TEMA 26. ABORDAJE DEL TABAQUISMO

Como se ha descrito en el bloque 2, la morbimortalidad y prevalencia del tabaquismo, en España y resto del mundo, hace de suma importancia su abordaje.

El consumo de tabaco no es un vicio, ni un hábito, sino una enfermedad crónica y recurrente, y como tal hay que tenerlo en cuenta y tratarla.

Además del consumo directo y voluntario existen otras formas de contaminación:

El humo de segunda mano o humo ambiental del tabaco es la mezcla del humo exhalado y de otras sustancias que deja el extremo encendido del cigarrillo u otro producto de tabaco. Tanto las personas fumadoras como las no fumadoras (tabaquismo pasivo) que están al alrededor mientras se fuma están expuestas al humo ambiental de tabaco.

El humo de tercera mano, o corriente terciaria, se conoce como tabaco invisible. Se produce por residuos de “polvo de tabaco” formado por micropartículas algunas de ellas nitrosaminas, que impregna todos los espacios donde se fuma. Incluye mezcla de gases y partículas que permanecen adheridas a las superficies por horas, incluso de días después de fumar.

Se considera humo de cuarta mano o tabaquismo de cuarta mano a la contaminación producida por las colillas. Son la primera fuente de basura en el mundo y tardan entre 8 y 12 años en descomponerse.

A nivel colectivo, además de las leyes y la EPSP ya mencionadas destaca, en 2018, la Declaración de Madrid por la salud y para el avance de la regulación del tabaco en España, se promulgaron las principales medidas que los poderes públicos deberían adoptar para combatir este problema de salud púbica:

1.Fiscalidad del tabaco

Equiparar al alza la fiscalidad de todos los productos del tabaco y los relacionados que contengan nicotina.
Incrementar la presión fiscal, haciéndola similar a la de los países más desarrollados de nuestro entorno, para reducir su accesibilidad, especialmente entre los menores de edad.

2. Regulación del consumo en espacios públicos

Exigir el cumplimiento de la legislación vigente sobre consumo en lugares públicos cerrados o cuasi-cerrados (terrazas, patios, áreas de tránsito en centros comerciales).
Aplicar la normativa sobre espacios sin humo a todos los productos relacionados (cigarrillos electrónicos y productos a base de hierbas para fumar), con el doble objetivo de evitar la toxicidad pasiva y desnormalizar su consumo.
Prohibir fumar en cualquier tipo de vehículo para proteger a los pasajeros, especialmente a los menores, por motivos de salud y seguridad vial.
Ampliar la legislación para eliminar ambigüedades (definición de espacios al aire libre, excepciones en espacios cerrados, etc.), extender los entornos sin humo a lugares como instalaciones deportivas, espectáculos, paradas y andenes de transporte, playas, espacios naturales y piscinas comunales, e implicar a los cuerpos de seguridad en su cumplimiento.
Promover hogares libres de humo y concienciar a la población, ya que el hogar sigue siendo el principal lugar de exposición al humo ambiental de tabaco, con impacto en la salud de adultos y niños.

3. Empaquetado y percepción del riesgo

Introducir el empaquetado neutro para reducir el atractivo del producto entre los menores y aumentar su percepción de riesgo.
Realizar campañas segmentadas para distintos perfiles de la población, promoviendo mensajes como “cada cigarrillo te hace daño”, que han demostrado efectividad en varios países.

4. Acceso al tratamiento del tabaquismo

Facilitar el acceso de la población fumadora a profesionales sanitarios especializados en el tratamiento del tabaquismo.
Financiar intervenciones clínicas, conductuales y farmacológicas que hayan demostrado efectividad y seguridad en el tratamiento del tabaquismo.

5. Publicidad y venta

Reforzar y equiparar la regulación sobre publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco y los dispositivos utilizados para su consumo (pipas, pipas de agua, IQOS, etc.).
Eliminar la publicidad del tabaco y productos relacionados en los puntos de venta.
Reforzar la prohibición de venta a menores, incluyendo la venta a través de internet.

26.1 TIPOS DE PRODUCTOS

Tabaco para fumar: Incluye cigarrillos, tabaco de liar, cigarros puros y tabaco para pipa. También se menciona el tabaco para pipa de agua o shisha, que se consume con una mezcla de melazas y otros aditivos.
Tabaco sin combustión: Productos elaborados con tabaco que no requieren combustión, como el tabaco de mascar, el rapé (vía nasal) y el tabaco de uso oral, como el snus, popular en algunos países escandinavos.
Productos de tabaco calentado (PTC): Se calientan a temperaturas menores que los cigarrillos tradicionales, sin combustión total, con la intención de reducir la emisión de sustancias tóxicas.
Productos relacionados con la nicotina: Engloba los cigarrillos electrónicos o vapers, que no contienen tabaco pero sí nicotina en diferentes formas.
Productos a base de hierbas para fumar: Alternativas sin nicotina que utilizan otras plantas, pero que también generan sustancias tóxicas al ser combustibles.
Productos emergentes de nicotina: Bolsas de nicotina (nicotine pouches), que se consumen por vía oral sin tabaco, liberando nicotina de forma progresiva.

