TEMA 3. TRABAJO EN RED, PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Y EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES

3.1 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS CLAVE

La salud de una población no puede ser responsabilidad exclusiva del sistema sanitario. Esta afirmación, que hoy resulta casi un lugar común en la literatura de salud pública, no siempre ha orientado la práctica de los servicios de salud ni la formación de sus profesionales. Durante décadas, el modelo hegemónico de atención organizó los recursos en torno a la enfermedad individual y delegó en el médico y en la institución sanitaria la responsabilidad casi exclusiva de mejorar la salud de la población. La evidencia acumulada sobre los determinantes sociales, la eficacia comparada de las distintas estrategias de intervención y la propia experiencia de los sistemas de salud más equitativos del mundo han ido erosionando ese modelo y construyendo, en su lugar, una concepción radicalmente diferente: la salud como producción colectiva, como resultado de la acción coordinada de múltiples actores, sectores y niveles de la sociedad.

En este marco, el trabajo en red, la participación comunitaria y la evaluación de las intervenciones no son elementos accesorios o instrumentales de la práctica sanitaria, sino condiciones constitutivas de una atención primaria y comunitaria coherente con los principios que le son propios. La Declaración de Alma-Ata (OMS, 1978) los reconoció explícitamente como pilares de la atención primaria de salud. La Carta de Ottawa (OMS, 1986) los integró en su arquitectura estratégica. El Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria (Ministerio de Sanidad, 2019) los incorpora como ejes transversales del modelo español de atención comunitaria.

Los tres conceptos son, a la vez, distintos y profundamente interdependientes. El trabajo en red crea la arquitectura relacional que hace posible la acción intersectorial. La participación comunitaria aporta legitimidad, conocimiento situado y capacidad de transformación que ninguna institución puede generar por sí sola. La evaluación cierra el ciclo de la intervención, genera aprendizaje colectivo y permite rendir cuentas ante la comunidad. Comprender sus fundamentos conceptuales, su articulación mutua y sus posibilidades de aplicación en contextos concretos —como el de Ibiza, con sus características singulares de estacionalidad, multiculturalidad y presión turística— es una competencia esencial del médico de familia y de los equipos de atención primaria y comunitaria.

La complejidad de los determinantes de la salud hace imposible que un único sector, institución o disciplina pueda abordarlos de forma eficaz de manera aislada. La vivienda, la educación, el empleo, el medio ambiente, los servicios sociales y el sistema sanitario están interconectados de tal manera que las intervenciones en uno de estos ámbitos tienen efectos —positivos o negativos— sobre los demás. Esta interdependencia es el fundamento de la acción intersectorial en salud y, por extensión, del trabajo en red.

El trabajo en red (networking) en el contexto de la salud comunitaria puede definirse provisionalmente como la articulación estructurada y dinámica de actores, recursos e instituciones de distintos sectores y niveles —sanitario, social, educativo, comunitario, municipal— en torno a objetivos comunes de mejora de la salud y del bienestar de una población. No se trata únicamente de coordinación administrativa o de derivación entre servicios, sino de la construcción de relaciones de colaboración sostenida capaces de generar sinergias que ninguno de los actores podría producir individualmente.

La idea de trabajo en red hunde sus raíces en el principio de intersectorialidad, desarrollado desde la Declaración de Alma-Ata y consolidado en el concepto de Salud en Todas las Políticas (HiAP) formalizado en la Declaración de Helsinki (OMS, 2013). Implica reconocer que la salud se produce —y se distribuye desigualmente— en los espacios donde las personas viven, trabajan, aprenden y se relacionan, y que modificar esos espacios requiere la implicación de todos los actores que operan en ellos.

Con independencia del contexto específico, toda red funcional en salud comunitaria comparte un conjunto de elementos básicos:

Actores o nodos: individuos, grupos, organizaciones e instituciones que forman parte de la red. Su diversidad —sectorial, disciplinar, comunitaria— es una condición de su fortaleza.

Vínculos o relaciones: conexiones entre los actores, que pueden ser formales o informales, simétricas o asimétricas, débiles o fuertes. La teoría de redes sociales (Granovetter, 1973) ha demostrado que los vínculos débiles —relaciones menos intensas pero que conectan grupos distintos— son frecuentemente más relevantes para la difusión de recursos e información que los vínculos fuertes.

Flujos: recursos, información, personas y decisiones que circulan a través de la red.

Gobernanza: mecanismos de coordinación, toma de decisiones y rendición de cuentas que estructuran el funcionamiento colectivo.

En el contexto español, la red de trabajo en salud comunitaria se articula típicamente entre los equipos de atención primaria, los servicios sociales municipales, los centros educativos, las entidades del tercer sector, las asociaciones de vecinos y los órganos de participación local en salud. En Ibiza, la estacionalidad laboral y la alta rotación de la población trabajadora añaden una dimensión de complejidad particular a la construcción y mantenimiento de estas redes.

3.2 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

“Conjunto de procesos por los que los individuos y las familias asumen responsabilidad en la salud y bienestar, tanto propios como de la comunidad, aumentando la capacidad de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad” (Alma-Ata, 1978).

“La participación comunitaria es un proceso de autoformación de los individuos en función de sus propias necesidades y las de su comunidad, que crea en ellos un sentido de responsabilidad en cuanto a su propio bienestar y al de su comunidad, así como la capacidad de actuar consciente y constructivamente en su desarrollo” (OMS).

Las personas deben ser el centro de la acción comunitaria y, por tanto, de los procesos de toma de decisiones para que estos sean efectivos. La participación social es un mecanismo clave de redistribución de poder que permite abordar las desigualdades sociales. Para entenderla de manera más amplia se pueden analizar diferentes componentes de la participación:

Grado de interacción: intercambio de información e influencia en la toma de decisiones de las personas o grupos participantes.
Alcance: a cuántas personas se está implicando. No es lo mismo tener un nivel 5 de participación concentrado en 5-10 personas que en 3000.
Amplitud: la diversidad de las personas que participan. Si participan solo las que ya tienen muy integrada la cultura de la participación o participa gente diversa, de diferentes perfiles socioeconómicos y culturales.

Un proceso participativo tendrá más calidad cuanto mayor sea el grado de interacción, siendo el nivel 3 (decisión-acción conjunta) el mínimo para poder considerar que se está dando realmente un proceso de participación comunitaria. También habrá que buscar el mayor alcance y amplitud de participación posible, haciendo así mayor el área alcanzada por esta, tal y como se muestra en la imagen.

El nivel 3 (decisión-acción conjunta) es el mínimo para poder considerar que se está produciendo un proceso de participación comunitaria genuina. Los niveles 1 y 2, aunque tienen valor informativo y consultivo, no deben confundirse con participación real, y su uso exclusivo puede generar frustración en la comunidad y deslegitimar los procesos.

También es importante recordar, para no frustrarse, que la acción comunitaria es acción colectiva, pero no tiene por qué ser acción de masas (y de hecho es difícil que lo sea). Sí que se debe intentar movilizar una masa crítica de personas que pueda generar cambios significativos, pero siempre recordando que lo fundamental es la organización entre gente diversa para enfrentar problemas comunes.

Características de la participación comunitaria

Activa

En todas sus fases, desde el diseño y análisis de situación hasta la puesta en marcha y evaluación de las acciones.

Consciente

Clarificando en qué tipo de decisiones y ámbitos pueden influir quiénes representan a las comunidades locales y cómo conseguirlo.

Responsable

Comprometida con sus derechos y responsabilidades, asumiendo los compromisos que se derivan de los objetivos de su participación.

Deliberada y libre

Respetando el derecho a implicarse en la medida de su voluntad y disponibilidad, con autonomía y tareas propias.

Transparente

Respeto a quienes participan y en nombre de qué personas, colectivos u organismos lo hacen.

Organizada

Objetivos comunes orientados hacia el desarrollo comunitario.

Sostenida

Reconocer que el desarrollo de relaciones, confianza, compromiso y capacidades en todas las comunidades locales y organizaciones oficiales requiere de tiempo y recursos.

Decisiva

Debe poder intervenir en el establecimiento de prioridades y formar parte de los grupos decisores.

Abierta

En comunicación con redes y organizaciones comunitarias, especialmente con las que llegan a grupos en situación de vulnerabilidad o comunidades de reciente creación, así como con el público en general a través de medios de comunicación locales y actos públicos.

Los agentes comunitarios de salud y los mediadores culturales son esenciales para la comunicación lingüística y sociocultural, actuando como puente entre los servicios sociosanitarios y la comunidad. Se recomienda que estos agentes sean miembros de la comunidad a la que se dirigen, conozcan la cultura, los sistemas sanitarios y el idioma de los países de origen y acogida, y tengan una formación específica. Pueden ser actores formales (administraciones y profesionales) o informales (ciudadanos). Los agentes comunitarios de salud tienen un rol más amplio que los mediadores culturales, ya que también se encargan de la promoción de la salud, el fomento de la autonomía y tienen capacidad de decisión en temas de salud.

3.3 PROCESO DE ACCIÓN COMUNITARIA

La acción comunitaria —definida por el Ministerio de Sanidad (2021) como la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre las personas de un determinado ámbito o espacio de convivencia— no es un evento puntual ni una intervención cerrada, sino un proceso dialéctico y dinámico que evoluciona en el tiempo y en el espacio territorial en el que se produce. Como tal proceso, requiere una estructura metodológica que lo organice sin rigidizarlo, que oriente sin dictar, y que permita a cada comunidad construir su propio itinerario a partir de lo que ya existe en su territorio.

La Guía de Acción Comunitaria para ganar Salud (Ministerio de Sanidad, 2021) —elaborada por la Escuela Andaluza de Salud Pública y aprobada por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS— propone como instrumento organizador el Ciclo de Acción Comunitaria, un esquema de actuación dividido en fases diferenciadas pero interconectadas, organizado de forma circular. La circularidad es deliberada: los resultados de cada vuelta del ciclo permiten identificar nuevos objetivos y retos que dan continuidad a la acción comunitaria, enriqueciéndola progresivamente y abriéndola a nuevas participaciones.

El Ciclo de Acción Comunitaria se articula en torno a siete fases (Fase 0 a Fase 6), cada una con objetivos específicos, puntos clave, propuestas de acción y herramientas metodológicas. No obstante, su desarrollo concreto puede variar en función del momento en el que se encuentre cada grupo de trabajo, sus experiencias previas, sus expectativas, los recursos disponibles y el sector o las personas desde donde se plantea el inicio del proceso.

Antes de abordar las fases, la guía del Ministerio de Sanidad establece cuatro pilares que deben sostener todo proceso de acción comunitaria, con independencia de su fase o contexto:

Trabajo interno de cada organización. La acción comunitaria se sostiene gracias a la participación y el compromiso de personas que no actúan a nivel individual, sino como parte de colectivos e instituciones. Para que la participación institucional sea real, debe estar respaldada por la propia organización de referencia, lo que implica reflexionar sobre los cambios organizativos internos necesarios para facilitar el proceso comunitario.
Participación. Es el eje vertebrador de todo el ciclo. Para promoverla no basta con hacer un llamamiento: es necesario dinamizarla activamente, lo que implica activar a otros agentes y personas para que se organicen, actúen y tomen decisiones. El horizonte de la dinamización es que las personas ganen poder: que puedan decidir y disponer de recursos para actuar en función de esas decisiones.
Procesos relacionales. Toda acción comunitaria trabaja sobre relaciones entre personas. Estas relaciones persiguen dos objetivos fundamentales: crear vínculos y capacitar a las personas. Los vínculos pueden ser de intereses, de identidad, afectivos o funcionales; la capacitación se orienta a promover la autoorganización y el desarrollo de habilidades para gestionar los conflictos que puedan aparecer.
Claves de resultado. Para conseguir resultados satisfactorios a lo largo del ciclo, es necesario asegurar una perspectiva de equidad (llegar al conjunto de la población, especialmente a quienes habitualmente quedan excluidos), buscar la efectividad (revisar la experiencia acumulada para seleccionar herramientas y acciones probadas) y promover la evaluación desde las primeras fases, centrada no solo en los resultados sino también en la estructura y el proceso.

