TEMA 3. PRINCIPALES PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento afecta a múltiples sistemas y cada persona experimenta estos cambios de manera única. Por lo tanto, es esencial adquirir conocimiento sobre las principales enfermedades asociadas al envejecimiento a medida que avanzamos en edad para comprender cómo nuestro cuerpo evoluciona.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el envejecimiento conlleva la aparición de diversas afecciones comunes y complejas, conocidas como "síndromes geriátricos". Estas transformaciones pueden dar lugar a enfermedades crónicas y debilitantes que afectan significativamente la calidad de vida diaria de quienes las padecen.

En términos de mortalidad, las estadísticas del 2020 revelan patrones importantes. Las enfermedades del aparato circulatorio, las enfermedades cerebrovasculares y las cardiopatías en general, encabezaron la lista de causas de muerte entre los adultos mayores. El cáncer, especialmente el de próstata en edades avanzadas, ocupó el segundo lugar como causa de muerte. Las enfermedades infecciosas se ubicaron en el tercer lugar, seguidas por las enfermedades respiratorias, en cuarto lugar.

Además, el aumento de la tasa de mortalidad debido a enfermedades mentales y nerviosas en los últimos años subraya la importancia de prestar atención no solo a las afecciones físicas, sino también a la salud mental de los adultos mayores. 

3.1 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR EN EL ENVEJECIMIENTO

En las personas mayores, la presentación y manifestación atípica de enfermedades es una característica común, incluyendo las enfermedades cardiovasculares. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 80% al 85% de las muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares ocurren en individuos mayores de 65 años. En el contexto de España, se estima que más de 10 millones de personas padecen enfermedades y trastornos cardiacos. Datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) revelan que cada año, 119.196 personas fallecen debido a estas causas. En el año 2021, un 26.4% de las defunciones estuvieron relacionadas con enfermedades cardiovasculares. En los grupos de edad mayores de 80 años, las enfermedades del sistema circulatorio representaron el 30.6% del total de fallecimientos.

Muchas de estas situaciones podrían prevenirse al intervenir en factores de riesgo conductuales, como el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física y el consumo excesivo de alcohol, tal como se han abordado en distintos estudios a nivel internacional como de ámbito nacionales.

En términos económicos, las enfermedades cardiovasculares generan un impacto significativo en el Sistema Nacional de Salud. El gasto anual supera los 9.000 millones de euros, cifra que se eleva a 192.000 millones en la Unión Europea (UE) en su conjunto. De hecho, el tratamiento de estas afecciones representa un 7.1% de todo el gasto sanitario nacional, poniendo de relieve que las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal carga económica tanto en España como en la UE.  

3.1.1 Cardiopatía isquémica 

La cardiopatía isquémica se origina debido a la necrosis de las fibras miocárdicas, consecuencia de una isquemia prolongada. Este trastorno es la principal causa de fallecimiento en todo el mundo, situación que se replica en España, figurando entre las principales causas de morbilidad y mortalidad, donde, además presenta una alta prevalencia.

De acuerdo con una investigación conjunta del "Journal of the American College of Cardiology (JACC)", el Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud, y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, el año 2021 registró 9,44 millones de decesos y más de 185 millones de años afectados por enfermedades, discapacidades o fatalidades vinculadas a esta enfermedad.

El envejecimiento progresivo de la población y los avances en el tratamiento del síndrome coronario agudo han dado lugar a un aumento en el número de adultos mayores con cardiopatía isquémica estable. Se estima que alrededor del 6% de los adultos en España reciben el diagnóstico de esta afección, afectando de manera equitativa a ambos sexos a partir de los 65 años.

3.1.1.1 Tipos de cardiopatía isquémica

• Angina de pecho estable:  Es el tipo más frecuente y común de presentación de la cardiopatía isquémica crónica sintomática y un problema muy frecuente en el mundo desarrollado. Suele presentarse durante la actividad física y desaparece con el reposo o los medicamentos para tratar la angina de pecho (nitroglicerina). Por lo general, el dolor es de corta duración, unos cinco minutos o menos. En ocasiones, pueden ocurrir cambios en los ataques, como una mayor frecuencia, una duración prolongada o incluso la aparición de episodios en ausencia de ejercicio físico. 

• Angina de pecho inestable: Representa una forma particularmente peligrosa de angina de pecho, que requiere una intervención urgente para prevenir complicaciones graves. Sus características distintivas incluyen la aparición impredecible de dolor y opresión en el pecho, incluso en reposo y sin esfuerzo físico. En comparación con la angina estable, este tipo de angina puede tener una duración más prolongada, llegando a persistir hasta 30 minutos o incluso más. Es crucial destacar que el dolor asociado no cede con el reposo ni con los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la angina de pecho. Aunque su desarrollo es similar al de un infarto, en este caso no se produce la necrosis de las células cardíacas, ya que no se produce una obstrucción completa de la arteria, pero sí puede ser un indicador temprano de un futuro infarto de miocardio. 

• Síndrome coronario agudo (SCA): El síndrome coronario agudo abarca diversas condiciones que resultan de la erosión o ruptura de placas de ateroma, originando la formación de trombos en las arterias coronarias. En el caso de pacientes de mayor edad, la variante más común es el Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST (“SCACEST”). Sin embargo, en la vejez, especialmente en personas con diabetes, la presentación clínica tiende a ser atípica y en ocasiones incluso asintomática. 

Aunque se observa una mayor incidencia de presentaciones atípicas en personas de edad avanzada, aún no se ha determinado con exactitud si la manifestación del SCACEST experimenta cambios sustanciales con relación a la edad. No obstante, es más frecuente que ocurran episodios secundarios desencadenados o exacerbados por un control insuficiente de condiciones como hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o anemia. Estos factores pueden complicar o retrasar el proceso de diagnóstico en esta población.

El enfoque diagnóstico en los casos de síndrome coronario agudo en personas mayores es similar al abordaje en pacientes más jóvenes, excepto por las particularidades asociadas a la edad y las condiciones médicas subyacentes, que pueden influir en el proceso.

• Infarto agudo de miocardio (IAM): Condición médica grave. La letalidad hospitalaria, la mortalidad general y la incidencia de casos muestran un aumento exponencial con la edad. Los pacientes mayores de 75 años representan la mayoría de la mortalidad por infarto agudo de miocardio en la población de edad avanzada. En estos casos, se observa una predominancia del compromiso de la arteria coronaria derecha en un 80,9% de los casos, así como signos electrocardiográficos atípicos. Además, se destaca una tendencia a la afectación de la arteria coronaria derecha y la arteria descendente anterior izquierda. Una mayor prevalencia de comorbilidades puede influir en la elección de los medicamentos, de las terapias y, por lo tanto, a la tolerancia a los tratamientos y la capacidad de recuperación de cada paciente.

3.1.1.2 Factores de riesgo en la cardiopatía isquémica

A pesar de que la presión arterial sistólica (pas) elevada se destaca como el factor de riesgo principal en la cardiopatía isquémica, esta condición a menudo se presenta de manera asintomática o con síntomas atípicos en el ámbito de la geriatría. En numerosos casos, se manifiesta con lo que se conoce como “equivalentes anginosos”, como la disnea, el dolor lumbar, de espalda o de hombros, la fatiga, el cansancio, los mareos y el malestar epigástrico.

En este contexto geriátrico, la presencia de comorbilidades y la evaluación de la calidad de vida del paciente desempeñan un papel crucial en la determinación tanto del diagnóstico como del pronóstico. La identificación de estas condiciones médicas concurrentes y una comprensión profunda de cómo impactan en la vida diaria del individuo se convierten en pilares fundamentales en la toma de decisiones clínicas informadas:

• Historia clínica: En el diagnóstico y evaluación de pacientes con enfermedad cardiovascular, la historia clínica juega un papel esencial. Esta historia clínica se compone de dos aspectos fundamentales: la anamnesis, que es la recopilación de información sobre la historia médica del paciente, y el examen físico minucioso. Además, la historia medica debe resumir los resultados de pruebas complementarias, aunque estas no reemplazan la evaluación clínica, sino que la complementan. En este contexto, también es crucial que la historia clínica abarque una evaluación geriátrica integral, considere la situación nutricional y detalle el historial farmacológico. 

Es recomendable que, además de enumerar los factores de riesgo cardiovascular, se describa su tiempo de evolución, el grado de control y las dificultades de tratamiento. Es esencial conocer y detallar en la historia todas las enfermedades crónicas del paciente, evaluando su grado de control, su gravedad y su tratamiento. Toda esta información proporcionada en la historia clínica contribuirá a realizar una valoración pronóstica más precisa y a tomar decisiones clínicas individualizadas adecuadas para cada paciente.

• Pruebas de laboratorio: Para evaluar de manera integral el riesgo cardiovascular, es esencial llevar a cabo un screening de los factores de riesgo clásicos, que abarcan la diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, perfil lipídico y la insuficiencia renal. También es crucial indagar sobre antecedentes de infarto previo o insuficiencia cardiaca, así como evaluar la severidad de la angina y las posibles comorbilidades.

Para cumplir este objetivo, se requiere un completo análisis sanguíneo que incluya la evaluación de glóbulos rojos, blancos y plaquetas, proporcionando una visión detallada del estado sanguíneo. Además, es recomendable llevar a cabo un análisis minucioso de los perfiles lipídicos, incorporando los niveles de colesterol LDL, HDL y colesterol total, junto con la medición de los triglicéridos. 

La valoración de la función renal juega un papel fundamental. En el marco de la evaluación del riesgo cardiovascular en el proceso de envejecimiento, es esencial considerar la detección de la inflamación sistémica, la cual frecuentemente guarda relación con la cardiopatía isquémica. Por ello, la evaluación de marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG), adquiere una importancia fundamental para obtener una imagen completa y precisa del estado cardiovascular del paciente.

• Electrocardiografía:El electrocardiograma (ECG) se erige como la herramienta fundamental para el estudio, identificación, clasificación y tratamiento de la cardiopatía isquémica en el contexto del envejecimiento. En el caso de los pacientes de edad avanzada, es más probable encontrar alteraciones basales en el ECG, tales como bloqueos aurícula-ventriculares, bloqueos de rama o cambios inespecíficos en la repolarización, entre otros. Estas particularidades, menos comunes en poblaciones más jóvenes, pueden ocultar los signos electrocardiográficos característicos de la cardiopatía isquémica, lo que dificulta su diagnóstico mediante este método. En estas circunstancias, solo las alteraciones marcadas en el segmento ST o en el complejo QRS proporcionan pistas diagnósticas claras, las cuales necesitan ser confirmadas mediante otras técnicas complementarias. 

• Radiografía de tórax y ecocardiograma:Las radiografías de tórax están recogidas en las guías de la AHA/ACC por ayudar a valorar y revelar signos directos, e incluso ayudar a descartar signos indirectos de enfermedad arterial coronaria, como agrandamiento del corazón, dilatación de las arterias pulmonares o edema, que pueden estar asociados con insuficiencia cardíaca. Por último, los ecocardiogramas, en las cardiopatías isquémicas deben realizarse a todos los pacientes con sospecha o confirmación si concurren datos de insuficiencia cardiaca, infarto previo, miocardiopatía hipertrófica u otros datos de cardiopatía estructural.

3.1.1.3 Tratamiento de la cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica está estrechamente ligada a un estilo de vida poco saludable, la falta de actividad física y el estrés psicosocial. Abordar y modificar estos factores es crucial para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas isquémicas. Por ende, las medidas preventivas deben basarse en:

• Adoptar una alimentación saludable.
• Mantener un peso adecuado (índice de masa corporal).
• Practicar actividad física de forma regular.
• Evitar el tabaco y el consumo de alcohol.
• Controlar la presión arterial y el colesterol.
• Manejar el estrés. 

De acuerdo con la expectativa de vida del individuo mayor, se deben implementar medidas directas que brinden beneficios inmediatos y ayuden a controlar los síntomas. Estos cambios incluyen:

• Alimentación equilibrada: Con el fin de prevenir el sobrepeso y la obesidad, se recomienda fomentar el consumo de frutas, verduras, legumbres, frutos secos, cereales y pescado, especialmente el tipo azul. Es importante reemplazar las grasas saturadas por grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas de origen vegetal. Se debe limitar la ingesta de sal y reducir la cantidad de azúcares añadidos, que suelen encontrarse en alimentos procesados.
• Práctica de ejercicio regular: Contribuye al control de los factores de riesgo cardiovascular, aumenta la tolerancia al esfuerzo físico y tiene efectos psicológicos positivos. Además, puede disminuir las hospitalizaciones y la mortalidad después de un infarto.
• Evitar el tabaquismo y el excesivo consumo de alcohol: El abuso de alcohol contribuye a alrededor del 5% de las enfermedades cardiovasculares a nivel global, aumentando el riesgo de enfermedad cardíaca en un 150% en comparación con quienes no beben. En cuanto al tabaquismo, este es responsable de aproximadamente el 20% de las muertes vinculadas a la cardiopatía isquémica en todo el mundo, según datos de la OMS.
• Educar y concienciar a la población: acerca de los factores de riesgo, promoviendo la adopción de hábitos saludables y previniendo complicaciones adicionales, así como ralentizando la progresión de la enfermedad en aquellos ya diagnosticados. 

