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TEMA 2. PRINCIPIOS ÉTICOS Y VALORES

2. 1. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOÉTICA

Los principios de la bioética surgen como respuesta a la ausencia de criterios comunes bien fundamentados en la toma de decisiones, sobre la experimentación de seres humanos.

En 1974 la National Commission, en Estados Unidos comienza a trabajar, con el fin de identificar los principios éticos básicos aplicables a la investigación con seres humanos. Los resultados se recogen en el Informe Belmont Principios Éticos y Directrices para la Protección de Sujetos Humanos de investigación, en 1978. Se trata de un texto breve (poco más de 12 páginas), dividido en tres partes. En la primera, se medita sobre los límites entre la práctica e investigación. En la segunda, se formulan los principios éticos básicos y en la tercera, se describen los procedimientos para aplicar dichos principios a la práctica. La diferencia esencial entre la práctica clínica y la investigación está en que mientras que la práctica asistencial va a proporcionar un beneficio a una persona concreta, la investigación tiene el objetivo de mejorar el conocimiento de esa práctica, para beneficiar a los próximos pacientes.

Se establecen 3 principios generales:

  1. Respeto por las personas; entendido en dos aspectos:
  2. Reconocimiento de la autonomía.
  3. Protección de las personas con la autonomía disminuida.

En el Informe Belmont se define a la persona autónoma como “un individuo que posee la capacidad de deliberar sobre sus fines personales y de obrar bajo la dirección de esa deliberación”.

  1. Beneficencia: que significa asegurar el bienestar.
  2. No hacer daño.
  3. Extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos.

En el Informe Belmont no se entiende la beneficencia como bondad o caridad, sino como la obligación de hacer el bien o beneficiar a alguien.

En los siglos XIX y XX se experimentaba generalmente con los enfermos pobres atendidos en instituciones de beneficencia, que sufrían los riesgos y las consecuencias, mientras que los avances derivados de estas investigaciones beneficiaban a los pacientes que podían pagar la atención médica en clínicas privadas.

  1. Justicia: tratamiento igualitario a todas las personas y distribución de beneficios y cargas.

El Informe Belmont recoge cinco acepciones de lo que se considera justa distribución de beneficios y cargas, es la llamada justicia distributiva.

Conceptos de la justicia distributiva:

  1. A cada uno lo mismo que a los demás.
  2. A cada persona según sus necesidades.
  3. A cada persona según su propio esfuerzo.
  4. A cada persona según su contribución a la sociedad.
  5. A cada persona según sus méritos. 

En 1979 Tom L. Beauchamp y James F. Childress, modificaron estos tres principios para buscar una aplicación más amplia de los mismos y no sólo en el ámbito de la investigación, publicando el libro Principles of Biomedical Ethics, dando inicio a la corriente del Principalismo, siendo pioneros al aplicar los principios postulados en el Informe Belmont al análisis y resolución de los dilemas éticos de la práctica clínica. A diferencia del Informe Belmont, identifican como dos principios diferentes la no maleficencia y la beneficencia. Estos principios son los que hoy consideramos los principios fundamentales de la bioética:

  1. Autonomía.
  2. No maleficencia.
  3. Beneficencia.
  4. Justicia.

                       

 

2.1.1 Principio de autonomía

La autonomía es un término introducido por Immanuel Kant en ética. Para Kant, la persona tiene valor y dignidad, no precio como las cosas materiales. El principio de respeto a la autonomía, (Beauchamp y Childress, 2001), incluye la obligación de “reconocer el derecho de una persona a tener una opinión, a realizar una elección y a emprender una acción basándose en sus valores y creencias personales”. Este principio no solo recoge que las personas tienen derecho a sostener sus propias opiniones, sino que en algunas circunstancias implica el fomento de las condiciones de la persona para tomar una decisión autónoma. Implica la capacidad de escoger libremente entre diferentes opciones de cómo deseamos vivir y cómo deseamos morir. También implica el respeto a la elección personal, aunque implique una posible equivocación.