3.3.1 Las Fases del Ciclo de Acción Comunitaria

Fase 0 — Punto de Partida: Conocerse y Reconocerse

¿Qué se quiere conseguir? Identificar las motivaciones y objetivos que llevan a comenzar o incorporarse a un proceso de acción comunitaria, así como conectar con otras personas o grupos más allá del espacio de actuación de cada persona.

Esta fase previa al ciclo propiamente dicho es fundamental porque establece las condiciones de posibilidad del proceso. La guía del Ministerio advierte de que normalmente no se empieza a trabajar de cero a nivel local: en los territorios ya hay grupos de personas, proyectos o acciones en marcha —como recuerda la expresión de la guía, "el baile ya ha comenzado antes de que lleguemos"—, por lo que antes de iniciar cualquier proceso es recomendable explorar si hay ya otras iniciativas en marcha y, si es así, conectar con ellas y reforzar los vínculos y relaciones con los otros agentes del territorio.

Las propuestas de acción de esta fase se articulan en torno a tres tareas:

Reconocer aquello que moviliza a las personas: reflexionar sobre las motivaciones que llevan a querer poner en marcha el proceso, así como las expectativas que despierta. Esta reflexión sirve para promover la transparencia, aclarar las posibilidades de desarrollo y explorar con quién se podrían compartir.
Conocer y conectar con quien está trabajando en el territorio: identificar grupos, acciones y proyectos en marcha, consultando a personas clave de la comunidad, a recursos del barrio (servicios sociales, centro de salud, asociaciones), a páginas web del ayuntamiento. Esto permite identificar las acciones existentes y las relaciones entre los distintos agentes.
Identificar cómo afrontar la acción comunitaria: reflexionar sobre qué es posible hacer en función de las condiciones existentes y decidir si se forma un nuevo equipo o se confluye en espacios ya existentes. Es importante no generar falsas expectativas ni procesos que puedan causar más daño que beneficio.

Fase 1 — Hacer Equipo y Red

¿Qué se quiere conseguir? Definir el equipo motor y la red de apoyo, desarrollando un lenguaje común y planificando su funcionamiento y el desarrollo de la acción comunitaria.

Esta fase da forma a la estructura organizativa del proceso. La guía del Ministerio propone una estructura concéntrica de cuatro niveles de implicación, que debe entenderse como un modelo flexible y adaptable a cada realidad:

Equipo Motor: grupo reducido de personas con mayor implicación, encargado de garantizar que el proceso avance. Debe tener una orientación intersectorial y puede estar compuesto por representantes del ayuntamiento, los servicios sociales, el centro de salud, los centros educativos, las asociaciones y personas clave de la comunidad. Debe ser abierto, dinámico y sus integrantes pueden ir variando a lo largo del tiempo.
Red de Apoyo: personas, grupos o instituciones interesadas en formar parte del proyecto pero sin disponibilidad para integrarse en el equipo motor. Es el espacio de participación más amplio del núcleo activo del proceso.
Participantes Puntuales: personas y colectivos no implicados de manera permanente, pero que enriquecen el proceso con sus aportaciones en momentos específicos (entrevistas, grupos focales, acciones de mapeo, talleres).
Comunidad Extendida: espacio de información y difusión que incluye a la ciudadanía y profesionales que no participan en el proceso, pero a quienes es importante hacer llegar la evolución del mismo.

Las propuestas de acción de esta fase incluyen: establecer el equipo motor y la red de apoyo; construir un lenguaje común a través del intercambio de materiales y marcos de referencia; consensuar el tema o punto de encuentro alrededor del cual se puede movilizar el proceso; definir las responsabilidades y el modo de funcionar de cada espacio; identificar recursos y vías para la sostenibilidad; y diseñar una estrategia para ir al encuentro de la comunidad con enfoque de equidad.

La búsqueda de participación debe realizarse con perspectiva de equidad, identificando barreras para los grupos en situación de vulnerabilidad o aislamiento, comunidades de reciente creación, personas con dificultades de idioma o acceso digital, y personas con diversidad funcional. Las condiciones que favorecen la participación incluyen: horarios adaptados, información en lenguaje claro y varios idiomas, enfoque intercultural, espacios agradables, y apoyo en el cuidado de personas dependientes.

Fase 2 — Explorar la Comunidad

¿Qué se quiere conseguir? Iniciar un proceso de investigación colectiva que facilite el desarrollo posterior de actuaciones, a partir de la identificación de las principales características de la comunidad: datos y recursos existentes, necesidades, estrategias de resistencia y activos para la salud señalados por la población.

Esta fase se organiza en torno a tres grandes tareas:

Definir la comunidad que se va a analizar. Es fundamental que el grupo promotor defina cuál es la comunidad o territorio a analizar. La delimitación no tiene que ser estrictamente geográfica: puede definirse también en función de grupos de población de mayor interés. Es importante distinguir entre la distribución administrativa del territorio y el mapa dibujado por los sentimientos subjetivos de pertenencia de la población.
Recopilar y organizar la información existente. Se trata de recuperar datos de registros, páginas web, trabajos previos y fuentes epidemiológicas y sociológicas. Los aspectos sobre los que más interesa recuperar información son: el entorno físico, las características demográficas, las características socioeconómicas, los aspectos sociales y culturales, el estado de salud de la comunidad y los recursos comunitarios existentes. Cuando sea posible, es útil geolocalizar la información en el mapa para facilitar su comprensión.
Escuchar, observar y comprender. La exploración no puede hacerse exclusivamente con datos de registros. Esta fase es una oportunidad para poner en marcha un trabajo de investigación colectiva o coinvestigación basado en la escucha activa y la observación de las diferentes realidades existentes. Las técnicas cualitativas disponibles incluyen: observación sistemática, entrevistas individuales, entrevistas grupales (grupos focales) y foros públicos.

Dentro del trabajo de coinvestigación, la guía distingue dos dimensiones complementarias:

Identificación de necesidades sentidas y estrategias de resistencia: las necesidades son lo que las personas y colectivos sienten que se debe mejorar. Las estrategias de resistencia son las acciones o mecanismos desarrollados a nivel individual o colectivo para afrontar un problema o necesidad concreta. Su identificación ayuda a entender las lógicas de actuación de las personas afectadas, a reconocer los recursos que ponen en juego y a identificar necesidades que en un primer momento estaban silenciadas.
Mapeo de activos: proceso comunitario de identificación de las riquezas y recursos de los que dispone una comunidad en relación con un asunto de interés para la salud o el bienestar. Se realiza a través de un proceso participativo, centrado en lo que hace a las personas sentirse sanas. Los activos pueden ser físicos, económicos, de asociaciones, de organizaciones, culturales e individuales. La guía advierte de que hay recursos que pueden ser activos para un grupo de población y no para otros, por lo que es importante incorporar miradas desde los diferentes ejes de desigualdad.

Es importante no alargar esta fase en exceso: la idea es sentar las bases para un diagnóstico rápido que permita pasar a la acción cuanto antes y así movilizar más personas y colectivos.

Fase 3 — Analizar y Priorizar

¿Qué se quiere conseguir? Definir el campo o los campos de actuación prioritarios a partir de la revisión colectiva de los datos obtenidos en la exploración de la comunidad.

Esta fase se organiza en torno a tres propuestas de acción:

Organizar y analizar la información. El primer paso es organizar la información obtenida a partir de criterios previamente definidos. El análisis debe abordar la importancia del problema (extensión, gravedad, repercusión social), la capacidad real de intervención y el apoyo social e institucional disponible. Un aspecto central es analizar las posibles conexiones que cada activo identificado puede tener con las necesidades y estrategias de resistencia, lo que permite identificar líneas de acción más útiles y efectivas. También es fundamental revisar la información desde la perspectiva de las desigualdades en salud.
Devolver la información y difundir herramientas y activos. La información analizada no puede quedarse solo dentro del equipo motor y la red de apoyo. Debe socializarse de manera sencilla y con perspectiva de equidad para que llegue a las diferentes realidades comunitarias. Esta devolución persigue dos objetivos: favorecer la reflexión conjunta sobre las cuestiones prioritarias y promover un mayor conocimiento de los activos existentes y su recomendación por parte de los profesionales.
Priorizar los campos de actuación. Al priorizar se colocan las necesidades en el orden en que se considera que deben ser abordadas. La guía recomienda la utilización de una metodología participativa, criterios de priorización adecuados (riesgo, activos para la salud, oportunidad social y política) y elegir solo uno o dos problemas para abordar inicialmente. Es importante tener en cuenta la repercusión de la necesidad priorizada según los ejes de desigualdad: edad, género, clase social, etnia, migración, diversidad sexual, diversidad funcional y territorio. Los métodos incluyen el consenso y negociación, la participación de diferentes actores y el equilibrio de criterios.

Fase 4 — Preparar cómo Actuar

¿Qué se quiere conseguir? Elaborar un plan de actuación sobre el tema o temas priorizados, tomando en cuenta experiencias previas que muestran lo que puede funcionar y lo que no.

Las propuestas de acción de esta fase se articulan en tres tareas:

Profundizar en el tema priorizado. Una vez definido el campo de actuación, es importante revisar los datos disponibles y buscar información complementaria: analizar los determinantes sociales que más influyen en relación al tema priorizado, identificar a quiénes afectan más y qué iniciativas hay ya en marcha o se han desarrollado en el pasado.
Apoyarse en conocimientos previos. La pregunta orientadora es: ¿qué se sabe que funciona, en base a la evidencia acumulada y a experiencias previas en la comunidad? Es recomendable recurrir a acciones cuya efectividad haya sido demostrada previamente, utilizando buscadores y documentos de referencia (como el Sistema de Información de Promoción y Educación para la Salud, SIPES, del Ministerio de Sanidad).
Planificar las acciones. El plan de actuación debe ser una hoja de ruta ágil, breve, concreta y factible, que responda a las preguntas: ¿qué se va a hacer?, ¿para qué?, ¿quién lo hace?, ¿cómo se hace?, ¿cuándo?, ¿dónde? y ¿qué recursos se necesitan? Debe incluir: objetivos específicos y medibles; los activos comunitarios identificados en fases previas como base de la planificación; las acciones concretas con sus responsables; un cronograma; y propuestas sobre cómo se puede evaluar el proceso.

La guía subraya la importancia de identificar la "teoría del cambio" que hay detrás de las actividades propuestas, es decir, la hipótesis de trabajo sobre las consecuencias que tendrán las acciones. Esta hipótesis constituye la base fundamental para la evaluación posterior. También advierte de que la evaluación, aunque se desarrollará en una fase posterior, ha de ser diseñada en este momento.

Fase 5 — Actuar

¿Qué se quiere conseguir? Desarrollar el plan de actuación de manera coordinada y participativa.

Esta es la fase de implementación del plan diseñado. El papel de las instituciones es central en el proceso de ejecución, por lo que es esencial solicitar su apoyo desde el equipo motor y la red de apoyo. Igualmente, es importante una adecuada difusión de la iniciativa al conjunto de la comunidad.

Para el correcto desarrollo de esta fase es útil: asegurar que la planificación temporal es completa y actualizada; distribuir el plan de acción con responsabilidades claramente asignadas; asignar los recursos necesarios; fijar reuniones periódicas de seguimiento; identificar los cambios organizativos necesarios; y preparar un registro donde el equipo recoja el trabajo que va realizando para facilitar su evaluación.

