TEMA 2. PRINCIPALES CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento afecta a todos los sistemas del cuerpo humano y, a medida que envejecemos, nuestro corazón y vasos sanguíneos, por poner un ejemplo, sufren cambios morfológicos y fisiológicos que pueden afectar mucho a nuestra salud. A continuación, se detallan los cambios fisiológicos más importantes y relevantes en distintos sistemas:

2.1 SISTEMA CARDIOVASCULAR Y HEMATOPOYÉTICO

Los cambios estructurales y funcionales en el sistema cardiovascular que se producen con el envejecimiento están íntimamente están relacionados con alteraciones en las arterias, el corazón y otros componentes del sistema cardiovascular. En lo morfológico (miocardio, válvulas, vasos coronarios, sistema de conducción eléctrica), como en lo funcional (parámetros hemodinámicos, mecanismos de control de la homeostasis y regulación neuroendocrina) los cambios que se producen pueden llegar a tener consecuencias graves como un mayor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular.

Cambios morfológicos cardíacos:
o   Hipertrofia ventricular: Con el envejecimiento, es común observar una ligera hipertrofia de los ventrículos del corazón, especialmente del ventrículo izquierdo. Este aumento en el tamaño puede ser el resultado de una respuesta adaptativa a la hipertensión arterial crónica como causas principales en personas de edad avanzada. La hipertrofia ventricular puede comprometer la capacidad de bombeo del corazón y aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y las arritmias.
o   Fibrosis cardíaca: Puede afectar la función del corazón al interferir con la contracción y relajación del músculo cardíaco, dificultando el llenado y vaciado adecuados de las cavidades cardíacas. Durante el envejecimiento, la fibrosis puede ser el resultado de procesos inflamatorios, acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGEs), por el estrés oxidativo, la producción excesiva y la disminución del tejido conectivo, o por el desgaste del mismo tejido cardíaco.
o   Alteraciones en células cardíacas y conducción eléctrica: La pérdida de células cardíacas durante el envejecimiento puede disminuir el número de miocitos y disminuir el tamaño y densidad de las células cardíacas afectando la capacidad de contracción. Además, la capacidad de regeneración de las células cardíacas se reduce con la edad, lo que dificulta la reparación de daños y el reemplazo de células dañadas. También existen cambios en el tejido a través del cual se transmite el impulso responsable de la contracción cardíaca; es lo que se conoce como haz de His.
o   Alteraciones en las válvulas cardíacas: Durante el envejecimiento, las válvulas pueden volverse más rígidas y perder parte de su elasticidad natural debido a la acumulación de calcio e influyendo dicha calcificación valvular a la formación de engrosamientos, nódulos, afectando su capacidad para abrirse y cerrarse correctamente (completamente) lo que puede resultar en un flujo de sangre retrógrado. Además, la reducción de la función y la estenosis valvulares dificultan el mantenimiento de un flujo sanguíneo adecuado y dificultan el flujo de sangre desde y hacia el corazón facilitan la aparición de síntomas como fatiga, dificultad para respirar y palpitaciones.

Durante el envejecimiento, también se ha observado que la función del nodo AV (conexión eléctrica entre las aurículas y los ventrículos) puede verse afectada, lo que puede repercutir en la eficiencia y velocidad de conducción, así como en la sincronización de los impulsos eléctricos a través del haz de His y sus ramas. Todo lo dicho contribuye a explicar la mayor frecuencia en esta edad de un determinado tipo de alteraciones (arritmias), como la enfermedad del seno o los trastornos de conducción.

Cambios funcionales cardíacos:

Parámetros hemodinámicos: Con el envejecimiento, la presión arterial tiende a incrementar el riesgo de ser diagnosticado de manera crónica de hipertensión arterial. Estos cambios pueden influir en la función cardíaca y en la distribución de la sangre a los diferentes órganos y tejidos. También el gasto cardíaco o fracción de eyección (bombeo de sangre desde el ventrículo izquierdo a los tejidos) se ven afectados en el envejecimiento; ya que se puede ver disminuida debido a cambios en el miocardio o en la capacidad de respuesta del sistema nervioso autónomo. A nivel vascular, existe una resistencia al paso de la sangre debido fundamentalmente a 3 factores: el calibre del vaso, su longitud y la viscosidad de la sangre.
Regulación neuroendocrina y control de la homeostasis: El sistema nervioso autónomo (SNA) juega un papel fundamental en la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Además, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que secreta diversas hormonas y enzimas, regula la presión arterial, el balance hidroelectrolítico y ejerce efectos en varios sistemas del organismo, no solo en el cardiovascular. Por último, la homeostasis vascular se ve afectada por la disfunción endotelial relacionada con el envejecimiento, la cual comienza en la edad adulta temprana y progresa con el tiempo. La pérdida de función endotelial no es exclusiva de patologías como la hipertensión o la aterosclerosis; el envejecimiento también incide directamente en el sistema vascular, tanto en su funcionamiento como en su morfología.