Autores como Faden y Beauchamp defienden que las acciones sólo son autónomas cuando cumplen tres condiciones:

  1. Intencionalidad: una acción es intencional cuando está orientada de acuerdo a un plan determinado.
  2. Conocimiento: si el agente moral no entiende la acción ésta no puede ser autónoma.
  3. Ausencia de control externo: sin embargo, el control puede manifestarse según grados: coerción, manipulación y persuasión.

 

Gerard Dworkin, filósofo, incluye una cuarta condición para que las acciones sean autónomas, es la autenticidad. Un valor es considerado “auténtico cuando es coherente con el sistema de valores y actitudes habituales ante la vida que una persona ha asumido reflexiva y conscientemente”.

El principio de autonomía tiene su máxima expresión en el Consentimiento Informado, y en el documento de instrucciones previas.

 

  • Consentimiento informado

A medida que envejecemos disminuye la memoria, la atención o las capacidades sensoriales, sin embargo, esta condición no necesariamente impide la capacidad de decidir, comunicar, aceptar o rechazar un tratamiento.

El dilema ético del Consentimiento informado en situación terapéutica reside en la tensión entre el principio de autonomía del paciente y el principio de beneficencia del profesional sanitario.

La primera Ley que recoge el derecho a la información es la Ley General de Sanidad de 1986 en su artículo 10. (Derogados posteriormente los artículos 5, 6, 8, 9 y 11).

El consentimiento informado está regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En su artículo 3 lo define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno unos de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.

El consentimiento informado es un proceso continuo, no un acto puntual, deja de estar basado en la beneficencia paternalista y aparece una nueva realidad que supone una relación horizontal entre profesionales sanitarios y pacientes, que se sustenta en el principio ético de autonomía. Debe cumplirse en cualquier intervención preventiva, diagnóstica o terapéutica y en determinadas intervenciones se formaliza por escrito de acuerdo con la Ley. El documento firmado nunca debe ser la finalidad del consentimiento informado.  

Según la ley, el consentimiento informado debe cumplir con ciertas características, que incluyen:

o   Capacidad: La persona debe tener la capacidad de comprender la información proporcionada y tomar una decisión informada.

o   Voluntariedad: El consentimiento debe ser otorgado de manera voluntaria, sin presión externa ni influencia indebida en ninguno de sus grados: persuasión, manipulación, ni coerción.

o   Información: El paciente debe recibir información clara y comprensible sobre el procedimiento médico, incluyendo los riesgos, beneficios, alternativas y consecuencias. Debe recibir la información mínima necesaria adaptada a su nivel de entendimiento.

o   Comprensión: El paciente debe demostrar comprensión de la información proporcionada y de las implicaciones de su decisión.

o   Documentación: En algunos casos, el consentimiento informado debe ser documentado por escrito y firmado por el paciente, especialmente en procedimientos invasivos o con riesgos significativos. 

Estas características garantizan que el consentimiento informado sea un proceso ético y legal que protege los derechos y la autonomía de los pacientes.

Para que una decisión sea autónoma, además de que la información sea completa y comprensible, la persona debe poseer suficiente capacidad para ser responsable de la decisión que toma. La capacidad o competencia, entendida como la aptitud del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, las opciones posibles de actuación y las consecuencias previsibles de cada una de ellas, para poder tomar una decisión que sea consecuente con su propia escala de valores. En los casos en que esto no sea posible, serán las personas vinculadas a él las que tendrán que tomar la decisión (artículo 5.3), pudiendo adentrarnos entonces en las valoraciones éticas de las decisiones por sustitución o representación.

La capacidad de una persona puede diferir para distintas decisiones y en distintos momentos, por lo que la evaluación de la capacidad debe hacerse siempre para cada decisión en cada momento concreto. (Por ejemplo, una persona puede ser capaz de decidir sobre su salud física, pero no sobre la gestión de sus bienes).