Una vez puesto en marcha el plan, es necesario hacer su seguimiento a través de preguntas como: ¿se está haciendo lo que se dijo que se haría?, ¿se está haciendo como se acordó?, ¿lo que se está haciendo hace avanzar hacia el objetivo?, ¿qué incidencias están surgiendo y cómo se van solucionando?

En esta fase de desarrollo de acciones concretas es especialmente importante promover que: los participantes se sientan protagonistas del proceso; desarrollen habilidades que les permitan tomar decisiones para mantener o generar su salud y bienestar; la iniciativa llegue a las personas que más la necesitan; se fomente la implicación institucional; y se generen entornos que apoyen la salud.

Fase 6 — Evaluar la Acción Comunitaria

¿Qué se quiere conseguir? Obtener información para la mejora continua de la acción comunitaria, reflexionando y analizando su diseño, proceso y resultados.

La guía del Ministerio de Sanidad subraya que la evaluación debe tenerse en mente desde que se comienza a reflexionar sobre la acción comunitaria, realizando evaluaciones parciales al final de cada una de las fases previas. No es necesario que sea algo complejo: puede plantearse como un análisis útil y sencillo que aporte la información necesaria para avanzar.

La evaluación de la acción comunitaria se estructura en torno a tres dimensiones:

Evaluación estructural: analiza cómo se ha pensado, planificado y organizado la acción previamente a su desarrollo, los recursos invertidos y la sostenibilidad del proceso. Los criterios incluyen: planificación (¿el diseño del proceso ha sido adecuado?), recursos (¿se han conseguido recursos suficientes?) y sostenibilidad (¿se ha conseguido apoyo institucional y ciudadano que permita la continuidad?).
Evaluación de proceso: permite saber si la intervención se está realizando según se planificó. Analiza las dificultades encontradas para llevar a cabo lo planificado, la adaptación de las acciones al contexto, la participación en los diferentes espacios (incluyendo qué grupos han participado y cuáles no, desde los ejes de desigualdad), la calidad de las relaciones y el aprovechamiento de los activos identificados.
Evaluación de resultados: mide los cambios conseguidos como consecuencia del proceso. Los criterios incluyen: transformación (¿se han conseguido transformaciones en las condiciones de vida?), vínculos (¿se han reforzado vínculos y cohesión social, incluyendo a los colectivos en exclusión?) y capacidades (¿se han potenciado las capacidades de acción individual y colectiva?). La evaluación puede ser cuantitativa o cualitativa, y debe tener en cuenta a las personas a quienes se dirigen las acciones y a los agentes implicados en el proceso.

Una vez realizada la evaluación, es fundamental compartir los resultados tanto dentro de la red de apoyo como con la población en general, utilizando materiales sencillos y vías de difusión diversas adaptadas a los distintos perfiles de la comunidad.

Imagen 36. Claves del resultado en la Acción Comunitaria.

3.3.2 El Ciclo como Proceso Sostenido: Claves para su Desarrollo

Es importante atender al conjunto de claves del ciclo que deben orientar todo el proceso:

Establecer una reflexión inicial sobre la necesidad y oportunidad de comenzar un proceso comunitario.
Generar espacios para trabajar conjuntamente en los territorios con una cultura de participación real orientada a los determinantes de la salud y no solo a los recursos sanitarios.
Cuidar de manera específica que todo el mundo se sienta invitado al proceso, y de manera especial las personas y colectivos en situación de exclusión.
Realizar una exploración y análisis de las necesidades, estrategias de resistencia y activos de la comunidad, para favorecer una mejor comprensión de las diferentes realidades existentes y el establecimiento de mecanismos de priorización participativos.
Actuar, evaluar y celebrar de forma continua lo que se está consiguiendo.

La guía insiste también en la importancia de no tener prisa: en ocasiones incluso tocará retroceder en la búsqueda de que el proceso sea realmente inclusivo y participativo. Lejos de ser un fracaso, esto es la manera de garantizar que la acción comunitaria sirva de verdad para ganar salud. Lo fundamental en todo el ciclo no son las tareas concretas a realizar, sino crear y/o potenciar las relaciones y vínculos entre los diferentes agentes comunitarios.

Imagen 37. Ciclo de acción comunitaria.

3.3.2.1 Entornos de vida

Se trata de un instrumento de apoyo para la identificación, análisis y mejora de los entornos donde las personas viven, trabajan y se relacionan, con el fin de promover la salud comunitaria.

Está diseñada desde la perspectiva de la salutogénesis y de los activos para la salud, forma parte de las estrategias impulsadas por el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas en el marco de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS.

El principal objetivo es evaluar de forma participativa cómo los distintos entornos: hogar, escuela, trabajo, comunidad, entornos naturales y digitales; influyen en la salud, identificando tanto factores protectores (activos) como factores de riesgo o barreras.

Las dimensiones que evalúa son 14 sobre las que se puntúa del 1 al 10:

Desplazamiento a pie o en bicicleta: accesibilidad y condiciones para la movilidad no motorizada.
Transporte público y movilidad accesible: disponibilidad, frecuencia, accesibilidad y seguridad.
Tráfico y aparcamiento: intensidad del tráfico, seguridad vial y disponibilidad de aparcamientos.
Espacios verdes y naturaleza: presencia, accesibilidad y mantenimiento de zonas naturales o vegetadas.
Vivienda: condiciones de habitabilidad, seguridad, accesibilidad y confort.
Servicios municipales y locales: acceso a comercios, centros de salud, servicios sociales y educativos.
Uso del suelo y mezcla de funciones: equilibrio entre áreas residenciales, comerciales, de ocio y trabajo.
Seguridad: percepción y realidad de seguridad en el entorno cotidiano.
Identidad y pertenencia: sentido de arraigo y reconocimiento del entorno como propio.
Participación y cohesión social: redes de apoyo, participación ciudadana y vida comunitaria.
Trabajo y economía local: oportunidades laborales y sostenibilidad económica del territorio.
Medio ambiente: calidad del aire, niveles de ruido, residuos y contaminación.
Ocio, cultura y espacios para niños y jóvenes: oferta y accesibilidad de actividades recreativas y culturales.
Accesibilidad universal e infraestructura: eliminación de barreras físicas y adaptación a la diversidad funcional.

Imagen 38. Ejemplo de diagrama de resultados.
Fuente: Entornos de vida: proceso participativo para evaluar la calidad de los espacios donde vivimos [Internet]. España: Elsevier España; s.f. [citado dic 2025]. Disponible en: Elsevier.es

3.3.3 Aplicación en el Contexto de Ibiza

En el contexto específico de Ibiza, el Ciclo de Acción Comunitaria presenta particularidades que deben ser tenidas en cuenta en cada una de sus fases. La fragmentación estacional de la población —con más de 3 millones de visitantes anuales frente a 155.000 residentes (IBESTAT, 2023)— dificulta la sostenibilidad del equipo motor y la red de apoyo, que pueden experimentar rotaciones importantes entre temporadas. La alta diversidad cultural y lingüística de la población residente y trabajadora requiere estrategias activas de amplitud en la participación, con especial atención a las barreras lingüísticas, la situación administrativa y las diferencias culturales en la concepción de la salud y la participación.

En la Fase 2 (Explorar la comunidad), el mapeo de activos en Ibiza debe incorporar tanto los recursos permanentes del territorio como los recursos estacionales que desaparecen fuera de temporada, así como las estrategias de resistencia específicas de los trabajadores temporales (hacinamiento habitacional, precariedad laboral, aislamiento social) que constituyen un grupo especialmente vulnerable. En la Fase 3 (Analizar y Priorizar), la presión turística sobre la vivienda, el acuífero y el ecosistema de posidonia oceánica emergen como determinantes de salud específicos del territorio que deben ser incorporados al análisis con perspectiva de determinantes sociales y medioambientales.

3.4 ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Los espacios de participación institucionales no son estructuras burocráticas aisladas: constituyen la arquitectura organizativa dentro de la cual transcurren las fases del Ciclo de Acción Comunitaria descrito en el apartado anterior. Es en estos espacios donde el Equipo Motor se convierte en Red de Apoyo (Fase 1), donde se devuelven y validan los diagnósticos participativos (Fase 3), donde se priorizan las intervenciones (Fase 4) y donde se rinde cuentas de los resultados (Fase 6). Sin espacios de participación formalizados, el ciclo comunitario queda reducido a iniciativas voluntaristas, dependientes de personas concretas y vulnerables a los cambios políticos o de plantilla.

La Organización Mundial de la Salud, desde la Declaración de Alma-Ata (1978), reconoció la participación comunitaria como derecho y deber de los ciudadanos en la planificación, organización y control de la atención sanitaria. La Carta de Ottawa (1986) la elevó a eje estratégico de la Promoción de la Salud, y la Declaración de Shanghái (2016) subrayó que la gobernanza local en salud —entendida como el proceso de toma de decisiones en el nivel más próximo a la ciudadanía— es condición indispensable para avanzar en los Objetivos de Desarrollo Sostenible. En el plano estatal, la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, establece la participación en salud como derecho de la ciudadanía y la intersectorialidad como estrategia de salud pública nuclear.

3.4.1 Tipos de espacios de participación

Pueden distinguirse dos espacios de participación que operan en niveles territoriales diferentes, pero deben articularse funcionalmente:

Esta doble arquitectura responde a la lógica del modelo de los determinantes de Dahlgren y Whitehead (1991): mientras el Consejo de Salud opera preferentemente sobre los determinantes de las redes sociales y comunitarias, la Mesa Municipal tiene capacidad de incidir sobre los determinantes estructurales (vivienda, urbanismo, educación, servicios sociales), que son competencia municipal. Ambos espacios necesitan, por tanto, vasos comunicantes explícitos para que el ciclo comunitario tenga continuidad y coherencia.

3.4.2 Los Consejos de Salud

Fundamento y definición

Los Consejos de Salud son órganos colegiados de participación ciudadana en el sistema sanitario a nivel de zona básica de salud. Su función nuclear es garantizar que las personas que viven en un territorio determinado tengan voz en el análisis de su situación de salud, en la identificación de sus necesidades y en la orientación de las respuestas del sistema. Representan la concreción operativa del principio de participación comunitaria en el nivel más próximo al ciudadano.

La Ley General de Sanidad 14/1986, en su artículo 14, ya estableció la obligación de constituir estos órganos en cada zona básica de salud, configurándolos como el espacio donde se garantiza «la efectiva participación» en el nivel territorial más local. El Real Decreto 1030/2006, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye en el Anexo II.3 (Atención Comunitaria) las actividades de participación comunitaria como prestación del sistema, otorgando a estos consejos una base de financiación implícita.

El modelo de la Comunitat Valenciana: Decreto 47/2023

La Comunitat Valenciana dispone, desde el Decreto 47/2023, de 31 de marzo, del Consell, de la regulación más desarrollada y reciente de estos espacios en el conjunto del Estado. Su análisis resulta especialmente relevante para la formación en salud comunitaria porque materializa los principios teóricos en estructuras concretas y funciones definidas.

Definición normativa. El artículo 2 los define como "estructuras intersectoriales, con independencia funcional, adscritas a la Conselleria competente en materia de Sanidad a través de los respectivos Departamentos de Salud, de carácter colegiado y permanente, cuyo objetivo es promover la salud comunitaria y las políticas de salud mediante la promoción de la salud, la acción comunitaria y la participación de la población que pertenece a la zona de salud".

Un elemento definitorio del modelo valenciano es que la presidencia recae en la persona que desempeña la coordinación de la Zona Básica de Salud —habitualmente el/la médico/a coordinador/a del centro de salud— pudiendo ser sustituida por la coordinación de enfermería. Esta ubicación de la presidencia en la figura más representativa del equipo de Atención Primaria no es casual: responde a la convicción de que los consejos de salud son, ante todo, estructuras del sistema sanitario que se abren a la comunidad, y no al revés. Esto diferencia este modelo del de las mesas municipales, como se verá más adelante.