Cambios hematopoyéticos:
o Disminución pogresiva en la producción de células sanguíneas en la médula ósea: debido a la reducción en la cantidad y calidad de las células madre.
o Disminución en la cantidad de glóbulos rojos o una reducción en la concentración de hemoglobina: Pordisminución en la producción de glóbulos rojos, la menor absorción de hierro en el tracto gastrointestinal o la presencia de enfermedades crónicas o hematológicas. Las anemias más comunes en el envejecimiento son: la ferropénica, la megaloblástica (debido a deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico), la de proceso crónicos y la anemia de enfermedad crónica renal, común en aquellos sujetos con insuficiencia renal crónica.

2.2 SISTEMA NERVIOSO Y CAPACIDADES COGNITIVAS

Durante un envejecimiento fisiológico, el cerebro sufre una pérdida de células nerviosas, así como una disminución de peso del encéfalo de entre el 5% y 10% y de un 20% del consumo de oxígeno. Aparecen placas seniles que son características en las demencias degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, pero que como indicador por sí solo no es determinante; al igual que pasa con la acumulación de lipofuscina o amiloide en el cerebro: pueden señalar patología o normalidad. A nivel de neurotransmisores, como son la dopamina, la serotonina o la noradrenalina, presentan una disminución de sus niveles en el cerebro, que no ocurre de manera uniforme en todas las personas, y que conlleva cambios cognitivos, emocionales y motores.

En cuanto a la memoria, se ve afectada por el envejecimiento de manera constante. Por lo general, la memoria reciente tiende a mantenerse, mientras que la memoria remota no se ve afectada, lo que permite recuerdos y conexiones en las personas mayores.

La inteligencia fluida, relacionada con la capacidad de razonamiento abstracto y resolución de problemas nuevos, tiende a disminuir. Sin embargo, la inteligencia cristalizada, que se basa en el conocimiento adquirido a lo largo de la vida, puede mantenerse o incluso mejorar. Diversos factores como el estilo de vida y la salud general pueden influir en la preservación de la función cognitiva durante el proceso de envejecimiento.

2.3 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

El envejecimiento se asocia con cambios fisiológicos en los órganos de los sentidos. Estos cambios pueden ser causados por una variedad de factores, como la exposición a factores ambientales, la pérdida de células nerviosas y cambios en los tejidos del cuerpo:

En la visión: A medida que envejecemos, desde la edad adulta temprana hasta la avanzada, los cambios tanto a nivel estructural como en la fisiológicas de los tejidos oculares pueden conllevar una disminución gradual de la agudeza visual, la aparición del “ojo seco”, visión borrosa y la pérdida de campo visual, alteraciones en la percepción de colores y una mayor sensibilidad a la luminosidad, entre otros. Todas con un denominador común: afectan negativamente la capacidad de realizar las actividades básicas (y cotidianas) más comunes. Puede aparecer, aunque no afecta a la visión, un anillo gris-blanco (arco senil o “gerontoxon”) constituido por sales de calcio y de colesterol en la superficie del ojo.
En el oído: Durante el proceso de envejecimiento, se produce la degeneración natural de las células ciliadas, que son las células sensoriales del oído interno. Esta degeneración resulta en una disminución de la agudeza auditiva en ambos oídos, conocida como presbiacusia. Además, se observan otros cambios en el sistema auditivo, como el engrosamiento de la membrana del tímpano, la pérdida de elasticidad de los "huesecillos" en el oído y una disminución en el número de neuronas involucradas en el funcionamiento auditivo. Es frecuente que se presenten acúfenos, que consisten en la percepción de ruidos anormales y persistentes en el oído, conocido como “Tinnitus”. Este fenómeno puede tener su origen en diversas causas, entre ellas la acumulación de cerumen en el conducto auditivo o la influencia de medicamentos que impactan en las estructuras internas del oído. Además, el envejecimiento puede dar lugar a alteraciones en el equilibrio y la marcha, relacionadas con el oído interno.
En el sentido del gusto y olfato: En el proceso de envejecimiento, se producen cambios que pueden llevar a una disminución del apetito y una menor ingesta de alimentos, lo que a su vez puede resultar en la pérdida de peso. Estos cambios tienen su origen en diversos factores, como la disminución de la sensibilidad de las papilas gustativas y receptores sensoriales, así como la reducción en la producción de saliva. Además, se observa una disminución en la capacidad de regeneración de las células del epitelio olfativo y una reducción en el número de papilas gustativas en la lengua. La disminución del sentido del olfato, conocida como anosmia, puede afectar la detección de olores sutiles, incluyendo los relacionados con los alimentos en mal estado, lo que puede tener implicaciones en la seguridad alimentaria y la calidad de vida. Ciertos medicamentos y enfermedades como Parkinson o Alzheimer también pueden influir en la alteración del sentido del gusto y del olfato. enfermedades como pueden ser la de Parkinson o Alzheimer pueden afectar el sentido del gusto y del olfato.
En el tacto: La presencia de enfermedades crónicas, la exposición a factores ambientales y el estilo de vida pueden en el envejecimiento, al existir cambios en la densidad de las terminaciones nerviosas, afectar a la sensibilidad táctil, la percepción de la temperatura, de la textura, la presión y al dolor por la disminución en la capacidad de respuesta de los receptores táctiles.

2.4 APARATO LOCOMOTOR

Estos cambios en el envejecimiento pueden tener un impacto significativo en la capacidad para realizar actividades físicas, pudiendo contribuir a la pérdida de la independencia funcional, y por lo tanto a la dependencia para ciertas actividades de la vida diaria:

Disminución en la densidad mineral ósea (osteoporosis): La fragilidad ósea, inducida por una absorción inadecuada a nivel intestinal y la reducción de la matriz ósea, incrementa la vulnerabilidad de los huesos, aumentando la susceptibilidad a fracturas. Conforme a datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), en España, se estima que el número anual de fracturas de cadera oscila entre 45.000 y 64.000 casos.
Rigidez articular y la pérdida de masa muscular (sarcopenia): suelen ir acompañados de disminución de la movilidad, enlentecimiento de la marcha e inactividad física.
Endurecimiento y degeneración de los tendones: son los principales culpables de una mayor torpeza en el movimiento.
El cartílago articular sufre cambios: menor superficie y elasticidad y mayor fragilidad ante desgarros. Además, se constata pérdida de líquido sinovial.

2.5 APARATO RESPIRATORIO

El proceso de envejecimiento conlleva cambios fisiológicos en el sistema respiratorio que impactan su rendimiento y capacidad. El envejecimiento, introduce cambios en la capacidad y elasticidad pulmonar, en el diafragma y músculos respiratorios dificultando la expansión y contracción de los pulmones durante la respiración y afectando el intercambio de gases en los alvéolos pulmonares.

Estos cambios naturales, afectan la salud y calidad de vida de los adultos mayores, influyendo en diversos sistemas y órganos:

Sistema inmunológico: A medida que el sistema inmunológico se vuelve menos eficiente con la edad, resulta una mayor propensión de infecciones respiratorias en el tracto superior e inferior. Las enfermedades como neumonía, bronquitis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aumentan, representando hasta un 16% de las causas principales de hospitalización en personas mayores.

Sistema nervioso: Existe una disminución en la respuesta a las señales que regulan la frecuencia y profundidad de la respiración, lo que puede resultar en una menor capacidad de respuesta ante el estrés y una mayor predisposición a la fatiga. Además, cambios en la tos pueden aumentar el riesgo de aspiración de alimentos o líquidos y de neumonía.

2.6 APARATO EXCRETOR

El sistema excretor desempeña un papel crucial en la eliminación de desechos y toxinas del cuerpo, y tiene importantes implicaciones a nivel renal y sobre la homeostasis del cuerpo.