Podemos considerar que una decisión es autónoma cuando se dan los siguientes elementos:

o   La información facilitada es veraz, comprensible y suficiente para que la persona tome una decisión con conocimiento de causa.

o   La decisión se toma voluntariamente, sin coacciones. La voluntariedad también puede verse comprometida por una manipulación significativa de la información, como exagerar los beneficios u ocultar riesgos o consecuencias.

o   La persona tiene capacidad suficiente para tomar una decisión de acuerdo con sus valores. Antes de evaluar la capacidad de una persona, es éticamente necesario eliminar, si es posible, cualquier coacción interna o externa a la que pueda estar sometida. Además, debe proporcionársele todo el apoyo necesario (incluidos los tratamientos) para mejorar su comprensión de la información y su capacidad para tomar una decisión libre y responsable.

o   Cuando tratamos con adultos mayores debemos partir de la presunción de su capacidad. Sin embargo, si sospechamos que no son capaces, es nuestra responsabilidad evaluar su capacidad y justificar nuestra decisión de incapacidad.

No se debe dar por sentado que ciertos grupos (por ejemplo, personas mayores con demencia o personas diagnosticadas con una enfermedad mental) no puedan participar en la toma de decisiones sobre su atención y no puedan dar su consentimiento o rechazar determinadas intervenciones. Esta suposición general es errónea y homogeneiza a grupos de personas muy diferentes.

En situaciones en las que determinemos que una persona carece de capacidad para tomar una decisión y no se le haya modificado legalmente su capacidad, su consentimiento será otorgado por su representante, que será alguien que la persona haya determinado previamente según la legislación correspondiente. Es frecuente, que la persona no haya determinado quién quiere que le represente. En ese caso, el criterio general será el cuidador principal o la persona que tenga la custodia de hecho de la persona mayor. Se recomienda, siempre que sea posible, verificar que la persona que figura como su representante o familiar responsable es la que él desea, ya que a veces los criterios de conveniencia para cuestiones administrativas relacionadas con la atención, han determinado la figura del familiar o representante, y no siempre es la persona que mejor conoce al usuario o que mejor le representa. 

 

2.1.2. No maleficencia

Implica ante todo no hacer daño, corresponde al conocido “Primum non nocere”. Evitar hacer el mal.

Este principio tiene que ver con no hacer daño a los demás, obliga a los profesionales sanitarios a no realizar ninguna acción que perjudique a los pacientes, sin embargo, los profesionales no siempre vamos a poder determinar qué entendemos por esto. La práctica profesional debe realizarse según la lex artis que en el ámbito jurídico significa “buena práctica clínica” y corresponde a los colegios profesionales y a las sociedades científicas regular los procedimientos correctos.

 

2.1.3. Beneficencia

Es la obligación de actuar favoreciendo el bienestar de los demás. Igual que con el principio anterior, en ocasiones, puede ser difícil determinar qué es lo que va a beneficiar exactamente a una persona. El principio de beneficencia está ligado indisolublemente al de autonomía.

No es lo mismo no hacer el mal que hacer el bien.

El concepto de beneficencia se remonta a la época de Hipócrates y su concepto paternalista, actualmente puede colisionar con la autonomía del paciente, sus valores y sus deseos. Lo que los profesionales sanitarios consideramos bueno para el paciente, no siempre éste lo percibe como tal. No es moralmente lícito imponer a otro nuestra propia idea del bien.

 

2.1.4. Justicia

Se refiere a la obligación de tratar imparcialmente a los demás. Se refiere fundamentalmente a la justicia en sentido distributivo, que implica distribuir los recursos, derechos y obligaciones desde el punto de vista sanitario de forma equitativa y ecuánime sin discriminación. Se define como “el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios”. 

