En la atención a las personas mayores pueden surgir conflictos éticos, sobre todo si se tiene en cuenta la antropología de las personas mayores y su dependencia de los demás. La antropología de las personas mayores se refiere al estudio de los aspectos culturales y sociales del envejecimiento y las experiencias de las personas mayores en distintas sociedades. Este campo de estudio arroja luz sobre los retos y necesidades únicas de las personas mayores, que a veces pueden crear conflictos éticos en su cuidado.
3.1. EDADISMO
El edadismo es un término acuñado por Robert Butler en la década de los 60 para referirse a los estereotipos y prejuicios existentes en relación a la edad. Las investigaciones sugieren que la discriminación por motivos de edad puede ser ahora incluso más generalizada que el sexismo y el racismo y tiene graves consecuencias y de gran alcance para la salud, el bienestar y los derechos humanos de las personas.
Puede ser de tres tipos:
- Institucional: se refiere a las leyes, reglas, normas sociales, políticas y prácticas de las instituciones que restringen injustamente las oportunidades y perjudican sistemáticamente a las personas por su edad.
- Interpersonal: el edadismo interpersonal surge en las interacciones entre dos o más personas.
- Autoinfligido: se produce cuando el edadismo se interioriza y se vuelve contra uno mismo.
El edadismo comienza en la infancia y se refuerza con el tiempo. Desde pequeños, los niños reciben señales de quienes les rodean sobre los estereotipos y prejuicios de su cultura, que interiorizan rápidamente. Las personas utilizan estos estereotipos para sacar conclusiones y guiar sus sentimientos y su comportamiento hacia las personas de distintas edades y hacia sí mismas.
El edadismo está presente en numerosas instituciones y sectores de la sociedad, como los proveedores de asistencia sanitaria, el lugar de trabajo, los medios de comunicación y el sistema jurídico. El racionamiento de la asistencia sanitaria en función de la edad está muy extendido, y se tiende a excluir a las personas mayores de las actividades de investigación y recopilación de datos que constituyen las bases de las políticas. En todo el mundo, una de cada dos personas tiene opiniones prejuiciosas hacia las personas mayores. En Europa, la única región con datos disponibles, una de cada tres personas afirma haber sufrido discriminación por edad.
En nuestra sociedad el edadismo tiene los siguientes efectos:
- La población de edad avanzada se hace invisible, ya que se da por sentado que tienen poco o nada que aportar.
- Se les excluye de la población activa porque se cree que no tienen nada que ofrecer.
- Se restringen los cuidados o tratamientos que puedan necesitar, pues se considera que no se puede hacer nada por ellos.
- Las actitudes negativas hacia la vejez restringen sus vidas, ya que no se les ofrecen las mismas oportunidades que a los demás.
El edadismo impregna nuestra sociedad. Por ello, es importante examinar nuestros comportamientos y los de nuestro entorno:
- El lenguaje que utilizamos al hablar de las personas mayores.
- El tono que utilizamos al conversar con ellos.
- El poder que les damos en la toma de decisiones.
- El respeto que tenemos por sus preferencias.
- La empatía que mostramos hacia sus dificultades.
Las tres formas más comunes de edadismo son: infantilización, despersonalización y deshumanización.
- Infantilización: este trato hace que la persona relativamente más joven asuma una posición de poder en sus interacciones con la persona mayor. El lenguaje infantil o “elderspeak” es un tipo de lenguaje que utiliza una entonación exagerada, un tono de voz agudo, un registro simple, diminutivos como "viejito" o "abuelito" (o el nombre de la persona) de forma generalizada, y posesivos como "nuestros mayores" o "nuestros abuelos".
- Despersonalización: consiste en tratar a todas las personas mayores de manera homogénea sin tener en cuenta las singularidades, necesidades y preferencias de cada persona mayor, utilizando palabras como, jubilados, ancianos, viejos y abuelos.
- Deshumanización: se produce cuando se pierde la empatía en el trato con las personas mayores, descuidando la promoción de su independencia, despreciando su intimidad y negando su participación en la toma de decisiones. Expresiones como carca, momia, dinosaurio son algunos ejemplos.
En relación con los adultos mayores, el edadismo se asocia a una disminución de la esperanza de vida, a una peor salud física y mental, a una recuperación más lenta de las discapacidades y al deterioro cognitivo. Disminuye la calidad de vida de las personas mayores, aumenta el aislamiento social y la soledad (ambos asociados a graves problemas de salud), restringe su capacidad para expresar su sexualidad y puede aumentar el riesgo de violencia y abusos contra las personas mayores. Contribuye a la pobreza y a la inseguridad económica en la vejez, y estimaciones recientes demuestran que el edadismo conlleva un coste de miles de millones de dólares para la sociedad.