Los cambios más importantes serian:

El peso y tamaño de los riñones: Ambos disminuyen desde 260 gramos hasta menos de 200 gramos a los 80 años.
Disminución de la cantidad de orina: Por la disminución del volumen de filtrado glomerular, hasta en un 50% entre los 40 y los 70 años.
Reducción en la síntesis de creatinina: que afecta a la capacidad del cuerpo para eliminar los desechos y regular los niveles de electrolitos, siendo una de las principales causas de entrada en terapia renal sustitutiva.
Reducción en la capacidad para eliminar el exceso de ácidos: Puede llevar a un desequilibrio en el equilibrio ácido-base.
Disminución la capacidad de retención urinaria: por volverse la vejiga menos elástica en el envejecimiento. Esto puede resultar en una mayor frecuencia incontinencia urinaria.
Volumen residual de orina se incrementa: Este incremento puede favorecer la aparición infecciones urinarias, nefropatías, los cálculos renales y problemas de vejiga. También puede contribuir a la incontinencia urinaria al no vaciarse completamente la vejiga.
Cambios en el patrón urinario: Aumento de poliuria, nicturia, polaquiuria: (aumento de la frecuencia miccional), disuria (dolor durante la micción), retenciones, incontinencia urinaria y hematuria.

2.7 ENDOCRINO Y METABÓLICO

En el proceso de envejecimiento, es común observar una reducción en el tamaño de algunas glándulas endocrinas, aunque en la mayoría de los casos esto no necesariamente afecta su funcionalidad. No obstante, existen excepciones notables, como el timo, cuya funcionalidad de hecho decrece. Este fenómeno se acompaña de diversas alteraciones en el funcionamiento de estas glándulas, manifestándose en cambios específicos:

Ovarios y Testículos: Los ovarios en las mujeres tienden a disminuir de tamaño, cesando eventualmente su respuesta a las gonadotropinas. Esto lleva a una reducción en la producción de estrógenos, marcando la transición a la menopausia. De manera análoga, en los hombres, los testículos reducen su producción de testosterona en el fenómeno conocido como andropausia.
Páncreas y Metabolismo: El proceso metabólico se ve influenciado por el envejecimiento. El páncreas, encargado de secretar insulina, lo hace con menor rapidez, lo que puede desencadenar en una diabetes tipo II. Asimismo, el metabolismo de los lípidos (dislipemias) también se ve afectado.
Hormona del Crecimiento y Vitamina D: La producción de la hormona del crecimiento (TSH) disminuye, y se observa una menor absorción y activación de la vitamina D, factor detrás de la atrofia muscular, comúnmente observada en las personas mayores.
Tiroides y Hormonas Adrenocorticótropa (ACTH) y Cortisol: La producción de tiroxina 4 (T4) puede disminuir, llevando al desarrollo de hipotiroidismo. Además, las hormonas ACTH y cortisol, producidas por la glándula suprarrenal, también presentan una menor producción.

2.8 SISTEMA INMUNE

El envejecimiento afecta al sistema inmunitario, porque también el sistema inmune envejece (inmunosenescencia). Esta disminución de la función inmunológica en la vejez dificultar la defensa contra las infecciones y la eficacia a las vacunas.

Los cambios más relevantes son:

Descenso en la capacidad de respuesta de las células inmunes (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, células B y T, etc…) frente a antígenos extraños y de regulación celular y humoral.
Las inmunoglobulinas IgM e IgE disminuyen y aumentan las inmunoglobulinas IgA e IgG, lo que puede afectar la capacidad de respuesta frente a nuevos antígenos y vacunas.
Respuesta inflamatoria y linfocitaria disminuida.

Tabla 2. Cambios fisiológicos en el envejecimiento. Elaboración propia.