 

2.1.5. Jerarquización de los principios

Para Beauchamp y Childress todos los principios tienen igual jerarquía, pero Diego Gracia establece una jerarquización entre los mismos, según su grado de exigencia moral. Clasifica los principios en dos niveles:

  • Nivel 1: no maleficencia y justicia. Se denomina como ética de mínimos. Son exigencias universales aplicables a todos los individuos para vivir en sociedad. Son del ámbito de lo público.

 

  • Nivel 2: autonomía y beneficencia. Se denomina como ética de máximos. Está relacionada con el proyecto vital que elige cada persona en la búsqueda de la felicidad teniendo en cuenta sus valores. Este es un ámbito privado en el que nadie puede ni debe interferir. 

 

Diversos autores se han planteado la prioridad de unos principios sobre otros, para resolver conflictos que se pueden presentar en la práctica clínica. La ética de mínimos garantiza con el principio de no maleficencia, la integridad física de las personas, es la garantía de que los seres humanos no van a ser dañados por acción u omisión, y el principio de justicia garantiza la no discriminación y la igualdad en el acceso a recursos sanitarios y sociales. La ética de mínimos trata de establecer unos cimientos basados en unos elementos que se consideran irrenunciables y que una comunidad decide como base para su convivencia. Estos mínimos son exigibles y su incumplimiento además de resultar inmoral, es punible. En el caso de que se produzca algún conflicto entre los principios, estos dos deben siempre de estar asegurados.

 

2.2. PRINCIPIOS LEGALES

  • Capacidad.

Aptitud para gestionar y realizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses de una persona. Nadie puede ser incapacitado sin una sentencia judicial firme, y en virtud de las causas establecidas por la ley. En situaciones de urgencia, se pueden adoptar medidas cautelares de protección personal y patrimonial de la persona mayor.

  • Competencia.

Término legal por el que se reconoce que las personas mayores de una cierta edad tienen la capacidad cognitiva suficiente para ejecutar determinadas acciones legales, como firmar un contrato o hacer testamento.

  • Consentimiento informado.

Decisión terapéutica legalmente válida tomada voluntariamente por un paciente con capacidad y basada en la información sobre riesgos, beneficios y tratamientos alternativos, derivada del diálogo con un profesional de la salud.

  • Decisiones anticipadas.

 Declaraciones legales que permiten a las personas articular valores y establecer preferencias terapéuticas que deberán ser respetadas en el futuro, si pierden su capacidad.

  • Autonomía.

Término introducido por Kant en ética. Anteriormente a Kant, la palabra “autonomía” tuvo un sentido exclusivamente político. Etimológicamente significa la capacidad de darse uno a sí mismo las leyes, y por tanto el carácter autolegislador del ser humano. En la ética kantiana el término “autonomía” tiene un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna otra instancia externa a él. En bioética este término tiene un sentido más concreto, viniendo a identificarse con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo, y por tanto la vida y la muerte, por parte de los seres humanos.

  • Incapacidad.

Medida de protección, sentenciada por un juez, hacia las personas que, debido a enfermedades físicas o psíquicas no pueden gobernarse por sí mismas. Dicha sentencia debe exponer los límites de la incapacitación y el régimen jurídico que se establece. Estas personas poseen capacidad jurídica pero no capacidad de obrar.

  • Tutela.

Guarda que procede cuando se declara la incapacidad total o parcial de una persona para regirse a sí mismo o a sus bienes. Se le asignará un tutor que será su representante legal en los ámbitos personal y/o patrimonial.

  • Curatela.

Guarda que se establece como medida complementaria a la capacidad de las personas que no son totalmente incapaces. Constituye una institución de asistencia y no de representación, quedando limitada su intervención a los actos establecidos en la sentencia que la persona incapacitada parcialmente no pueda realizar por sí sola.