El tratamiento farmacológico de la cardiopatía isquémica busca aliviar síntomas, prevenir eventos cardiovasculares y mejorar la función cardíaca, aunque algunos fármacos limitan posibilidades terapéuticas, reducen adherencia y empeoran pronóstico. Ejemplos de fármacos:

• Nitratos y fármacos calcio-antagonistas: los nitratos actúan principalmente como vasodilatadores, aliviando la angina de pecho y disminuyendo la carga de trabajo del corazón, mientras que los fármacos calcio-antagonistas bloquean la entrada de calcio en las células musculares, lo que resulta en una vasodilatación y una reducción de la presión arterial, así como en una disminución de la fuerza de contracción del corazón. (Mononitrato de isosorbida).
• Antiagregantes: tienen la capacidad de prevenir la formación de coágulos sanguíneos al inhibir la agregación plaquetaria. (Clopidogrel).
• Estatinas: se utilizan principalmente para reducir los niveles de colesterol en la sangre, especialmente el colesterol LDL o lipoproteína de baja densidad, denominados "colesterol malo". Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima HMG-CoA reductasa en el hígado. (Rosuvastatina).
• Betabloqueantes: se utilizan para disminuir la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la fuerza de contracción del corazón, lo que a su vez reduce la demanda de oxígeno del corazón. Además, estos medicamentos aumentan el flujo sanguíneo en las arterias coronarias, lo que contribuye a aliviar los síntomas de la angina de pecho. (Atenolol).
• Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA): se utiliza en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva. Actúa dilatando los vasos sanguíneos y reduciendo la presión arterial. (Captopril).
• Bloqueadores receptores de angiotensina II (BRA): indicado para el tratamiento de la hipertensión. Puede ser utilizado en monoterapia o en combinación con otros fármacos antihipertensivos. Además, existe una formulación que combina Valsartán con un diurético a dosis fijas, conocida como Valsartán hidroclorotiazida.

La hipertensión arterial en el envejecimiento es multifactorial, influenciada por edad, genética, estilo de vida (obesidad, inactividad, tabaquismo y alcohol) y otras enfermedades crónicas. Los antecedentes familiares también juegan un papel relevante en este contexto. En conjunto, estos factores definen un escenario que requiere comprensión integral y enfoque integrado en la evaluación y manejo de la HTA en adultos mayores.

En la actualidad, es un problema prevalente, afectando alrededor del 25% de la población adulta en países desarrollados, con una prevalencia mayor en adultos mayores llegando al 54%. El componente sistólico representa el 65% de los casos, aumentando el riesgo de eventos como infartos de miocardio, insuficiencia cardiaca izquierda, enfermedad renal crónica e ictus.

Las pautas de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) indican que, en adultos mayores de 60 años, se considera hipertensión si la presión arterial sistólica (PAS) es igual o supera 150 mm/Hg y/o la presión arterial diastólica (PAD) es igual o supera 90 mm/Hg en dos mediciones consecutivas.

Con el envejecimiento, la función endotelial de los vasos sanguíneos disminuye, afectando la regulación de la presión arterial. Cambios en el sistema nervioso autónomo (SNA), vital en la regulación de la presión arterial, y en la función renal debido a la edad, también influyen en la regulación de sal y agua. El desequilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático puede causar aumento crónico de la frecuencia cardíaca y resistencia periférica, contribuyendo a la hipertensión arterial. 

3.1.2 Insuficiencia cardiaca 

En 2021, varias sociedades y asociaciones vinculadas al estudio y difusión de la cardiología en general y de la insuficiencia cardiaca en particular, como son la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca (HFSA) y la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología (HFA-ESC), propusieron una definición universal de la insuficiencia cardíaca (IC). Según esta definición, la IC es un "síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos que resultan de una anomalía estructural y/o funcional en el corazón, respaldada por niveles elevados de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica".

El proceso de envejecimiento está intrínsecamente ligado al incremento en la incidencia y prevalencia de esta enfermedad. Se estima que entre el 6% y 10% de las personas mayores de 65 años la experimentan. Las transformaciones vinculadas a esta condición se concentran en las estructuras más destacadas del tejido cardíaco, como el miocardio, las válvulas y los vasos coronarios. Estos cambios también afectan la carga genética, la regulación neuroendocrina y la circulación periférica, lo cual se traduce en una merma en la capacidad funcional del corazón.

 3.1.2.1 Tipos de insuficiencias cardiacas

Distinguir entre los diversos tipos de insuficiencia cardíaca y sus síntomas característicos permitirá brindar a los pacientes una atención y tratamiento óptimos basados en la evidencia científica más reciente. Los principales tipos son:

• Insuficiencia cardíaca izquierda:
  o   Sistólica (IC con fracción de eyección reducida):En este tipo de insuficiencia cardíaca, es una IC de bajo gasto. La musculatura del ventrículo izquierdo experimenta un debilitamiento, lo que impide que la cavidad se contraiga con la fuerza necesaria para impulsar la sangre oxigenada al cuerpo. La enfermedad arterial coronaria y las obstrucciones en las arterias alrededor del corazón son las causantes más comunes de este subtipo de insuficiencia cardíaca.
  o   Diastólica (IC con fracción de eyección preservada): En este subtipo de insuficiencia cardíaca, se observa un aumento en la rigidez de la musculatura del ventrículo izquierdo, lo que dificulta su capacidad de relajación normal. Como resultado, la cavidad ventricular no logra llenarse adecuadamente con sangre oxigenada proveniente de los pulmones, lo que impide su bombeo eficiente al resto del cuerpo. Las condiciones como la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes se identifican con frecuencia como las principales causas que contribuyen al diagnóstico de este tipo de insuficiencia cardíaca. 

• Insuficiencia cardiaca derecha:La insuficiencia cardíaca derecha (ICD) generalmente se diagnostica debido a un infarto en el lado derecho del corazón o a lesiones en las válvulas de ese lado. También puede surgir como consecuencia de una insuficiencia cardíaca izquierda previa, lo que puede llevar eventualmente al desarrollo de una insuficiencia cardíaca biventricular. Un signo distintivo de la insuficiencia cardíaca del lado derecho es la presencia de edema en las piernas y venas prominentes en el cuello (ingurgitación yugular), indicativos del acumulo de sangre en las venas de todo el cuerpo. En ocasiones, se puede presentar ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. 

• Insuficiencia cardiaca congestiva:La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se refiere a una condición en la que el corazón no logra propulsar la cantidad adecuada de sangre para cubrir las demandas del organismo. Esto puede dar lugar a una retención de líquido en los pulmones (cor-pulmonale), así como en el hígado, extremidades inferiores, sistema digestivo y otros tejidos y órganos del cuerpo.  

3.1.3 Anomalías en el ritmo cardiaco 

En España, al igual que en otros países desarrollados, las arritmias cardíacas son un importante problema sociosanitario por su carga económica asociada: como dato, el coste total de la fibrilación auricular (FA) en la unión europea es de alrededor de 13.500 millones de euros anuales. En España ronda los 9.000 millones de euros.

La arritmia más común en el envejecimiento en España seria:

• Fibrilación auricular (FA): Las arritmias cardíacas, que aumentan el riesgo de complicaciones graves como accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca y mortalidad, son un problema común en el envejecimiento. La arritmia más prevalente en todas las edades, excepto la forma benigna que afecta a personas menores de 60 años (con una prevalencia del 4-5%), se encuentra en el 9% de la población mayor de 80 años. Este envejecimiento continuo de la población y el aumento de las enfermedades cardíacas crónicas han convertido a la fibrilación auricular (FA) en una de las epidemias más prominentes entre los pacientes geriátricos en el siglo XXI. En la práctica médica, la FA es una de las principales razones de consulta en urgencias y se diagnostica con mayor frecuencia en entornos hospitalarios. 

Los antiarrítmicos y los anticoagulantes se usan en el manejo de la fibrilación auricular para prevenir complicaciones y reducir síntomas. Además, la ablación por catéter se ha convertido en una opción terapéutica bien establecida para pacientes con FA resistente a los medicamentos. El objetivo, es identificar y destruir segura y eficazmente las áreas anormales del corazón que causan o mantienen la taquicardia, generalmente utilizando radiofrecuencia.

• Taquicardia sinusal:La taquicardia sinusal es una arritmia en la que el corazón late más rápido de lo normal (mayor de 100 latidos por minuto (lpm), aunque rara vez supera los 200 lpm) debido a una aceleración del ritmo sinusal. Es más común en la vejez y puede ser desencadenada por diversas causas, como el estrés, la fiebre, la deshidratación o el consumo de ciertos medicamentos. 

En general, la taquicardia sinusal es benigna y autolimitada, pero en algunos casos puede requerir intervención médica para controlar los síntomas o tratar la causa subyacente.

• Extrasístoles ventriculares y supraventriculares: Aunque en muchos casos las extrasístoles son inofensivas y no requieren tratamiento, en personas mayores, pueden provocar síntomas como palpitaciones, mareos o dolor en el pecho. Estas extrasístoles pueden ser el resultado de diversas condiciones médicas, como enfermedad coronaria, agrandamiento de los ventrículos, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, estrés físico o mental, consumo de cafeína o alcohol, o la toma de medicamentos que estimulan el corazón, como la pseudoefedrina. En situaciones graves, las extrasístoles pueden indicar un mayor riesgo de desarrollar arritmias más peligrosas, como la taquicardia ventricular. 

• Bloqueos cardíacos:  El bloqueo auriculo-ventricular (BAV) es otra arritmia común en el envejecimiento debido a los cambios degenerativos y fibrosos en el sistema de conducción eléctrica del corazón. Puede causar síntomas como mareos, desmayos y fatiga, y puede requerir un marcapasos para su tratamiento. 

3.1.4 Enfermedad arterial periférica 

La enfermedad arterial periférica (10-15 % de los adultos mayores entre 60 y 70 años y en un 20 % de los mayores de 70 años) constituye una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad en los adultos mayores, de ahí la importancia radique en su diagnóstico y tratamiento, para que, esta enfermedad que frecuentemente es infradiagnosticada (suele ser asintomática) y en consecuencia infratratada, se prevenga, se controle los factores de riesgo, se promueva el estilo de vida saludable y se evalué la correcta adhesión y manejo terapéutico.

En este contexto, la medición del índice tobillo-brazo (ITB) es especialmente valiosa. Esta medición posibilita la detección temprana de la enfermedad arterial periférica, lo que permite identificar a aquellos pacientes que requieren una atención preventiva más intensiva antes de que aparezcan síntomas relacionados con problemas vasculares. La gravedad de esta enfermedad puede variar, y los tratamientos se ajustan a las necesidades individuales de cada paciente. Sin embargo, sin importar la gravedad de la enfermedad, todos los tratamientos comparten un objetivo común:

• Cambios en el estilo de vida: Dejar de fumar y realizar actividad física supervisado. 

• Controlar los factores de riesgo: incluyendo el control de la presión arterial, colesterol y niveles de azúcar en sangre, así como mantener un peso adecuado según el índice de masa corporal. 

• Medicamentos:que pueden abarcar antiagregantes plaquetarios como la aspirina, bloqueadores de canales de calcio, o en función de la situación clínica del paciente, fármacos para regular la presión arterial, niveles de colesterol o la diabetes. 

Los procedimientos intervencionistas y cirugía vascular más comunes son:

• Angioplastia y colocación de Stent: En casos de obstrucciones graves en las arterias periféricas se realiza este procedimiento invasivo para dilatar las arterias obstruidas o estrechas y restaurar el flujo sanguíneo a través de ellas. En pacientes mayores con enfermedad cardiovascular o diabetes se pueden tener riesgos adicionales por la fragilidad de los vasos sanguíneos. 

• Cirugía de derivación vascular (“by-pass”): Se puede realizar una cirugía de derivación por encima y por debajo de la obstrucción, para crear un nuevo camino para el flujo sanguíneo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los pacientes de edad avanzada, por los cambios en los vasos sanguíneos, pueden dificultar la colocación del injerto y aumentar el riesgo de obstrucciones posteriores. El mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas puede requerir una recuperación más larga. 

3.1.5 Enfermedad trombo-embolica venosa 

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una afección frecuente (según estudios afecta a entre el 5% y el 10% de los pacientes mayores de 70 años)y multifactorial que se vuelve más común con la edad. Además de la edad, otros factores de riesgo importantes incluyen la presencia de enfermedades crónicas, condiciones que aumentan la tendencia a la coagulación de la sangre (como la trombofilia por Factor V Leiden), lesiones en los vasos sanguíneos y una disminución en el flujo sanguíneo. En los países desarrollados, la incidencia de ETV es de aproximadamente 1 caso por cada 1.000 habitantes al año, pero este número aumenta significativamente a medida que envejecemos, alcanzando el 1% en las personas mayores.

Existen ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una trombosis (principalmente en las venas femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis) y que si no se trata con celeridad desemboque en una embolia pulmonar. Algunos de esos factores serian: el tabaco, la obesidad, ciertos medicamentos como el estrógeno o la eritropoyetina, la diabetes, estar embarazada, algunos cánceres, sufrir algún tipo de accidente cerebrovascular y tener insuficiencia cardíaca o sufrir el síndrome de la clase turista.