BIBLIOGRAFÍA

Kirkwood TBL. A systematic look at an old problem. Nature. 2008; 451(7179): p. 644—647.
Levy BR. Mind Matters: Cognitive and Physical Effects of Aging Self-Stereotypes. The Journals of Gerontology: Series B. 2003; 58(4): p. 203—211.
Rodríguez EC, de Guzmán DPH. Cambios más relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano. In (SEGG) SEdGyG. Tratado de geriatría para residentes. Madrid: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C); 2006. p. 47-58.
Gómez Montes JF. Valoración integral de la salud del anciano. 1st ed. Colombia: Manizales; 2002.
Pérez Díaz J AGA. Envejecimiento de la población, familia y calidad de vida en la vejez. Panorama Social. 2018; 28: p. 11-47.
Dook J, Colin J, Henderson. Exercise and bone mineral density in mature female athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise. 1997; 29(3): p. 291—296.
School of Nursing, The Hong Kong Polytechnic University. Health Profile of Elderly Athletes versus Community-Dwelling Older Adults. International Journal of Clinical Medicine. 2014 diciembre; 5(21): p. 1442—1451.
Ortiz MC, Pérez Rodríguez MdC, Jenaro Río , Torres Hernández A. Discapacidad, cronicidad y envejecimiento. La emergencia del cuidado ante la dependencia. Index de Enfermería. 2017; 26(1-2): p. 53-57.
Conde-Ruiz JI, González. El proceso de envejecimiento en España. In Estudios sobre la Economía Española. Madrid; 2021.
Proyecciones de Población 2020-2070. Nota de prensa. INE: Instituto Nacional de Estadistica; 2020.
Previsiones demográficas y gasto en pensiones. Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF); 2020.
López-Otín C, Blasco MA, Partridge, Serrano M. The Hallmarks of Aging. CellPress. 2013; 153(6): p. 1194—1217.
Díaz-Casasola L, Pichardo L. Productos finales de glicación avanzada en la enfermedad cardiovascular como complicación de la diabetes. Medicina e Investigación. 2016; 4(1): p. 52-57.
López Farré A, Macaya Miguel C. Libro de la salud cardiovascular. Madrid: Fundación BBVA; 2009.
Berruezo A, Acosta Martínez J. Abordajes alternativos a la fracción de eyección en la estratificación de riesgo de arritmias ventriculares. Cardiocore. 2017; 52(1): p. 7-10.
Esquinas-Requena JL, García-Nogueras , Hernández-Zegarra , Atienzar-Núñez , Sánchez-Jurado P, Abizanda. Anemia y fragilidad en ancianos españoles. Estudio FRADEA. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2021; 56(3): p. 129-135.
Bäckman , Nyberg , Lindenberger U, Shu-Chen L, Farde L. The correlative triad among aging, dopamine, and cognition: Current status and future prospects. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2006; 30(6): p. 791-807.
Wikimedia Cdlp. [Online].; 2017.
Cecchini P, Fasano A, Boschi F, Osculati F, Tinazzi M. Taste in Parkinson’s disease. Journal of Neurology. 2014; 262(4): p. 806-813.
Fernández-García M. Revisión de la incidencia de la fractura de cadera en España. Revista de Osteoporosis y Metabolismo. 2015 Noviembre; 7(4): p. 115-120.
Pérez Díaz J, Ramiro Fariñas D, Aceituno Nieto P, Muñoz Díaz C. Un perfil de las personas mayores en España, 2022. Indicadores estadísticos básicos. Madrid:, Informes Envejecimiento en red; 2022. Report No.: 29.
Sara Ferrando-Martínez MdlFJMGMLMÁMF. Impacto de la función tímica en el deterioro inmunológico asociado a la edad. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2013; 48(5): p. 232-237.
Defunciones según la Causa de Muerte: Avance enero-mayo de 2019 y de 2020. Instituto Nacional de Estadistica; 2020.
Maritza Areiza EOMCPA. Conocimiento y factores de riesgo cardiovascular en pacientes ambulatorios. Revista Colombiana de Cardiología. 2018; 25(2): p. 162-168.
Mensah GA, Moran AE, Roth GA, Narula J. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks Collaboration, 1990-2021. Global heart journal. 2014; 9(1): p. 183-184.
Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner. M. Trends in age-specific coronary heart disease mortality in the European Union over three decades: 1980–2009. European Heart Journal. 2013; 34(39): p. 3017-3027.
Garcia-Bermúdez M, Gil Bonet AB. Epidemiología de la angina estable y comorbilidad. Revista Española de Cardiología. 2012;: p. 3-8.
Bueno H. El infarto agudo de miocardio en el anciano. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2005; 40(4): p. 203-204.
Solla Ruiz I, Bembibre Vázquez L, Corzo JF. Agamfec.com. [Online]. Available from:https://www.agamfec.com/wp/wpcontent/uploads/2014/07/18_1_actua_1.pdf
Jackson CF, Wenger NK. Cardiovascular disease in the elderly. Revista espanola de cardiologia (English ed.). 2011; 64(8): p. 697-712.
Agudo de Blas P, Conthe Gutiérrez P, Álvarez de Frutos V, García Peris P, Gil López M, Torres Segovia FJ. Insuficiencia cardíaca, malnutrición e inflamación. Prevalencia y aspectos relevantes en su valoración. Revista clinica espanola. 2006; 206(3): p. 122-128.
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European heart journal. 2013; 34(38): p. 2949-3003.
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Revista espanola de cardiologia. 2022; 75(6): p. 523.e1-523.e114.
Martínez-Sellés M, Gómez Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica del anciano. Documento de consenso. Sociedades Españolas de Cardiología, Medicina Interna, Atención Primaria y Geriatría. Revista espanola de cardiologia. 2016; 7: p. 710-711.
Gómez-Huelgas R, Martínez-Sellés M, Formiga F, Alemán Sánchez JJ, Camafort M, Galve E, et al. Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina clinica. 2014; 143(3): p. 134.e1-134.e11.
López C. Ejercicio para pacientes con cardiopatía isquémica. [Online]. Available from: https://fundaciondelcorazon.com/ejercicio/ejercicio-fisico/3175-cardiopatia-isquemica.html.
Who.int. [Online]. Available from: https://www.who.int/es/news/item/22-09-2020-tobacco-responsible-for-20-of-deaths-from-coronary-heart-disease.
Sierra Benito C, Coca Payeras A. La hipertensión arterial en el anciano. Medicina Integral. ; 40(10): p. 425-433.
Mancia(Chairperson) G, Kreutz(Co-Chair) R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertensi. Journal of hypertension. 2023.
Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure. Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. ; 27(4): p. 387-413.
Revista Sanitaria de Investigación. [Online]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/clasificacion-de-la-insuficiencia-cardiaca/?utm_content=cmp-true.
Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, Ait Said M, Copie X, Lavergne T, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. American heart journal. ; 147(1): p. 121-126.
Molina-Ramos AI, Ruiz-Salas A, Medina-Palomo C, Becerra-Muñoz V, Rodríguez-Capitán J, Romero-Cuevas M, et al. Index and repeat ablation for atrial fibrillation in older versus younger patients: A propensity-score matching analysis. Aging and disease. 2023;: p. 0.
Guindo J, Martínez-Ruiz MD, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, Martínez-Rubio A. Métodos diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo como técnica de criba. Revista Española de Cardiología Suplementos. ; 9(4): p. 11-17.
García Prieto M, Maseda A, Sánchez A, Lorenzo-López L, Núñez-Naveira L, Millán-Calenti JC. Enfermedad tromboembólica venosa en personas mayores: revisión de la literatura. Gerokomos. ; 25(3): p. 93-97.
Prandoni P, Kahn SR. Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. British journal of haematology. 2009; 145(3): p. 286-295.
Duboscq C, Ceresetto JM, Martinuzzo M, Bottaro F, Ramos G, Echenagucia M, et al. Uso y limitaciones del dímero D en la exclusión del tromboembolismo venoso. Revista Hematología. 2018; 22(1): p. 55-65.
Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Archives of internal medicine. 1995; 155(5).
Elosúa de Juan MR. Elsevier.es. [Online]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-pdf-S0211139X02747938.
Conoce el Parkinson. [Online].; 2021. Available from: https://conoceelparkinson.org/sintomas/temblor-parkinson/.
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos. [Online]. Available from: https://www.cadime.es/bta/bta/1034-tratamiento-farmacol%C3%B3gico-de-la-enfermedad-de-parkinson.html.
Martín Calle MC. Demencia con cuerpos de Lewy: diagnóstico, clínica y tratamiento. Semergen. ; 32(4): p. 167-171.
Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, et al. Frontotemporal lobar degeneration: A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. ; 51(6): p. 1546-1554.
IMO. [Online].; 2022.
Peña Ayala AH, Fernández-López JC. Prevalencia y factores de riesgo de la osteoartritis. Reumatologia clinica. 2007; 3: p. 6-12.
Cartas US, del Rocio Freire Ramos E, Brito LPY. Osteoartritis, envejecimiento y actividad física, simbiosis necesaria. Revista de Investigación TALENTOS. 2020; 7(1): p. 96-104.
icd10dat. [Online]. Available from: https://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/M00-M99/M60-M63/M62-/M62.84.
Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing. 2019; 48(1): p. 16-31.
Almagro Mena P, Llordés Llordés M. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano. Revista espanola de geriatria y gerontologia. 2012; 47(1): p. 33-37.
Almagro P, Rodríguez-Carballeira M, Tun Chang K, Romaní V, Estrada C, Barreiro B, et al. Hospitalizaciones por EPOC en el paciente anciano. Revista espanola de geriatria y gerontologia. 2009; 44(2): p. 73-78.
Torres OH, Gil E, Pacho C, Ruiz D. Actualización de la neumonía en el anciano. Revista espanola de geriatria y gerontologia. 2013; 48(2): p. 72-78.
Isciii.es. [Online]. Available from: https://vgripe.isciii.es/inicio.do.
gob.es. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social - Profesionales - Salud pública - Prevención de la salud - Vacunaciones - Programa vacunación - Vacunación frente a la gripe. [Online].; 2022. Available from: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/programasDeVacunacion/gripe/home.htm.
División de Influenza: Organización e información de contacto. [Online]. Available from: Cdc.gov.
Czaja CA, Miller L, Alden N, Wald HL, Cummings CN, Rolfes MA, et al. Age-related differences in hospitalization rates, clinical presentation, and outcomes among older adults hospitalized with influenza—U.s. influenza hospitalization surveillance network (FluSurv-NET). Open forum infectious diseases. ; 6(7).
Brighamandwomens.org. [Online]. Available from: https://healthlibrary.brighamandwomens.org/spanish/Encyclopedia/167,rapid_influenza_antigen_ES.
Díaz Novás J, Gallego Machado BR. Laennec y el estetoscopio. Revista cubana de medicina general integral. 2005; 21(1-2): p. 0-0.
Becoña E, Vázquez FL. El tratamiento de las personas mayores fumadoras: un estudio de caso. Revista espanola de geriatria y gerontologia. 1998; 33(2): p. 91-97.
Gorostidi M, Sánchez-Martínez M, Ruilope LM, Graciani A, de la Cruz JJ, Santamaría R, et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España: impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Nefrologia: publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia. 2018; 6: p. 606-615.
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. [Online]. Available from: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-rinones/informacion-general/diagnostico.
McCue JD. Complicated UTI. Effective treatment in the long-term care setting. Geriatrics. 2000; 55(9).
Infectologia.info. [Online]. Available from: https://infectologia.info/abstracts/principales-agentes-bacterianos-causantes-de-infecciones-urinarias-adquiridas-en-la-comunidad-conocemos-sus-patrones-de-resistencia-antimicrobiana/.
Rafaela Rosas M. Hiperplasia benigna de próstata. Offarm. 2006; 8: p. 102-108.
la Diabetes, Fundación Para. Fundaciondiabetes.org. [Online]. Available from: https://www.fundaciondiabetes.org/general/noticia/14490/-un-estudio-revela-que-uno-de-cada-cuatro-personas-mayores-de-65-anos-tiene-diabetes-en-espana.
Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Revista clinica espanola. 2018; 218(2): p. 74-88.
Sánchez A. Federación Española de Diabetes FEDE. [Online].; 2023. Available from: https://fedesp.es/noticias/edad-glucosa-y-diabetes/.
contributors}. Wikipedia, The Free Encyclopedia. [Online]. Available from: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Frederick_Grant_Banting&oldid=152955827.