 

2.3. MODELOS DE TOMA DE DECISIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA BIÓÉTICA

En la literatura podemos encontrar distintos modelos de toma de decisiones de los profesionales:

  • Paternalista: modelo en el que el profesional proporciona información sesgada al paciente y obtiene su consentimiento para implementar una intervención que considera la mejor opción, dado un tratamiento que ya ha sido determinado.
  • Informativo: en este modelo, los profesionales brindan a los pacientes toda la información sobre su proceso y opciones de tratamiento, permitiéndoles tomar decisiones libremente de acuerdo con sus propios estándares y valores. Incluye las opciones disponibles y los riesgos y beneficios de cada una de ellas.
  • Interpretativo: el objetivo del profesional en este modelo es proporcionar al paciente toda la información relevante sobre su proceso y poder interpretar sus valores y aspiraciones para que pueda elegir el tratamiento o intervención más adecuada en ese momento.
  • Deliberativo: los profesionales quieren ayudar a los pacientes a elegir tratamientos e intervenciones, eligiendo lo que es mejor desde una perspectiva clínica y también coherente con los deseos y valores del paciente. El objetivo no es convencer o persuadir a los pacientes sobre un determinado tratamiento, sino acompañarles en su proceso de toma de decisiones y aclarar cualquier duda que pueda surgir.

 

2.4. DEONTOLOGÍA

La deontología es la rama de la ética que trata de los deberes, especialmente de los que rigen actividades profesionales, así como el conjunto de deberes relacionados con el ejercicio de una profesión. Todas las profesiones u oficios pueden contar con su propia deontología que indique cuál es el deber de cada individuo, es por ello que algunas de ellas han desarrollado su propio código deontológico.

 

2.4.1. Los códigos deontológicos

Un código deontológico es un documento que incluye un conjunto más o menos amplio de criterios, apoyados en la deontología, con normas y valores que formulan y asumen quienes llevan a cabo correctamente una actividad profesional. Los códigos deontológicos se ocupan de los aspectos éticos del ejercicio de la profesión que regulan.

 En 1953 El Consejo Internacional de Enfermería (CIE) adopta por primera vez un código internacional de ética para las enfermeras. El Código de Ética del CIE para las Enfermeras ofrece orientación ética en relación con los roles, deberes, responsabilidades, conductas, juicio profesional y relaciones con los pacientes, así como con otras personas que estén recibiendo cuidados o servicios, compañeros de trabajo y profesionales afines. El Código es fundacional y debe ser construido en combinación con las leyes, reglamentos y normas profesionales de los países que rigen la práctica de la enfermería. Los valores y obligaciones expresados en el presente Código se aplican a todas las enfermeras en todos los entornos, roles y ámbitos de práctica. Su última revisión es del 2021.

Pero no es hasta 1989 cuando nace el primer Código Deontológico de la Enfermería Española, aprobado en la Resolución Nº32/89 del Consejo General de Enfermería y que entró en vigor el 14 de julio de 1989. (Corregido y actualizado en la Resolución Nº2/98 del citado pleno).

El cumplimiento del Código deontológico tendrá carácter obligatorio para todos los profesionales de enfermería del Estado. Cualquier vulneración del mismo dará lugar a la inmediata exigencia de responsabilidades disciplinarias en los términos previstos en los Estatutos de la Organización Colegial. 

Este código deontológico consta de un preámbulo, 13 capítulos y unas normas adicionales.

  • Capítulo I: Ámbito de aplicación (artículos 1-3).
  • Capítulo II: La enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os (artículos 4-13).

El consentimiento informado se trata en los siguientes artículos:

o   Artículo 7: “El consentimiento del paciente, en el ejercicio libre de la profesión, ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier intervención de la enfermera/o. Y lo harán en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y válidamente manifestada sobre la atención que se le preste”.

o    Artículo 8: “Cuando el enfermo no esté en condiciones físicas y psíquicas de prestar su consentimiento, la enfermera/o tendrá que buscarlo a través de los familiares o allegados a éste”.

o   Artículo 9: “La enfermera/o nunca empleará ni consentirá que otros lo empleen, medidas de fuerza física o moral para obtener el consentimiento del paciente. En caso de ocurrir así, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias, y del colegio profesional respectivo con la mayor urgencia posible”.