Los síntomas “clásicos” de la trombosis venosa profunda son:

• Hinchazón, inflamación o endurecimiento de la pierna afectada.
• Dolor o sensibilidad en la pierna.
• Aumento de la temperatura de la pierna.
• Dermatitis (enrojecida, ocre o azulada y brillante). 

Hasta el 75 % de los pacientes que sufren de trombosis venosa profunda (TVP) desarrollará el síndrome postrombótico (SPT), y en un 5 a 10 % de los casos, este síndrome será grave, manifestándose con úlceras de difícil tratamiento.

La anamnesis y el examen físico en el diagnóstico inicial de la trombosis es fundamental para continuar, si fuera necesario, con otras técnicas como son:

• Ecografía Doppler: Utilizada para crear imágenes que permiten examinar el flujo sanguíneo en las venas y detectar posibles obstrucciones o coágulos en las venas profundas. Esta prueba por imágenes es la opción estándar para diagnosticar la trombosis venosa profunda.
• La prueba de Dímero D (DD): El DD es un péptido que se forma cuando la plasmina descompone la fibrina durante la fibrinólisis. Normalmente, no se encuentra en el plasma sanguíneo, pero su presencia aumenta cuando hay trombosis o coagulación intravascular diseminada, lo que puede ser indicativo de enfermedad. Sin embargo, en pacientes con síntomas clínicos moderados o altos de trombosis, un resultado negativo en la prueba de DD puede requerir investigaciones diagnósticas más avanzadas para confirmar o descartar la enfermedad.
• La flebografía: Esta es una técnica invasiva que emplea radiografías para examinar el sistema venoso. Involucra la introducción de un tinte de contraste en las venas, lo que posibilita la obtención de imágenes detalladas de los trastornos venosos para el diagnóstico. 

En cuanto al tratamiento suele comenzar con cambios en el estilo de vida fundamentales para reducir el riesgo de complicaciones.

• Dejar de fumar.
• Realizar ejercicio físico de manera regular.
• Mantener un peso adecuado.
• Controlar los niveles de colesterol y azúcar en sangre.
• Controlar la presión arterial en rangos normales. 

Cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes, el siguiente paso antes de considerar tratamientos intervencionistas, como se detalló anteriormente, puede implicar el uso de antiagregantes plaquetarios, medicamentos vasodilatadores y otros medicamentos destinados a controlar los factores de riesgo:

• Antiagregantes plaquetarios: Diseñados para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares. Además, se ha demostrado que pueden tener un impacto beneficioso en la prevención de otros problemas relacionados con el envejecimiento, como la demencia y el deterioro cognitivo leve. Entre los antiagregantes plaquetarios más comunes utilizados en la tercera edad se encuentran el ácido acetilsalicílico y el clopidogrel. 

• Anticoagulantes: Entre ellos, se encuentran la heparina y los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, que han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, en la actualidad, también se han vuelto populares los anticoagulantes orales directos, como el dabigatrán (Pradaxa®), el rivaroxabán (Xarelto®), el apixabán (Eliquis®) y el edoxabán (Lixiana®). Estos últimos se destacan por su administración cómoda y su capacidad para mantener una anticoagulación efectiva a largo plazo, reduciendo el riesgo de formación de coágulos.
• Trombolíticos: Los trombolíticos son fármacos empleados en pacientes con ictus isquémico, con el propósito de disolver coágulos que bloquean el flujo sanguíneo en el cerebro. Sin embargo, su utilización en personas de edad avanzada puede estar limitada debido a los mayores riesgos asociados con la edad, como el riesgo de sangrado, la condición de salud general o la presencia de otras enfermedades concomitantes. 

Es importante tener en cuenta que estos medicamentos pueden conllevar efectos secundarios, como sangrado gastrointestinal y hemorragias intracraneales, que pueden ser especialmente preocupantes en personas mayores debido a la fragilidad de su sistema vascular.

3.2 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO Y DEGENERATIVAS DEL ENVEJECIMIENTO

La preservación de las funciones cerebrales es crucial para mantener una buena calidad de vida en las etapas avanzadas. Sin embargo, en la vejez, dos afecciones preocupantes amenazan esta integridad: el ictus (evento cerebrovascular) y la demencia. Estos riesgos pueden provocar discapacidad y erosionar la dignidad de las personas mayores, impactando negativamente en su bienestar.

Las estimaciones proyectan que para el año 2050, el número de personas afectadas por la demencia podría aumentar significativamente, llegando a los 153 millones, en comparación con los 57 millones registrados en 2019. Esta tendencia al alza es alarmante y representa un importante desafío para la sociedad y el sistema de salud en España.

Entre las diversas formas de demencia, destacan el Alzheimer, la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal, cada una con su propia prevalencia. Todas comparten un patrón de deterioro cognitivo gradual, acompañado de trastornos psicológicos y conductuales que afectan la funcionalidad y las relaciones sociales a medida que progresa el deterioro orgánico. 

3.2.1 Accidente cerebrovascular 

El accidente cerebrovascular (ACV), también conocido como ictus, en España, supera los 100.000 casos, lo que indica la seriedad de esta enfermedad en la sociedad. La incidencia de casos de ictus es más alta en el rango de edad entre los 65 y 85 años, y se observa una mayor prevalencia en hombres que en mujeres.

Además, se proyecta que para el año 2050, debido al envejecimiento de la población, aproximadamente el 46% de la población mundial estará compuesta por personas mayores de 65 años, lo que implica que casi la mitad de la población estará en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

• Ictus isquémico: La mayoría de los casos en la tercera edad se atribuyen a este tipo específico, alcanzando alrededor del 85 %. Surge a raíz de la obstrucción de una arteria cerebral, lo cual genera un flujo sanguíneo insuficiente y puede desencadenar infartos cerebrales de carácter irreversible. En la tercera edad, se pueden identificar diferentes tipos de ictus isquémicos, cada uno con sus características particulares:
  o   Ictus embólico: Supone aproximadamente el 20-30% de todos los ictus isquémicos. En este tipo de ictus, la obstrucción en el flujo sanguíneo es causada por un coágulo, que generalmente se forma en el corazón. Este tipo de evento es más común en personas mayores, debido al aumento en la prevalencia de la fibrilación auricular en esta población
  o   Ictus trombótico: Este tipo de accidente cerebrovascular es el más frecuente y ocurre cuando un coágulo formado en una arteria arterioesclerótica estrecha hasta bloquear el flujo de sangre en ciertas áreas del cerebro. Los accidentes cerebrovasculares trombóticos suelen ocurrir durante la noche o en las primeras horas de la mañana, y a menudo se preceden por un ataque isquémico transitorio cerebrovascular.
  o   Ictus hemodinámico: Poco común y se produce debido a una disminución en el flujo sanguíneo ocasionada por una detención cardíaca, una irregularidad en el ritmo cardíaco o una presión arterial severa y prolongada.
  
  
• Ictus hemorrágico: La variedad de ictus conocida como hemorragia cerebral ocurre cuando se produce la ruptura de una arteria. Responsa del 15 % de los casos de ictus cerebrales. Se pueden identificar dos tipos distintos:
  o   Hemorragia intracerebral: Sangrado localizado en el tejido cerebral, originado por la ruptura de un vaso sanguíneo sin causa traumática (generalmente relacionado con hipertensión: la principal condición de riesgo para el desarrollo de esta hemorragia presente en el 60% de los casos). Aunque la hemorragia intracerebral representa solo el 10-15% de todos los casos de ictus, se asocia con un pronóstico más desfavorable, con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
  Durante el primer mes, aproximadamente el 40,4% de los pacientes fallece, con la mayoría de los fallecimientos concentrados en los primeros dos días. Además, solo alrededor del 20% de los pacientes logra recuperar su independencia en los seis meses siguientes.
  o   Hemorragia subaracnoidea: Cuando un vaso sanguíneo se rompe en la superficie del cerebro, lo que resulta en la filtración de sangre en el espacio entre el cerebro y el cráneo. Estos casos, se deben a la ruptura de un aneurisma cerebral, por lesiones, anomalías congénitas o hipertensión arterial no controlada. 

El origen del ictus en las personas de edad avanzada puede estar vinculado a una variedad de factores de riesgo, entre los que se incluyen enfermedades crónicas como: 

• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Trastornos cardíacos.
• Hipercolesterolemia.

Además, el proceso natural del envejecimiento en sí constituye un factor de riesgo, dado que puede debilitar los vasos sanguíneos y aumentar la posibilidad de formación de coágulos. Los síntomas del ictus en la tercera edad pueden variar dependiendo del área del cerebro afectada. Sin embargo, algunos de los síntomas más comunes son:

• Pérdida de fuerza o sensibilidad en la cara, brazo o pierna.
• Dificultad para hablar o comprender el lenguaje.
• Problemas de movilidad en las extremidades.
• Dolor de cabeza repentino e intenso.
• Confusión repentina.
• Dificultades repentinas en el lenguaje.
• Dificultad para tragar.
• Problemas de visión incluido la pérdida total de la visión. 

Durante mucho tiempo, el enfoque hacia el tratamiento de los ancianos que habían sufrido un ictus solía ser compasivo y terapéuticamente nihilista. Sin embargo, se ha reconocido la importancia de adoptar un enfoque más integral para minimizar los efectos negativos y promover una mejor calidad de vida en los ancianos afectados por un ictus.

En la actualidad, se ha comprobado de manera extensa que existen diversas estrategias para mejorar la recuperación y reducir las consecuencias discapacitantes en pacientes que han sufrido un ictus. Entre ellas, brindar cuidados generales durante la fase de recuperación, planificar el alta hospitalaria adecuadamente y aprovechar los niveles asistenciales disponibles, como atención en instituciones de cuidados prolongados, programas de hospitalización diurna y rehabilitación en el hogar.

Contar con un sólido apoyo terapéutico, social y familiar puede influir de manera significativa en la funcionalidad de los pacientes y en su percepción de la propia salud, lo que a su vez aumenta su autoestima.

3.2.2 Enfermedad de Alzheimer 

El Alzheimer es una forma de demencia. Es la más prevalente y conocida entre los diferentes tipos de demencia. Fue identificado por primera vez por el médico alemán Alois Alzheimer en 1906. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2015 había aproximadamente 47 millones de personas en todo el mundo que padecían demencia. Si esta prevalencia se mantiene constante, se estima que para el año 2050 habrá alrededor de 130 millones de personas con demencia.

La Sociedad Española de Neurología reporta que entre un 3% y un 4% de la población en el rango de edad de 75 a 79 años recibe un diagnóstico de Alzheimer, una cifra que aumenta significativamente al 34% en personas mayores de 85 años.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2015 había aproximadamente 47 millones de personas en todo el mundo que padecían demencia. Si esta prevalencia se mantiene constante, se estima que para el año 2050 habrá alrededor de 130 millones de personas con demencia (50).

3.2.2.1 Etiología y sintomatología del Alzheimer y su relación con el envejecimiento

La causa exacta de la enfermedad de Alzheimer aún se desconoce, pero los factores genéticos desempeñan un papel importante en su desarrollo. Entre el 5% y el 15% de los casos tienen un componente hereditario, y están asociados con anomalías en ciertos genes.

Una de esas anomalías genéticas es la que afecta a la apolipoproteína E (apoE), una proteína que transporta lípidos, vitaminas liposolubles y colesterol hacia el sistema linfático y luego a la sangre. Hay tres tipos de apoE  (51):

• Épsilon-2: Parecen estar protegidas contra la enfermedad. 

• Épsilon-3: No están protegidas ni tienen un mayor riesgo de desarrollarla. 

• Épsilon-4: Tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.

Se han identificado diferentes anomalías en el tejido cerebral: Acumulación de beta-amiloide, placas neuríticas, ovillos neurofibrilares de Tau e inflamación del cerebro.

El 35% de los casos de Alzheimer se pueden atribuir a factores de riesgo modificables: 

• Diabetes.
• Hipertensión arterial.
• Obesidad.
• Tabaquismo.
• Sedentarismo.
• Depresión.
• Hipoacusia.
• Aislamiento social e Inactividad.  

"En cada pieza, su lucha contra el olvido en el Alzheimer."

Los síntomas iniciales del Alzheimer se van incrementando según va sucediendo las fases a medida que la enfermedad progresa:

• Fase inicial o deterioro cognitivo leve:
  o   Deterioro cognitivo leve.
  o   Empeora la memoria a corto plazo.
  o   Problemas para recordar nombres y eventos recientes.
  o   Dificultades para planificar y ejecutar tareas complejas.
  o   Desorientación en entornos nuevos.
  o   Cambios de humor. 

• Fase moderada o deterioro cognitivo moderado:
  o   Pérdida de memoria significativa.
  o   Dificultades para comunicarse y expresarse.
  o   Cambios en el comportamiento y la personalidad.
  o   Necesidad de apoyo para realizar actividades diarias. 

• Fase grave o demencia severa:
  o   Dificultad para realizar actividades cotidianas como vestirse o comer.
  o   Pérdida de la capacidad para hablar y comunicarse.
  o   Cambios en la personalidad y el comportamiento.
  o   Necesidad de ayuda para realizar todas las actividades diarias. 

