TEMA 1. GENERALIDADES DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS

1.1 DEFINICIÓN

Debido a que la geriatría y la gerontología son disciplinas jóvenes, el concepto de síndromes geriátricos también lo es. De hecho, no es hasta la década de 1960 cuando comienzan a definirse como tal. Desde entonces ha habido varios intentos para hacer una definición que englobe a todos ellos, pero la más aceptada es la que describe el síndrome geriátrico como “el conjunto de cuadros originados por la conjunción de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en las personas mayores, origen, en muchos casos, de una incapacidad funcional o social”.

La definición de síndrome geriátrico no nos puede hacer caer en el error de equiparar la vejez con la enfermedad. Los cambios fisiológicos del mayor son los que hacen que sus manifestaciones ante las enfermedades sean diferentes. Además, la vulnerabilidad de algunos órganos, especialmente si padecen alguna patología crónica, hará que algunas enfermedades se muestren con síntomas diferentes a los que mostraría en un adulto joven, derivado de la manifestación del órgano previamente vulnerable y de los déficits fisiológicos presentes.

Así pues, se dice que el síndrome geriátrico es una forma de manifestación de las enfermedades en las personas mayores. Tanto es así que la presentación típica de las enfermedades solo se da en la mitad de los pacientes geriátricos. Podríamos decir que los síndromes geriátricos son un conjunto de signos y síntomas que se dan en la persona mayor por distintas etiologías y que se convierte en una entidad nosológica en sí misma.

Con las definiciones anteriores se deduce que el listado de síndromes geriátricos es larguísimo, y así es. En un intento por realizar una regla nemotécnica para recordarlos o agruparlos, Kane publicó en 1989 en su libro Essentials of Clinical Geriatrics la regla de las “íes” en el que listaba todos los síndromes geriátricos con un nombre que comenzaba con la letra i. Aquí se muestra su traducción y aproximación a los síndromes geriátricos en español:

• Inmovilidad

• Inteligencia alterada: síndrome confusional agudo o delirium

• Inestabilidad: caídas y trastornos de la marcha

• Incontinencia

• Integridad de la piel: úlceras relacionadas con la dependencia

• Introversión: depresión

• Inanición: desnutrición

• Iatrogenia: polifarmacia

• Impactación fecal: estreñimiento

• Inmunodeficiencia

• Insuficiencia sensorial

• Insomnio

• Infausto: situación de enfermedad terminal

La lista de síndromes puede alargarse más aún, actualmente se considera la fragilidad y el deterioro cognitivo leve como síndromes geriátricos por cumplir la mayoría de las características de estos síndromes. Otro dato a tener en cuenta es que no todos tienen la misma prevalencia ni consecuencias y es por ello que a los más prevalentes y perjudiciales se les llame los Grandes Síndromes Geriátricos y son los siguientes: inmovilidad, síndrome confusional agudo, incontinencia y las caídas.

1.2 CARACTERÍSTICAS

Las personas mayores son muy heterogéneas. A pesar de haber unos cambios generales producidos por el envejecimiento normal, los hábitos mantenidos durante la vida y las enfermedades crónicas hacen que cada persona mayor tenga unas características propias.

Esta heterogeneidad es un reto para la atención a la persona mayor, además, la aparición de patrones atípicos de las enfermedades, la pluripatología, la polifarmacia y otros factores hacen que llegar a un diagnóstico certero sea una tarea compleja. A esto debemos añadirle la infravaloración y el poco conocimiento que ha habido sobre los síndromes geriátricos en la comunidad científica. Pueden definirse los síndromes uno a uno, pero todos comparten unas características comunes muy importantes:

Frecuencia: los síndromes geriátricos pueden aparecer en cualquier edad adulta, sin embargo, es en la vejez cuando su frecuencia se dispara. Así podemos decir que son muy frecuentes en los mayores de 65 años mientras que son extremadamente frecuentes en las personas que superan los 80 años. Las personas más frágiles o en situaciones agudas son más vulnerables a padecerlos, es por ello que las personas mayores hospitalizadas o las que viven en residencia o con grandes incapacidades tienen un riesgo aún mayor que el resto de mayores. Por poner unos ejemplos, el 30 % de las personas mayores de 65 años se caen una vez al año mientras que ese número de caídas anuales se da en el 50 % los mayores de 80. Algo similar pasa con la incontinencia que afecta en torno al 15 % de los mayores de 65 años y alrededor del 23 % en los mayores de 80 años. Estas frecuencias se elevan en las residencias por ser estas personas más vulnerables y, además, en muchos casos la presencia de esos síndromes han sido el motivo principal de ingreso en un centro sociosanitario.
Presentación sindrómica: como su propio nombre indica, los síndromes geriátricos tienen un carácter sindrómico, es decir, van a manifestarse como una serie de signos y síntomas. La mayor parte de las veces van a ser signos que no tienen nada que ver con la etiología que lo ha provocado, es decir, tendrá una presentación atípica. Uno de los retos de los síndromes geriátricos es encontrar el motivo de su aparición. Podemos ver como una infección puede desatar un síndrome confusional agudo sin que haya signos de infección, pero además esa confusión aguda aparecerá con la misma sintomatología si ha sido provocada por una descompensación metabólica, así que nos encontraremos ante un síndrome confusional agudo y el objetivo será encontrar la etiología del cuadro. A pesar de la complejidad que añade al diagnóstico, la aparición de un síndrome geriátrico nos permite también encontrar enfermedades que por su sintomatología inespecífica en los mayores podría pasar desapercibida.
Afectación en la calidad de vida: cuando aparece un síndrome geriátrico siempre va a afectar a la calidad de vida porque va a necesitar asistencia sanitaria, cuidados y en muchas ocasiones va a provocar una dependencia de terceras personas. Además, la aparición de los síndromes geriátricos va a aumentar el número de ingresos hospitalarios y además estos ingresos serán más prolongados. También sucede que las personas que desarrollen un síndrome geriátrico estando ingresadas verán aumentado su periodo de hospitalización. Los síndromes geriátricos aumentan el gasto sanitario y el gasto en dependencia, ya que sus consecuencias, en ocasiones, pueden derivar en una dependencia crónica.
Prevenibles: desde la geriatría se considera que la mayoría de los síndromes geriátricos son prevenibles. Si conocemos los factores de riesgo y los primeros signos de estos síndromes, podremos anticiparnos e incluso hacer un tratamiento temprano. Además, el conocimiento nos ayudará a no solo prevenirlos, sino a no provocarlos de una manera yatrogénica, por ejemplo, haciendo uso de sujeciones que provoquen inmovilidad y, a la postre, incontinencia funcional y lesiones dérmicas. De la misma manera, sabemos que mantener unos correctos estímulos puede prevenir el síndrome confusional agudo y esto nos permite adelantarnos y, en muchos casos, evitar que ocurra.
Abordaje geriátrico: es imprescindible que la prevención, diagnóstico y tratamiento de los síndromes geriátricos se hagan desde cualquier recurso. Un equipo multidisciplinar con un seguimiento multinivel es una estrategia fundamental para conseguir disminuir el impacto de estos síndromes. La Valoración Geriátrica Integral es la herramienta que nos va a permitir escudriñar todos los factores de riesgo y las capacidades de la persona para poder adaptar los apoyos y estrategias a su situación personal y su condición física, mental y social.

1.3 APARICIÓN DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Un síndrome geriátrico va a aparecer sobre una persona mayor cuando ésta tiene sus reservas limitadas. Es por ello que tanto los estilos de vida poco saludables como la aparición de enfermedades van a poner a la persona en una situación de vulnerabilidad al ver reducida su capacidad de reserva o resistencia ante eventos adversos. Por consiguiente, está claro que la prevención es un factor fundamental para evitar la aparición de los síndromes geriátricos y para ello es esencial el ejercicio físico, una nutrición adecuada y la abstención de alcohol, tabaco y de otras sustancias nocivas. Pero además, desde las administraciones debe potenciarse la educación para la salud para fomentar el autocuidado, debe darse importancia a la medicina preventiva, a la adaptación de los entornos para que estos sean seguros y a reforzar una red social que sostenga el fenómeno del envejecimiento.

