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TEMA 7. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LAS VACUNAS

En la actualidad existen muy pocas contraindicaciones de las vacunas y es fundamental que de todos los profesionales las conozcan. Es muy importante diferenciar claramente entre contraindicaciones y precauciones, ya que las falsas contraindicaciones suponen una oportunidad de vacunación perdida e incrementan el riesgo de disminuir las coberturas vacunales. 

Además, la contraindicación en la mayoría de las ocasiones está basada en la estimación del beneficio/riesgo. Por ejemplo, cuando el beneficio previsible para el sujeto que va a recibir la vacuna es menor que el riesgo de padecer la enfermedad, o cuando por la edad o por el estado del paciente se prevea una escasa respuesta inmunológica. 

1. CONTRAINDICACIONES VERDADERAS DE VACUNACIÓN

Es una condición del individuo que aumenta de forma importante el riesgo de padecer un efecto adverso grave si se le administra una vacuna concreta. 

1.1 Contraindicaciones permanentes 

•  Una reacción alérgica anafiláctica a una dosis previa de una vacuna o a algún componente de esta es una contraindicación permanente para volver a administrar dicha vacuna o cualquier otra vacuna que contenga ese componente.

•  Antecedente de encefalopatía o encefalitis en los 7 días posteriores a la recepción de una dosis de cualquier vacuna con un componente antipertúsico, no atribuibles a otra causa, de las que el niño no se hubiera recuperado completamente en una semana. Si lo hizo, o se identificó otra causa, no se debe interrumpir ni demorar la aplicación de la pauta de vacunación frente a la tosferina correspondiente a su edad. La vacuna Td también está autorizada en menores de 7 años cuando haya contraindicación para la vacuna de la tosferina. 

1.2 Contraindicaciones temporales 

El embarazo y la inmunodepresión o inmunosupresión son los dos ejemplos más comunes de contraindicación temporal, únicamente para las vacunas víricas o bacterianas atenuadas. 

Las contraindicaciones temporales permiten la administración de una vacuna una vez que se modifique la situación del sujeto, y son las siguientes: 

• Embarazo: el embarazo es una situación que contraindica de forma temporal la administración de cualquier vacuna atenuada ya sea vírica o bacteriana. Los registros de mujeres vacunadas inadvertidamente con triple vírica o varicela durante el embarazo demuestran que no se han producido casos de síndrome de rubeola congénita ni de varicela congénita, por lo que la administración inadvertida de estas vacunas durante el embarazo no constituye un motivo de interrupción del embarazo; además, el riesgo en todo caso es mucho menor que el de la infección natural durante el embarazo. Por otro lado, las vacunas inactivadas se pueden (y algunas se deben) administrar en el embarazo; como ejemplo, la vacuna de la gripe en cualquier trimestre del embarazo y la vacuna de la tosferina (Tdpa) entre las semanas 27 y 36 de gestación.

• Inmunodepresión: la inmunodepresión o el tratamiento inmunosupresor contraindican, con algunas excepciones, las vacunas atenuadas; los niños con niveles de linfocitos CD4+ superiores al 15 % pueden recibir la vacuna triple vírica y la de la varicela. Esta inmunodepresión puede condicionar una respuesta inadecuada de las vacunas inactivadas, que se podrán administrar, aunque posteriormente es posible que precisen dosis adicionales. En nuestro país, los niños sanos que conviven con personas inmunodeprimidas pueden y deben recibir todas las vacunas de calendario que les correspondan por su edad, incluidas las de virus vivos como triple vírica (sarampión, rubeola o parotiditis), varicela y rotavirus; asimismo, deben vacunarse anualmente frente a la gripe si tienen, al menos, 6 meses de edad.

• Cualquier enfermedad moderada o grave (crisis asmática, cardiopatía descompensada, diarrea aguda…), con o sin fiebre, es una contraindicación temporal para la administración de las vacunas, salvo situación de riesgo epidémico muy elevado. Una vez desparecida la situación, podrán recibir vacunas.