3.2.2.2 Tratamiento actual de la enfermedad de Alzheimer.

Actualmente, no existe una cura para el Alzheimer, pero existen opciones de tratamiento actuales que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes y ralentizar la progresión de los síntomas:

• Inhibidores de la colinesterasa (IChE):son utilizados primariamente como tratamiento sintomático a largo plazo. Evitan la debilitación de la acetilcolina, neurotransmisor importante para la memoria, el aprendizaje y la concentración. Los principios activos IChE y sus marcas comerciales serian: donepezilo (Aricept®), rivastigmina (Exelon) y galantamina (Reminyl®). 

• Antagonistas del NMDA:primer fármaco, como la memantina (Ebixa® y Axura®), aprobado para el Alzheimer moderado-grave demostrando beneficios en la cognición, para las actividades de la vida diaria, la función global y la conducta.

Se han investigado diversas opciones terapéuticas para tratar esta enfermedad, que incluyen terapia de reemplazo hormonal en mujeres, medicamentos antiinflamatorios no esteroides como ibuprofeno o naproxeno, el uso de Ginkgo Biloba, e incluso la administración de vitamina E. Sin embargo, hasta el momento, ninguno de estos enfoques ha demostrado una eficacia constante en el tratamiento del Alzheimer. Además, se ha observado que los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos pueden ser superados por sus efectos perjudiciales.

En la actualidad, se están llevando a cabo ensayos clínicos de fase 3 con medicamentos como gantenenumab y lecanemab en varios centros de investigación en España, con previsiones de finalización para finales de 2023 y 2024. Estos ensayos buscan nuevas opciones terapéuticas para combatir esta enfermedad.

En España, se implementó el Plan Integral de Alzheimer y otras Demencias (2019-2023) con el objetivo de mejorar la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención de las personas con demencia, así como para apoyar a sus cuidadores en torno a la idea de la necesidad de mantener la dignidad y los derechos de las personas que padecen la enfermedad con un acceso ágil a los recursos sanitarios y sociales.

3.2.3 Enfermedad de Parkinson 

En 1817 fue James Parkinson describió por primera vez la enfermedad que ahora lleva su nombre. Según los datos más recientes publicados por el Ministerio de Sanidad en su base de datos de clínicos de Atención Primaria (BDCAP), en el año 2021 se observó un incremento significativo en el número de personas afectadas por la enfermedad. Se registró un aumento del 272% desde el año 2011, lo que indica que el número de casos de esta enfermedad ha casi cuadruplicado en la última década. 

3.2.3.1 Etiología del Parkinson

La enfermedad de Parkinson puede presentarse en cualquier edad, pero su incidencia aumenta notablemente a medida que se envejece, siendo más común en personas mayores de 70 años, de ambos sexos, sin diferencias en cuanto a raza o clase socioeconómica; no obstante, se ha referido una diferencia de 50 % menos de afectados en la raza negra respecto a la blanca.

Después de la enfermedad de Alzheimer, el Parkinson es el segundo trastorno neurodegenerativo crónico y progresivo más diagnosticado. Se caracteriza principalmente por el deterioro de las células nerviosas en una región específica del cerebro conocida como sustancia negra.

A medida que envejecemos, se producen pérdidas graduales de neuronas y transmisión dopaminérgicas en el sistema nigroestriado (una de las cuatro vías del sistema dopaminérgico), lo que provoca despigmentación y gliosis (aumento de las células que sustentan las nerviosas), mientras que las neuronas sobrevivientes presentan cuerpos de Lewy. Algunos factores genéticos (se han identificado unos 20 genes) y ambientales (exposición a pesticidas) han sido relacionados con la etiología de la enfermedad. En la mayoría de los casos reportados (95 %) las causas se desconocen. 

3.2.3.2 Sintomatología del Parkinson

Los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson pueden ser leves y pasar desapercibidos. El inicio suele ser unilateral, aunque luego se extiende a las extremidades de ambos lados afectando la movilidad, la independencia funcional y la capacidad para actividades diarias. Los síntomas característicos de la enfermedad de Parkinson abarcan:

• Temblor: El temblor en reposo es el síntoma inicial más común (el 75% de los casos) en la enfermedad de Parkinson, afectando principalmente las manos, pies, cara, mandíbula y lengua. Puede desaparecer durante el sueño y agravarse en situaciones de estrés. 

• Bradicinesia: Especialmente notorio en la cara y los músculos centrales. 

• Acinesia: Implica dificultad para iniciar o llevar a cabo movimientos, siendo uno de los síntomas más discapacitantes. 

• Hipocinesia: Consiste en una reducción en la amplitud de los movimientos, lo que afecta la capacidad de movimiento. 

• Otros problemas: de estabilidad, equilibrio y rigidez (hipertonía parkinsoniana). 

• Trastornos sensoriales, cognitivos y neuropsiquiátricos: Estos pueden incluir depresión, ansiedad e insomnio. En algunas ocasiones, pueden coexistir la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, ya que ambas son relativamente comunes. 

• Trastornos del habla: La voz tiende a ser más lenta y menos audible, caracterizada por hipocinesia y, en ocasiones, hipofonía. 

3.2.3.3 Tratamiento del Parkinson

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson en personas mayores se enfoca en aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Este enfoque es individualizado y multidisciplinario, considerando factores como la gravedad de los síntomas, la edad y otras enfermedades concurrentes. Además de los tratamientos farmacológicos, se valoran terapias no farmacológicas como la fisioterapia, logopedia, rehabilitación para la marcha y el equilibrio, y la hidroterapia. Estas terapias desempeñan un papel crucial en la conservación de la movilidad y la independencia en las actividades diarias de los pacientes con Parkinson.

En el tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes mayores de 70 años, se utilizan medicamentos como:

• Levodopa: Es el fármaco más efectivo y se utiliza junto con otros medicamentos para controlar los síntomas motores. Posibles efectos adversos (alucinaciones y delirium). Entre ellos se encuentran: Sinemet® y Stalevo®. 

• Agonistas dopaminérgicos: Actualmente se utilizan los no ergolínicos en estadios más avanzado. Entre ellos se encuentran: Apomorfina® y Ropinirol®.
• Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO-B): Fármacos que incrementan los niveles de dopamina cerebral y por lo tanto retrasan la evolución de la enfermedad. Entre ellos se encuentran: Selegilina®. 

• Anticolinérgicos: Estos fueron los primeros en usarse para tratar el Parkinson, principalmente en pacientes jóvenes. Sin embargo, hoy por los efectos secundarios asociados, no se recomienda su uso.

Es esencial tener en cuenta que, aparte del tratamiento médico dirigido, resulta de gran importancia brindar respaldo emocional y social tanto al paciente como a quienes cuidan de él, especialmente durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

3.2.4 Demencia vascular 

La demencia vascular, después del Alzheimer, es la causa más común de deterioro cognitivo en adultos. Aunque en la población menor de 80 años es menos frecuente en mujeres que en hombres, esta proporción se invierte en mayores de 90 años, siendo más común en mujeres que en hombres.

La demencia vascular es un concepto que incluye dificultades en la memoria y de otras funciones cognitivas. La demencia vascular puede ser:

• Post-ictus: como consecuencia inmediata y directa de un accidente cerebrovascular. Pero no todos los ACV resultan en demencia vascular. 

• Deterioro cognitivo silente: solo es evidente a través de la clínica la imagen cerebral.

La severidad y la ubicación del daño determinan la manifestación de la demencia. Los factores de riesgo para la demencia vascular, además del propio envejecimiento son: 

• Enfermedades cardíacas.
• ACV´s previos.
• Diabetes.
• Antecedentes médicos.
• Hipertensión arterial.
• Hipercolesterolemia.
• Fibrilación auricular.
• Tabaquismo. 

Los síntomas de la demencia vascular pueden incluir: 

• Problemas de memoria.
• Dificultad para concentrarse.
• Problemas de lenguaje.
• Cambios de personalidad.
• Problemas de movimiento. 

Es importante identificar y controlar los factores de riesgo para prevenir el avance de la demencia vascular. El diagnóstico de la demencia requiere una evaluación exhaustiva de las funciones cognitivas, y es importante evaluar cada una de ellas. En algunos casos, se recomienda agregar medicamentos que prevengan la formación de coágulos sanguíneos (antiagregantes, como el ácido acetilsalicílico) o que eviten la aparición de embolias cerebrales (anticoagulantes). 

3.2.5 Demencia por cuerpos de Lewy 

En 1912, la historia de la demencia por cuerpos de Lewy comenzó con el descubrimiento del neurocientífico alemán Friedrich Heinrich Lewy, quien al examinar las células nerviosas de pacientes con enfermedad de Parkinson notó la presencia de inclusiones intracelulares formadas en su mayoría por acumulaciones de proteínas. Aunque inicialmente pasó desapercibido, este hallazgo sentó las bases para futuras investigaciones sobre estas estructuras. En 1919, el neurólogo Constantin Tretiakoff las denominó Cuerpos de Lewy" en homenaje a Lewy, a pesar de que seguían siendo un descubrimiento reciente.

No fue sino hasta 1990, tras décadas de estudio, que se descubrió que estas inclusiones no se limitaban a la enfermedad de Parkinson, sino que también estaban relacionadas con una variante distinta de demencia. Esta variante presentaba una combinación única de síntomas cognitivos, motores (similares a los del Parkinson) y neuropsiquiátricos. Las alucinaciones visuales recurrentes y las fluctuaciones en la atención se convirtieron en características distintivas de esta forma de demencia, que a menudo se confundía con el Parkinson o la enfermedad de Alzheimer, que constituye el 50-70% de todos los casos de demencia.

En la actualidad, los avances en neuroimagen, análisis genético y estudios patológicos han enriquecido nuestra comprensión de la demencia por cuerpos de Lewy, delineando con mayor claridad sus bases moleculares y neuropatológicas. La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) se clasifican en tres categorías: centrales, nucleares y sugestivas, que definen las formas probables y posibles de la enfermedad. El diagnóstico se basa en la cantidad de rasgos nucleares presentes: uno indica posible DCL, mientras que dos o más sugieren DCL probable.

Los diagnósticos de demencia por cuerpos de Lewy y enfermedad de Alzheimer (EA) no se excluyen mutuamente; muchos pacientes que cumplen los criterios para DCL también pueden cumplir los criterios para EA.

• Criterio central: Demencia.
• Criterios nucleares: Fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales recurrentes y manifestaciones motoras parkinsonianas.
• Manifestaciones sugestivas: Caídas repetidas, síncope, pérdidas transitorias de conciencia, sensibilidad a neurolépticos, ideas delirantes sistematizada y alucinaciones no visuales. 

Aunque la demencia por cuerpos de Lewy carece de cura, los enfoques terapéuticos buscan controlar los síntomas que afectan la cognición, el aspecto psiquiátrico y los problemas motores. El tratamiento sintomático de esta enfermedad se basa en dos categorías de medicamentos:

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa: Estos medicamentos aumentan los niveles de acetilcolina en el cerebro, lo que puede tener un efecto temporal en la mejora de la función cognitiva en personas con demencia. Esto puede ayudar a controlar algunos de los síntomas conductuales y psiquiátricos asociados. Los medicamentos más reconocidos en esta categoría incluyen el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina.
• Antagonistas del receptor de NMDA: Funciona al actuar sobre los receptores de glutamato en el cerebro, lo que puede ayudar a reducir la excitación neuronal excesiva y el daño celular. La memantina puede mejorar temporalmente la función cognitiva y retrasar la progresión de los síntomas.

3.2.6 Demencia frontotemporal 

La demencia frontotemporal, aunque menos prevalente que la enfermedad de Alzheimer, desempeña un papel sustancial en el panorama de las demencias degenerativas caracterizada por una evolución gradual de la personalidad y el comportamiento, así como por la presencia de una alteración temprana y progresiva en el lenguaje. Se erige como la segunda causa más común de demencia en personas menores de 65 años. La presentación de sus síntomas depende de la ubicación y extensión de la atrofia en los lóbulos frontal y temporal.

En 1998, se acordaron criterios clínicos que describen la enfermedad como de inicio insidioso y progresión gradual, con alteraciones tempranas en la conducta social, regulación emocional, empatía superficial e indiferencia emocional, y pérdida temprana de la conciencia de la enfermedad. Debido a las múltiples formas de presentación clínica, se han propuesto tres variantes principales:

• Variante frontal: la forma más común, se caracteriza por una alteración profunda de la personalidad y la conducta social.
• Demencia semántica: se distingue por la dificultad severa en la denominación y comprensión de palabras.
• Afasia primaria progresiva: un trastorno evolutivo del lenguaje que implica fluidez reducida, errores fonéticos y gramaticales.

La variante frontal y la demencia semántica afectan con mayor frecuencia a hombres, mientras que la afasia primaria progresiva tiende a ser más común en mujeres. La variante frontal se caracteriza por una progresión más rápida, con una esperanza de vida promedio de 3-4 años después del diagnóstico. Por otro lado, los pacientes con demencia semántica tienen una supervivencia de más de seis años desde el diagnóstico, mientras que aquellos con afasia primaria progresiva tienen una esperanza de vida intermedia.