o   Artículo 10: “Es responsabilidad de la enfermera/o mantener informado al enfermo, tanto en el ejercicio libre de su profesión como cuando ésta se ejerce en las instituciones sanitarias, empleando un lenguaje claro y adecuado a la capacidad de comprensión del mismo”.

o   Artículo 11: “De conformidad con lo indicado en el artículo anterior, la enfermera/o deberá informar verazmente al paciente, dentro del límite de sus atribuciones. Cuando el contenido de esa información excede el nivel de su competencia, se remitirá al miembro del equipo de salud más adecuado”.

o   Artículo 12: “La enfermera/o tendrá que valorar la situación física y psicológica del paciente antes de informarle de su real o potencial estado de salud, teniendo en cuenta, en todo momento, que éste se encuentre en condiciones y disposición de entender, aceptar o decidir por sí mismo”.

o   Artículo 13: “Si la enfermera/o es consciente de que el paciente no está preparado para recibir la información pertinente y requerida, deberá dirigirse a los familiares o allegados del mismo”. 

 

  • Capítulo III: Derechos de los enfermos y profesionales de Enfermería (artículos 14-22).

El secreto profesional se trata en los siguientes artículos:

o   Artículo 14: “Todo ser humano tiene derecho a la vida, a la seguridad de su persona y a la protección de la salud. Nadie puede ser objeto se injerencias arbitrarias en su vida privada, en su familia o en su domicilio”.

o   Artículo 19: “La enfermera/o guardará en secreto toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo”.

o   Artículo 20: “La enfermera/o informará de los límites del secreto profesional y no adquirirá compromisos bajo secreto que entrañen malicia o dañen a terceros o a un bien público”.

o   Artículo 21: “Cuando la enfermera/o se vea obligada a romper el secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar que moralmente su primera preocupación ha de ser la seguridad del paciente y procurará reducir al mínimo indispensable la cantidad de información revelada y el número de personas que participen del secreto”.

  • Capítulo IV: La enfermera/o ante la sociedad (artículos 23-30).
  • Capítulo V: Promoción de la salud y bienestar social (artículos 31-34).
  • Capítulo VI: La Enfermería y los disminuidos físicos, psíquicos y discapacitados (artículos del 35-37).
  • Capítulo VII: El personal de Enfermería y el derecho del niño a crecer en salud y dignidad, como obligación ética y responsabilidad social (artículos 38-42).
  • Capítulo VIII: La Enfermería ante un derecho a la ancianidad más digna, saludable y feliz como contribución ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad (artículos 43-46).
  • Capítulo IX: El personal de Enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respetados como seres humanos (artículos 47-51).
  • Capítulo X: Normas comunes en el ejercicio de la profesión (artículos 52-68).
  • Capítulo XI: La educación y la investigación de la Enfermería (artículos 69-75).
  • Capítulo XII: Condiciones de trabajo (artículos 76-80).
  • Capítulo XIII: Participación del personal de Enfermería en la planificación sanitaria (artículos 81-84).
  • Normas adicionales: (primera a sexta).                                                                                     

 

2.5. COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL

El concepto de Comités Asistenciales de Ética (CEA) surgió en Estados Unidos (EEUU) a mediados del siglo XX. Estos comités, que actúan como órganos consultivos, se crearon para analizar y orientar sobre los conflictos éticos que surgen en la práctica clínica. Sus principales objetivos son mejorar la atención al paciente, garantizar una toma de decisiones informada y defender la autonomía del paciente en asuntos relacionados con su salud. Hay un consenso general en identificar en 1960 en Seattle, para la selección de los pacientes tributarios de ser tratados con hemodiálisis, como el precursor de los actuales CEA. Este comité en el que alguno de sus integrantes es ajeno al ámbito sanitario, aborda el dilema moral de quién tiene derecho a un tratamiento cuando no puede ofrecerse a todas las personas que lo necesitan.