Balboa D, Barsby T, Lithovius V, Saarimäki-Vire J, Omar-Hmeadi M, Dyachok O, et al. Functional, metabolic and transcriptional maturation of human pancreatic islets derived from stem cells. Nature biotechnology. 2022; 7: p. 1042-1055.
Martín A, Ortega O, Civit PCi. Disfagia orofaríngea, un nuevo síndrome geriátrico. Revista espanola de geriatria y gerontologia. 2018; 53(1): p. 3-5.
Suárez Escudero JC, Rueda Vallejo ZV, Orozco AF. Disfagia y neurología: ¿una unión indefectible? Acta neurológica colombiana. ; 1: p. 92-100.
Lawal A, Shaker R. Esophageal dysphagia. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America. 2008; 4: p. 729-745.
Vzquez Gallego JM, Fernndez Collado JJ. Protocolo diagn?stico y terap?utico del s?ndrome de obstrucci?n intestinal. Medicine. 2004; 6: p. 421-426.
Global Dementia Observatory (GDO). [Online]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia.
Informe de la Fundación del Cerebro. Impacto social de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Elsevier.es. [Online]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-avance-resumen-informe-fundacion-del-cerebro-impacto-S021348531730350X.
Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE, Gaskell PC, Small GW, et al. Gene dose of apolipoprotein E type 4 allele and the risk of Alzheimer's disease in late onset families. Science (New York, N.Y.). 1993; 261(5123): p. 921-923.