3.2. MALTRATO DE LAS PERSONAS MAYORES
Es una realidad que la esperanza de vida cada vez es mayor y junto con el descenso de la natalidad, el porcentaje de personas mayores va aumentando. La vejez no es una enfermedad y aunque cada vez más personas alcanzan un envejecimiento activo y saludable, en ocasiones representan una carga para familiares e instituciones que consideran un problema su cuidado.
En 1995 en España se celebra la I Conferencia Nacional de Consenso sobre el anciano maltratado con el objetivo de dar a conocer el problema, consensuar entre diferentes expertos y elaborar un documento declaratorio para remitir a las instituciones del estado y promover la Ley de Protección del Mayor.
La OMS en la Declaración de Toronto de 2002 define el maltrato como “el acto único o repetido o la falta de una acción apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza, que causa daño o angustia en la persona mayor”.
El maltrato a las personas mayores, aunque se desconoce la magnitud del problema, los expertos coinciden en considerar que es un problema infradenunciado e infradetectado por las personas que lo sufren. Según la OMS, se dispone de pocos datos sobre el alcance del problema en las instituciones, como los hospitales, las residencias de ancianos y otros centros de atención crónica. Con todo, en una revisión de estudios recientes sobre este tipo de maltrato en las instituciones, el 64,2% del personal refirió haber cometido alguna forma de maltrato en el año al que se refirió el examen (2017).Cada vez son más los datos que indican que la prevalencia del maltrato a las personas de edad, tanto en la comunidad como en las instituciones, ha aumentado durante la pandemia de COVID-19. Hay varias posibles causas para que esta detección sea tan baja:
o Dificultad de la víctima en denunciar: deterioro cognitivo, dificultad con el lenguaje, sentimientos de culpa (humillación, vergüenza), miedo a represalias, dependencia física del abusador.
o Encubrimiento por parte del maltratador.
o Falta de detección por parte de los profesionales: falta de formación, falta de tiempo en las consultas, desconocimiento de recursos sociales y judiciales, percepción de que el abusador es incapaz de cometer el maltrato.
Este tipo de violencia constituye una violación de los derechos humanos y puede manifestarse en forma de maltrato físico, sexual, psicológico o emocional; maltrato por razones económicas o materiales; abandono o negligencia; desatención; y del menoscabo grave de la dignidad y el respeto.
Algunas de las consecuencias del maltrato en las personas mayores incluyen lesiones físicas, consecuencias psicológicas prolongadas, deterioro de la salud, pérdida de la autoestima, aislamiento social, e incluso la muerte.
- Factores de riesgo
Hay algunos factores que pueden incrementar el riesgo de que se produzca maltrato:
o Factores de riesgo de la persona mayor
- Dependencia por deterioro físico o cognitivo.
- Aislamiento social.
- Vivir con el agresor.
- Falta de organización familiar por deterioro rápido.
- Violencia familiar previa.
o Factores de riesgo del cuidador
- Agotamiento del cuidador (promedio de 5 años cuidando a la persona).
- Cuidador único sin apoyo social ni familiar.
- Cuidador sin preparación.
- Problemas mentales en el cuidador.
- Cuidador con adicciones.
- Cuidador que depende económicamente de la persona que cuida.
- Mala relación previa entre cuidador y cuidado.
o Factores de riesgo del entorno
- Falta de soporte familiar, profesional e institucional.
- Vivienda con falta de espacio.
- Dificultades económicas.
- Perfil de la víctima
o Sexo femenino.
o Edad superior a 75 años.
o Viudas: pérdida reciente del cónyuge.
o Deterioro cognitivo y alteración de la conducta.
o Dependiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
o Vive sola o con un familiar que es el único cuidador.
o Enfermedades crónicas: la demencia, el retraso mental, enfermedades psiquiátricas y el síndrome confusional, son las enfermedades más susceptibles de sufrir malos tratos.
o Aislamiento social.
o Con frecuencia hay antecedentes de lesiones inexplicables y recurrentes. (58% de las víctimas han sufrido malos tratos con anterioridad.
- Maltrato institucional
Uno de los tipos de maltrato es aquel que se produce en el ámbito institucional: hospital, residencias o centros sociosanitarios. El maltrato hacia las personas mayores, especialmente en entornos institucionales, es un tema de importancia social que a menudo es invisibilizado.
Podemos distinguir dos tipos de maltrato:
- El que se produce de manera consciente o intencionada (abuso): es fácil de detectar por las personas más próximas (profesionales o familiares) y generalmente son abusos físicos.