Composición. El Decreto establece una composición intersectorial que se resume en la tabla siguiente:

Esta composición refleja la Escala de Arnstein (1969) en su tramo superior: no se trata de un órgano consultivo donde la administración informa, sino de un espacio donde la comunidad —a través de sus asociaciones— tiene capacidad de influir en las decisiones. El decreto explicita que la participación de los profesionales del Sistema Valenciano de Salud en estos consejos "se considerará como tiempo trabajado" y se valorará para la carrera profesional, lo que constituye un importante incentivo institucional.

El artículo 5 asigna a los Consejos de Salud Básicos las siguientes funciones, que conectan directamente con las fases del Ciclo de Acción Comunitaria:
Analizar la situación del estado de salud y sus determinantes en su comunidad → Fase 2 (Explorar) y Fase 3 (Analizar y Priorizar)
Identificar y priorizar objetivos de promoción de la salud para su comunidad → Fase 3 (Priorizar)
Identificar y potenciar recursos y activos para la salud en su comunidad → Fase 2 (Mapeo de activos)
Identificar y promover acciones de salud comunitaria que se hayan implementado con éxito en otros contextos → Fase 4 (Preparar: revisión de evidencia)

3.4.3 Mesas Municipales de Participación para la Acción Comunitaria en Salud

Fundamento y diferencia con el Consejo de Salud

Si el Consejo de Salud es la puerta de entrada de la comunidad en el sistema sanitario, la Mesa Municipal es la puerta de entrada de la salud en el gobierno local. Su lógica es la de Salud en Todas las Políticas (HiAP, Declaración de Helsinki 2013): garantizar que las decisiones municipales sobre urbanismo, transporte, servicios sociales, educación o tiempo libre incorporen la perspectiva de salud y equidad.

La Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Régimen Local, y su desarrollo autonómico confieren a los municipios competencias en materias con alto impacto en salud (salubridad pública, vivienda, parques y jardines, servicios sociales), y la Ley 33/2011 establece la intersectorialidad como estrategia de salud pública. Sin embargo, salvo en comunidades autónomas con desarrollo normativo específico, estos espacios carecen de regulación uniforme.

El modelo valenciano: Capítulo III del Decreto 47/2023

El Decreto 47/2023 regula en su Capítulo III las Mesas Intersectoriales y de Participación para la Acción Comunitaria en Salud, vinculándolas a los municipios adheridos al Plan de Salud de la Comunitat Valenciana.

El artículo 7 establece que la presidencia recae en la persona que ostenta la alcaldía, pudiendo ser suplida por quien ostente la concejalía en materia de salud o la concejalía de participación ciudadana. Esta elección no es trivial: sitúa la responsabilidad política de la salud comunitaria en el máximo representante del gobierno local, otorgando a estas mesas un rango y una capacidad de movilización de recursos municipales que no tendría si la presidencia fuera técnica.

Composición. La mesa integra actores de tres esferas:

La exigencia de que el profesional del EAP sea también miembro del Consejo de Salud Básico es el mecanismo de articulación formal entre ambos espacios, garantizando la transferencia de información entre el diagnóstico comunitario sanitario (consejo) y la acción política municipal (mesa).

Funciones (artículo 9):

Instar la colaboración en las acciones de promoción de la salud y de reducción de las desigualdades entre la administración sanitaria, otras administraciones de ámbito local, el tejido asociativo y la entidad local.
Promover la acción comunitaria para la salud en el entorno local a través del impulso de proyectos participativos de promoción de la salud.
Contribuir a mejorar la salud y la calidad de vida mediante la creación de alianzas para la acción comunitaria y la coordinación con otras administraciones y asociaciones locales.
Fomentar el análisis del impacto en salud de las políticas y acciones que surjan desde la mesa y desde los diferentes ámbitos municipales.

Esta última función conecta directamente con la Evaluación del Impacto en Salud (EIS) como herramienta metodológica (Gothenburg Consensus, 1999), exigiendo que las decisiones municipales sean analizadas desde la perspectiva de su efecto sobre la salud de la población.

3.4.4 Marco normativo en las Illes Balears e Ibiza

Contexto autonómico balear

Les Illes Balears no disponen en la actualidad de un decreto específico que regule con el mismo nivel de detalle los consejos de salud básicos y las mesas municipales de participación para la acción comunitaria. Este vacío regulatorio específico no implica ausencia de marco jurídico: la participación en salud está respaldada por el ordenamiento estatal y por disposiciones autonómicas de carácter general.

El marco jurídico aplicable en Balears se articula en tres niveles:

Nivel estatal:

Ley 14/1986, General de Sanidad (arts. 14 y 63): mandato de constituir consejos de salud en las zonas básicas
Ley 33/2011, General de Salud Pública: participación como derecho ciudadano e intersectorialidad como estrategia
RD 1030/2006 (Anexo II.3): atención comunitaria como prestación del SNS

Nivel autonómico balear:

Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears: norma estructural del sistema sanitario balear. Su artículo 12 reconoce la participación ciudadana en el sistema y prevé la existencia de órganos de participación. No obstante, el desarrollo reglamentario de estos órganos en el nivel de zona básica de salud permanece pendiente.
Ley 4/2011, de 31 de marzo, de la Buena Administración y del Buen Gobierno de las Illes Balears: establece principios de transparencia y participación ciudadana en la gestión pública.
El Plan de Salud de las Illes Balears 2016-2025 (Govern de les Illes Balears, 2016) contempla entre sus líneas estratégicas la promoción de la participación comunitaria y la intersectorialidad, aunque sin concretar las estructuras organizativas que la vehiculen a nivel local.

Nivel de Consell Insular de Eivissa: El Consell Insular de Eivissa, en virtud de la Ley Orgánica 1/2007, de 28 de febrero, de reforma del Estatuto de Autonomía de las Illes Balears, dispone de competencias propias en materia de promoción de la salud pública en el ámbito insular. Sin embargo, a la fecha de elaboración de este manual, el Consell Insular de Eivissa no ha aprobado una normativa específica equivalente al Decreto 47/2023 valenciano.

Nota para el profesional: La ausencia de regulación específica en Balears no exime de la obligación de promover la participación comunitaria. El mandato deriva directamente de la Ley 14/1986 y la Ley 33/2011. En la práctica, los equipos de Atención Primaria en Ibiza que desarrollan proyectos de APOC operan frecuentemente en el vacío normativo, constituyendo espacios de participación de facto bajo denominaciones variables (comisiones de salud, grupos de trabajo comunitario, mesas de salud de barrio). Esta situación genera fragilidad institucional: los espacios dependen de la voluntad de los profesionales implicados y del respaldo coyuntural de las direcciones de los centros y del Ayuntamiento, sin garantías de continuidad.

Situación en los municipios de Ibiza

En el contexto específico de la isla de Ibiza, la participación comunitaria en salud presenta un perfil peculiar condicionado por los factores ya analizados en los apartados anteriores: fragmentación poblacional estacional, plurilingüismo, estructura económica basada en el turismo y dispersión territorial en núcleos de tamaño muy heterogéneo.

Los Ayuntamientos de la isla (Eivissa, Santa Eulària des Riu, Sant Antoni de Portmany, Sant Josep de sa Talaia y Sant Joan de Labritja) disponen de marcos generales de participación ciudadana al amparo de la Ley 7/1985 y de sus propios reglamentos de participación. El Ayuntamiento de Eivissa, como capital insular, tiene entre sus órganos consultivos diversas comisiones municipales con incidencia en salud (Comisión de Servicios Sociales, Comisión de Urbanismo) que pueden actuar como espacios de facto para la acción intersectorial en salud, aunque sin la estructura ni el mandato específico de las mesas previstas en el modelo valenciano.

En cuanto a los Consejos de Salud a nivel de zona básica, las zonas básicas de Eivissa (Eivissa, Sant Antoni, Sant Josep, Santa Eulària y es Pilar de la Mola/Sant Joan) dependen orgánicamente del Servei de Salut de les Illes Balears (IB-SALUT), cuya Gerencia de Atención Primaria de Ibiza y Formentera sería la estructura equivalente a la Dirección de Atención Primaria del departamento en el modelo valenciano. La existencia, composición y funcionamiento real de los consejos de salud en estas zonas básicas es variable y carece, como se ha señalado, de un marco reglamentario insular o autonómico actualizado.

Necesidad de desarrollo normativo y oportunidades

La situación descrita genera tanto una necesidad como una oportunidad para el profesional de salud comunitaria en Ibiza:

Necesidad: Reclamar, desde los espacios de participación profesional disponibles (colegios profesionales, consejos asesores de IB-SALUT, jornadas de salud pública), el desarrollo de una normativa balear específica que, tomando como referencia el modelo valenciano (Decreto 47/2023) u otros modelos de referencia (Orden de Andalucía sobre Participación Comunitaria, Programa de Salut Comunitària de Catalunya), regule de forma clara:

La constitución y composición de los consejos de salud básicos
Los espacios municipales de participación para la acción comunitaria
Los mecanismos de articulación entre ambos
Los incentivos para la participación del personal sanitario

Oportunidad: En ausencia de obligaciones normativas estrictas existe mayor flexibilidad para diseñar estructuras adaptadas a la realidad específica de cada municipio ibicenco. Esto permite, por ejemplo, integrar desde el inicio la perspectiva de la población migrante, la comunidad LGTBIQ+ o los colectivos en situación de vulnerabilidad estacional, sin las rigideces de una composición reglamentariamente tasada.

Punto clave para la práctica profesional en Ibiza

La ausencia de una normativa específica balear sobre consejos de salud y mesas municipales no exime al profesional de salud comunitaria de su obligación —sustentada en la Ley 14/1986, la Ley 33/2011 y la cartera de servicios del RD 1030/2006— de impulsar la participación comunitaria en su zona básica. En ausencia de estructura regulada, el profesional debe:

Documentar cualquier espacio de participación existente, aunque sea informal, como punto de partida (Fase 0 del ciclo)
Negociar con la dirección de AP de IB-SALUT en Ibiza el reconocimiento formal del tiempo dedicado a estos espacios
Buscar alianzas con los ayuntamientos de la isla que tienen mayor tradición participativa (Eivissa capital, Santa Eulària) para formalizar espacios intersectoriales
Hacer advocacy desde las estructuras colegiales y profesionales para la aprobación de una norma balear equivalente al Decreto 47/2023 valenciano, adaptada a la realidad insular y a la especificidad de Ibiza como territorio con alta presión turística y diversidad poblacional.

3.5 INVESTIGACIÓN-ACCIÓN PARTICIPATIVA

La Investigación-Acción Participativa (IAP) representa una ruptura epistemológica fundamental respecto a la investigación biomédica convencional. Mientras esta última opera bajo el paradigma positivista —un investigador externo, experto y neutral, que estudia una realidad objetiva y produce conocimiento que posteriormente se aplica sobre una población— la IAP invierte esta lógica: la comunidad deja de ser objeto de investigación para convertirse en sujeto investigador. Las personas que viven una realidad son reconocidas como poseedoras de un conocimiento válido y necesario para transformarla, y el papel del profesional de salud se desplaza desde el de experto que diagnóstica hacia el de facilitador que acompaña procesos colectivos de análisis y cambio.

Esta inversión no es meramente metodológica: tiene implicaciones éticas, políticas y prácticas de primer orden para la salud comunitaria. En un territorio como Ibiza, donde la fragmentación poblacional estacional, la barrera lingüística, la precariedad laboral y la desigualdad estructural condicionan profundamente el estado de salud de amplios sectores de la población, ningún equipo profesional —por bien formado que esté— puede conocer desde fuera la textura real de esas experiencias. La IAP ofrece los instrumentos para que ese conocimiento emerja desde dentro.