Para un diagnóstico más temprano, resulta esencial la realización de pruebas adicionales como la resonancia magnética y una evaluación neuropsicológica. El diagnóstico se basa en criterios clínicos, destacando los criterios de Lund-Manchester y los criterios de consenso de 1998. Los estudios de neuroimagen a través de la resonancia magnética han revelado atrofia en el lóbulo frontal en alrededor del 80% de los casos. Aunque aún no existe una terapia que pueda revertir la progresión de la DFT, existen opciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que pueden mitigar ciertos síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por esta enfermedad. 

3.3 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DE LOS SENTIDOS EN EL ENVEJECIMIENTO

3.3.1 Visión 

Según la OMS, aproximadamente 2.200 millones de personas en todo el mundo experimentan algún tipo de discapacidad visual o ceguera, lo que representa alrededor del 4 al 5% de las personas mayores de 65 años. Esta cifra aumenta significativamente, llegando al 20%, en el caso de personas mayores de 75 años. Es posible que este porcentaje haya aumentado aún más debido a las consecuencias de la pandemia de COVID-19, que ha tenido un impacto significativo en la disponibilidad y accesibilidad de los servicios de salud, incluida la atención oftalmológica.

A medida que envejecemos, aumenta la probabilidad de experimentar cambios en la función visual debido a afecciones relacionadas con el proceso de envejecimiento. Estas condiciones incluyen enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes, que pueden tener un impacto en la salud ocular. Además, existen enfermedades sistémicas, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Graves, que también pueden afectar los ojos y potencialmente llevar a problemas de visión e incluso ceguera, lo que a su vez puede limitar la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas.

Entre estas condiciones, las más prevalentes en el envejecimiento se encuentran: 

• Cataratas seniles.
• Degeneración macular.
• Glaucoma.
• Retinopatía diabética. 

3.3.1.1 Cataratas seniles

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), las cataratas son la principal causa de discapacidad visual en España y constituyen el motivo más común de intervenciones quirúrgicas oculares en personas mayores de 65 años.

La catarata es una condición en la que el cristalino del ojo desarrolla opacidades de diferentes tamaños y densidades, lo que disminuye gradualmente la agudeza visual. Estos cambios pueden manifestarse de forma lenta y progresiva.

En algunos casos, cuando las opacidades se encuentran en áreas periféricas del cristalino, pueden no generar síntomas significativos, pero cuando las opacidades de la catarata se localizan de manera más central en el cristalino, se producen efectos visuales adversos que sí dificultan la visión. Estos incluyen deslumbramiento, visión borrosa, distorsión visual y, en algunos casos, visión doble. Además, se observa una disminución en la percepción de los colores y una disminución en la sensibilidad a los contrastes.

Los factores de riesgo más allá del propio envejecimiento incluyen:

• Historial familiar: La presencia de cataratas en familiares cercanos también puede aumentar el riesgo. 

• Exposición a radiación ultravioleta: La exposición prolongada a la radiación UV del sol puede aumentar el riesgo de desarrollar cataratas. 

• Diabetes: Los ancianos tienen un mayor riesgo de desarrollar cataratas. La que más afecta a la vista es la diabetes tipo 2: causa retinopatía. 

• Tabaquismo: Fumar aumenta significativamente el riesgo de cataratas. 

• Medicamentos: Ciertos tratamientos (corticoesteroides) si se prolongan.

En términos farmacológicos, actualmente no existe un tratamiento para las cataratas mediante gotas o medicamentos orales o inyectados, por ello, el abordaje terapéutico de las cataratas se basa en la realización de dos tipos de cirugía:

1. Facoemulsificación: el tratamiento más utilizado con anestesia local por ser altamente efectivo en la vejez para corregir la visión nublada y mejorar la capacidad visual sustituyendo el cristalino por una lente intraocular. 

2. Láser de femtosegundo: Láser de mayor precisión para fragmentar la córnea sin afectar al tejido circundante. Permite un mayor control en el procedimiento quirúrgico reduciendo habilidades manuales.

3.3.1.2 Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es una afección ocular degenerativa que provoca una pérdida grave e irreversible de la visión central debido al envejecimiento de la mácula, que es esencial para la visión detallada necesaria para tareas como la lectura, el reconocimiento de rostros y las actividades diarias. En España, esta afección afecta a casi el 6 % de las personas mayores de 75 años.

La DMAE puede manifestarse de dos formas distintas:

• DMAE seca o atrófica: Este tipo de la enfermedad es más prevalente en personas de edad avanzada, constituyendo aproximadamente el 85% de los casos. Se caracteriza por la acumulación de pequeñas partículas de desecho llamadas drusas debajo de la retina, las cuales pueden perturbar el funcionamiento normal de las células de la retina, conduciendo a una pérdida gradual de la visión central. Aunque menos grave que la variante húmeda, la DMAE seca puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los afectados. 

• DMAE húmeda o exudativa: A pesar de ser menos frecuente que la variante seca, la DMAE húmeda es más severa y puede llevar a consecuencias visuales más rápidas y graves. En esta variante, se desarrollan vasos sanguíneos anómalos debajo de la retina. Estos vasos son frágiles y propensos a la filtración de sangre y fluidos. Como resultado, las hemorragias y las cicatrices pueden dañar la retina y provocar una pérdida rápida de la visión central.

Aunque la etiología exacta de esta enfermedad aún se desconoce se ha descrito como multifactorial. Se pueden distinguir los factores de riesgo en dos categorías:

• No modificables: se encuentran la edad, el género, la genética, la raza (más frecuente entre los individuos blancos). 

• Los modificables: incluyen aspectos tóxicos: fumar, consumir alcohol. La exposición a la luz solar, la obesidad, la hipertensión arterial y el hipercolesterolemia.

El tratamiento de elección de la DMAE consiste en la inyección intraocular de fármacos anti-angiogénicos para inhibir el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos.

Drusa: Depósitos de lípidos y proteínas de color amarillo debajo de la retina.

3.3.1.3 Glaucoma

El glaucoma no se limita a ser una única enfermedad, sino que abarca un grupo de hasta 60 enfermedades oculares diferentes que afectan al nervio óptico. En la actualidad, en España, más de medio millón de personas padecen esta afección.

El glaucoma, junto con la diabetes, se encuentra entre las principales causas de ceguera irreversible. Sin embargo, también es considerado una de las principales causas de ceguera que se puede prevenir, lo que subraya la importancia de la detección temprana y el tratamiento adecuado.

El deterioro progresivo del nervio óptico a menudo se debe a problemas en el mecanismo de drenaje del líquido dentro del ojo, lo que aumenta la presión intraocular y daña el nervio óptico. Con el tiempo, este proceso conduce a la pérdida de las células nerviosas responsables de transmitir información visual. Además, existen factores de riesgo comúnmente asociados, que incluyen: 

• Diabetes.
• Hipermetropía y miopía extremas.
• Aumento de la presión intraocular.
• Enfermedades cardíacas y problemas de presión arterial.
• Lesiones oculares por cirugías previas.
• Abuso de gotas oftálmicas y corticoesteroides.

En adultos mayores, en particular en casos de glaucoma de ángulo abierto, los problemas visuales son significativos debido a su alta frecuencia y su influencia en la calidad de vida.

El manejo del glaucoma se enfoca en disminuir la presión intraocular a través de diversas alternativas, como procedimientos con láser, medicamentos o cirugía tradicional. No obstante, los tratamientos pueden verse afectados por la existencia de otras condiciones médicas, enfermedades crónicas o terapias farmacológicas concurrentes.

3.3.1.4 Retinopatía diabética

La retinopatía diabética, una complicación ocular vinculada con la diabetes, puede afectar en mayor medida a las personas de la tercera edad debido a la prolongada duración de la diabetes y otros factores asociados con el envejecimiento.

La prevalencia de esta afección en la población anciana es considerable. En la actualidad, se estima que hay 93 millones de individuos en todo el mundo afectados por la retinopatía diabética, de los cuales 21 millones presentan edema macular y 28 millones corren el riesgo de sufrir una pérdida de visión debido a esta condición.

A medida que la enfermedad progresa, pueden manifestarse diversos síntomas y signos que indican su avance:

• Etapa inicial: visión borrosa, nublada, sangrados y pequeños infartos.
• Etapa avanzada: desprendimiento de retina y el glaucoma vascular.

En el contexto de la tercera edad, la prevención desempeña un papel esencial en el abordaje de la retinopatía diabética. Realizar evaluaciones periódicas y mantener un control efectivo de los factores de riesgo son medidas cruciales para disminuir tanto el riesgo como la progresión de esta afección.

Los factores de riesgo son: 

• Duración de la diabetes.
• Tipo de diabetes: la retinopatía diabética tiene una prevalencia del 36,47% en diabetes tipo 1 y del 26,11% en diabetes tipo 2.
• Niveles de azúcar en sangre y glicosilada no controlados.
• Nefropatía diabética.
• Complicaciones cardiovasculares.
• Déficit de vitamina D.
• Tabaquismo 

Esto implica:

• Mantener un control estricto de los niveles de glucosa en sangre.
• Control regular de la presión arterial.
• Dieta saludable baja en grasas.
• Ejercicio físico regular.
• Controles periódicos regulares de los ojos.

En cuanto al tratamiento, y de acuerdo con los especialistas, es un tanto complicado prevenir esta enfermedad. Aun así, se puede incluir:

• Controlar los niveles de azúcar.
• Tratamiento farmacológico.
• Inyecciones intravítreas de fármacos anti-VEGF.
• Terapia con láser.
• Cirugía.

3.3.2 Audición 

A medida que envejecemos, se producen cambios en el oído medio y las vías nerviosas que transmiten el sonido desde el oído hasta el cerebro. Estos cambios pueden tener consecuencias significativas, no solo en lo que respecta a la audición, como dificultades para comprender y responder a las señales auditivas, sino también en el ámbito social. La pérdida de audición relacionada con el envejecimiento puede llevar a la frustración y limitar la capacidad de interactuar con los demás, lo que a su vez puede dar lugar al aislamiento social y la sensación de exclusión.

En el proceso de envejecimiento, es posible que se experimente pérdida de audición, y es fundamental buscar soluciones para mitigar su impacto. La utilización de audífonos y dispositivos de asistencia auditiva puede mejorar la comunicación y facilitar la participación en diversas situaciones, lo que resulta fundamental para mantener una vida social activa y satisfactoria. 

3.3.2.1 Presbiacusia natural

Se estima que afecta alrededor del 30% de las personas mayores de 65 años y aumenta a aproximadamente el 50% en personas mayores de 75 años. Es un deterioro sensorio-neural de la audición debido a cambios degenerativos graduales del oído interno y nervio auditivo como consecuencia de la edad.

Los signos de alarma que acompaña a la presbiacusia son:

• Mala comprensión de las palabras en lugares ruidosos.
• Dificultad para identificar sonidos agudos.
• Subir el volumen de la televisión.
• No poder seguir una conversación telefónica.
• Concentrarse para escuchar y hablar más alto.
• Zumbidos o silbidos en el oído.

y aunque el envejecimiento no se pueda evitar, hay ciertos factores que causan y/o potencian la aparición de presbiacusia como:

• Diabetes.
• Hipertensión.
• Infecciones auditivas.
• Demencia.
• Factores genéticos y/o ambientales.
• Traumatismos.
• Medicamentos ototóxicos (furosemida, gentamicina…).

El tratamiento más habitual para la presbiacusia es la prótesis auditiva o audífono.

3.3.2.2 Tinnitus

El Tinnitus, o acúfeno, se refiere a la percepción de sonidos como un timbre, zumbido, rugido o silbido que no tienen una fuente externa y, por lo tanto, no pueden ser escuchados por otras personas. Su prevalencia tiende a aumentar con la edad, afectando aproximadamente al 20% de las personas mayores.

Cuando el Tinnitus persiste durante tres meses o más, se clasifica como crónico y puede desencadenar ansiedad y/o depresión.

El Tinnitus puede tener múltiples causas:

• Envejecimiento.
• Exposición al ruido fuerte.
• Pérdida de audición: relacionada con el envejecimiento.
• Medicamentos: como efecto secundario.
• Cerumen e infección de oído: La acumulación de cerumen o una infección.
• Lesiones en la cabeza o el cuello: pueden dañar las estructuras auditivas, nervios o áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento del sonido.

Actualmente, no existe una cura como tal más allá de llevar un estilo de vida saludable tratar según la causa subyacente.

3.3.2.3 Otosclerosis

En la etapa avanzada de la vida, la otosclerosis puede causar una pérdida de la audición que se desarrolla de manera gradual y constante. Esta condición se origina debido al crecimiento anormal de tejido óseo en el oído medio, en particular en la cápsula ótica y la cadena de huesecillos. Inicialmente, esto afecta la conducción del sonido (hipoacusia de conducción), pero a medida que progresa, puede también dañar la percepción sensorial del sonido (pérdida sensorioneural). 

En sus primeras etapas, esta afección puede presentarse como una dificultad en la conducción del sonido, afectando la capacidad de transmitirlo desde el oído externo hacia el oído interno.