- El que se produce de manera inconsciente o no intencionada (trato inadecuado): es difícil de detectar porque lo consideramos actitudes normales, están relacionados con la atención y los cuidados y con frecuencia suelen ser maltratos psicológicos.
Situaciones que pueden considerarse maltrato:
o Infantilización: tratarlos como a niños.
o Despersonalización: no tener en cuenta las necesidades individuales y específicas de cada persona.
o Deshumanización: ignorarles, falta de intimidad, tomar decisiones sin contar con ellos.
o Victimización: amenazas, intimidación y agresiones verbales. Robos, chantajes o castigos. Abuso psicológico.
- Detección de malos tratos
La OMS en su Informe Mundial sobre la Violencia y la salud (2002) recoge una serie de indicadores de sospecha que nos deben alertar de un maltrato, aunque no impliquen su existencia necesariamente.
INDICADORES FÍSICOS
o Quejas de agresiones físicas.
o Quemaduras y hematomas en lugares atípicos o de tipo sospechoso.
o Caídas y lesiones no explicadas.
o Cortes, marcas en los dedos u otros indicios de uso de medios de inmovilización.
o Solicitud reiterada de recetas de medicamentos o poco uso de los medicamentos.
o Desnutrición o deshidratación sin una causa que guarde relación con la enfermedad.
o Signos de atención inadecuada o de poca higiene.
o Búsqueda de atención sanitaria con varios médicos o en varios centros sanitarios.
INDICADORES CONDUCTUALES Y EMOCIONALES
o Cambios en los hábitos alimentarios o problemas para dormir.
o Actitud de temor, confusión o resignación.
o Pasividad, retraimiento o mayor depresión.
o Indefensión, desesperanza o ansiedad.
o Afirmaciones contradictorias o respuestas ambivalentes que no son el resultado de la confusión mental.
o Reticencia para conversar abiertamente.
o La persona evade el contacto físico con su cuidador, no lo mira a los ojos y evita la comunicación verbal.
o La persona mayor es dejada de lado por los demás.
INDICADORES SEXUALES
o Quejas de agresión sexual.
o Conducta sexual que no coindice con las relaciones habituales y la personalidad anterior de la persona.
o Cambios no explicados en la conducta, como la agresividad, el retraimiento o la automutilación.
o Quejas frecuentes de dolores abdominales o hemorragias vaginales o anales inexplicadas.
o Infecciones genitales recurrentes o hematomas alrededor de las mamas o en las zonas genitales.
o Prendas íntimas desgarradas, manchadas o ensangrentadas.
INDICADORES ECONÓMICOS
o Retiradas de dinero irregulares o atípicas de la persona de edad.
o Retiradas de dinero incompatibles con los medios de la persona de edad.
o Cambio de un testamento o título de propiedad que deja la vivienda o el dinero a nuevos amigos o parientes.
o Desaparición de una propiedad.
o La persona de edad no puede encontrar joyas o efectos personales.
o Movimientos sospechosos en la cuenta de la tarjeta de crédito.
o Falta de comodidades, pese a que la persona de edad podría permitírselas.
o Problemas de salud física o mental sin tratamiento.
o El nivel de atención que recibe la persona de edad no está a la altura de sus ingresos o medio.
INDICADORES RELACIONADOS CON EL CUIDADOR/ES
o El cuidador parece cansado o estresado.
o El cuidador parece muy preocupado o indiferente.
o El cuidador culpa a la persona de edad por ciertos actos, como la incontinencia.
o El cuidador se comporta agresivamente.
o El cuidador trata a la persona de edad como a un niño o en forma inhumana.
o El cuidador tiene antecedentes de abuso de sustancias psicotrópicas o de maltratar a otros.
o El cuidador se niega a que la persona de edad sea entrevistada sola.
o El cuidador se pone a la defensiva cuando se le pregunta algo; puede ser hostil o esquivo.
o El cuidador ha estado atendiendo a la persona de edad durante un período prolongado.