Imagen 1: Los hábitos saludables son una buena estrategia preventiva.

Por lo tanto, que la población mayor esté en condiciones óptimas reducirá la aparición de los síndromes geriátricos y, en caso de aparecer, sus consecuencias serán menores. Sin embargo, son muchas las etiologías que van a desencadenar un síndrome geriátrico y también es muy heterogéneo el tipo de persona que los padece. A pesar de esa enorme variabilidad, podemos resumir el modo de aparición en tres formas distintas:

Una etiología desencadena un síndrome geriátrico: es la forma más sencilla de presentación. Una etiología concreta, además de la aparición de semiología típica y atípica de la propio proceso, va a desencadenar un síndrome geriátrico. Por poner un ejemplo, una infección de vías urinarias puede provocar una incontinencia urinaria.
Una etiología desencadena varios síndromes geriátricos: en este caso un único motivo va a provocar que la persona desarrolle varios síndromes geriátricos. Esto es especialmente cierto en personas con la capacidad de reserva muy disminuida y con varios factores de riesgo para cada uno de los síndromes. Continuando con el ejemplo anterior, una infección de las vías urinarias puede provocar incontinencia urinaria pero también desencadenar un síndrome confusional agudo, y además puede provocar caídas porque la persona vaya corriendo al WC o porque pisa y se resbala con la orina debido a la pérdida urinaria.
Un síndrome geriátrico desencadena otro síndrome geriátrico: es lo que se conoce como síndromes en cascada. En ocasiones también se le llama “cascada maligna de los síndromes geriátricos” porque provoca en la persona un deterioro continuo con suma de más y más síndromes geriátricos que la puede llevar hasta la muerte. Para no abandonar el ejemplo anterior, una infección urinaria puede desencadenar un síndrome confusional agudo, este síndrome hace que la persona vagabundee por las noches cayéndose varias veces (síndrome de caídas), para evitar que se levante y se caiga se le aumenta la medicación y se le sujeta (síndrome de inmovilidad), como la persona está inmovilizada va a desarrollar una úlcera por presión. Podríamos alargar el ejemplo con varios síndromes más, pero también sabemos que la úlcera por presión puede llevar a la septicemia y la muerte. Este ejemplo puede darnos una idea de cómo una simple infección del tracto urinario puede llevar a la muerte a una persona por un mal manejo de los síndromes geriátricos.

Figura 1: Modos de aparición de los síndromes geriátricos. Elaboración propia.

1.4 OTROS SÍNDROMES GERIÁTRICOS

La lista de síndromes geriátricos es muy abultada y dependiendo de la bibliografía consultada encontraremos unos u otros. En aras de no extender demasiado este curso, se resumen en este punto algunos síndromes geriátricos que no se desarrollarán posteriormente, pero que es importante tener unas nociones básicas sobre ellos.

1.4.1 Deterioro cognitivo leve

En términos generales, el deterioro cognitivo leve (DCL) supone un rendimiento mental por debajo de lo esperado. Puede definirse como la alteración, en uno o más dominios de la cognición, superior a lo esperado en una persona de la misma edad y nivel educativo. Sin embargo, este déficit no es suficiente para enmarcarlo dentro de una demencia (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2017).

Para su diagnóstico, se considera fundamental la queja subjetiva de pérdida cognitiva por parte del paciente, refrendada por un informador (familiar), y además se debe constatar una disminución del rendimiento cognitivo. La alteración de la memoria episódica es un buen marcador de este deterioro, también la baja fluidez verbal y la disminución de la capacidad de denominación. Estas personas padecen más síntomas neuropsiquiátricos que el resto de la población mayor, especialmente cambios de conducta o de personalidad.