La IAP puede definirse como un proceso cíclico de investigación colectiva, análisis crítico y acción transformadora en el que los miembros de una comunidad participan como co-investigadores junto a facilitadores externos o internos, con el objetivo de comprender y modificar los factores que afectan a su salud y bienestar.

El Israel, Schulz, Parker y Becker (1998) —en el trabajo seminal de sistematización del CBPR en salud— establecieron ocho principios que caracterizan a la genuina investigación participativa basada en la comunidad, y que son igualmente aplicables a la IAP en salud comunitaria:

Reconoce a la comunidad como unidad de identidad: la investigación parte de y se dirige a colectivos con experiencias compartidas, no solo a individuos.
Construye sobre las fortalezas y recursos de la comunidad: conecta con el mapeo de activos de salud (Morgan y Ziglio, 2007), identificando capacidades antes que déficits.
Facilita la colaboración e igualdad en todas las fases: la participación no se limita a la recogida de datos, sino que incluye el diseño, análisis, interpretación y difusión.
Integra conocimiento y acción para el beneficio de todos los participantes: el proceso investigador produce cambios concretos, no solo informes académicos.
Promueve la co-aprendizaje y la capacitación: investigar juntos genera capacidades en todos los participantes, profesionales y comunidad.
Implica un proceso cíclico e iterativo: reflexión y acción se alternan y retroalimentan continuamente (el espiral de Lewin).
Aborda la salud desde una perspectiva ecológica: reconoce la determinación social, económica y ambiental de la salud (conecta con los modelos de Dahlgren y Whitehead, 1991, y Barton y Grant, 2006).
Difunde los hallazgos y el conocimiento generado a todos los participantes: el conocimiento producido pertenece a la comunidad, no solo a los investigadores.

3.5.1 Fases de la IAP

3.5.1.1 Fase 1. Acuerdo inicial y definición del problema

El proceso comienza con la constitución del grupo de investigación participativa, que en el contexto de salud comunitaria puede coincidir con el Equipo Motor del Ciclo de Acción Comunitaria (Fase 1 del ciclo). Este grupo debe incluir desde el inicio tanto a profesionales como a miembros de la comunidad, garantizando la diversidad de perspectivas.

La definición del problema es el primer momento crítico: debe ser suficientemente específica para orientar la investigación y suficientemente relevante para la comunidad para sostener su implicación. El peligro más frecuente es que los profesionales impongan —con buena voluntad pero sin conciencia de ello— su propia lectura de cuál es el problema prioritario, reproduciendo la lógica que la IAP pretende superar.

Herramientas para este momento:

Conversaciones informales y entrevistas exploratorias con informantes clave de la comunidad
Grupos de discusión iniciales para identificar preocupaciones sentidas
Revisión de datos secundarios (registros de morbilidad, indicadores sociales) como base de contraste con el conocimiento experiencial

En Ibiza, este momento inicial debe tener en cuenta la complejidad de identificar qué comunidad es el sujeto de la investigación: la definición territorial (zona básica de salud) puede no coincidir con las comunidades de sentido más significativas para distintos grupos poblacionales (trabajadores del sector turístico, comunidad migrante, colectivo LGTBIQ+, residentes permanentes de núcleos rurales).

3.5.1.2 Fase 2. Diagnóstico participativo

El diagnóstico participativo es el corazón metodológico de la IAP. Su objetivo no es producir un informe técnico sobre la situación de salud de una población, sino generar un proceso colectivo de análisis mediante el cual la comunidad toma conciencia de su situación, de sus causas y de sus posibilidades de transformación.

Conecta directamente con la Fase 2 (Explorar) del Ciclo de Acción Comunitaria y requiere un repertorio de técnicas específicas (véase apartado 5).

Dimensiones del diagnóstico participativo en salud:

Dimensión epidemiológica-sanitaria: perfil de morbilidad y mortalidad, utilización de servicios, estado de salud percibido
Dimensión de determinantes: identificación de condicionantes sociales, económicos, ambientales y culturales de la salud
Dimensión de activos: recursos, capacidades y redes comunitarias que protegen y promueven la salud (enfoque salutogénico)
Dimensión de inequidades: análisis de diferencias injustas en salud entre grupos según clase social, género, origen, edad o situación de vivienda

3.5.1.3 Fase 3. Priorización participativa

La información generada en el diagnóstico supera invariablemente la capacidad de respuesta disponible. La priorización es el proceso por el cual la comunidad decide, con criterios explícitos y transparentes, en qué problemas o determinantes concentrar la energía colectiva.

Los criterios de priorización pueden incluir:

Magnitud: cuántas personas están afectadas.
Gravedad: impacto en la salud y la vida.
Inequidad: si el problema afecta desproporcionadamente a grupos vulnerables.
Modificabilidad: posibilidad real de intervención con los recursos disponibles.
Relevancia comunitaria: importancia percibida por la propia comunidad.

Este último criterio es especialmente relevante en la IAP: una intervención sobre un problema percibido como prioritario por los profesionales pero no por la comunidad encontrará resistencia y baja adherencia, mientras que una intervención sobre una prioridad sentida por la comunidad movilizará energías que ninguna financiación externa puede sustituir.

3.5.1.4 Fase 4. Planificación participativa de la acción

Una vez identificadas las prioridades, el grupo co-investigador diseña colectivamente las intervenciones. Esto implica:

Definir la Teoría del Cambio: el mapa lógico que conecta las acciones previstas con los resultados esperados, explicitando los mecanismos mediante los cuales se espera que la intervención produzca cambio (conecta con la metodología SIPES y el Marco MRC 2008/2021)

Identificar los recursos disponibles (materiales, humanos, relacionales) y los necesarios

Asignar responsabilidades de forma que la comunidad tenga papel protagonista y no meramente ejecutor de decisiones técnicas

Establecer un sistema de seguimiento que sea comprensible y manejable por todos los participantes

3.5.1.5 Fase 5. Implementación y seguimiento

La acción se desarrolla según lo planificado, con la flexibilidad suficiente para adaptarse a las circunstancias emergentes. La IAP entiende la implementación como un nuevo proceso de aprendizaje: lo que ocurre durante la acción genera información nueva que retroalimenta el análisis.

El seguimiento no es solo técnico (indicadores de proceso) sino reflexivo: el grupo co-investigador se reúne periódicamente para analizar lo que está ocurriendo, identificar obstáculos y oportunidades no previstos y ajustar la acción. Estas reuniones son el espacio donde el espiral de Lewin se hace visible.

3.5.1.6 Fase 6. Evaluación y devolución

La evaluación en la IAP tiene características específicas que la diferencian de la evaluación convencional:

Es participativa: la comunidad participa en la definición de los criterios de éxito, en la recogida de información y en la interpretación de los resultados
Es reflexiva: no solo mide si se han alcanzado los objetivos previstos, sino que analiza el proceso, las transformaciones no previstas y el aprendizaje colectivo generado
Incluye la devolución a la comunidad: los resultados deben ser comunicados a todos los participantes de forma comprensible y útil, no solo a los financiadores o a la comunidad académica
La devolución (feedback) es un momento metodológicamente crítico y frecuentemente infravalorado en la práctica. Devolución no significa presentar un informe técnico a la comunidad: significa crear un espacio de diálogo donde la comunidad pueda reconocerse en los hallazgos, cuestionarlos, enriquecerlos y apropiarse de las conclusiones como base para el siguiente ciclo de acción.

3.5.2 Técnicas de la IAP en salud comunitaria

Grupos de discusión y grupos focales

El grupo focal (Morgan, 1997) es la técnica más utilizada en investigación participativa en salud. Reúne a 6-10 personas con características compartidas para explorar, mediante una conversación guiada por un moderador, sus percepciones, experiencias y conocimientos sobre un tema.

La diferencia entre el grupo focal convencional y el grupo focal en IAP no es técnica sino de propósito y posición: en la IAP, el grupo focal no es solo un instrumento de recogida de datos para el investigador externo, sino un espacio de reflexión colectiva para los propios participantes. El moderador no es solo un técnico de la entrevista, sino un facilitador del diálogo crítico en el sentido freireano.

En el contexto de Ibiza, la técnica de grupo focal requiere adaptaciones específicas:

Grupos monolingües o con mediación cultural e interpretación, dado el multilingüismo de la población
Grupos separados por situación laboral/residencial para evitar que la presencia de personas con posiciones de poder inhiba la expresión de los más vulnerables
Cuidado especial con los grupos de población sin papeles o en situación de especial vulnerabilidad, para quienes la participación en procesos formales puede generar desconfianza

Entrevistas en profundidad

La entrevista en profundidad explora de forma individual y extensa la perspectiva de informantes clave: personas con conocimiento privilegiado sobre la realidad comunitaria (líderes vecinales, trabajadoras sociales, mediadores culturales, responsables municipales) o con experiencias especialmente relevantes para el problema en estudio.

En IAP, las entrevistas en profundidad cumplen una función doble: generan información detallada y contextualizada, y establecen relaciones de confianza entre el equipo investigador y actores clave de la comunidad que facilitarán la colaboración en fases posteriores.

Observación participante

La observación participante proviene de la tradición antropológica y consiste en que el investigador se inserta en la vida cotidiana de la comunidad —asistiendo a reuniones, frecuentando espacios comunitarios, compartiendo actividades— para comprender desde dentro las dinámicas, relaciones y significados que no son accesibles mediante entrevistas formales.

Para el profesional de salud comunitaria en Ibiza, la inserción en espacios comunitarios no formales (mercados, actividades festivas, espacios de ocio nocturnos, lugares de reunión de comunidades migrantes) puede proporcionar una comprensión de los determinantes de salud que ningún dato estadístico puede ofrecer.

Photovoice

El Photovoice (Wang y Burris, 1997) es una técnica de investigación participativa visual en la que miembros de la comunidad utilizan fotografías para documentar y reflexionar sobre las condiciones de su entorno que afectan a su salud. Desarrollado inicialmente con mujeres rurales en China, ha sido ampliamente aplicado en contextos de salud comunitaria, especialmente con poblaciones que encuentran barreras para la expresión verbal (barreras lingüísticas, bajo nivel de alfabetización, experiencias de marginalización).

El proceso incluye tres fases:

Documentar: los participantes fotografían aspectos de su entorno que consideran importantes para su salud (positivos o negativos)
Reflexionar y dialogar: en grupo, los participantes discuten sus fotografías, identificando temas, significados y conexiones con determinantes de salud
Comunicar y actuar: las fotografías y las reflexiones se utilizan para comunicar la perspectiva comunitaria a responsables políticos y para fundamentar demandas de cambio

En Ibiza, el Photovoice es especialmente relevante para trabajar con comunidades migrantes o con población joven, superando las barreras lingüísticas y generando un material de comunicación visualmente impactante para las fases de advocacy político.

Mapeo de activos y mapeo comunitario participativo

El mapeo comunitario participativo combina la identificación de activos de salud (Morgan y Ziglio, 2007) con la construcción colectiva de una representación espacial del territorio. Los participantes elaboran mapas del barrio o municipio señalando:

Recursos y servicios disponibles (formales e informales)
Espacios percibidos como seguros o inseguros
Barreras de acceso a recursos de salud
Fortalezas y redes comunitarias existentes

Esta técnica conecta directamente con el modelo de Barton y Grant (2006) de determinantes del entorno construido y con la perspectiva One Health ya analizada. En el contexto insular de Ibiza, el mapeo puede revelar cómo la distribución espacial de los recursos de salud y la concentración de la actividad turística generan inequidades territoriales en el acceso a servicios y en la calidad ambiental.

Técnicas de priorización participativa: el diagrama de Venn y la priorización por votación

El diagrama de Venn es una técnica visual que permite a los participantes representar gráficamente los actores e instituciones relevantes para un problema, su importancia percibida y sus relaciones entre sí. Facilita el análisis del poder y las redes en la comunidad.

