En diciembre de 2019 explotó un brote de un nuevo tipo de coronavirus, el SARS-CoV-2, causante de la enfermedad del coronavirus COVID-19. La COVID-19 se desarrolló según las siguientes fechas:
El análisis del genoma sugiere un origen zoonótico del SARS-CoV-2, que pudo haberse originado a partir de la recombinación de un coronavirus habitual en el pangolín (pangolín-CoV) y el virus RaTG13 de los murciélagos. Sin embargo, se cree que uno o varios animales actuaron de anfitrión intermedio. El SARS-CoV-2 se adapta relativamente rápido a animales susceptibles. Todas las muestras tomadas en el mercado mayorista de Wuhan a animales en venta, vivos o muertos, y a animales de la zona o granjas fueron negativas, tanto PCR como serológicas. Este resultado y los análisis de mortalidad en las semanas previas al brote hacen pensar que el mercado fue un punto de dispersión detonante del brote y posterior pandemia.
En España se han detectado infecciones en animales de compañía, en animales de zoológicos y en granjas de visones.
En resumen, los hurones, los felinos (gatos, tigres y leones), los visones y los hámsteres son susceptibles a la infección y pueden desarrollar la enfermedad; también los perros, aunque en mucha menor medida. En este momento hay muy pocos casos descritos de posible transmisión desde los animales a los humanos, por lo que no parece que la enfermedad en animales tenga una gran contribución en la pandemia, cuyo motor es claramente la transmisión humano-humano.
1. MECANISMO DE TRANSMISIÓN HUMANO-HUMANO
El SARS-CoV-2 puede transmitirse de persona a persona por diferentes vías: la vía principal es mediante el contacto y la inhalación de las gotas y aerosoles respiratorios emitidos por un enfermo hasta las vías respiratorias superiores e inferiores de una persona susceptible. También se puede producir el contagio por contacto indirecto a través de las manos u objetos contaminados y las secreciones respiratorias del enfermo con las mucosas de las vías respiratorias y la conjuntiva del susceptible. La transmisión vertical a través de la placenta también es posible, aunque poco frecuente.
1.1. Trasmisión por secreciones respiratorias
La evidencia actual y las publicaciones más recientes, en las que participan epidemiólogos e ingenieros expertos en aerosoles, indican que el paradigma clásico para los profesionales de la salud pública y el control de las enfermedades transmisibles, que clasifica las emisiones respiratorias en gotas (≥5 micras), ha de ser revisado. Todas las personas, al hablar y respirar, a partir de sus vías respiratorias emiten aerosoles de diferentes tamaños que oscilan desde nanómetros hasta cientos de micrómetros (44). Según los tamaños de estos aerosoles, el comportamiento aerodinámico es diferente. Se considera que tan solo las secreciones superiores a 100 micras tienen comportamiento “balístico” por lo que descienden al suelo en pocos segundos por efecto de la gravedad y pueden recorrer una distancia máxima de 2 metros del emisor. Estas emisiones podrían alcanzar a una persona susceptible que estuviera cerca e impactar en algún lugar (ojos, boca, nariz) desde el cual podría causar la infección. Cualquier otra emisión respiratoria menor de 100 micras se considera un aerosol, puesto que queda suspendido en el aire por un tiempo (desde segundos hasta horas) en el que puede ser inhalado a una distancia superior a 2 metros del emisor o incluso en ausencia de un emisor, si aún persisten suspendidas en el aire.
Los aerosoles que se producen al respirar o hablar son en más de un 80-90 % de tamaño muy pequeño (<2,5 micras), proceden de los pulmones y como promedio se generan unos 500 por litro de aire espirado. Al toser se producen 3.000 partículas y al estornudar 40.000, mayoritariamente de pequeño tamaño (1-10 micras), procedentes de las vías respiratorias superiores.
Los criterios de Jones y Brosseau para demostrar la transmisión de SARS-CoV-2 mediante aerosoles son los siguientes:
- Que los aerosoles generados contengan microorganismos viables.