INDICADORES RELACIONADOS CON MALTRATO INSTITUCIONAL
o El paciente se queda solo con frecuencia.
o Falta de interacción cuando se administran cuidados al anciano (miradas, gestos de afecto, conversación).
o La persona permanece encamada o en la misma posición largos periodos de tiempo.
o Malos hábitos higiénicos. Desnutrición o deshidratación.
o Caídas frecuentes, lesiones de repetición.
o Errores frecuentes en la administración de la medicación.
o Solicitud de recetas con excesiva frecuencia o no retirada de medicaciones prescritas.
o Ausencia de actividades de ocio y estimulación.
o Restricción de visitas o de llamadas telefónicas.
o Desaparición de objetos de valor de la persona (joyas, ropa).
o Abuso de la sujeción física o química.
o Rápido deterioro en el estado mental o físico tras la institucionalización.
o Cambios en la conducta de la persona.
o Negativas o reticencias por parte del personal a hablar con los familiares.
o Abuso o restricción de pruebas médicas complementarias.
o Instalaciones o material en deficientes condiciones.
o Escasez de personal o trabajadores no cualificados. Exceso de personal en prácticas.
o Falta de intimidad de los residentes.
o Déficits en las medidas de seguridad.
Algunas estrategias para abordar este problema incluyen invertir recursos sociosanitarios, sensibilizar a la población, considerar las necesidades de las personas mayores, fortalecer la formación de los profesionales de la salud en este ámbito y realizar educación continua.
Las estrategias de intervención para prevenir y detectar el maltrato no sólo deben dirigirse a las personas mayores, sino también a los cuidadores formales e informales, los profesionales que los cuidan, las instituciones y la sociedad en general. La intervención requiere que los profesionales conozcan que se está produciendo abuso, tengan tiempo para detectarlo y respeten la confidencialidad y autonomía de la persona mayor. Es necesario apoyar y asesorar a todos los interesados, evitar medidas extremas sin culpar ni juzgar, y garantizar vías judiciales cuando existan situaciones peligrosas o irresolubles.
3.3. SUJECIONES MECÁNICAS Y QUÍMICAS
El uso de sujeciones vulnera muchos de los derechos fundamentales de las personas, como la libertad, la integridad física y la dignidad.
Dignidad según la RAE significa “Excelencia (eminencia, importancia, sublimidad), grandeza (grandiosidad, realce, importancia), decoro (honor, nobleza, respetabilidad, gloria, esplendor), gravedad (importancia, trascendencia); significa ser distinguido, egregio, eminente, eximio, ilustre, famoso, insigne, notable, preclaro, prestigioso, renombrado, reputado, etc.”. Su uso requiere una deliberación profunda basándonos en los principios fundamentales de la bioética, valorando las circunstancias individuales concretas de cada caso, considerando las posibles consecuencias y los distintos cursos de acción posibles.
El aumento de los protocolos, guías y artículos acerca de las sujeciones, lejos de solucionar o suprimir esta práctica la ha “normalizado”. Estos protocolos y guías han ido evolucionando, los primeros protocolos eran de “cómo sujetar”, los siguientes de “no sujetar” hasta los actuales donde se estable el “derecho a no sujetar”. El reto actual es humanizar y alcanzar la calidad de vida en los cuidados, todo un reto para los profesionales que nos dedicamos al cuidado y que no sabemos dejar atrás la cultura del cuidado con sujeción.
El modelo de atención centrado en la persona (ACP) cambia el paradigma de los cuidados actuales, modificando el modelo de intervención, atendiendo las necesidades de las personas mayores dependientes priorizando aspectos como la dignidad, el empoderamiento, la autonomía, los derechos y la calidad de vida. La ACP más allá de la calidad de vida relacionada con la salud.
Aunque estas intervenciones están más presentes en el medio residencial y sociosanitario, las sujeciones físicas y químicas en las personas mayores son un problema transversal, es una cultura, que se produce en todo el país y en todos los niveles de cuidados.
La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología en su Documento técnico sin sujeciones 2023 recomienda “en adelante lo normal sea no sujetar y si se produce un uso de sujeción, este deba ser excepcional y siempre temporal en un corto período de tiempo, porque debemos tener un máximo respeto a las personas, a su dignidad y a su autonomía personal”.
Las sujeciones se pueden dividir en dos tipos:
- Sujeciones físicas: Cualquier dispositivo, material o equipo aplicado a una persona, unido a ella o cerca de su cuerpo, que no puede ser controlado o retirado con facilidad por ella misma y que deliberadamente evita o intenta evitar su libertad de movimiento y/o el natural acceso a su cuerpo. Entre ellos destacan:
- Barandillas.
- Cinturones.
- Chalecos.
- Muñequeras.
- Sábanas inmovilizadora o pijama sábana.
- Sujeciones químicas: es el uso de fármacos, fundamentalmente aquellos que actúen a nivel del Sistema Nervioso Central, que reduce la movilidad de la persona, de manera que queden inhibidas sus actividades (salir de la cama, ir al cuarto de baño, participar en actividades sociales…) con el objetivo de manejar o controlar una conducta inadecuada o molesta (como vagabundeo, agresividad verbal, no colaboración en los cuidados, etc.) que no tiene base en un desorden psiquiátrico diagnosticado. Dicho de otro modo, es el uso de fármacos (psicotrópicos o no) para manejar un problema para el cual existe un tratamiento mejor. Los más utilizados suelen ser:
- Ansiolíticos.
