López-Ruiz, V., & Paredes-Carbonell, J.J. (2018). Participación comunitaria: mejorando la salud y el bienestar y reduciendo desigualdades en salud. Zaragoza: Ministerio de Sanidad-IACS.
• Cofiño, R., Cubillo, J., García, D., & Hernán, M. (2019). Mejorar la salud comunitaria: acción comunitaria basada en activos. FMC, 26(Extraord. 2), 10–17.
• Escartín, P., López, V., & Ruiz-Giménez, J.L. (2015). La participación comunitaria en salud. Comunidad, 17(2), 16.
• Hernán, M., Morgan, A., & Mena, A.L. (2013). Formación en salutogénesis y activos para la salud. Granada: EASP. Serie Monografías EASP n.º 51.
• Sobrino, C., Hernán, M., & Cofiño, R. (2018). ¿De qué hablamos cuando hablamos de "salud comunitaria"? Informe SESPAS 2018. Gaceta Sanitaria, 32(Supl. 1), 5–12.
• Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears (BOIB núm. 55).
• Decreto 47/2023, de 31 de marzo, del Consell de la Generalitat Valenciana (DOGV núm. 9570).
• Ley Orgánica 1/2007, de 28 de febrero, de reforma del Estatuto de Autonomía de les Illes Balears (BOE núm. 52).
• Focus Groups as Qualitative Research. Sage; Moore, G.F. et al. (2021).
• Process evaluation of complex interventions. BMJ, 350, h1258; Craig, P. et al. (2008).
• The application of participatory action-research in Latin America. International Sociology, 2(4), 329-347; Minkler, M. y Wallerstein, N. (eds.) (2008).
• Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ, 337, a1655; Moore, G.F. et al. (2021).
• Process evaluation of complex interventions: Medical Research Council guidance. BMJ, 350, h1258; Pawson, R. y Tilley, N. (1997).
• Realistic Evaluation. Sage; Marmot, M. (2008). Closing the Gap in a Generation. OMS; Patton, M.Q. (2011).
• A ladder of citizen participation. Journal of the American Institute of Planners, 35(4), 216-224; WHO Regional Office for Europe (1999).
• Gothenburg Consensus Paper on Health Impact Assessment; Ministerio de Sanidad (2021).
• Guía metodológica para la Acción Comunitaria en Salud. Escuela Andaluza de Salud Pública; McMillan, D.W. y Chavis, D.M. (1986).
• Hospital Sant Joan de Déu. Guía de atención a la diversidad cultural y creencias en la atención sanitaria maternoinfantil. Barcelona: Hospital Sant Joan de Déu; 2015.
• Napier AD, Depledge M, Knipper M, Lovell R, Ponarin E, Sanabria E, et al. Culture matters: using a cultural contexts of health approach to enhance policy-making. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017.
• Asociación Española de Neuropsiquiatría. Instrumento para la valoración de la Competencia Intercultural en la atención en salud mental: hacia la equidad en salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.
• World Health Organization. Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2016.
• Borrell i Carrió F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC ediciones; 2004.
• Servicio Gallego de Salud (Sergas). Manual de estilo de los profesionales del Servicio Gallego de Salud: recomendaciones para una comunicación efectiva con el paciente. Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade; 2015.
• Ibamfic, Camfic. Cuaderno de apuntes de entrevista clínica. Versión 2024. Palma de Mallorca: Societat Balear de Medicina Familiar i Comunitària; 2024.
• Ministerio de Sanidad. Habilidades de comunicación del personal clínico y proceso de información a la persona con cáncer y su familia: aspectos transversales y durante el cuidado. Madrid: Ministerio de Sanidad; Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS); 2025.
• Ministerio de Sanidad. Guías de comunicación en oncología: modelo de conversaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2025.
• Generalitat Valenciana. Técnicas de comunicación para profesionales de enfermería. Valencia: Conselleria de Sanidad; 2006.
• Valverde Gefaell C. Comunicación terapéutica en enfermería. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2007.
• Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.
• Ruiz Álvarez M, et al. Los determinantes sociales de la salud en España (2010-2021): una revisión exploratoria de la literatura. Rev Esp Salud Pública. 2022;96:e202205041.
• Organización Panamericana de la Salud. Determinantes sociales de la salud. Washington, D.C.: OPS; 2024.
• Repenshek M. Moral distress: inability to act or discomfort with moral subjectivity? Nurs Ethics. 2009;16(6):734-42.
• García Calvente MM, editora. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
• Ministerio de Sanidad. Instrumento estandarizado para la detección temprana de la violencia de género en atención primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2021.
• Ministerio de Sanidad. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia sexual. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2024.
• Organización Mundial de la Salud. Instrumento de calidad y derechos de la OMS: evaluando y mejorando la calidad y los derechos humanos en los establecimientos de salud mental y de apoyo social. Ginebra: OMS; 2015.
• Organización Panamericana de la Salud. Orientaciones sobre los servicios comunitarios de salud mental: promover los enfoques centrados en las personas y basados en los derechos. Washington, D.C.: OPS; 2022.
• Organización Mundial de la Salud. Plan de acción sobre salud mental 2013-2020. Ginebra: OMS; 2013.
• Organización Panamericana de la Salud. Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada. Versión 2.0. Washington, D.C.: OPS; 2017.
• Ministerio de Sanidad. Plan de acción de salud mental 2025-2027. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023.
• Ministerio de Sanidad. Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2022-2026. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2022.
• Cibanal Juan L, Arce Sánchez MC, Carballal Balsa MC. Técnicas de comunicación y relación de ayuda en ciencias de la salud. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
• Wilkinson R, Marmot M, editores. Los determinantes sociales de la salud: los hechos probados. 2ª ed. Copenhague: Oficina Regional de la OMS para Europa; 2003.
• World Health Organization. WHO self-care communications toolkit. Geneva: WHO; 2025.
• Castelló M, et al. Atención a las personas con malestar emocional relacionado con condicionantes sociales en Atención Primaria de Salud. Barcelona: Fòrum Català d’Atenció Primària; 2016.
• Ramos Pozón S. La ética del cuidado: valoración crítica y reformulación [Tesis Doctoral]. Barcelona: Universidad de Barcelona; 2011.
• NHS England. NHS health and wellbeing framework: strategic overview. London: NHS England; 2021.