- Que los microorganismos contenidos en los aerosoles estén en cantidad suficiente y demuestren su capacidad de generar infección.
- Que los tejidos diana a estos microorganismos sean accesibles.
Estos aerosoles podrían tanto impactar y depositarse en las conjuntivas y la mucosa del tracto respiratorio superior como ser inhalados y llegar a cualquier tramo del tracto respiratorio. El riesgo de esta transmisión aumenta en la distancia corta, en entornos cerrados y concurridos, especialmente mal ventilados, y si se realizan actividades que aumenten la generación de aerosoles, como hacer ejercicio físico, hablar alto, gritar o cantar.
1.2. Trasmisión por superficies contaminadas (fómites)
En condiciones reales, en entornos donde hay enfermos de COVID-19, el virus SARS-CoV-2 se ha encontrado de forma repetida en las superficies inanimadas en la cercanía de los enfermos (cama, baños, pomos…), tanto en entornos hospitalarios como en los domicilios de los pacientes, aunque no se ha logrado cultivar, lo que en principio apunta a una ausencia de viabilidad. Todo esto parece indicar que, en condiciones reales, con los métodos de limpieza y desinfección recomendados, la transmisión mediante fómites sería muy poco frecuente.
Las personas que entran en contacto con superficies potencialmente contaminadas también entran en contacto con personas enfermas en un contexto de alta transmisión comunitaria, lo que dificulta la demostración de la trasmisión exclusiva mediante este mecanismo.
1.3. Trasmisión vertical
Se ha observado en 15 casos en los que el recién nacido presentaba síntomas de COVID-19 con detección de ARN de SARS-CoV-2, una expresión importante de las proteínas S y N del virus en la placenta, así como en las células fetales mononucleares, lo que demuestra la transmisión vertical del virus. También se ha observado en la placenta la expresión, aunque en cantidades mínimas, de los receptores ACE2, así como la enzima TMPRSS, necesarios para la entrada y replicación del virus.
Sin embargo, el bajo nivel de contagio sugiere que, si bien la vía de transmisión vertical es posible, la transmisión se produciría fundamentalmente tras el nacimiento, por el contacto del bebé con las secreciones respiratorias de la madre. Respecto a la transmisión a través de la leche materna, solo se ha podido detectar ARN en la leche, no virus viables.
1.4. Otras posibles vías de transmisión
Aunque a menudo se ha detectado el genoma y algunas veces el virus infectivo en heces y orina de personas enfermas, la trasmisión a través de las heces y orina es otra hipótesis para la cual no existe evidencia.
Se considera que el riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 a través de la sangre o hemoderivados es muy bajo.
Tampoco se ha demostrado la infección vía sexual.
2. PERIODO DE INCUBACIÓN E INTERVALO SERIAL
El periodo de incubación de una enfermedad está definido como la duración entre la exposición inicial y el inicio de los síntomas de la enfermedad. El periodo de incubación medio de COVID-19 es de 5,1 días (IC del 95 % 4,5 a 5,8). A los 11,7 días (IC de 95 % 9,7 a 14,2) el 95 % de los casos sintomáticos han desarrollado ya sus síntomas. Este parámetro se utiliza para calcular el tiempo de cuarentena que un contacto de un caso debe realizar para evitar la transmisión de la infección a otras personas.
El intervalo serial se define como el tiempo que media entre el inicio de la enfermedad en el caso primario y el inicio de la enfermedad en el caso secundario. La transmisión de la infección comenzaría 1-2 días antes del inicio de los síntomas.
El periodo de latencia es el tiempo que transcurre desde la exposición al agente hasta el momento en que la persona puede transmitir la enfermedad (es el periodo que pre- cede inmediatamente al periodo infeccioso). En el caso de SARS-CoV-2, por tanto, sería 1-2 días más corto que el periodo de incubación, es decir estaría en torno a 3-4 días.
3. DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y de 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. El tiempo entre el inicio de los síntomas hasta la instauración de síntomas graves como la hipoxemia es de 1 semana y de 2-8 semanas hasta que se produce el fallecimiento.
Si bien esta descripción corresponde a la norma, se han constatado multitud de casos de personas que refieren síntomas prolongados y recurrentes, durante semanas o meses, y que empiezan a adquirir una entidad propia en especial en el ámbito comunitario por las limitaciones para las actividades de la vida diaria (AVD), el impacto social y emocional y el carácter de cronicidad que apuntan. En algunos contextos se ha denominado COVID-19 persistente o Long COVID.
4. NÚMERO BÁSICO (R0) Y EFECTIVO (Re) DE REPRODUCCIÓN Y FACTOR DE DISPERSIÓN (K)
El número básico de reproducción R0 es el promedio de casos secundarios producidos a partir un caso y varía en función de los contactos sociales. Se estiman valores de R0 de entre 1,5 y 6,5 durante la epidemia en Wuhan. En Italia el R0 se ha estimado en el mismo rango de valores y se ha observado como las medidas de salud pública y de distanciamiento físico tomadas tanto en China como en Italia han tenido un impacto directo en la disminución de R0.
El número reproductivo efectivo (Re) es la estimación de cuántas personas en promedio se han contagiado cada día a partir de los casos existentes observados durante una epidemia (en el momento en el que son notificados). A diferencia de R0 que sería un cálculo promediado y teórico, Re es un valor que tiene en cuenta la observación a tiempo real de la epidemia y permite seguir su evolución dinámica.
La transmisión del SARS-CoV-2 no es homogénea y existe una gran variación en el origen de los casos secundarios que sugiere que no todos los casos contribuyen de la misma forma a la transmisión de la enfermedad. Ello hace que se deba considerar otro parámetro denominado factor de dispersión K. Este valor representa la variación con la que se distribuyen los casos secundarios a un caso conocido. Esto quiere decir que, a pesar de tener una R0 de 2-3, algunos casos no producirán ningún caso secundario (el 69 % según algunos estudios), otros producirán un número pequeño de casos secundarios y, por último, un pequeño número de casos primarios producirán un gran número de casos secundarios, mucho más elevado que el que correspondería según la R0. Este fenómeno es lo que se conoce como evento superdiseminador.
5. PERIODO INFECTIVO
El periodo en el que un caso puede transmitir la infección a otra persona puede ser inferido mediante la detección de virus viable en muestras clínicas, si bien el cultivo celular es una técnica que puede tener una sensibilidad baja. La técnica RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction) ha sido ampliamente utilizada a lo largo de la pandemia de COVID-19 con cierta controversia, por su capacidad para detectar ARN viral durante periodos muy largos que no siempre pueden ser relacionados con virus con capacidad infectiva, lo que plantea numerosas dudas a la hora de tomar medidas de salud pública.
La transmisión observada podría ajustarse a un patrón que se iniciaría 2-3 días antes del inicio de síntomas, haría pico al inicio de la clínica y descendería de forma muy significativa en los siguientes 7-8 días.
En un estudio realizado en el hospital 12 de octubre de Madrid con 105 pacientes (50 no hospitalizados considerados leves y 55 hospitalizados con neumonía grave), se consiguió cultivar el virus en el 70,8 % de los casos leves en la 1.ª semana hasta un máximo de 10 días. En los casos graves el virus fue viable en un 56 %, 60 %, 60 % y 33,3 % en la 1.ª, 2.ª, 3.ª y más allá de la 3.ª semana respectivamente, siendo el día 32 el último en el que se logró recuperar de un cultivo.
6. DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO
Desde el inicio de la pandemia, la franja de edad más afectada ha sido la comprendida entre los 40 y los 49 años, con 574.523 casos confirmados (16,9 %) a lo largo de todo el periodo, siendo mujeres el 52,4 % del total de los casos. Los casos hospitalizados, sin embargo, son en un 54,9 % hombres y el 20,6 % tienen una edad entre 80 y 89 años, seguido del 20,1 % con edad entre 70 y 79 años. La diferencia más importante entre hombres y mujeres se observa en los casos ingresados en UCI, con una ratio hombre-mujer de 2,2 (69,1 % hombres).
Tabla 4
Letalidad observada y estimada y mortalidad estimada a partir de los resultados del estudio de seroprevalencia en España el día 1 de mayo de 2020
*Actualización n.º 105. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 14.05.2020, Ministerio de Sanidad. Se han excluido los casos en los que en la notificación no figuraba el dato de la edad.
**A partir de los resultados de la encuesta de seroprevalencia tras ponderar por los grupos de población.
Fuente: Ministerio de Sanidad con datos de notificación diaria de las CC. AA. al Ministerio de Sanidad y la encuesta de seroprevalencia del Instituto Carlos III.
7. VARIANTES DE SARS-CoV-2 DE MAYOR IMPACTO
Las diferentes mutaciones presentes en las variantes pueden atribuirles un mayor impacto potencial en la salud pública a través de varios aspectos:
- Aumento en la transmisibilidad: puede suponer un aumento en el número de casos y por lo tanto en la presión sobre el sistema asistencial.
- Aumento en la gravedad y/o letalidad.
- Escape a la respuesta inmune (adquirida tras infección natural o generada por algunas vacunas y respuesta a anticuerpos monoclonales).
- Menos sensibilidad de los métodos de diagnóstico microbiológico.
- Menor respuesta al tratamiento.
En abril de 2021, las 3 variantes consideradas de mayor impacto para la salud pública (VOC, por sus siglas en inglés) son la B.1.1.7, la B.1.351 y la P.1. La variante B.1.1.7 actualmente circula de forma mayoritaria en España, al igual que en el resto de los países europeos. Esta variante, detectada en primer lugar en Reino Unido a finales del año 2020, se considera de mayor impacto para la salud pública por haberse observado una mayor capacidad para la transmisión y una mayor gravedad asociada.
8. MANEJO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA COVID-19
Imagen 3:Manejo en Atención Primaria de la COVID-19
Fuente: Documento técnico Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19.[2]
[2] Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19 [Internet]. Ministerio de Sanidad; 18 de junio de 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: Manejo_primaria.pdf (mscbs.gob.es)
8.1. Diagrama de atención en pediatría de Atención primaria
PDIA: prueba diagnóstica de infección activa; GI: gastrointestinal; ACP: auscultación cardiopulmonar; EF: exploración física; BEG: buen estado general; AEG: aceptable estado general; MEG: mal estado general; FR: factores de riesgo; RNPT: recién nacidos pretérmino; Tto.: tratamiento; BD: broncodilatadores; MDI: inhalador de dosis media (en inglés); RX: radiografía; NAC: neumonía adquirida en la comunidad
Fuente: Documento técnico Manejo pediátrico en atención primaria del COVID-19.[3]
[3] Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Documento técnico Manejo pediátrico en atención primaria del COVID-19 [Internet]. Ministerio de Sanidad; 18 de noviembre de 2020 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: Manejo_pediatria_ap.pdf (mscbs.gob.es)
*El SIM-PedS (Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2) presenta los siguientes cuadros clínicos que podrían ser compatibles:
- Cuadro clínico compatible con miocarditis, shock séptico o shock tóxico.
- Cuadro clínico compatible con enfermedad de Kawasaki
- completa/incompleta.
- Fiebre y dolor abdominal o exantema cutáneo o conjuntivitis, con alteración analítica compatible —especialmente reactantes de fase aguda (RFA) muy elevados y/o alteración de enzimas cardiacas—.
Tratamientos y sus limitaciones en hospitalaria, de cara a valorar la posible eficiencia de la derivación al medio hospitalario.