Los CEA surgen como una herramienta para ayudar a los profesionales asistenciales en la toma de decisiones complejas contando con el apoyo de las autoridades sanitarias responsables de su regulación y acreditación.

Para Victoria Camps, “los comités de ética vienen a cubrir dos defectos tanto de las normas morales como de las jurídicas. El primero es la tendencia a eludir el cumplimiento. El segundo, contribuir a aplicar correctamente la ley o la norma”. Los comités de ética deberían servir como mecanismos para ayudar al cumplimiento de las normas y para encontrar la mejor manera de interpretarlas y adaptarlas a las situaciones concretas, esa sabiduría práctica que es la “phronesis aristotélica”. Camps establece dos condiciones para que los comités puedan cumplir esa función: una es evitar que el comité sea un órgano represivo, controlador y censor; la otra, conseguir que sea un órgano que propicie la persuasión y el debate.

En España la primera regulación de los CEA la encontramos en la Circular del INSALUD de 30 de marzo de 1995 de la Dirección General del Instituto Nacional de Salud de acreditación de Comités Asistenciales de Ética.  La primera Comunidad Autónoma en crear dichos comités fue Cataluña, donde se crea en 1976 el primer CEA en España en el Hospital San Juan de Dios.

El CEA es un órgano consultivo e interdisciplinar, al servicio de los profesionales y usuarios de una institución sanitaria, creado para analizar y asesorar en la resolución de los posibles conflictos éticos que se producen a consecuencia de la práctica clínica asistencial, con el objetivo de mejorar la calidad de dicha asistencia respetando los derechos y autonomía de los usuarios. Están regulados por la normativa autonómica específica en cada Comunidad Autónoma.

Está formado mínimo por nueve miembros, con formación y experiencia en bioética a ser posible, entre los que se encuentran profesionales de la salud (personal facultativo, personal sanitario no facultativo), personal no sanitario, una persona licenciada en derecho o titulada superior con conocimientos de legislación sanitaria y una persona ajena al centro no vinculada a las profesiones sanitarias.

Las enfermeras como recoge el libro Para deliberar en los comités de ética aportan a los CEA “su interés por las cuestiones relacionadas con el cuidado del paciente, empezando por la calidad de la información y por las cuestiones relacionadas con la confidencialidad, intimidad y bienestar, tanto psíquico como fisiológico. Por su contacto continuo con el paciente, las enfermeras suelen ser las primeras en detectar las carencias del proceso asistencial. Participan activamente en los comités y adoptan con facilidad el punto de vista del enfermo ya que, con su capacidad de empatía, se ponen en su lugar. El comité constituye un ámbito en el que pueden dialogar abiertamente y cuestionar las actuaciones profesionales que no respetan los derechos de los pacientes, cosa no siempre factible en las unidades asistenciales”.

Los CEA tienen diversas funciones, entre las que se incluyen:

  • Protección de los derechos de los pacientes.
  • Velar por el respeto a la dignidad de las personas que intervienen en la relación asistencial.
  • Analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clínica en situaciones que creen conflictos éticos.
  • Proponer protocolos y guías de actuación para aquellas situaciones en las que se planteen conflictos éticos de manera reiterada.
  • Impulsar que la asistencia y su entorno sean lo más humanos posibles.
  • Colaborar en la formación en Bioética. 

Los CEA desempeñan un papel crucial en la resolución de conflictos éticos en el ámbito sanitario, contribuyendo a garantizar el respeto a la dignidad de los pacientes y la toma de decisiones éticas fundamentadas. Su trabajo promueve una atención sanitaria de calidad, centrada en el respeto a los derechos y la autonomía de los pacientes.

 

2.5.1. Dilemas éticos

Los avances tecnológicos, junto con la mayor implicación del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento, crean un escenario novedoso para la práctica clínica. En este nuevo escenario, puede surgir un dilema ético que implica un conflicto entre dos o más valores o principios morales, de modo que no es posible actuar de acuerdo con todos ellos a la vez.