La priorización por votación (con tarjetas, pegatinas o fichas) permite a grupos de participantes asignar sus preferencias entre un conjunto de problemas o intervenciones identificados, produciendo una jerarquía que refleja la perspectiva colectiva de la comunidad. Supera las dinámicas de grupo que favorecen a las personas más locuaces o con mayor poder simbólico, al democratizar la expresión de preferencias.

Líneas del tiempo y mapas de historia comunitaria

La reconstrucción de la historia comunitaria —identificando colectivamente los eventos, cambios y procesos que han dado forma a la situación actual— proporciona un contexto temporal indispensable para comprender los determinantes actuales de la salud.

En Ibiza, la línea del tiempo comunitaria inevitablemente incorpora el proceso de transformación turística desde los años 60, la llegada masiva de población inmigrante desde los 90, la crisis económica de 2008 y sus efectos en la precariedad laboral, y los más recientes procesos de turistificación y crisis de vivienda. Este contexto histórico es indispensable para interpretar los datos actuales de salud y para diseñar intervenciones que aborden las causas estructurales y no solo sus síntomas.

3.5.3 Rigor metodológico en la IAP

Una crítica frecuente a la IAP desde la perspectiva biomédica es la de la falta de rigor científico. Esta crítica parte del supuesto —no siempre explicitado— de que el único rigor válido es el del ensayo clínico aleatorizado. La IAP responde con sus propios criterios de rigor, distintos, pero no inferiores:

Credibilidad (equivalente a la validez interna positivista): ¿Los hallazgos reflejan fielmente la perspectiva de los participantes? Se garantiza mediante la triangulación de fuentes y métodos, la devolución a los participantes para contraste y la reflexividad del equipo investigador.
Transferibilidad (equivalente a la validez externa): ¿Los hallazgos son relevantes para otros contextos similares? Se garantiza mediante una descripción densa y contextualizada del proceso y del contexto.
Consistencia (equivalente a la fiabilidad): ¿El proceso es suficientemente transparente para ser replicado? Se garantiza mediante la documentación detallada de todas las decisiones metodológicas.
Conformabilidad (equivalente a la objetividad): ¿Los hallazgos están fundamentados en los datos y no en las preconcepciones del investigador? Se garantiza mediante la reflexividad explícita y los mecanismos de auditoría.
Guba y Lincoln (1989) desarrollaron estos criterios en su propuesta de rigor para la investigación naturalista, que constituyen la referencia metodológica fundamental para valorar la calidad de la IAP.

A estos criterios clásicos, la IAP añade criterios propios relacionados con su dimensión participativa y transformadora:

Autenticidad catalítica: ¿Ha generado el proceso capacidad de acción en los participantes?
Autenticidad táctica: ¿Han podido los participantes actuar sobre los problemas identificados?
Equidad del proceso: ¿Han tenido voz real todos los grupos, incluidos los más marginalizados?

3.5.4 IAP y desigualdades en salud: la dimensión transformadora

La dimensión más específica de la IAP —y la que la distingue de otras formas de investigación participativa— es su orientación transformadora. No se trata solo de producir conocimiento sobre una realidad, sino de generar las condiciones para cambiarla.

En el marco de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (Marmot, 2008), las inequidades en salud no son el resultado de elecciones individuales sino de distribuciones injustas de poder, riqueza y recursos. Esto tiene una implicación metodológica directa: las intervenciones que se limitan a actuar sobre factores individuales de comportamiento sin cuestionar las estructuras que los generan producen cambios superficiales y efímeros.

La IAP, al hacer visible para la propia comunidad los mecanismos de producción de sus condiciones de vida y salud —lo que Freire denominaba concienciación— sienta las bases para una acción colectiva que no se limita a la gestión de los efectos, sino que interpela a las causas. En Ibiza, esto significa ayudar a las comunidades de trabajadores del sector turístico, de migrantes o de jóvenes sin acceso a vivienda a conectar su situación personal de salud con las estructuras económicas y políticas que la producen, y a organizarse colectivamente para demandar cambios en esas estructuras.

Esta dimensión es, sin duda, la más compleja y la más comprometida políticamente. Requiere que el profesional de salud comunitaria asuma que su rol no se limita a la asistencia individual ni a la educación sanitaria, sino que incluye el acompañamiento de procesos de organización comunitaria orientados a la justicia social. Esta posición tiene respaldo en los documentos fundacionales de la salud pública contemporánea: la Carta de Ottawa (1986) establece explícitamente que la promoción de la salud requiere la construcción de políticas públicas saludables y la creación de entornos favorables, lo que implica necesariamente la acción política.

3.5.5 Evaluación de intervenciones comunitarias

La evaluación de intervenciones comunitarias en salud ocupa una posición paradójica en la práctica profesional: todos los marcos normativos y metodológicos la señalan como componente indispensable del ciclo de acción comunitaria, y sin embargo es sistemáticamente la fase más débil, más tardía y más frecuentemente omitida en la práctica real. Las razones son múltiples: presión asistencial que desplaza las actividades de evaluación, ausencia de incentivos institucionales para documentar el proceso, dificultad metodológica genuina para evaluar intervenciones sobre realidades sociales complejas, y —no menos importante— el temor a resultados que pongan en cuestión intervenciones en las que el equipo ha invertido esfuerzo y compromiso.

Superar estas resistencias requiere algo más que voluntad individual: requiere comprender qué es la evaluación en salud comunitaria, para qué sirve realmente, y disponer de los instrumentos metodológicos adecuados a la naturaleza compleja de las intervenciones que se evalúan.

La evaluación en salud comunitaria no es, o no debería ser únicamente, un mecanismo de rendición de cuentas hacia los financiadores. Es, en su sentido más profundo, una forma de aprendizaje colectivo: el proceso mediante el cual un equipo, una red comunitaria y una comunidad comprenden qué ha funcionado, qué no ha funcionado, por qué, y cómo mejorar. En este sentido, la evaluación no está al final del ciclo de acción comunitaria: está distribuida a lo largo de todo el proceso y alimenta continuamente la reflexión que orienta la acción.

La evaluación puede definirse, en el contexto de las intervenciones comunitarias en salud, como el proceso sistemático de recogida, análisis e interpretación de información sobre una intervención, con el objetivo de emitir juicios sobre su valor y utilidad, y de generar aprendizaje que mejore la práctica presente y futura.

Esta definición contiene varios elementos que merecen atención:

Proceso sistemático: la evaluación no es impresionismo ni anécdota. Implica decisiones metodológicas explícitas sobre qué información recoger, cómo recogerla, cómo analizarla y cómo interpretarla.
Juicio de valor: la evaluación no es solo descripción. Implica valorar si lo que ha ocurrido es satisfactorio respecto a algún criterio o estándar. La elección de esos criterios es en sí misma una decisión normativa que debe ser transparente y, en la medida de lo posible, participativa.
Aprendizaje y mejora: la orientación de la evaluación en salud comunitaria es fundamentalmente práctica y reflexiva, no sancionadora. El objetivo no es juzgar al equipo sino comprender la intervención para mejorarla.

La distinción clásica entre investigación y evaluación es relevante aunque no siempre nítida: la investigación busca producir conocimiento generalizable; la evaluación busca mejorar una intervención específica en un contexto específico. En la práctica de la IAP y la acción comunitaria, ambas se solapan frecuentemente.

3.5.6 Dimensiones de la evaluación: proceso, resultado e impacto

La evaluación de una intervención comunitaria puede dirigirse a tres dimensiones distintas, que responden a preguntas diferentes y requieren métodos diferentes:

Evaluación de proceso (también llamada evaluación formativa): responde a la pregunta ¿se está implementando la intervención como se planificó? Analiza la fidelidad de la implementación, la participación real de los distintos grupos, el funcionamiento del equipo y la red, los facilitadores y obstáculos encontrados. Es la evaluación que proporciona información útil durante el desarrollo de la intervención para corregir el rumbo.
Evaluación de resultado (también llamada evaluación sumativa a corto y medio plazo): responde a la pregunta ¿ha producido la intervención los cambios esperados en las personas y comunidades? Analiza si se han alcanzado los objetivos específicos planteados: cambios en conocimientos, actitudes, comportamientos, condiciones de vida, utilización de servicios.
Evaluación de impacto (evaluación a largo plazo): responde a la pregunta ¿ha contribuido la intervención a mejorar la salud de la comunidad? Es la más ambiciosa y la más difícil: mide cambios en indicadores de salud poblacional (morbilidad, mortalidad, calidad de vida) atribuibles a la intervención, en contextos donde múltiples factores actúan simultáneamente y los tiempos de cambio son largos.

Esta distinción es crucial para el profesional de salud comunitaria: una intervención puede ser bien evaluada en proceso (se ha implementado fielmente, con buena participación) sin producir los resultados esperados (no ha cambiado comportamientos), o puede producir resultados positivos en los participantes sin generar impacto poblacional medible (por ser la intervención insuficientemente amplia o por actuar sobre factores secundarios respecto a los determinantes principales).

Tipos de evaluación según el momento

Evaluación ex ante o de necesidades: antes de la intervención, analiza la magnitud y naturaleza del problema, los recursos disponibles y la adecuación del diseño propuesto. Conecta directamente con el diagnóstico participativo de la IAP y con la Fase 2 del Ciclo de Acción Comunitaria.

Evaluación concurrente o de seguimiento: durante la implementación, proporciona información continua que permite ajustes en tiempo real. Es el equivalente del seguimiento reflexivo de la espiral de Lewin.

Evaluación ex post: después de la intervención, valora sus resultados e impacto. Puede ser inmediata (al finalizar), a medio plazo (6-12 meses) o a largo plazo (varios años).

3.5.7 El Marco del Medical Research Council (MRC): evaluación de intervenciones complejas

El marco conceptual más influyente para la evaluación de intervenciones comunitarias en salud es el desarrollado por el Medical Research Council del Reino Unido en su guía para el desarrollo y evaluación de intervenciones complejas, publicada inicialmente en 2000, actualizada en 2021 (Moore et al.).

El concepto clave que justifica este marco es el de intervención compleja: una intervención que no puede reducirse a un único mecanismo de acción sobre una única variable, sino que implica múltiples componentes interdependientes, actúa sobre sistemas sociales dinámicos y produce efectos que dependen del contexto en que se aplica.

Las intervenciones comunitarias en salud son, por definición, complejas en este sentido: implican a múltiples actores (profesionales, comunidad, instituciones, redes informales), actúan simultáneamente sobre varios determinantes de salud, se desarrollan en contextos históricos, culturales y políticos específicos que condicionan su funcionamiento, y producen efectos a través de mecanismos que no siempre son completamente predecibles o controlables.

Esta complejidad tiene implicaciones metodológicas directas: el ensayo clínico aleatorizado (ECA), que es el estándar de evidencia para evaluar intervenciones farmacológicas simples, no es directamente aplicable a las intervenciones comunitarias, porque:

No es posible aislar la intervención de su contexto.
La aleatorización a nivel individual ignora los efectos de contagio comunitario.
Los mecanismos causales no son transparentes (el ECA dice si funciona, no por qué funciona).
Los efectos más importantes suelen emerger a largo plazo y en múltiples dimensiones no previstas inicialmente.

Esto no significa que las intervenciones comunitarias no puedan o deban evaluarse con rigor: significa que el rigor apropiado para intervenciones complejas es diferente del rigor apropiado para intervenciones simples.

El marco MRC actualizado (2021): complejidad, contexto y cocreación

La actualización de 2021 (Moore et al.) representa un avance significativo respecto al marco original, incorporando tres elementos que lo alinean con los principios de la IAP y la salud comunitaria:

a) La teoría del cambio como elemento central

El marco 2021 sitúa la Teoría del Cambio (Theory of Change, ToC) como el elemento organizador de todo el proceso de evaluación. La Teoría del Cambio es una representación explícita y razonada de los mecanismos mediante los cuales se espera que una intervención produzca los cambios deseados: es el mapa lógico que conecta las acciones con los resultados, explicitando los supuestos sobre cómo funciona la realidad social.