- Antipsicóticos.
- Sedantes.
- Antidepresivos.
El uso de las sujeciones está muy extendido en nuestro país, en Hospitales, centros residenciales y sociosanitarios, e incluso en los domicilios y aunque ha disminuido su uso, la falta de estudios al respecto, de consenso en cuanto a lo que se considera o no una sujeción y de registro hace muy difícil determinar cuál es la prevalencia actual. No hay evidencia científica que avale el uso de sujeciones y sin embargo las utilizamos, porque en palabras de la Dra. Ana Urrutia “no hemos puesto la dignidad como pilar de nuestra toma de decisiones”.
Generalmente el uso de sujeciones se produce en personas mayores, que tienen demencia o deterioro cognitivo, déficits sensoriales, incontinencia, e historia de caídas previa, podríamos considerarlos como factores predisponentes. Por otra parte, hay una serie de factores desencadenantes como, la inmovilidad, el delirio, la retención urinaria y fecal, la incapacidad para recordar instrucciones, tener necesidades no satisfechas (sed, calor, hambre, dolor), la polifarmacia, el estreñimiento y factores ambientales (ruido, luz, etc.), que van a desembocar en su uso.
Los principales motivos para utilizar sujeciones que se describen en la literatura son: caídas (el 75% de las sujeciones se utilizan por este motivo, a pesar de que no hay estudios que lo corroboren), erratismo o vagabundeo (15%), cuadros de agitación, evitar quitar dispositivos, comodidad del personal, presiones familiares y defensa judicial.
Nos encontramos ante dos corrientes distintas, una que normaliza el uso de sujeciones a través de guías y protocolos para utilizarlas en distintos Centros, y los que apuestan por suprimir las sujeciones como medida terapéutica.
Los profesionales debemos comprometernos con la mejora continua, lo que significa estar continuamente revisando nuestras prácticas, buscando alternativas menos restrictivas, adaptándonos a los avances en el conocimiento y las tecnologías para garantizar un cuidado ético y de calidad, utilizando la mejor evidencia científica disponible, garantizando la dignidad de los cuidados. Debemos cambiar la cultura actual del cuidado.
- Marco normativo
Algunos derechos fundamentales afectados son:
o Derecho fundamental a la integridad física (artículo 15 de la Constitución Española).
o Derecho fundamental a la libertad física: libertad y capacidad de deambular (artículo 17.1 Constitución Española).
o Dignidad Personal (artículo 10.1 CE) en cuanto valor o principio que cimenta todos los derechos fundamentales.
o Derecho a la autodeterminación individual (artículo 8: Consentimiento informado. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Libertad de aceptar o rechazar la aplicación de una sujeción, tenga o no fines terapéuticos.
En España actualmente no existe una normativa estatal específica que regule el uso de sujeciones en el ámbito sanitario, aunque en el ámbito de los servicios sociales si se han desarrollado diferentes leyes y decretos que hacen referencia explícita a las sujeciones físicas, estableciendo límites en su uso. En todas estas leyes autonómicas se recoge el derecho a no ser sometido a ningún tipo de sujeción física o química sin prescripción facultativa y supervisión. Se garantizaba así el buen uso de las sujeciones (prescripción médica y supervisión), sin reconocer el derecho de las personas de no ser sujetadas.
o Ley Foral 15/2006, de 14 de diciembre, de Servicios Sociales de Navarra.
o Ley 2/2007, de 27 de marzo, de Derechos y Servicios Sociales de Cantabria.
o Ley 12/2007, de 11 de octubre, de Servicios Sociales de Cataluña.
o Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales, del País Vasco.
o Ley 4/2009, de 11 de junio, de Servicios Sociales de las Illes Balears.
o Ley 5/2009, de 30 de junio, de Servicios Sociales de Aragón.
o Ley 7/2009, de 22 de diciembre, de Servicios Sociales de La Rioja.
o Ley 9/2016, de 27 de diciembre, de Servicios Sociales de Andalucía.
Desde el 2018 al 2021, algunas Comunidades Autónomas, reconocen en su legislación el derecho de la persona a no ser sujetada y que se realicen solo en supuestos excepcionales. Hay un cambio de enfoque donde ya no se trata de aplicar sujeciones con prescripción médica, sino de no aplicarlas:
o Ley 3/2019, de 18 de febrero, de Servicios Sociales inclusivos de Valencia.
o Ley 16/2019, de 2 de mayo, de Servicios Sociales de Canarias.
o Ley 3/2021, de 29 de julio, de Servicios Sociales de la Región de Murcia.