• La edad de administración puede considerarse una contraindicación. La vacuna triple vírica no se aconseja administrarla antes de los 12 meses de vida porque puede interferir con los anticuerpos maternos y no producir una respuesta inmunológica completa, si bien en situaciones epidémicas se puede administrar a partir de los 6 meses de edad, aunque posteriormente deberá recibir 2 dosis a partir de que cumpla los 12 meses de edad. Igualmente, la vacuna frente a la hepatitis A se administra a partir de los 12 meses de edad, la antigripal a partir de los 6 meses de edad y los componentes de carga antigénica estándar de difteria y tosferina (D y P) solo se pueden aplicar hasta los 7 años. 

2. PRECAUCIONES O LIMITACIONES PARA LA VACUNACIÓN

Son situaciones en las que la administración de una vacuna condiciona un mayor riesgo de presentar un efecto adverso, o bien que la respuesta inmunitaria a la vacuna pueda ser insuficiente y no permita obtener una adecuada protección. 

Una precaución indica que debe valorarse el cociente riesgo/ beneficio antes de decidir la administración de la vacuna en cuestión. En determinadas circunstancias en las que el beneficio es superior al riesgo (por ej. situación de epidemia), la vacuna puede administrarse. 

Algunas situaciones consideradas precauciones son las siguientes: 

•  Encefalopatía progresiva, epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico u otro trastorno neurológico no estacionario de causa desconocida En estos casos, se recomienda retrasar la vacunación frente a la tosferina hasta la estabilización del proceso. Si a juicio del médico responsable no es esperable una evolución hacia su estabilización en un periodo de tiempo razonable, dada la ausencia de evidencias que apoyen la relación entre la vacuna de la tosferina acelular y la generación de un daño neurológico añadido, debería plantearse la opción de vacunar con preparados que contengan antígenos de B. pertussis, por presentar un balance riesgo/beneficio favorable. En este sentido, ante encefalopatías epilépticas inestables del lactante no vinculadas patológicamente a la vacunación, como el síndrome de West y el síndrome de Dravet, debe abogarse por no interrumpir ni demorar la recepción de las vacunas acelulares de la tosferina de acuerdo con sus indicaciones sistemáticas.

•  Historia de síndrome de Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna. En este caso deberá valorarse con precaución la conveniencia o no de administrar una dosis posterior de dicha vacuna.

•  Historia de reacciones de hipersensibilidad de tipo Arthus después de una dosis previa de una vacuna que contiene toxoide diftérico o toxoide tetánico. En este caso se debe postergar la vacunación hasta que hayan transcurrido, al menos, 10 años desde la última dosis de vacuna que contenga estos toxoides.

•  Pacientes con enfermedades crónicas y/o inmunodepresión: la respuesta a la vacunación puede ser subóptima en algunos de estos pacientes, por lo que las vacunas deben administrarse atendiendo a este hecho. En caso de inmunodepresión, las vacunas atenuadas están contraindicadas en la mayoría de las situaciones.

•  La administración de productos biológicos (inmunoglobulinas o sangre) antes de la administración de la vacuna triple vírica o la de la varicela.

•  Una excepción a la anafilaxia como contraindicación son los niños con alergia anafiláctica al huevo, ya que pueden recibir la vacuna triple vírica en el centro de salud, porque prácticamente no tiene proteínas de huevo, y esperar posteriormente 15-30 minutos en la sala de espera como con todas las vacunas, y actualmente, también, pueden recibir vacunas inactivadas frente a la gripe en el centro de salud.

•  La cirugía y la anestesia, en general, no presentan interacciones e interferencias con las vacunaciones. Aunque en algunas ocasiones es conveniente tener en cuenta ciertas precauciones para alcanzar el máximo beneficio de las vacunaciones (por ej., en la esplenectomía programada y el trasplante de órganos), y acomodar las agendas de la intervención y las vacunaciones para evitar la coincidencia de la posible reacción vacunal con la hospitalización y la intervención. Aparte de las circunstancias especiales citadas, en los casos en los que estén indicadas una intervención quirúrgica o diagnóstica con anestesia y alguna vacunación, se pueden programar de la siguiente forma:

- Vacunaciones antes: 5-7 días antes en el caso de vacunas inactivadas y 14 días en el de las atenuadas.