Cigarro electrónico

26.2 ABORDAJE INDIVIDUAL

Tiene como pilares el consejo breve y la entrevista motivacional.

Los principios de la entrevista motivacional pueden resumirse en cuatro principios básicos que, en inglés, se resumen en el acrónimo RULE:

(Resist) Resistir el reflejo de corregir al paciente señalando lo que es correcto.
(Understand) Comprender las motivaciones del propio paciente.
(Listen) Escuchar con empatía.
(Empower) Empoderar a la persona.

Para las personas ambivalentes o que no desean dejar de fumar, se recomienda utilizar la entrevista motivacional basada en la estrategia de las 5 R. Esta ayuda a identificar la relevancia del tabaco en su salud, los riesgos del tabaquismo, las recompensas de dejarlo y las resistencias u obstáculos que dificultan el abandono. Es clave repetir esta intervención en cada contacto con los servicios de salud.

Tabla 12. La estrategia de las 5R para mejorar la motivación para dejar de fumar.

Fuente: Fiore et al. 2008

Para determinar el grado de dependencia al tabaco, se pueden utilizar diferentes cuestionarios o test.

Test de Fageström: valora la dependencia a la nicotina. Consta de 6 preguntas, obteniendo una PT de 0 a 10 puntos:

0-3: dependencia baja
4-7: dependencia media
8-10: dependencia alta

Test de Glover-Nilsson: evalúa la dependencia psicológica, social y gestual.

Test HSI (Heavy Smoking Index): valora la dependencia física.

MNWS (Minnesota Nicotine Withdrawal Scale): valora la intensidad del síndrome de abstinencia mediante 9 ítems relacionados con sentimientos en las últimas 24h.

Test Richmond: evalúa la motivación para dejar de fumar. Consta de 4 ítems, donde se obtiene una PT de 0 a 10 puntos: PT ≤ 3: motivación nula o baja

PT 4-5: motivación dudosa
PT 6-7: motivación moderada
PT 8-10: motivación alta

26.3 INTERVENCIÓN GRUPAL

Como ya hemos visto, las personas adultas aprenden principalmente en base a su experiencia previa (aprendizaje significativo) y también teniendo en cuenta la experiencia de sus iguales (aprendizaje vicario). La terapia grupal para dejar de fumar incorpora ambas esferas del aprendizaje, al permitir expresar la experiencia previa de cada miembro y compararla con la de los semejantes. En este sentido la educación para la salud grupal es útil para ayudar a una persona a avanzar en el proceso de abandono del tabaco, porque se trata de aprender a cambiar una conducta, que como tal está influenciada por factores personales (cognitivos, emocionales y del área de las habilidades) y ambientales (del entorno próximo y social).

El tratamiento grupal es más coste-efectivo que el individual, ya que permite atender a más pacientes con los mismos recursos y proporcionarles mayor tiempo de intervención. Esto es clave, dado que la efectividad del tratamiento aumenta con la intensidad y frecuencia de las sesiones.

Además, el tratamiento grupal ofrece factores terapéuticos específicos que facilitan el cambio, como el sentido de universalidad (uno no está solo), la solidaridad, la presión y apoyo del grupo, el aprendizaje compartido y la imitación. Estos elementos pueden explicar su superioridad respecto al tratamiento individual.

Al margen de las recomendaciones generales de la EpS grupal, para este contexto en concreto se recomienda:

Grupo ideal entre 12-15 personas en caso de un terapeuta, máximo 20.
Programa multicomponente con tres fases, preparación, abandono y mantenimiento, cuyos objetivos son incrementar la motivación, suprimir la conducta de fumar y prevenir de recaídas.
Alrededor de 5 sesiones de máximo 2h cada una, idealmente 90 min, a lo largo de un mes, seguidas de un posterior seguimiento individual, telefónico o presencial. Es importante que al menos una o dos sesiones sean previas al día D para afianzar un clima cálido y de cierta confianza en el grupo.

26.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN): parches, chicles y comprimidos de nicotina. Se administra por vías alternativas al cigarrillo para reducir la sintomatología de abstinencia sin generar dependencia. Disponible en farmacias sin necesidad de receta, pero debe ser pautada por un profesional para garantizar la dosis adecuada.
Bupropion: Originalmente un antidepresivo, ayuda a dejar de fumar al reducir la ansiedad y el deseo de consumir tabaco. No se recomienda en personas con antecedentes de convulsiones o en ciertas condiciones. Su prescripción requiere supervisión.
Vareniclina: Actúa como agonista parcial de los receptores nicotínicos, reduciendo el placer de fumar y aliviando los síntomas de abstinencia. Se administra por vía oral y requiere prescripción.
Citisina: Alcaloide vegetal con acción similar a la vareniclina, aprobado recientemente en España. Su uso está limitado en poblaciones con insuficiencia renal o hepática y en mayores de 65 años.
Terapia combinada: Puede incluir el uso conjunto de diferentes formas de TSN o la combinación de TSN con vareniclina, bupropion o cistisina, aumentando las probabilidades de éxito.

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