A esto se une la instrucción 1/2022, de 19 de enero, que exige la comunicación inmediata al Ministerio Fiscal de todas las sujeciones físicas o farmacológicas que se produzcan en los centros que establece la Ley:
o Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.
- Marco ético
Las personas sometidas a sujeciones físicas se enfrentan a una pérdida de autonomía, dignidad y autoestima.
o Respeto a la autonomía: reconociendo su capacidad para tomar decisiones informadas sobre su propio tratamiento. En el caso de las sujeciones, implica incluir al paciente en la toma de decisiones siempre que sea posible, respetando sus preferencias y valores. Interiorizar el principio de autonomía va más allá de la simple aplicación obligatoria del consentimiento informado.
o Principio de beneficencia y no maleficencia: las intervenciones buscan el bienestar del paciente (beneficencia) y que eviten causar daño innecesario (no maleficencia). En el contexto de sujeciones, se debe evaluar cuidadosamente si los beneficios clínicos justifican las restricciones impuestas y si se están minimizando los posibles efectos adversos. Si hay una alternativa mejor, igual de segura, optar por sujetar es maleficente.
o Preservación de la dignidad y derechos de los pacientes: es esencial preservar la dignidad del paciente y proteger sus derechos, incluso cuando se justifica el uso de sujeciones. Esto implica utilizar métodos que respeten la integridad personal y limiten las restricciones a lo necesario para el tratamiento, el menor tiempo posible. Hay que entender lo que la persona considera indigno, no lo que nos parece indigno a los profesionales. La dignidad es un principio que debe ser la base del desarrollo de nuestro trabajo.
- Consecuencias del uso de sujeciones
Está ampliamente documentado que el uso de sujeciones físicas y químicas tiene consecuencias importantes para las personas que las padecen a corto o largo plazo.
- Contexto de uso de sujeciones
Diversos autores coinciden en determinar cuándo puede estar indicado y contraindicado una sujeción física:
o Indicaciones de sujeción
- Amenaza para la integridad física de la persona: autolesión o conducta suicida.
- Amenaza para la integridad física de terceras personas.
- Instaurar o asegurar medidas o cualquier otro tipo de procedimiento terapéutico necesario para la supervivencia (limitado en el tiempo).
- Necesidad de reposo o inmovilización en determinados procesos.
- Si la persona lo solicita voluntariamente y el médico considera que existen criterios clínicos de indicación: en pacientes con enfermedad mental.
o Contraindicaciones de sujeción
Las sujeciones están contraindicadas en las siguientes situaciones:
- Como castigo ante una conducta molesta o transgresión, por antipatía o como demostración de fuerza hacia la persona cuidada.
- Por conveniencia o comodidad de las personas que le cuiden o del resto de personas que conviven en ella, como sustitutivo de la vigilancia.
- En las organizaciones, en caso de desconocimiento del estado general de salud de la persona usuaria, en el momento del ingreso, para evitar la realización de una valoración geriátrica.
- Para evitar caídas.
- Para el manejo de trastornos disruptivos.
3.1.3.5. Alternativas y eliminación de sujeciones
La evidencia científica actual avala que con el modelo autonomista de ACP no hace falta el uso de sujeciones. Cuando a una persona le ofrecemos dos opciones de cuidado, una con sujeción y otra con no sujeción, con la misma seguridad, siempre escogerá la de no sujeción. En ocasiones la persona no tiene capacidad para tomar decisiones, ese es el reto de los profesionales, esa autonomía por representación que los profesionales estamos obligados a hacer y que actualmente no hacemos por falta de formación y de conocimientos al respecto.
Existen distintos programas e iniciativas que apuestan por “cuidar sin sujetar”:
- Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA) con el programa “Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer”.
El Programa Desatar, desde el 2010 propone tolerancia cero a la aplicación de sujeciones físicas en residencias para personas mayores, Antonio Burgueño es el Director Médico del programa Desatar y el Presidente de CEOMA. Su propuesta no es solo eliminar sujeciones, sino que además exista una estrategia efectiva para no aplicar sujeciones nuevas, y así lograr un escenario libre de sujeciones consistente.
El programa Desatar propone:
o Ir a por todas desde el principio. Tolerancia 0.
o Huir de protocolos, guías o normas.
o Empoderar a los equipos en la medida de sus necesidades.
o Trazar una estrategia propia, para cada centro, que siempre incluya una línea de prevención de nuevas sujeciones.
o Especializarse en el cuidado a personas con demencia.
o Un uso apropiado de fármacos psicotrópicos.