En el DCL las actividades de la vida diaria no se ven alteradas o su alteración es muy mínima, en concreto puede suceder en las actividades más avanzadas como las financieras o las de alta planificación. El contexto ideal para su diagnóstico es la Atención Primaria utilizando herramientas para su cribaje: fototest, test del reloj y otros recursos similares.

Aunque existen discrepancias en cuanto a los subtipos de DCL que existen, la taxonomía más utilizada distingue 4 tipos. También se señala la posible evolución que variará en función de los factores de riesgo de la persona. Estos son los subtipos:

DCL amnésico: su principal característica es la afectación aislada de la memoria. Este subtipo es el que más riesgo tiene de progresar hacia una demencia, especialmente a la Enfermedad de Alzheimer.
DCL monodominio no amnésico: afecta a un sólo dominio que será diferente al de la memoria. Su riesgo de progresión hacia una demencia es menor que en el resto de los subtipos, pero cuando lo hace suele ser a la demencia por cuerpos de Lewy o una demencia frontotemporal.
DCL multidominio amnésico: afecta a más de un dominio cognitivo que incluye la memoria. Tiene riesgo de evolucionar hacia Alzheimer, demencia vascular y episodios depresivos.
DLC multidominio no amnésico: afecta a más de un dominio, pero no así a la memoria. Tiene tendencia a evolucionar hacia la demencia por cuerpos de Lewy.

En cuanto a los factores de riesgo para padecer deterioro cognitivo leve destacan la edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión arterial, los estilos de vida perjudiciales como la baja actividad física, también tener un nivel educativo bajo y la poca actividad social.

El tratamiento del DCL consiste en:

Medidas no farmacológicas: estimulación cognitiva, reminiscencia, rehabilitación cognitiva, psicoterapia... Es fundamental tener una buena actividad social como medida preventiva del DCL.
Ejercicio.
Control de los factores de riesgo.
Intervención nutracéutica: dieta mediterránea, ácidos omega-3, flavonoides, vitamina D y mezcla de complejos vitamínicos.
Terapias farmacológicas: extracto estandarizado de ginkgo biloba (función neuroprotectora, antioxidante y mejora el manejo de neurotransmisores). En caso de pacientes con enfermedad cerebrovascular previa, se puede utilizar citicolina, ya que ha demostrado mejora en la cognición. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina no han demostrado beneficios para el tratamiento del DCL.

1.4.2 Desnutrición

La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología define la desnutrición como “la alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminución de los parámetros nutricionales”.

La desnutrición en las personas mayores lleva asociado un importante impacto en la morbilidad y la mortalidad, así como en su calidad de vida. Esta malnutrición puede verse reflejada en la pérdida de peso o de masa corporal, pero también en el déficit de algunos micronutrientes. Actualmente en España, el 12 % de la población tiene desnutrición y el 70 % de este porcentaje son personas mayores.

Durante la vejez hay cambios corporales que hacen que la necesidad de unos u otros elementos sean más importantes. Por ejemplo, en el equilibrio de la masa magra y masa grasa harán que la cantidad de agua circulante, y por tanto la necesidad de ingesta hídrica varíe. Además, las patologías y los cambios en los estilos de vida harán que haya que reajustar la ingesta del individuo a sus actuales condiciones nutricionales. Entre los cambios que más pueden influir en la nutrición del adulto mayor encontramos:

Cambios en los órganos sensoriales: disfunción del gusto y olfato principalmente
Problemas en la dentición y en la deglución: mala masticación, xerostomía, motilidad alterada, disfagia…
Problemas de salud crónicos
Menos sensación de sed
Menos apetito
Algunos fármacos alteran el apetito, el sabor de los alimentos y la absorción de los nutrientes
Soledad
Menor actividad
Trastornos emocionales
Problemas económicos

Para el diagnóstico de la desnutrición en los mayores podemos ayudarnos de varios métodos y escalas. Antes de desarrollarlos es importante integrar que la observación y seguimiento de los mayores será la principal herramienta de diagnóstico porque habrá algunos signos que nos pondrán en alerta: pérdida de peso no deseada, disminución del apetito, menor actividad o cansancio excesivo, cambios en el humor, retraso en curación de procesos y de la cicatrización de heridas, y un largo etcétera. En cuanto a los métodos de detección destacan los siguientes:

Pérdida de peso de más del 5 % en un mes o 10 % en 6 meses (también podemos contar el 7,5 % en 3 meses si no disponemos de los datos a 1 o 6 meses).
Mini Nutritional Assessment (MNA®): es una escala muy utilizada por su poder diagnóstico y por su buena predicción de mortalidad y complicaciones. Está especialmente diseñada para la población anciana y puede utilizarse en el ámbito comunitario, hospitalario y residencial. Además, permite valorar el seguimiento entre distintos momentos de la valoración y es capaz de detectar el riesgo de malnutrición antes de que se identifiquen cambios importantes de peso o en los niveles bioquímicos. Se basa en estos 4 aspectos: historia dietética, datos antropométricos, valoración global y valoración subjetiva de salud y nutrición. Se estructura en una primera escala de cribaje, si el cribaje lanza como resultado malnutrición o riesgo de malnutrición (menos de 12 puntos) se pasa la segunda parte de la escala que es la evaluación del estado nutricional: Valores entre 17-23,5 puntos indican riesgo de malnutrición,
Nutritional Risk Screening: Diseñada fundamentalmente para el uso hospitalario. Se fundamenta en el índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso en los últimos 3 meses, la disminución de la ingesta en la última semana y la gravedad del paciente. Si tras asignar las puntuaciones en los apartados anteriores se observa el riesgo nutricional, se pasará a una segunda parte para evaluar el riesgo de malnutrición apoyándose en el estado nutricional y severidad de la enfermedad.
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): es un instrumento de cribado de cinco pasos, diseñado para identificar a adultos malnutridos, con riesgo de malnutrición (desnutrición) u obesos. Incluye además unas directrices de tratamiento que pueden emplearse para desarrollar un plan de cuidados. Está pensado para usarse en hospitales, ambulatorios y otros medios de atención sanitaria y puede ser utilizado por todos los profesionales sanitarios. Para la evaluación del estado nutricional usa el IMC, la pérdida de peso y las enfermedades agudas.
Índice de masa corporal (IMC): se calcula dividiendo los kilogramos de peso por el cuadrado de la estatura en metros (IMC = peso (kg)/ [estatura (m)]². Un IMC inferior a 17 indica desnutrición, pero en mayores podríamos elevar ese límite a los 22 puntos. En las personas que no pueden ponerse de pie, para tallar correctamente se utiliza la fórmula de Chumlea que calcula la estatura con mediciones de la pierna.
Datos antropométricos: aparte del IMC, se dispone de otras variables antropométricas y de mediciones corporales para calcular el estado nutricional y energético-proteico. Además de medir la circunferencia de pantorrilla y bíceps, de tomar la altura y peso, disponemos del plicómetro que ayuda a medir los pliegues corporales para analizar más profundamente la composición corporal.
Análisis bioquímicos: para valorar los parámetros que puedan estar alterados por la malnutrición. Entre ellos las vitaminas, minerales, perfil lipídico, albúmina, transferrina y hemograma.
Exploración clínica: para encontrar signos relacionados con la desnutrición como el estado del pelo, uñas, color de piel y mucosas, estado bucal, edemas etcétera.

Para tratar la desnutrición en los mayores, el primer abordaje debe ser nutricional para recuperar el peso perdido y mantenerlo en el futuro. Para ello, se adecuará la dieta, se diagnosticarán los factores etiológicos para controlarlos (polifarmacia, estado oral, problemas sociales...) y se aplicará el plan de cuidados. Solamente cuando sea necesario se complementará con preparados farmacológicos. En casos muy extremos y de manera justificada, se alimentará de manera artificial mediante sondas.