La construcción participativa de la Teoría del Cambio —con la comunidad identificando qué creen que funcionará y por qué— es simultáneamente una exigencia del MRC 2021 y una expresión central del principio participativo de la IAP.

Una Teoría del Cambio típica en salud comunitaria incluye:

Insumos (inputs): recursos invertidos (tiempo profesional, materiales, financiación)
Actividades: lo que se hace concretamente
Productos (outputs): los resultados directos e inmediatos de las actividades
Resultados (outcomes) a corto y medio plazo: cambios en las personas y comunidades
Impacto: cambios en la salud poblacional a largo plazo
Supuestos: las condiciones que deben cumplirse para que la cadena lógica funcione
Factores de contexto: elementos del entorno que pueden facilitar u obstaculizar el proceso

En el contexto de Ibiza, una Teoría del Cambio para una intervención sobre acceso a servicios de salud mental en trabajadores migrantes del sector turístico debería incluir, como factores de contexto explícitos, la precariedad del empleo estacional, la barrera lingüística, el estigma cultural asociado a la salud mental, y la disponibilidad limitada de servicios especializados en la isla.

b) El papel central del contexto

El marco MRC 2021 reconoce que el contexto no es un ruido de fondo que debe ser controlado, sino un elemento activo que determina cómo y para quién funciona una intervención. Esto lleva a la pregunta evaluativa fundamental de la evaluación realista (Pawson y Tilley, 1997): no ¿funciona esta intervención? sino ¿qué funciona, para quién, en qué circunstancias y por qué mecanismos?

c) La cocreación y la participación

El marco 2021 incorpora explícitamente el principio de que las intervenciones complejas deben ser cocreadas con las comunidades que las experimentan, no diseñadas externamente y aplicadas sobre ellas. Esto conecta directamente con los principios del CBPR y la IAP.

3.5.8 La evaluación realista: mecanismos, contexto y resultados

La evaluación realista (Realistic Evaluation), desarrollada por Ray Pawson y Nick Tilley (1997) en su obra homónima, proporciona el marco teórico más coherente con la naturaleza de las intervenciones comunitarias en salud.

Su premisa fundamental es que las intervenciones sociales no funcionan de la misma manera en todos los contextos ni para todos los participantes. Un programa de ejercicio físico comunitario puede ser muy efectivo para reducir el sedentarismo en un barrio con alta cohesión social y espacios públicos de calidad, y completamente ineficaz en un barrio con bajo capital social, inseguridad percibida y escasez de espacios seguros para la actividad física. La pregunta relevante no es si el programa funciona en abstracto, sino entender el mecanismo por el cual funciona en ciertos contextos y no en otros.

El modelo CMO: Contexto-Mecanismo-Resultado

La evaluación realista opera mediante la identificación y contraste de configuraciones CMO (Contexto-Mecanismo-Resultado):

Contexto (C): las condiciones en las cuales se produce la intervención (características de la comunidad, historia local, recursos disponibles, relaciones de poder existentes, políticas vigentes)
Mecanismo (M): el proceso causal mediante el cual la intervención desencadena el cambio; no lo que se hace, sino cómo genera un efecto (por ejemplo, una intervención de mediación cultural funciona no simplemente porque hay un mediador, sino porque genera confianza, reduce la vergüenza y facilita la búsqueda de ayuda en personas que de otro modo no accederían al servicio)
Resultado (R): los cambios producidos en las personas, grupos o sistemas, incluyendo tanto los esperados como los no esperados

La hipótesis CMO es la teoría del cambio específica que el evaluador formula y contrasta: «En este contexto [C], esta intervención activa este mecanismo [M], que produce este resultado [R]».

Aplicación en Ibiza

En el contexto específico de Ibiza, la evaluación realista permite formular hipótesis CMO que capturen la complejidad del territorio insular:

Ejemplo 1 — Intervención de mediación cultural para mujeres migrantes:

C: Zona turística con alta concentración de mujeres latinoamericanas empleadas en hostelería, con barreras lingüísticas parciales, pero sobre todo con desconfianza institucional derivada de estatus administrativo incierto.
M: La mediadora cultural, al pertenecer a la misma comunidad, reduce la vergüenza y el miedo, y convierte el centro de salud en un espacio percibido como seguro.
R: Incremento de la utilización preventiva de servicios (cribados, atención prenatal) y reducción de las consultas de urgencias por condiciones tratables en atención primaria.

Ejemplo 2 — Intervención de actividad física en adultos mayores:

C: Municipio rural con población envejecida, alta dispersión geográfica y aislamiento social estacional (los vecinos habituales emigran en verano).
M: El grupo de actividad física activa mecanismos de cohesión social y apoyo mutuo que reducen el aislamiento, siendo este el mecanismo relevante más que el ejercicio en sí.
R: Mejora del bienestar psicológico y reducción de la soledad no deseada, con efecto modesto sobre indicadores físicos.

3.5.9 Evaluación del proceso: el corazón de la evaluación comunitaria

La evaluación del proceso (process evaluation) fue elevada a componente central de la evaluación de intervenciones complejas por el MRC en su guía específica de Moore et al. (2015), posteriormente integrada en la actualización de 2021.

La evaluación del proceso responde a preguntas que la evaluación de resultados no puede responder:

¿Se implementó la intervención como estaba prevista? (fidelidad)
¿Llegó a las personas para las que estaba destinada? (alcance)
¿Cómo respondieron los participantes? (mecanismos de respuesta)
¿Qué factores del contexto facilitaron u obstaculizaron la implementación? (factores contextuales)
¿Hubo efectos no previstos, positivos o negativos? (efectos emergentes)

Componentes de la evaluación del proceso

Fidelidad de la implementación: el grado en que la intervención se ejecuta tal como fue diseñada. Una fidelidad baja puede indicar que el diseño no es factible en el contexto real, que el equipo necesita más formación o apoyo, o —de forma igualmente válida— que la comunidad está adaptando la intervención a sus propias necesidades, lo que puede ser una señal de apropiación y no necesariamente un problema.

Alcance y dosis: cuántas personas han participado, con qué intensidad y regularidad. El alcance diferencial entre grupos —quién participa y quién no— es especialmente relevante en intervenciones comunitarias que se proponen reducir inequidades.

Calidad de la implementación: más allá de la fidelidad formal, la calidad experiencial de la intervención para los participantes: ¿se sienten escuchados?, ¿perciben la intervención como relevante para su vida?, ¿los facilitadores generan confianza?

Mecanismos de respuesta de los participantes: cómo los participantes experimentan la intervención y qué mecanismos activa en ellos. Esto requiere métodos cualitativos: entrevistas, grupos focales, observación participante.

Factores contextuales: eventos externos, cambios institucionales, dinámicas comunitarias emergentes que han afectado al desarrollo de la intervención. En Ibiza, los cambios estacionales de población, los eventos políticos locales o los cambios en la actividad turística son factores contextuales que deben documentarse sistemáticamente.

Instrumentos para la evaluación del proceso

Diario de campo o cuaderno reflexivo: el profesional registra regularmente sus observaciones sobre el proceso de implementación, los incidentes significativos, las conversaciones informales relevantes y sus propias reflexiones. Es el instrumento más accesible y el más frecuentemente abandonado por falta de tiempo sistematizado.

Registros de actividad: asistencia a sesiones, número de participantes, perfil sociodemográfico, duración y contenido de cada actividad. Deben ser lo suficientemente sencillos para completarse sin que la carga burocrática desplace la atención a la actividad misma.

Entrevistas de seguimiento: con participantes, con miembros del equipo y con actores clave de la red comunitaria, en distintos momentos del proceso.

Grupos de reflexión del equipo: reuniones periódicas del equipo co-investigador (incluyendo representantes comunitarios) para analizar colectivamente cómo está funcionando la intervención. Esta es la expresión más directa del principio del espiral reflexivo de Lewin en la práctica evaluadora.

3.5.10 Evaluación participativa: la comunidad como sujeto evaluador

La evaluación participativa aplica a la fase evaluadora los mismos principios que la IAP aplica al diagnóstico: la comunidad no es solo objeto de evaluación sino sujeto evaluador activo.

La participación comunitaria en la evaluación puede producirse en distintos momentos y con distinto grado de intensidad:

Definición participativa de indicadores de éxito: antes de implementar la intervención, el grupo co-investigador define colectivamente qué considerará que ha funcionado. Esto revela con frecuencia diferencias importantes entre los criterios de éxito del equipo profesional y los de la comunidad, diferencias que merecen ser debatidas explícitamente.

Recogida participativa de datos: miembros de la comunidad entrenados como evaluadores pares (peer evaluators) recogen información entre sus iguales, accediendo a perspectivas y contextos que los profesionales externos no pueden alcanzar.

Análisis e interpretación participativa: la devolución de los datos preliminares al grupo co-investigador para su análisis conjunto es uno de los momentos más ricos metodológicamente: los miembros de la comunidad aportan interpretaciones que los datos solos no generan.

Devolución y comunicación de resultados: los resultados deben ser comunicados a toda la comunidad de forma accesible y comprensible. La devolución no es el final del proceso: es la apertura del siguiente ciclo de reflexión y acción.

El Consenso de Gothenburg y la Evaluación del Impacto en Salud

El Consenso de Gothenburg (1999), desarrollado en el marco del proyecto WHO Healthy Cities, estableció los fundamentos de la Evaluación del Impacto en Salud (EIS) (Health Impact Assessment, HIA) como herramienta prospectiva para evaluar los efectos potenciales de políticas, planes y programas sobre la salud de la población.

Aunque la EIS tiene una aplicación principalmente prospectiva —antes de tomar decisiones políticas— sus principios son plenamente aplicables a la evaluación retrospectiva de intervenciones comunitarias:

Democracia: el proceso debe implicar a las comunidades afectadas en la toma de decisiones.
Equidad: debe analizar explícitamente los efectos diferenciales sobre distintos grupos poblacionales, con atención especial a los más vulnerables.
Desarrollo sostenible: debe considerar los efectos a largo plazo y la sostenibilidad de los cambios.
Uso ético de la evidencia: debe integrar tanto evidencia cuantitativa como cualitativa y conocimiento experiencial.

En el contexto del planeamiento urbano y la gestión turística de Ibiza, la EIS tiene una aplicación directa: la evaluación del impacto en salud de proyectos de desarrollo turístico, de modificaciones en el transporte público o de planes de ordenación del territorio que afecten a las condiciones de vida y salud de la población residente.

3.5.11 Indicadores en salud comunitaria

Los indicadores cuantitativos son herramientas indispensables para la evaluación, pero su hegemonía puede producir un sesgo sistemático hacia la medición de lo fácilmente cuantificable —número de actividades realizadas, asistentes por sesión, cuestionarios completados— y la invisibilización de lo más importante pero más difícil de medir: cambios en las relaciones comunitarias, en la capacidad colectiva de acción, en la confianza hacia los servicios de salud, en la percepción del propio poder para influir sobre las condiciones de vida.

La distinción de Patton (2011) entre evaluación orientada al uso y evaluación orientada a la rendición de cuentas es aquí relevante: la primera se pregunta qué información será más útil para quienes deben tomar decisiones sobre la intervención; la segunda se pregunta qué información satisface los requisitos formales de los financiadores. En la práctica, la presión institucional tiende a priorizar la segunda, con el riesgo de que la evaluación produzca información abundante pero poco útil para la mejora.