- Fundación Cuidados Dignos con el “Modelo Libera-Care”.
Su objetivo es favorecer la expansión en los diferentes niveles asistenciales de un Modelo de Cuidado de Atención Centrada en la Persona sin sujeciones físicas ni químicas. La doctora Ana Urrutia es la Presidenta de esta fundación.
Su misión es sensibilizar y promover el desarrollo de la calidad de vida de las personas cuidadas, entre los diferentes agentes sociales que están en contacto con ellas, profesionales del cuidado, familiares o representantes y organismos públicos; mediante la investigación, creación y difusión de nuevos métodos de cuidado. La formación a los cuidadores profesionales y no profesionales como pilar esencial para lograr cambios y mejoras en la calidad de vida en las personas cuidadas.
- Dignitas Vitae con el programa “No sujetes”.
Es una asociación sin ánimo de lucro que desarrolla soluciones globales para el sector-sociosanitario, con objeto de producir su bienestar.
A través del programa “No sujetes” quieren concienciar a todos de lo que sienten las personas mayores cuando los sujetan. Junto a esta sensibilización, se debe realizar una labor de educación y formación, cuidado constante y trabajo en equipo. “No sujetes” es una forma de cuidar sin sujeciones que se adapta a cada persona, en función de sus circunstancias, de forma integral. Se respeta en todo momento la dignidad, la autonomía y la independencia de los usuarios.
- Fundación María Wolff con el programa “Cuidados sin sujeciones físicas”.
Rubén Muñiz Schwochert es el patrono fundador de la fundación y su director de investigación. Fundación María Wolff es una institución que promueve I&D. Desde 1994 liderando la investigación en Terapias No Farmacológicas (TNFs) aplicadas en recursos socio-sanitarios.
- Plataforma Nacional Sin Sujeciones.
El 18 de julio de 2017 se presenta públicamente la Plataforma Nacional Sin Sujeciones formada por las siguientes entidades: Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI), Dignitas Vitae, Fundación Cuidados Dignos, Helpage Internacional, Fundación Pilares, Lares, Unión Democrática de Pensionistas y Jubilados de España (UDP), Organización Médica Colegial, SEGG y el Consejo General de Enfermería. El objetivo principal de esta plataforma es aunar esfuerzos, y coordinar estrategias para acelerar los resultados en las no sujeciones. Este trabajo colectivo permitirá nuevas oportunidades de intervención y consolidar una cultura de cuidados sin sujeciones.
Su misión es la de sensibilizar a la sociedad, a la ciudadanía española, a los profesionales que se dedican al cuidado, al personal al servicio de la administración, a la clase política en general, y a las asociaciones de familiares y los proveedores de servicios en particular, frente al excesivo uso de sujeciones físicas y químicas que se producen en España en el cuidado de las personas mayores, personas con discapacidad, personas con enfermedad mental y pacientes, así como promover acciones encaminadas a la reducción y erradicación de esta práctica y a la protección de la dignidad y los derechos de las personas cuidadas o que reciben apoyos para su autonomía.
Los valores y objetivos de esta plataforma son:
o Garantizar la libertad de la persona establecida en la Ley.
o Protección de la dignidad de las personas cuidadas.
o Protección de sus derechos.
o Promoción de la autonomía de las personas cuidadas.
o Promoción de un modelo de cuidado no paternalista que evolucione hacia la atención centrada en la persona.
o Empoderamiento de las personas atendidas y apoyo para la toma de decisiones.
o Rigor y evidencia científica.
o Formación, asesoramiento, sensibilización y apoyo a las entidades que cuidan y a sus profesionales.
o Abordaje multidisciplinar.
o Toma de conciencia y sensibilización de la sociedad.
o Búsqueda de la implicación de los poderes públicos abriendo espacios de reflexión para la revisión del marco normativo.
o Transparencia, diálogo y consenso con los diferentes grupos de interés.
- Guía de buenas prácticas en enfermería sobre: “Fomento de la seguridad: alternativas al uso de contenciones”.
La Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (RNAO) publicó en 2012 la “Guía de buenas prácticas en enfermería sobre Fomento de la seguridad: alternativas al uso de contenciones” que ofrece los recursos necesarios para la práctica de la enfermería basada en la evidencia. Es una herramienta para que pueda ser incorporada y puesta en práctica en función de las necesidades específicas de cada institución, así como las necesidades y preferencias de los pacientes.