Para elaborar el plan de cuidados, además del control de Enfermería habitual se darán una serie de instrucciones generales:

Las dietas serán sencillas y fáciles de preparar. Nunca serán demasiado restrictivas.
La comida tendrá una presentación vistosa y agradable.
Repartir la dieta en 4 o 5 comidas diarias.
La última comida será ligera.
Es recomendable beber agua tanto durante las comidas como entre ellas.
El consumo de café y sustancias excitantes será moderado.
El momento de la ingesta debe ser, ante todo, un acto de convivencia y relación social. De la misma manera es importante un ambiente relajado que propicie la ingesta.
Las preferencias y los hábitos se respetarán en al elaborar el plan.
Es recomendable realizar ejercicio: estimulará el apetito y aumentará la sensación de bienestar físico y emocional.

1.4.3 Estreñimiento

El estreñimiento es una disminución en la frecuencia de evacuación de las heces. El estreñimiento en los mayores puede funcionar como síntoma o como síndrome geriátrico porque es un conjunto de signos y síntomas que alcanzan una gran prevalencia en las personas mayores, además puede ser causado por otros síndromes (inmovilidad) y puede desencadenar otros nuevos (incontinencia urinaria, síndrome confusional agudo…).

Generalmente, consideramos que un ritmo deposicional normal es aquel que se encuentra entre 3 deposiciones al día y tres deposiciones a la semana. En las personas mayores se calcula que el estreñimiento afecta al 20-30 % de los mayores de 65 años, pero la prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad situándose por encima del 60 % en los que superan los 75 años. Esto ocurre porque los mayores tienes más factores de riesgo asociados y su organismo presenta algunas situaciones predisponentes, también el cambio en los estilos de vida durante el envejecimiento afecta al ritmo deposicional. Aquí se muestran algunos de estos factores:

Factores demográficos: ser mujer, ser muy mayor o estar institucionalizado
Musculatura pélvica debilitada o deterioro en su coordinación y fuerza
Inmovilidad o poca actividad física
Dieta pobre en fibra
Polifarmacia o la toma de algunos medicamentos como los opioides

Podemos decir que una persona mayor está estreñida cuando presenta:

Defecación menos de 3 veces a la semana
Defecaciones con heces duras, secas o grumosas
Esfuerzo elevado para defecar en más del 25 % de las ocasiones
Sensación de evacuación incompleta

El estreñimiento puede traer complicaciones a la persona mayor que pueden ir desde algunas leves como las fisuras o hemorroides, hasta las más graves como el megacolon o los prolapsos. Por ello se debe estar muy atento a los síntomas principales como las molestias rectales, dolor abdominal, náuseas, vómitos, desorientación súbita y a la pseudodiarrea. La pseudodiarrea es la aparición de heces líquidas aparentando ser una deposición líquida o diarrea, pero realmente es la expulsión de líquido por rebosamiento debido a una impactación fecal. Ante un estreñimiento prolongado o la aparición de diarrea en un contexto de estreñimiento se debe realizar un tacto rectal para descartar una impactación fecal, también es importante explorar el abdomen y buscar signos relacionados con la impactación fecal.

Para tratar el estreñimiento en mayores hay que hacer especial énfasis en modificar los estilos de vida y si estas medidas fracasan puede complementarse con medidas farmacológicas con el objetivo de conseguir un ritmo de defecación normal. Se recomendará:

Aumentar el consumo de fibra. Idealmente 25 gramos al día donde se combinarán fibras solubles con las insolubles. La fibra soluble se caracteriza por retener el agua volviéndose un gel durante la digestión, además mejora la absorción de nutrientes en el estómago e intestino. La fibra insoluble es importante para aportar volumen a las heces facilitando la creación de masa fecal y facilitando el tránsito. Entre los alimentos que se recomiendan consumir para un óptimo aporte de fibra se encuentran las frutas con piel, verduras, hortalizas, legumbres, semillas enteras y cereales.
Realizar una ingesta hídrica de, al menos, 2 litros diarios
Hacer ejercicio de manera regular y adaptado a la situación de la persona
Educar en hábitos intestinales normales
Ir al WC de manera regular fijando horarios
Farmacológico: suplementos de fibra como el plantago ovata, ablandadores de heces, laxantes rectales, laxantes formadores de masa y otros.

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