El tratamiento de la otosclerosis ofrece varias opciones, y la elección depende de la gravedad de la afección. Además del uso de audífonos, se pueden considerar dos enfoques quirúrgicos: 

• Estapedectomía: Esta intervención implica la extracción completa del hueso del estribo, reemplazándolo con una prótesis.
• Estapedotomía: En este procedimiento, se realiza una pequeña perforación en el hueso del estribo para insertar una prótesis.

3.4 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA LOCOMOTOR EN EL ENVEJECIMIENTO 

3.4.1 Osteoartritis 

La osteoartritis es una de las condiciones musculoesqueléticas más comunes en adultos de mediana y avanzada edad, siendo una causa significativa de discapacidad en la población de edad avanzada debido a los cambios degenerativos y el desgaste que se acumulan en las articulaciones a lo largo de la vida. Esta enfermedad se caracteriza por provocar dolor, rigidez y pérdida de función en las articulaciones, y suele afectar especialmente a las rodillas, caderas, manos y columna vertebral.

A medida que las personas envejecen, la prevalencia de la osteoartritis aumenta, llegando a afectar hasta al 75% de las personas mayores de 70 años y alcanzando un 95% en edades más avanzadas. Esta enfermedad puede provocar discapacidad en aproximadamente el 40-60% de los pacientes, manifestándose con síntomas como: 

• Dolor articular.
• Inflamación.
• Rigidez.
• Disminución de la movilidad.
• Perdida de la sensibilidad al tacto.
• Deformidad.
• Crepitaciones articulares principalmente en articulaciones de carga. 

La osteoartritis es de etiología multifactorial: 

• Edad.
• Antecedentes familiares
• Pérdida gradual del cartílago articular.
• Sexo femenino.
• Lesiones previas articulares.
• Sedentarismo.
• Obesidad.
• Predisposición genética: 50% de los casos.

El diagnóstico de la osteoartritis se confirma mediante estudios de imágenes como radiografías, tomografías, ultrasonografías y resonancias magnéticas, además de análisis del líquido sinovial y, en algunos casos, procedimientos como la artroscopía.

El enfoque terapéutico, teniendo en cuenta la edad y la fragilidad asociadas al proceso de envejecimiento, abarca tanto medidas no farmacológicas como la actividad física, el uso de dispositivos ortopédicos, como también opciones farmacológicas.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ser útiles para reducir el dolor y la inflamación en las articulaciones, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, aliviar el dolor y fomentar una mejor función articular. 

3.4.2 Osteoporosis 

En la tercera edad, la osteoporosis se vuelve más prevalente debido a la pérdida gradual de densidad ósea que acompaña al proceso de envejecimiento, lo que aumenta la vulnerabilidad a fracturas, especialmente en áreas como la columna vertebral, las caderas y las muñecas a medida que la enfermedad progresa. En sus etapas iniciales, suele ser asintomática.

Se estima que la osteoporosis afecta a alrededor del 15-25% de la población mayor de 50 años, y se calcula que aproximadamente el 30% de las mujeres y el 20% de los hombres mayores de 50 años experimentarán una fractura osteoporótica en algún momento de sus vidas.

Para diagnosticar la osteoporosis, se utiliza la densitometría ósea.

Existen diversos factores de riesgo asociados al desarrollo de osteoporosis en la vejez, que incluyen: 

• Antecedentes familiares.
• Edad avanzada.
• Menopausia.
• Baja ingesta de Ca y vitamina D.
• Inactividad física.
• Tabaquismo.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Uso prolongado de gluco-corticoides. 

El tratamiento de la osteoporosis en la vejez pretende prevenir fracturas y disminuir la pérdida ósea. Esto se logra a través de la combinación de medidas:

• Medidas no farmacológicas: Estas estrategias incluyen seguir una dieta rica en calcio y vitamina D, realizar ejercicio físico regularmente, y abstenerse del consumo de alcohol y tabaco. 

• Tratamientos farmacológicos: En esta categoría, se encuentran diversos medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis. Estos incluyen los bifosfonatos, como el ácido alendrónico (Fosamax®), así como los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Además, en mujeres posmenopáusicas, se emplea la terapia hormonal, y también se recurre a otros fármacos como el denosumab (un tipo de anticuerpo monoclonal) y la teriparatida (un análogo de la hormona paratiroidea). 

3.4.3 Sarcopenia 

La sarcopenia, que proviene de las palabras griegas "sarx" (carne) y "penia" (pérdida), es un problema común que afecta en su mayoría a las personas mayores. Fue definida por Irwin Rosenberg en 1989 y se caracteriza por la gradual disminución de la masa muscular esquelética, que está estrechamente ligada al proceso de envejecimiento.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la sarcopenia como una enfermedad en su Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) bajo el código ICD-10-CM (M62.84).

La sarcopenia se origina debido a una combinación de factores que incluyen:

• Cambios naturales en el músculo a medida que envejecemos.
• Alteraciones en el sistema nervioso central.
• Variaciones en los niveles hormonales, como la disminución de la testosterona, la hormona de crecimiento y el estradiol (la hormona sexual femenina).
• Un estilo de vida inactivo y sedentario, que puede ser un factor determinante para la pérdida de masa y fuerza muscular en la vejez.
• Periodos largos de reposo en cama. 

• Enfermedades crónicas, especialmente las relacionadas con la resistencia a la insulina de tipo endocrino.
• El uso de ciertos medicamentos.

La cantidad de masa muscular tiende a disminuir gradualmente, alrededor de un 3-8% por década a partir de los 30 años, y este proceso se acelera después de los 60 años. Hasta ahora, el único enfoque terapéutico que ha demostrado ser eficaz para aumentar la masa muscular esquelética, ya sea con o sin suplementación nutricional, es el ejercicio físico de resistencia.

El Grupo de Trabajo Europeo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad Avanzada (EWGSOP, por sus siglas en inglés)  propuso un algoritmo, en 2010 y actualizado en 2019, con tres criterios clave para evaluar de manera más efectiva la presencia y gravedad de la sarcopenia. La presencia de sarcopenia se identifica cuando la masa muscular y la fuerza muscular están bajas, mientras que el rendimiento físico queda como una medida para conocer la gravedad de la patología cuando la sarcopenia es identificada:

• Baja masa muscular,  que se mide con un impedanciómetro.
• Reducción de la fuerza muscular, que se mide con un dinamómetro.
• Disminución del rendimiento físico.

La sarcopenia puede resultar en restricciones físicas que complican la ejecución de tareas cotidianas y amenazan la autonomía. Además, está vinculada a un incremento en la probabilidad de caídas, fracturas y hospitalizaciones, lo que impacta negativamente en la calidad de vida y conlleva una carga económica y social adicional en los sistemas de salud.

3.5. PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO EN EL ENVEJECIMIENTO 

Las personas de edad avanzada enfrentan un mayor riesgo de padecer enfermedades respiratorias crónicas, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma, que se encuentran entre las principales causas de problemas de salud y decesos en este grupo de edad. Factores como el envejecimiento natural de los pulmones, la exposición a peligros como el tabaquismo y la coexistencia de otras condiciones médicas aumentan la probabilidad de sufrir estas enfermedades.

Dichos trastornos impactan negativamente en la calidad de vida, aunque es posible prevenirlos o mitigar sus efectos mediante prácticas como evitar el tabaco, mantener una alimentación saludable, realizar actividad física y recibir vacunaciones contra la gripe y la neumonía.

3.5.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección respiratoria de gran importancia, ya que constituye la cuarta causa de mortalidad, contribuyendo con el 8,6% del total de fallecimientos. La tasa de mortalidad es de 89,6 decesos por cada 100.000 habitantes, y esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a los hombres, con un 45% de prevalencia. Con el avance de la edad, la prevalencia de la EPOC se incrementa significativamente, alcanzando su punto más elevado entre las personas de 80 a 84 años, con una incidencia del 78%.

La pandemia de la COVID-19 planteó un riesgo especial para las personas que sufren EPOC.

La EPOC se caracteriza por la persistente constricción de las vías respiratorias, lo que ocasiona una dificultad en el flujo de aire hacia y desde los pulmones. Esta constricción puede tener diversas causas, entre las cuales se incluyen:

• Enfisema: Provoca la destrucción de los alvéolos, los pequeños sacos de aire en los pulmones. Esto dificulta el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones. 

• Bronquitis obstructiva crónica: Esta inflamación puede resultar en un estrechamiento y una mayor sensibilidad de los bronquios, lo que hace que la respiración sea más difícil. 

• Asma: Afecta a las vías respiratorias, causando su inflamación y estrechamiento, lo que conlleva dificultades en la respiración. El asma puede ser desencadenado por diversos factores, como el polen, el polvo, el humo del tabaco y el ejercicio.

En el proceso de envejecimiento, los síntomas habituales de la EPOC comprenden dificultades respiratorias, tos crónica, producción de esputo y fatiga. En las etapas avanzadas, los individuos pueden experimentar sarcopenia, una pérdida de fuerza muscular que contribuye a una mayor dependencia funcional. Esto, a su vez, aumenta el riesgo de depresión, malnutrición, deterioro cognitivo y caídas, teniendo un impacto negativo en su calidad de vida. 

3.5.2 Diagnóstico y tratamiento de la EPOC 

El diagnóstico de sospecha de la EPOC se establece mediante la observación de síntomas respiratorios, la identificación de antecedentes de tabaquismo y evaluaciones físicas. No obstante, en las personas mayores, es frecuente encontrar presentaciones atípicas o síntomas sutiles de la enfermedad, lo que puede dificultar su detección temprana.

Para confirmar el diagnóstico de la EPOC y evaluar su gravedad, se realiza una prueba de espirometría forzada que consiste en una inhalación máxima seguida de una exhalación forzada para medir la capacidad pulmonar. Es importante destacar que, en algunas personas mayores, especialmente aquellas con niveles educativos más bajos, que están institucionalizadas o que tienen un deterioro cognitivo y funcional más pronunciado, la técnica de la espirometría puede no ser ejecutada de manera adecuada, lo que resulta en un diagnóstico insuficiente. Esto no se relaciona necesariamente con la edad en sí, sino más bien con factores adicionales.

En lo que respecta al tratamiento, generalmente no se observan diferencias significativas en la población anciana en comparación con los adultos más jóvenes. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de enfermedades concurrentes como la hipertensión arterial, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la neumonía, así como el uso de múltiples medicamentos y dispositivos de inhalación, a menudo se requieren ajustes en las dosis de los medicamentos, cambios en los dispositivos de inhalación y un enfoque específico para abordar las comorbilidades presentes.

3.5.3 Neumonía

A finales del siglo XIX, el médico Sir William Osler describió la neumonía como “un especial enemigo de los ancianos”, pero posteriormente la llamó "la amiga del hombre mayor".

La neumonía es una infección respiratoria grave que se reconoce como una causa significativa de enfermedad y muerte en todo el mundo. Afecta con frecuencia a las personas mayores, que tienen un sistema inmunológico debilitado y una función pulmonar disminuida, lo que las hace más susceptibles a esta enfermedad.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que se producen alrededor de 450 millones de casos de neumonía cada año, con aproximadamente 4 millones de muertes asociadas. Además, se sabe que entre el 60% y el 80% de los casos de neumonía en personas mayores están vinculados a una o más enfermedades crónicas debilitantes, como la EPOC, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, enfermedades cerebrovasculares o el cáncer, entre otras.

La neumonía puede ser causada por diversos agentes infecciosos, incluyendo:

• Bacterias: como el Streptococcus pneumoniae (neumococo), que es la bacteria más comúnmente identificada, así como el Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, que son la segunda y tercera bacterias más aisladas.
• Virus: con ejemplos notables como la Influenza, el Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y el SARS-CoV-2, como el que provoca la COVID-19. 

Los síntomas de la neumonía varían según la gravedad de la enfermedad. A menudo, los signos pueden ser sutiles y no muy evidentes, como fiebre leve o ausente, una tos productiva poco pronunciada, dificultad para respirar, dolor en el pecho y malestar general. En algunos casos, cambios en el estado mental, como somnolencia y confusión, pueden ser los primeros y, a veces, los únicos síntomas.

En ciertos casos, los cambios en la conciencia y el estado mental, la somnolencia y la confusión pueden ser los síntomas iniciales y, en ocasiones, los únicos de la neumonía. 

3.5.4 Diagnóstico y tratamiento de la neumonía 

El diagnóstico de la neumonía se realiza mediante la evaluación clínica del paciente, pruebas de imagen como radiografías de tórax y análisis de sangre y esputo, aunque obtener estas muestras puede ser complicado en muchas situaciones. En situaciones graves, es crucial evaluar el riesgo individual de neumonía causada por gérmenes multirresistentes en las personas mayores, teniendo en cuenta factores como su estado funcional, riesgo de aspiración y uso previo de antibióticos.

Los resultados negativos pueden estar relacionados con la presencia de otras enfermedades, el consumo de varios medicamentos, la salud nutricional y el nivel de dependencia del paciente. Además, la fragilidad clínica del paciente puede influir en cómo responde a la enfermedad y en su pronóstico:

• En personas mayores sin signos clínicos de fragilidad: no se observan diferencias significativas en comparación con pacientes adultos.
• En personas mayores con signos clínicos de fragilidad: la neumonía puede tener un impacto funcional y/o cognitivo y afectar los resultados a corto plazo. 