8.2. Definición y clasificación de los casos de infección
Fuente: Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-CoV-2.[4]
[4] Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral. Procedimiento de actuación para los servicios de prevención de riesgos laborales frente a la exposición al SARS-CoV-2 [Internet]. Ministerio de Sanidad; 15 de febrero de 2021 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: Proteccion_Tra-bajadores_SARS-CoV-2.pdf (mscbs.gob.es)
*Se considerarán sospechas de reinfección aquellos casos con síntomas compatibles de COVID-19 que tuvieron una infección confirmada por PDIA (Prueba diagnóstica de infección activa) de SARS-CoV-2 hace más de 90 días.
8.3. Estrategias diagnósticas frente a la COVID-19
Personas trabajadoras sin criterios de hospitalización
Si la evolución de los síntomas es ≤5 días, realizar prueba rápida de detección de antígeno de SARS-CoV-2:
- Si el resultado es positivo, el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 queda confirmado.
- Si el resultado es negativo, se considera descartada la infección activa, en ausencia de alta probabilidad clínicoepidemiológica.
Si la evolución de los síntomas es >5 días, realizar PCR.
Personas trabajadoras de centros sanitarios y centros sociosanitarios: personas con criterios de hospitalización, trabajadores sanitarios, personas hospitalizadas por otras causas y que inician síntomas, trabajadores y residentes de centros sociosanitarios.
Se considera válido realizar tanto prueba rápida de detección de antígeno como PCR nasofaríngea. Se realizará una u otra dependiendo de su disponibilidad en función del hospital. Sin embargo, en centros sociosanitarios es preferible realizar una PCR si el resultado está en menos de 24 horas.
- PCR negativa, pero alta sospecha clínica/epidemiológica: repetir PCR nasofaríngea y descartar otros patógenos como gripe, y en niños y ancianos, virus respiratorio sincitial (VRS).
- Prueba rápida de detección de antígeno negativa: hacer PCR nasofaríngea.
- Si en las situaciones anteriores la prueba sigue siendo negativa, se descartará el diagnóstico, a no ser que sea considerado un caso con alta probabilidad clínico-epidemiológica.
8.4. Manejo de los casos de COVID-19 con infección activa
Ante cualquier caso sospechoso en personas trabajadoras, se mantendrá el aislamiento a la espera del resultado de la PDIA. La identificación y control de contactos estrechos se podrá demorar hasta que el caso sea clasificado como caso confirmado con infección activa, a consideración de la comunidad autónoma correspondiente, siempre que dicha confirmación pueda garantizarse en el plazo de 24-48 horas. En caso de PDIA negativa, y si no hay una alta sospecha clínica ni epidemiológica, el caso se da por descartado y finaliza el aislamiento y la búsqueda de contactos.
En los casos que no requieran ingreso hospitalario, se indicará aislamiento domiciliario, siempre que pueda garantizarse el aislamiento efectivo. Cuando este no pueda garantizarse, se indicará el aislamiento en hoteles u otras instalaciones habilitadas para tal uso. En las personas trabajadoras desplazadas fuera de su localidad de residencia en el momento del diagnóstico, las autoridades sanitarias podrán valorar otras alternativas siempre que garanticen la seguridad.
Siguiendo las recomendaciones del ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) y el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 3 días desde la resolución de la fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el inicio de los síntomas. No será necesario la realización de una PCR para levantar el aislamiento ni para reincorporarse a la actividad laboral. En los casos asintomáticos el aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la fecha de toma de la muestra para el diagnóstico. El seguimiento y el alta serán supervisados por el médico de Atención Primaria o del trabajo, de la forma que se establezca en cada comunidad autónoma.
8.5. Atención hospitalaria de la COVID-19
Tabla 5
Atención hospitalaria de la COVID-19
Fuente: Atención hospitalaria del COVID-19.[5]
[5] Ministerio de Sanidad. Atención hospitalaria del COVID-19 [Internet]. Ministerio de Sanidad [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: Presentación de PowerPoint (mscbs.gob.es)
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