Tipos de indicadores

Indicadores de estructura: recursos disponibles para la intervención (personal, equipamiento, financiación, espacio físico). Son los más fáciles de medir y los menos informativos sobre la calidad de la intervención.
Indicadores de proceso: actividades realizadas, participación, fidelidad de implementación. Miden qué se ha hecho, no qué ha cambiado.
Indicadores de resultado: cambios en conocimientos, actitudes, comportamientos, condiciones de vida o utilización de servicios en los participantes.
Indicadores de impacto: cambios en indicadores de salud poblacional (tasas de morbilidad, mortalidad, años de vida ajustados por calidad —AVACs—, esperanza de vida en buena salud).
Indicadores de equidad: medición de los efectos diferenciales de la intervención sobre distintos grupos sociales. Una intervención puede mostrar resultados positivos en promedio mientras aumenta la inequidad (si beneficia más a los grupos ya mejor situados). La concentración de beneficios en los grupos más vulnerables es el indicador de equidad más relevante para intervenciones que se proponen reducir desigualdades.

Indicadores de capital social y participación

Dado que muchas intervenciones comunitarias se proponen no solo cambiar comportamientos individuales sino fortalecer las redes y capacidades comunitarias, es necesario disponer de indicadores que capturen estos procesos:

Densidad y diversidad de la red comunitaria: número de organizaciones activas, conexiones entre ellas, diversidad sociocultural de las organizaciones participantes.
Nivel de participación: usando la escala de Arnstein (1969), ¿en qué peldaño se sitúa la participación comunitaria en la intervención?
Empoderamiento comunitario: capacidad del grupo para tomar decisiones autónomas, movilizar recursos propios y formular demandas a las instituciones.
Cohesión social: percepción de confianza, reciprocidad y sentido de pertenencia en la comunidad.

Estos indicadores requieren inevitablemente métodos mixtos: las escalas cuantitativas (como la escala de Sentido de Comunidad de McMillan y Chavis, 1986) deben complementarse con métodos cualitativos que capturen la textura de las relaciones comunitarias.

Construcción participativa de indicadores: el panel Delphi comunitario

Una estrategia metodológica para construir indicadores que sean simultáneamente técnicamente válidos y culturalmente relevantes es la adaptación del método Delphi al contexto comunitario: un proceso iterativo en el que expertos y miembros de la comunidad proponen, debaten y consensuan los indicadores más apropiados para evaluar una intervención específica en un contexto específico.

En Ibiza, la construcción participativa de indicadores para una intervención con trabajadores del sector turístico debería incluir indicadores propuestos por los propios trabajadores sobre las dimensiones de salud que ellos consideran más relevantes —que pueden ser muy diferentes de los indicadores sanitarios convencionales.

3.5.12 Métodos mixtos en la evaluación comunitaria

La naturaleza compleja de las intervenciones comunitarias requiere combinar métodos cuantitativos y cualitativos en estrategias de métodos mixtos (mixed methods) que generen una comprensión más completa que la que ninguno de los dos enfoques puede ofrecer por separado.

Estrategias de integración

Diseño secuencial exploratorio: los métodos cualitativos se utilizan en primer lugar para explorar el significado de la intervención para los participantes, y los hallazgos cualitativos se utilizan para diseñar los instrumentos de medición cuantitativa. Apropiado cuando se parte de escaso conocimiento sobre la perspectiva de la comunidad.

Diseño secuencial explicatorio: los métodos cuantitativos se aplican primero para describir patrones generales de resultado, y los métodos cualitativos se utilizan después para explicar los mecanismos que producen esos patrones. Es el diseño más coherente con la evaluación realista.

Diseño concurrente o convergente: métodos cuantitativos y cualitativos se aplican simultáneamente y sus resultados se integran en la interpretación. Apropiado cuando se dispone de recursos para ambos tipos de recogida de datos en paralelo.

Triangulación

La triangulación es la estrategia de comparar información procedente de distintas fuentes, métodos o perspectivas para valorar la consistencia de los hallazgos. La convergencia de distintas fuentes aumenta la credibilidad de los resultados; las divergencias —igualmente importantes— revelan complejidades que merecen análisis específico.

Tipos de triangulación en evaluación comunitaria:

De fuentes: comparar perspectivas de distintos grupos participantes (profesionales, comunidad, responsables políticos).
De métodos: comparar datos cuantitativos y cualitativos.
De investigadores: comparar interpretaciones de distintos miembros del equipo evaluador.
Temporal: comparar datos recogidos en distintos momentos del proceso.

3.5.13 Evaluación de la equidad

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (Marmot, 2008) establece que la equidad en salud —la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud entre grupos sociales— es el criterio normativo central de la salud pública. Esto tiene una implicación evaluativa directa: cualquier intervención comunitaria en salud debe ser evaluada no solo por sus resultados medios, sino por sus efectos sobre la distribución de la salud entre grupos sociales.

El gradiente inverso de cuidado o ley de cuidados inversos, descrito por Tudor Hart en 1971 (que versa acerca de que los recursos de salud tienden a concentrarse inversamente a las necesidades de la población), es especialmente relevante en Ibiza, donde la presión turística, el mercado laboral precario y la crisis de vivienda producen una concentración de los determinantes negativos de salud en los grupos con menor capacidad de acceso a recursos sanitarios y sociales.

Evaluación de la equidad en la práctica

La evaluación de la equidad implica:

Estratificación de los resultados: analizar si los efectos de la intervención son diferentes según clase social, género, origen, edad o situación de vivienda. Una intervención que produce resultados positivos en promedio pero que beneficia principalmente a los grupos ya mejor situados puede estar aumentando la inequidad aunque mejore la salud media.
Alcance diferencial: identificar qué grupos participan en la intervención y cuáles no. La baja participación de grupos vulnerables no es un dato neutral: señala barreras de acceso que deben ser analizadas y abordadas.
Análisis de las barreras de acceso: identificar los factores que dificultan la participación de los grupos más necesitados (barreras lingüísticas, horarios incompatibles con turnos laborales atípicos, desconfianza institucional, estigma).
Evaluación del proceso de participación: usar la Escalera de Arnstein (1969) para valorar no solo si la comunidad participa, sino en qué medida tiene poder real sobre las decisiones que le afectan.

3.5.14 La evaluación en el Ciclo de Acción Comunitaria

En el Ciclo de Acción Comunitaria descrito por el Ministerio de Sanidad (2021), la Fase 6 corresponde a la evaluación. Pero como se ha argumentado a lo largo de este apartado, situar la evaluación exclusivamente al final del ciclo es una simplificación que contradice su naturaleza en la práctica real:

La Fase 0 incluye ya una evaluación del punto de partida: qué capacidades tiene el equipo, qué experiencias previas existen en el territorio, qué condiciones institucionales están presentes.
La Fase 2 (Explorar) es simultáneamente diagnóstico y evaluación de necesidades (needs assessment), que establece la línea base frente a la cual se medirán los cambios.
Cada reunión del equipo motor durante la Fase 5 (Actuar) es una microevaluación de proceso que retroalimenta la implementación.
La Fase 6 es la síntesis evaluativa que cierra un ciclo y abre el siguiente.

El elemento más característico de la evaluación en la perspectiva del ciclo de acción comunitaria es que no concluye el proceso sino que lo renueva. Los hallazgos de la evaluación de una intervención se convierten en el punto de partida del siguiente ciclo: una nueva Fase 0 enriquecida por el aprendizaje acumulado.

Este carácter espiral conecta con la representación de Lewin (1946) y con el concepto de aprendizaje organizacional de Argyris y Schön (1978): las organizaciones que aprenden son las que desarrollan la capacidad de cuestionar sus propios supuestos y modelos de acción a la luz de la experiencia, no solo de corregir errores operativos.

Para un equipo de Atención Primaria en Ibiza, el aprendizaje organizacional implica que la experiencia evaluativa de una intervención —sus éxitos, sus fracasos, los mecanismos que ha activado, los grupos que ha alcanzado y los que ha excluido— se convierte en conocimiento institucional que modifica la práctica futura, y no simplemente en un informe archivado.

3.5.15 Comunicación y difusión de los resultados de la evaluación

Los resultados de la evaluación de una intervención comunitaria tienen distintos destinatarios que requieren distintos formatos de comunicación:

La propia comunidad participante: tiene derecho prioritario a conocer los resultados de un proceso en el que ha invertido tiempo y confianza. El formato debe ser visual, accesible y dialógico: no un informe técnico sino una presentación abierta al debate, que invita a la comunidad a enriquecer la interpretación y a decidir sobre los próximos pasos.

El equipo de salud y la red comunitaria: necesitan información detallada sobre el proceso, los mecanismos identificados y las implicaciones para la práctica. El informe de evaluación interno, complementado con sesiones de reflexión colectiva, es el formato apropiado.

Los responsables institucionales y políticos: necesitan información sobre resultados y coste-efectividad en un formato comprensible para la toma de decisiones. El resumen ejecutivo, con los hallazgos clave y las recomendaciones de política, es el instrumento de comunicación apropiado.

La comunidad científica: la difusión de los hallazgos en publicaciones científicas y congresos de salud pública contribuye al conocimiento colectivo y permite la comparación con experiencias similares en otros contextos. Esta dimensión es con frecuencia la más valorada institucionalmente y la menos relevante para la comunidad.

La devolución como acto político

La devolución de resultados a la comunidad no es solo un requisito metodológico: es un acto político en el sentido más amplio del término. Significa:

Reconocer a la comunidad como titular legítima del conocimiento producido en el proceso.
Rendir cuentas ante quienes han participado y confiado en el proceso.
Generar el debate colectivo sobre las implicaciones de los hallazgos y las prioridades para el siguiente ciclo.
Celebrar y hacer visible lo que la comunidad ha conseguido, fortaleciendo así su sentido de pertenencia y de capacidad colectiva.

En contextos de alta vulnerabilidad como los que caracterizan a amplios sectores de la población de Ibiza, esta dimensión política de la devolución puede ser tan o más transformadora que los cambios en los indicadores de salud.

Imagen 39. Fiesta de devolución comunitaria

Desafíos específicos en la evaluación comunitaria en Ibiza

El territorio específico de Ibiza introduce desafíos evaluativos particulares que el profesional de salud comunitaria debe anticipar:

La fragmentación estacional de la comunidad: la evaluación de intervenciones en una población que cambia radicalmente con las estaciones requiere estrategias de seguimiento que no dependan de la continuidad de los mismos individuos. Los indicadores de proceso (funcionamiento de la red comunitaria, calidad de la participación) pueden ser más estables que los de resultado individual.

El Multilingüismo: los instrumentos de evaluación (cuestionarios, guiones de entrevista, materiales de devolución) deben estar disponibles en los idiomas relevantes para los grupos participantes. La dependencia exclusiva del español o el catalán excluye sistemáticamente a amplios sectores de la comunidad.

La desconfianza institucional de grupos vulnerables: la participación en procesos evaluativos formales puede generar temor en personas en situación administrativa irregular o con experiencias previas negativas con las instituciones. Estrategias de evaluación informales y mediadas por la confianza (evaluación entre pares, grupos de discusión en espacios no institucionales) son más apropiadas para estos grupos.

La presión turística sobre los recursos y tiempos: los picos de actividad turística coinciden con momentos de máxima tensión sobre los servicios de salud y de máxima precariedad para los trabajadores del sector, que son frecuentemente los grupos diana de las intervenciones. Diseñar la evaluación teniendo en cuenta el calendario turístico es una necesidad práctica, no un detalle logístico.

La débil institucionalización de los espacios de participación: como se ha señalado en apartados anteriores, la ausencia de un marco normativo específico en las Islas Baleares equivalente al Decreto valenciano 47/2023 significa que los espacios de participación dependen de voluntades individuales y de acuerdos informales fácilmente reversibles. La evaluación debe incluir indicadores sobre la sostenibilidad institucional de estos espacios y debe contribuir activamente a generar argumentos para su formalización.

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