El tratamiento de la neumonía, en algunos casos, puede requerir hospitalización para administrar terapias intravenosas y proporcionar un control más intensivo. También pueden recomendarse medidas de apoyo adicionales, como la administración de oxígeno suplementario y fisioterapia respiratoria, para mejorar la recuperación y el manejo de la enfermedad.

Los avances en la prevención de la neumonía han identificado algunas medidas que podrían reducir la colonización por patógenos respiratorios y disminuir los episodios de neumonía. Estas medidas incluyen:

• Mantener una buena higiene bucal: para prevenir la colonización de bacilos gramnegativos en la garganta.
• Controlar el reflujo gastroesofágico: de manera adecuada, aunque la evidencia en este sentido es limitada.
• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: pueden ayudar a disminuir el riesgo de neumonía al mejorar la sensibilidad del reflejo de la tos y el reflejo de la deglución.

En términos de prevención, la vacunación es una estrategia clave, especialmente para la población de mayor riesgo, como las personas mayores. Las vacunas contra el Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y la gripe (Influenza) son fundamentales para disminuir el riesgo de neumonía y sus complicaciones, dado que ambas infecciones son comunes entre los ancianos y pueden ser muy graves.

3.5.5. Gripe (Influenenza) 

La gripe o influenza, está causada por un virus RNA de la familia “Orthomyxoviridae” que se aisló en 1933. Es una infección de gran relevancia desde la perspectiva de la salud debido a su impacto significativo, y en el contexto del envejecimiento, adquiere una importancia particular. Esto se debe a que la gripe puede agravar enfermedades crónicas existentes o condiciones médicas previas, lo que aumenta el riesgo de hospitalización y mortalidad en esta población.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año en todo el mundo, las epidemias de gripe anuales causan entre 3 y 5 millones de casos graves. En España, durante la última temporada previa a la pandemia de coronavirus, la 2019/20, se registraron 619.000 casos confirmados en Atención Primaria, con 27.700 hospitalizaciones y 3,900 muertes atribuibles a esta enfermedad.

Existen tres tipos de virus de la gripe:

• Gripe A: Los virus de la gripe tipo A se categorizan en subtipos según las combinaciones de dos proteínas en su superficie: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). En las personas, los subtipos principales son A(H1N1) y A(H3N2). Todas las pandemias documentadas han sido ocasionadas por virus de la gripe tipo A. 

• Gripe B: Esta variante provoca casos esporádicos y epidemias de menor magnitud.
• Gripe C: Tiene una importancia epidemiológica limitada y generalmente causa infecciones asintomáticas.

El virus de la gripe se propaga a través de partículas de aerosoles (gotas de Flügge) que son liberadas al toser o estornudar, así como directamente a través de secreciones respiratorias. En el caso de los adultos mayores, la gripe puede tener un impacto significativo debido a su mayor vulnerabilidad a complicaciones graves como neumonía por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo B o Streptococcus pneumoniae.

Aproximadamente el 10% de los pacientes mayores de 65 años con gripe desarrolla esta neumonía. Además, pueden surgir otras complicaciones como bronquitis, miocarditis o encefalitis, lo que empeora el pronóstico. Esta mayor susceptibilidad en la tercera edad se debe a los cambios naturales en el sistema inmunológico relacionados con el envejecimiento, lo que disminuye la capacidad del cuerpo para combatir la infección viral.

Un estudio del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos encontró que estas enfermedades estaban presentes en aproximadamente el 70% de los adultos mayores hospitalizados por gripe.

La gripe puede manifestarse clínicamente de diversas maneras, con diferencias que pueden surgir en el envejecimiento en comparación con otras edades. Las formas clásicas de la gripe incluyen: 

• Fiebre alta (38-40ºC).
• Escalofríos.
• Tos productiva.
• Dolor de garganta.
• Mialgia.
• Dolor de cabeza.
• Congestión nasal.
• Pérdida del apetito. 

En adultos, las manifestaciones clínicas son similares, aunque algunos síntomas y signos pueden prevalecer en grupos edad específicos. 

3.5.6 Diagnóstico y tratamiento de la gripe 

El diagnóstico de la gripe se realiza evaluando los signos y síntomas característicos, teniendo en cuenta el contexto, como la temporada gripal o la exposición a casos confirmados. Sin embargo, debido a la similitud de los síntomas con otras infecciones respiratorias, el diagnóstico clínico puede ser complicado y no garantiza la identificación precisa del agente causante. Para confirmar la presencia del virus de la gripe y obtener un diagnóstico preciso, es esencial realizar pruebas virológicas.

Existen dos tipos principales de pruebas para diagnosticar la gripe:

• Prueba de antígeno rápido: Esta prueba busca el virus de la gripe en la saliva o muestras nasofaríngeas del paciente. Ofrece resultados rápidos, aunque no es tan precisa como otros métodos.
• Prueba de PCR de la gripe: Se trata de una prueba molecular que detecta el material genético del virus de la gripe en muestras respiratorias del paciente. Aunque es más sensible y específica, puede demorar más en proporcionar resultados.

La vacunación contra la gripe se actualiza cada año para abordar las cepas virales predominantes y es una estrategia altamente eficaz. Además, la adopción de medidas de higiene es esencial para reducir la propagación de la enfermedad y proteger a la comunidad. El principal objetivo de la vacunación contra la gripe es salvaguardar la salud de las personas más susceptibles a complicaciones graves y prevenir la transmisión a grupos de alto riesgo, aunque su eficacia pueda disminuir debido al envejecimiento del sistema inmunológico.

Los comités de asesoramiento sobre inmunización emiten recomendaciones anuales específicas para la vacunación contra la gripe en adultos mayores de 65 años debido a la alta incidencia de la enfermedad en este grupo.

El Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) recomienda el uso de dos tipos de vacunas antigripales según la edad:

• La vacuna inactivada tetravalente (VAXIGRIP TETRA®): producida en huevos embrionados, está indicada para personas de 60 a 64 años, con o sin factores de riesgo. 

• La vacuna trivalente de antígeno de superficie con adyuvante (CHIROMAS®): también producida en huevos embrionados, está destinada a personas de 65 años o más, con o sin factores de riesgo.

Ambas vacunas desempeñan un papel fundamental en la protección de la población y en la prevención de complicaciones relacionadas con la gripe. 

3.5.7 Bronquitis 

El Dr. René Laënnec (1781-1826) fue un destacado médico francés conocido por su contribución a la medicina, particularmente en el campo de las enfermedades respiratorias. Es famoso por haber inventado el estetoscopio y desarrollar la técnica de auscultación "mediata". Su trabajo en el estudio y la descripción detallada de diversas enfermedades respiratorias, como la pleuritis, el enfisema pulmonar, la bronquiectasia, el neumotórax y la bronquitis, fue tan completo que durante el siglo XIX se añadieron pocos detalles nuevos a sus investigaciones. Laënnec es ampliamente reconocido como uno de los médicos más influyentes de su época.

Más del 90% de los casos de bronquitis aguda están vinculados a la infección por ciertos virus específicos, incluyendo el virus de la influenza A y B, el virus de la parainfluenza, el virus sincitial respiratorio, los coronavirus, los adenovirus y los rinovirus. Estos agentes virales son los principales responsables de la mayoría de los casos de bronquitis aguda. El restante 10% tiene una causa bacteriana, siendo las bacterias Bordetella Pertussis (que causa la tosferina), Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae las identificadas en estos casos.

Además de las infecciones virales, factores como el humo del tabaco (que es el principal factor de riesgo), la exposición crónica a la contaminación del aire o la inhalación constante de humos o polvos irritantes en entornos laborales peligrosos como la minería del carbón o la manipulación de cereales, pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de esta afección respiratoria. En casos raros, también pueden influir factores genéticos.

Las personas mayores que padecen bronquitis, ya sea en su forma aguda o crónica, suelen experimentar los siguientes signos y síntomas comunes:

• Esputos verdes e incluso sanguinolentos.
• Inflamación y/o engrosamiento de la pared bronquial.
• Sibilancias y ronquera.
• Osteomialgias.
• Dificultad respiratoria.
• Malestar general y dolor torácico de características pleuríticas.

3.5.8 Diagnóstico y tratamiento de la bronquitis 

Los datos estadísticos indican que las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar tanto bronquitis aguda como crónica debido a la disminución natural de la función pulmonar asociada con el envejecimiento, además de otras condiciones médicas preexistentes. Esta mayor vulnerabilidad aumenta la probabilidad de experimentar complicaciones respiratorias, que pueden incluir la exacerbación de enfermedades pulmonares crónicas, así como la posibilidad de contraer neumonía o desarrollar enfisema.

El diagnóstico de la bronquitis en personas mayores se basa en la recopilación de la historia clínica del paciente, la evaluación de los síntomas presentes (a veces, puede haber confusión), y la realización de pruebas microbiológicas específicas si hay sospecha clínica, como las pruebas para la influenza, la tosferina y el SARS-CoV-2 en caso de sospecha de COVID-19. Las pruebas de diagnóstico a considerar incluyen:

• Espirometría: para evaluar la función respiratoria.
• Radiografía de tórax: para detectar posibles cambios en las marcas bronco-vasculares en ambas bases.
• Medición de la Proteína C-reactiva (PCR) se eleva en casos de inflamación aguda.
• Análisis del esputo. 

Estas pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico y a determinar la causa subyacente de la bronquitis en personas mayores.

En personas mayores, el tratamiento de la bronquitis se enfoca principalmente en aliviar los síntomas y mejorar la función pulmonar. Esto se logra a través de medidas como:

• Alivio de los síntomas con paracetamol y una adecuada hidratación.
• Fomento de la higiene de manos para prevenir la propagación de la infección.

El tratamiento también puede incluir el uso de medicamentos específicos, como:

• Antitusivos y expectorantes: como el Dextrometorfano y la Guaifenesina (Bisolvon Antitusivo®), para controlar la tos y facilitar la eliminación de las secreciones respiratorias.
• Broncodilatadores (agonistas β2 adrenérgicos): que son medicamentos como el Salbutamol (Ventolin®), la Terbutalina (Terbasmin®), el Bromuro de Tiotropio (Spiriva®) o el Salmeterol de acción prolongada (Serevent®), que ayudan a abrir las vías respiratorias y mejorar la función pulmonar.

Tabla 6. Medicamentos comunes para el tratamiento de enfermedades respiratorias. Elaboración propia.

El tratamiento de la bronquitis en personas mayores se centra en aliviar los síntomas y mejorar su calidad de vida.

Los antibióticos deben utilizarse con precaución y solo en casos con una alta probabilidad de infección bacteriana, a excepción de la bronquitis causada por B. Pertussis, donde se recomienda su uso para prevenir la propagación de la enfermedad. Esta medida tiene como objetivo evitar el uso innecesario de antibióticos y la aparición de resistencia a estos medicamentos. 

3.6 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA EXCRETOR EN EL ENVEJECIMIENTO 

3.6.1 Insuficiencia renal 

El envejecimiento de los riñones, junto con enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y las afecciones cardíacas, aumenta el riesgo de insuficiencia renal en las personas mayores. La toma de múltiples medicamentos, que pueden no metabolizarse adecuadamente debido al envejecimiento, también puede contribuir a este problema. Además, traumas e infecciones son factores que pueden desencadenar la insuficiencia renal en esta población de mayor edad.

La prevalencia de la IRC en adultos mayores de 65 años es del 10%. (1 de cada 7).

Las causas principales de insuficiencia renal aguda se pueden clasificar en tres categorías:

• Insuficiencia renal aguda prerrenal: Ocurre cuando la perfusión renal se reduce, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo en los riñones. Esto puede deberse a factores como deshidratación, shock, hipotensión o sepsis.
• Insuficiencia renal aguda intrínseca o parenquimatosa: Se produce cuando el daño afecta directamente al riñón en sí. Varios factores pueden desencadenar esta situación, como infecciones, toxicidad por medicamentos, isquemia, inflamación y necrosis tubular aguda.
• Insuficiencia renal aguda postrenal: Ocurre cuando existe una obstrucción en el tracto urinario, lo que impide el flujo normal de la orina. Esta obstrucción puede ser causada por diversas razones, como cálculos renales, tumores, coágulos sanguíneos o bloqueo en el tracto urinario inferior.

Por otro lado, la insuficiencia renal crónica (IRC) se caracteriza, y se clasifica en cinco estadios, por una pérdida progresiva e irreversible de la tasa de filtración glomerular (TFG) a lo largo del tiempo:

• Estadio 1: TFG normal o ligeramente disminuida.
• Estadio 2: TFG ligeramente disminuida.
• Estadio 3: TFG moderadamente disminuida.
• Estadio 4: TFG severamente disminuida.
• Estadio 5: Insuficiencia renal en etapa terminal (ESRD).

La distinción entre ambas insuficiencias renales puede ser complicada debido a que los síntomas pueden parecerse a los cambios naturales del envejecimiento renal y a condiciones patológicas previas que dificulta un diagnóstico preciso.

La valoración inicial nos proporcionará información clave para determinar y comprender la severidad y extensión del daño renal presente. 