3.4. INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO
El internamiento no voluntario o ingreso involuntario es un proceso legal mediante el cual una persona con un trastorno psíquico, es admitida en un centro sin su consentimiento para recibir tratamiento. Para que se produzca el internamiento hay que emprender un proceso legal administrativo que requerirá una autorización judicial, salvo que por razones de urgencia se deba adoptar inmediatamente la medida. En este caso se informará al juez lo antes posible, en todo caso antes de 24 horas.
Cuando el objetivo es proporcionar cuidados, el principio de autonomía concede a las personas el derecho a decidir si quieren o no ser institucionalizadas, por tanto, es imprescindible su consentimiento para ingresar en una residencia o centro sociosanitario. En el caso de que la persona haya perdido su capacidad cognitiva, el ingreso exige autorización judicial, que no es un mero requisito burocrático, sino la mejor garantía de que el internamiento se lleva a cabo respetando los derechos fundamentales. A menudo, los profesionales y/o los familiares toman estas decisiones de institucionalización sin consultar a la persona implicada. La persona debe tener la última palabra sobre dónde vive y el nivel de cuidados que necesita. Incluso si es consciente de que los cuidados necesarios para su salud pueden no ser suficientes, tiene la opción de permanecer en su propio domicilio. Estas situaciones se plantean tras el alta hospitalaria, cuando el paciente elige volver a casa, plenamente consciente del mayor riesgo, incluida la posibilidad de muerte o cuando las necesidades de cuidados en el domicilio se complican por cuestiones sanitarias o sociales. Si la persona es competente y acepta las consecuencias, la elección es legal y ética. Es importante tener en cuenta los aspectos legales, económicos, prácticos y de calidad de vida de la persona, que no siempre coinciden con los de la familia. Por otra parte, a veces la persona está mejor protegida en una institución en cuanto a atención médica y social, lo que puede entrar en conflicto con los intereses de la familia o de los cuidadores, que no pueden proporcionarle los cuidados adecuados. Además, la presencia de la persona en casa de un familiar puede acarrear dificultades en las relaciones.
Ningún internamiento por muy justificado que esté desde el punto de vista médico, puede realizarse en contra de la voluntad de la persona afectada y sin autorización judicial.
3.5. NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN PERSONAS MAYORES
La alimentación, la hidratación y nutrición en las personas mayores es crucial para mantener un estado de salud adecuado y evitar complicaciones. Por el propio proceso del envejecimiento hay situaciones en las que la alimentación no se puede llevar a cabo de manera natural.
El aumento de la esperanza de vida hace que cada vez haya más personas mayores con múltiples problemas de salud, pluripatología, polimedicación y comorbilidades que necesitan múltiples cuidados de gran complejidad durante largos períodos de tiempo.
Las intervenciones terapéuticas en las personas mayores requieren una valoración para valorar los riesgos/beneficios, para que estas actuaciones sean proporcionadas, adecuadas y racionales teniendo en cuenta la situación basal de la persona, su expectativa vital y sus preferencias, evitando caer en el abandono terapéutico por razón de la edad, el encarnizamiento terapéutico, aplicando tratamientos fútiles. Debemos adecuar el esfuerzo terapéutico adaptando el tratamiento terapéutico a la situación clínica.
Los pacientes con demencia avanzada suelen sufrir desnutrición debido a una ingesta inadecuada de líquidos, alimentos y medicación. La necesidad de nutrición artificial se considera un marcador de enfermedad grave asociada, y la mayoría de los estudios concluyen que la nutrición artificial sólo está justificada en unos pocos casos en pacientes con demencia avanzada y comorbilidad asociada. La evidencia científica no demuestra una mejora significativa del estado nutricional ni la prevención de las consecuencias relacionadas con la desnutrición, como las Lesiones Por Presión (LPP), de hecho, factores como el uso de medidas restrictivas, las alteraciones urinarias y gastrointestinales, aumentan el riesgo de LPP. Tampoco hay pruebas de que se reduzca la neumonía por aspiración; la nutrición enteral no puede reducir la aspiración de secreciones orales, y no hay datos que sugieran una disminución del riesgo de regurgitación del contenido gástrico. Según los datos existentes, la nutrición artificial no mejora la calidad de vida ni la supervivencia de los pacientes con demencia avanzada.
En cuanto a la alimentación, es importante respetar los deseos de la persona si se han expresado previamente, aunque no es frecuente que se haya realizado un documento de instrucciones previas donde se concrete la decisión a tomar. La decisión de iniciar y/o retirar la nutrición artificial debe basarse en las preferencias del paciente y en una evaluación de los inconvenientes y ventajas de cada opción, en cuanto a su capacidad para aliviar el sufrimiento y maximizar la dignidad y la calidad de vida.
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