Los principales dilemas éticos en la atención a las personas mayores incluyen:

1. Autonomía y toma de decisiones: Respetar la autonomía de las personas mayores y garantizar su participación en las decisiones que afectan su vida, a pesar de su posible vulnerabilidad.

2. Dignidad y respeto: Garantizar el respeto a la dignidad, la intimidad y los derechos de las personas mayores, especialmente en contextos de cuidados a largo plazo y atención médica.

3. Justicia en la distribución de recursos: Asegurar que los recursos disponibles se distribuyan de manera justa y equitativa, evitando la discriminación y garantizando el acceso a los cuidados y tratamientos necesarios.

4. Prevención del maltrato: Identificar y prevenir situaciones de maltrato, abuso o negligencia hacia las personas mayores, especialmente en entornos institucionales. 

Su resolución requiere un cuidadoso análisis de las circunstancias y consecuencias de cada curso de acción.

 

2.5.2. Aplicación del proceso deliberativo

El proceso deliberativo en la ética, según propone Diego Gracia, implica un análisis detenido de las circunstancias y consecuencias que concurren en una situación concreta, así como la identificación de los cursos de acción posibles y, entre ellos, del curso óptimo. Este proceso se caracteriza por ser un razonamiento práctico, no teórico, que versa sobre el futuro y evalúa las circunstancias concretas que concurren en el caso y las consecuencias previsibles. La práctica de la deliberación implica seguir un procedimiento que consiste en ir pasando por una serie de fases hasta alcanzar un resultado final.

La deliberación es un proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar su solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción, en orden a buscar el más adecuado evaluando las consecuencias de los mismos, analizando los principios en juego antes de tomar una decisión. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un curso como el más adecuado. Tras la deliberación resulta posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos distintos. También es posible que haya más de una opción prudente ante el mismo problema y no haya criterio para determinar cuál es la óptima, quien ha de tomar la decisión tiene la responsabilidad de elegir el curso de acción, después de llevar a cabo el proceso deliberativo.

El proceso deliberativo no tiene como objetivo tomar decisiones, no tiene carácter ejecutivo ni decisorio, sino solo consultivo.

La deliberación es un procedimiento, no un método, en el que se establecen varias fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo para ser correcto. Estas fases son las siguientes (Feito y Gracia 2011):

  1. Presentación de los participantes: análisis de los “hechos”.
  2. Presentación del caso clínico.
  3. Análisis de los aspectos clínicos del caso: análisis de los “valores”.
  4. Identificación de los problemas éticos que presenta.
  5. Elección del problema ético principal.
  6. Identificación de los valores en conflicto.
  7. Identificación de los cursos extremos de acción posibles.
  8. Árbol de cursos intermedios de acción: análisis de los “deberes”.
  9. Elección del o de los cursos de acción óptimos.
  10. Prueba de consistencia del curso o de los cursos elegidos.
  11. Prueba de legalidad: ¿es legal la decisión que vas a tomar?
  12. Prueba de la publicidad: ¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?
  13. Prueba de tiempo: ¿tomarías esta misma decisión si pudieras esperar algún tiempo más?
  14. Decisión final.

La aplicación del método deliberativo al abordar cualquier conflicto ético en la práctica clínica asistencial ayuda a tomar decisiones prudentes y responsables que proceden de una auténtica reflexión desde una perspectiva plural.

BIBLIOGRAFÍA

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  • Navarro JAG, Moreiras GV, Torres JMÁ. Libro blanco de la nutrición de las personas mayores en España. 2019.
  • Collière F. Promover la vida. Madrid. Aravaca, España: McGraw-Hill, Interamericana de España; 1993.
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  • Torralba F. Hacia una bioética del cuidado. En: Bioética para una sociedad envejecida. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas; 2022.
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