- Vacunaciones después: 1-2 semanas, según la recuperación clínica del paciente.

3. FALSAS CONTRAINDICACIONES

Es muy importante conocer cuáles son las falsas contraindicaciones de las vacunas, para evitar oportunidades perdidas; porque no solamente conllevan retrasos innecesarios para la adecuada protección, sino que además favorecen la propagación en la sociedad de creencias erróneas con relación a las situaciones en las que se puede o no se puede vacunar. 

Existe una larga lista de circunstancias consideradas contraindicaciones sin serlo. Entre las más frecuentes destacan las siguientes: 

Falsas contraindicaciones y precauciones frente a las vacunas 

 

 

 

Abreviaturas: DTP = toxoide diftérico, toxoide tetánico y tosferina de células enteras; DTPa = toxoides tetánico y diftérico y tosferina acelular de carga estándar; Hib = Haemophilus influenzae, tipo b; Men·ACWY = vacuna tetravalente conjugada meningocócica; SRP = sarampión, rubeola y paperas; Td = toxoides tetánico y diftérico de carga reducida; Tdpa = toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tosferina acelular de carga reducida; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; VNC = vacuna antineumocócica conjugada; VNP23 = vacuna polisacárida neumocócica de 23 serotipos; VPH = virus del papiloma humano; VPI = poliovirus inactivado.

(a) Los antibióticos podrían interferir con la vacuna tifoidea oral Ty21a y ciertos medicamentos antivirales pueden interferir con las vacunas que contienen el componente varicela. (b) Una excepción es el síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a una dosis de vacuna frente a la gripe o de vacuna que contiene toxoide tetánico. (c) Las vacunas TV y varicela se pueden administrar el mismo día. Si no se administran el mismo día, estas vacunas deben separarse, al menos, 28 días. (d) Los niños infectados por el VIH deben recibir inmunoglobulina después de la exposición al sarampión. Los niños infectados por el VIH pueden recibir la vacuna contra la varicela y el sarampión si el recuento de linfocitos T CD4+ es >15 %. (e) La vacunación contra el sarampión podría suprimir temporalmente la reactividad de la tuberculina. La vacuna que contiene el sarampión se puede administrar el mismo día que la prueba de la tuberculina o IGRA. Si las pruebas no pueden realizarse hasta después del día de la vacunación TV, la prueba debe posponerse durante, al menos, 4 semanas después de la vacunación. Si existe una necesidad urgente de realizar una prueba cutánea o IGRA, debe hacerse con el entendimiento de que la vacuna puede reducir la reactividad. (f) Si un vacunado experimenta una erupción supuestamente relacionada con la vacuna 7-25 días después de la vacunación, la persona debe evitar el contacto con personas inmunocomprometidas durante la erupción.

Fuente: Vacunas.org Modificado de Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Contraindications and Precautions. Vaccine Recommendations and Guidelines of the ACIP: General Best Practice Guidelines for Immunization (2018)

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  • Forcada Segarra JA, Garcés-Sánchez M. ¿Podemos aliviar eldoloral vacunar? Madrid: Undergraf; 2019. 
  • García Sánchez N, Merino Moína M, García Vera C, LacartaGarcíaI,CarbonellMuñozL,PinaMarquesBycols.Aliviodeldolor y el estrés al vacunar. Síntesis de la evidencia. RecomendacionesdelComitéAsesordeVacunasdelaAEP[Internet].RevistaPediatríaAtenciónPrimaria.2015;17:317-27[citado21de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://pap.es/fi-les/1116-2032-pdf/RPAP_1098_Alivio_dolor_vacunar.pdf 
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