3.6.2 Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal 

Para determinar si alguien tiene insuficiencia renal crónica y excluir posibles causas subyacentes como la necrosis tubular aguda, el fracaso renal agudo de origen prerrenal, enfermedades crónicas agravadas o causas obstructivas, se llevan a cabo una serie de evaluaciones médicas, que incluyen:

• Historial clínico: Se obtiene una detallada anamnesis del paciente, que abarca antecedentes personales de enfermedades, intervenciones quirúrgicas, medicamentos utilizados y hábitos de vida como dieta, actividad física y consumo de alcohol. También se consideran los antecedentes médicos familiares para identificar posibles predisposiciones genéticas a trastornos renales.
• Análisis de laboratorio: Se realizan pruebas de laboratorio para medir los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre (BUN), lo que proporciona información sobre la función renal y la eliminación de productos de desecho. Además, se analizan los niveles de fósforo en sangre y se recopila una muestra de orina durante un período de 24 horas para obtener una visión completa de la función renal. 

• Pruebas diagnósticas adicionales: En algunos casos, se recurre a ecografías para visualizar la estructura y el tamaño de los riñones, lo que permite detectar posibles anomalías. Cuando es necesario, se lleva a cabo una biopsia renal, que implica la obtención de una pequeña muestra de tejido renal para su análisis microscópico, proporcionando detalles precisos sobre las lesiones renales.

Una vez que se ha identificado la causa subyacente, es posible tomar decisiones de atención médica individualizadas con el objetivo de preservar la función metabólica del paciente y su supervivencia. Sin embargo, la diálisis puede no ser recomendable si la enfermedad de base no mejorará con este tratamiento o si los beneficios de la diálisis no superan la carga que conlleva para el paciente de edad avanzada.

El tratamiento de la insuficiencia renal crónica en personas mayores comprende las siguientes estrategias:

• Modificación de la dieta: para adecuarla a las necesidades de la IR.
• Control de la hipertensión arterial, hiperlipidemia y el equilibrio del metabolismo de calcio y fósforo.
• Evaluación de la diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis.
• Considerar: trasplante renal.

Las decisiones sobre el tratamiento se basan en la indicación clínica, la opinión del paciente y las consideraciones éticas evaluadas por el equipo médico. 

3.6.3 Infección del tracto urinario 

Las infecciones urinarias constituyen un importante problema de salud. Son las infecciones subsidiarias de tratamiento antimicrobiano más prevalentes en nuestro medio, afectando a millones de personas cada año, y siendo las más frecuentes, tras las infecciones respiratorias, en la población geriátrica. Las ITU pueden ser sintomáticas o asintomáticas y son las infecciones bacterianas más comunes y la fuente más frecuente de bacteriemias.

La prevalencia asintomática es elevada, especialmente a mujeres mayores: entre el 25% y el 50% y entre el 15% y el 40% en hombres. La elevada incidencia, se debe a diversos factores de riesgo, entre los que se encuentran:

• Portador de sonda urinaria: Mayor riesgo de desarrollar infecciones. La incidencia de bacteriuria asintomática aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados.
• Enfermedades neurológicas previas: Los ACV y el Alzheimer, que están asociadas a la presencia de vejiga neurógena, pueden dificultar el vaciado adecuado aumentando el riesgo de infección.
• Grado de dependencia funcional: El deterioro funcional aumenta el riesgo de infecciones del tracto urinario, posiblemente debido a problemas en la micción y retención urinaria.
• Enfermedades mentales: Las dificultades en el autocuidado y la higiene aumentan las probabilidades de desarrollar infecciones.
• Uso previo de antibióticos: La administración de antibióticos puede alterar la flora bacteriana normal y favorecer el crecimiento y resistencia de microorganismos.
• Diabetes mellitus: La diabetes puede debilitar el sistema inmunitario y favorecer la proliferación de bacterias en el tracto urinario debido a la alteración del sistema inmunitario, nefropatías, microangiopatías y el aumento de glucosa en la orina, medio propicio para el crecimiento bacteriano.
• Enfermedad prostática: El incremento de la bacteriuria en varones ancianos se atribuye, en parte, a la existencia de enfermedad prostática benigna que puede ocasionar obstrucción en el tracto urinario inferior, lo cual favorece la aparición de infecciones urinarias.
• Patologías que causan obstrucción: Cualquier condición que cause obstrucción del tracto urinario, como estenosis de uretra, tumores y litiasis urinaria, aumenta el riesgo de infecciones. 

El diagnóstico etiológico de las infecciones urinarias en personas mayores puede ser más difícil debido a la complejidad en la interpretación de los resultados y la posibilidad de infecciones polimicrobianas, especialmente en pacientes sondados. En el caso de sospecha de una infección urinaria en el anciano, es crucial confirmar el diagnóstico a través de pruebas de laboratorio (análisis de orina) ya que el tratamiento basado únicamente en la sintomatología puede llevar a una alta tasa de errores terapéuticos.

Las infecciones del tracto urinario en personas mayores pueden manifestarse (si lo hace) con síntomas poco específicos, lo que complica su diagnóstico ya que constituyen una de las principales causas de mortalidad en las residencias.

Entre los síntomas y signos más comunes se encuentran: 

• Disuria.
• Tenesmo.
• Dolor suprapúbico.
• Fiebre.
• Urgencia miccional.
• Polaquiuria.
• Orina turbia o de olor fuerte.
• Dolor en la espalda.
• Dolores musculares.
• Fatiga. 

En el envejecimiento, se produce un cambio en la prevalencia de microorganismos causantes de infecciones urinarias en comparación con otras etapas de la vida.

Aunque Escherichia Coli (E. Coli) sigue siendo el patógeno más común en las infecciones urinarias en todas las edades, incluido el envejecimiento, en esta última etapa de la vida se observa un aumento en la presencia de otros microorganismos, tales como Klebsiella, Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas o Cándida.

En el tratamiento para las personas mayores hay que tener en cuenta la posibilidad de que su etiología sea diversa, y resistente, conscientes de que, en ocasiones, los tratamientos innecesarios administrados a las personas mayores pueden fomentar la resistencia a los antibióticos.

Por lo tanto, es fundamental tomar decisiones terapéuticas precisas y basadas en evidencia para garantizar una gestión adecuada de estas infecciones en esta vulnerable población.

Las bacterias de Escherichia coli

3.7 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICAS EN EL ENVEJECIMIENTO.

3.7.1 Hiperplasia benigna de próstata 

La hipertrofia prostática benigna (HPB) es la neoplasia benigna más común en hombres. Su prevalencia histológica aumenta significativamente, de un 8 % a 40 años a un 90 % a partir de 70, por el crecimiento demográfico, el aumento de la esperanza de vida y los cambios en el estilo de vida de quienes son diagnosticados con HPB. Esta condición puede llevar al fallecimiento de 30 de cada 100.000 hombres. 

Los síntomas están causados por dos mecanismos: 

• Hiperplasia glandular y obstrucción mecánica: Por crecimiento benigno excesivo de células en la próstata, lo que causa un agrandamiento que ejerce presión sobre la uretra. Esta presión y el aumento de tamaño de la próstata pueden bloquear el flujo normal de orina, resultando en una variedad de síntomas que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los hombres afectados por la HBP:
  o   Dificultad para iniciar la micción.
  o   Micción frecuente.
  o   Chorro débil e intermitente.
  o   Sensación de no vaciar completamente la vejiga.
  o   Goteo postmiccional. 

• Hiperactividad del músculo liso y obstrucción dinámica: Se produce debido a la hiperactividad del músculo liso que rodea la próstata y la uretra, lo que provoca contracciones involuntarias y descoordinadas. Esta obstrucción dinámica puede tener un impacto aún mayor en la calidad de vida que la obstrucción mecánica causada por el crecimiento de la próstata. Los síntomas son:
  o   Urgencia.
  o   Disuria.
  o   Nicturia.
  o   Polaquiuria. 

El desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) está fuertemente influenciado por dos factores principales:

• Envejecimiento: El envejecimiento es un factor determinante. Cuanto más avanzada sea la edad, aunque no todos los hombres mayores la desarrollan, mayor es la probabilidad de padecer esta condición. Además, se ha observado que la raza también puede influir en la prevalencia de la HBP, siendo más común en hombres de raza negra que en hombres de otras razas.
• Andrógenos: La testosterona juega un papel crucial en el desarrollo y el crecimiento de la próstata.  Una vez en la próstata, la testosterona (el 95% es producida en los testículos (células de Leydig)) es convertida en su forma más activa, la dihidrotestosterona (DHT), que estimula el crecimiento y la proliferación celular excesiva, lo que contribuye al agrandamiento de la próstata y al desarrollo de la hiperplasia mediante la acción de la enzima 5α-reductasa. A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata. 

Para confirmar el diagnóstico se realizan las siguientes pruebas: 

• Estudio del flujo urinario.
• Examen rectal digital.
• Análisis de sangre (PSA).
• Cistoscopia.
• RNM de la próstata.
• Biopsia de la próstata. 

Los inhibidores de la 5α-reductasa, como finasterida (Proscar®) y dutasterida (Avidart®), se utilizan principalmente para reducir el aumento del tamaño de la próstata. Por otro lado, fármacos como la tamsulosina (Omnic® ocas y Urolosin®) se emplean para el tratamiento de los síntomas urinarios, pero no reducen el tamaño de la próstata.

3.7.2 Diabetes mellitus 

Con el tiempo, el progreso médico ha estado ligado a la evolución de la Diabetes Mellitus. En el siglo II d.C., Areteo de Capadocia describió la diabetes a través de síntomas urinarios, observando que "los enfermos no dejan nunca de orinar". El término "diabetes" deriva del griego "sifón", y Areteo lo utilizó para describir cómo los pacientes parecían eliminar líquidos constantemente. Además, identificó tres síntomas constantes: polidipsia, poliuria y adelgazamiento, aunque el aumento del apetito y la ingesta de alimentos (polifagia) pasaron relativamente inadvertidos.

Fue en el siglo XVII cuando Thomas Willis diferenció dos tipos de diabetes: uno en el que la orina tenía un sabor dulce, similar a la miel, al que llamó diabetes mellitus, y otro en el que la orina carecía de sabor dulce, denominado diabetes insípida.

Resulta incontestable que la Diabetes Mellitus emerge como una de las enfermedades crónico-degenerativas más destacada (ocupa el cuarto puesto) entre las enfermedades no transmisibles más prevalentes en el mundo (422 millones de personas diabéticas de entre 20 y 79 años en 2014). 

A lo largo de los años, la investigación y comprensión de la diabetes han progresado de manera continua. En 1971, se publicó un artículo titulado "Diabetes en el anciano: un problema de múltiples facetas", que se enfocó en la importancia de esta enfermedad como factor causal de riesgo y discapacidad en la población mayor. Según datos de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), en España, alrededor de 6 millones de personas padecen diabetes, y de ese total, el 40% corresponde a personas mayores de 65 años (2,12 millones). 

La interacción entre diabetes y envejecimiento ejerce un impacto significativo en la calidad de vida, debido a su capacidad inherente para desencadenar complicaciones crónicas, abarcando aspectos tanto macrovasculares como microvasculares, tales como: 

• Retinopatía diabética.
• Nefropatías.
• Infarto de miocardio.
• Accidente cerebrovascular.
• Neuropatías diabéticas.
• Riesgo de amputación. 

En el contexto de los factores de riesgo relevantes para el desarrollo de la DM tipo 2 en el envejecimiento, se destacan los siguientes: 

• Edad avanzada: El proceso de envejecimiento se convierte en un factor de riesgo al manifestar resistencia a la insulina y reducir la funcionalidad de las células beta pancreáticas, influyendo en la predisposición hacia la diabetes tipo 2.
• Obesidad y perfil lipídico: La acumulación excesiva de grasa corporal, especialmente en la zona abdominal, a costa de una dieta rica en grasas saturadas, azúcares y alimentos procesados.
• Prediabetes: A medida que las personas envejecen, el riesgo de desarrollar prediabetes aumenta, lo que puede desencadenar una serie de problemas de salud, como un mayor peligro de progresión hacia la diabetes tipo 2.
• Antecedentes familiares: La presencia de antecedentes familiares de primer grado con diabetes tipo 2 se perfila como un factor que intensifica la predisposición hacia esta enfermedad.
• Sedentarismo: La falta de actividad física regular está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en la vejez. La inactividad contribuye a la obesidad y a la resistencia a la insulina.

Los síntomas de la diabetes tipo 2 generalmente van apareciendo a lo largo de varios años tras un curso asintomático, y pueden estar presentes durante mucho tiempo sin que se noten, o con una clínica insidiosa y atípica: 

• Poliuria.
• Polidipsia.
• Polifagia.
• Fatiga y debilidad.
• Pérdida de peso.
• Visión borrosa.
• Infecciones multifocales.
• Cicatrización lenta.
• Hormigueo.
• Problemas de memoria. 

Las personas mayores de edad avanzada con diabetes presentan una serie de peculiaridades que condicionan su diagnóstico y tratamiento como puede ser: 

• Elevada comorbilidad.
• Presencia de síndromes geriátricos.
• Alta prevalencia de polimedicados. 

3.7.3 Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus en el envejecimiento 

Las pruebas diagnósticas de la diabetes comprenden: 

• Glucemia en ayunas: Se lleva a cabo una prueba de glucosa en sangre después de un ayuno de al menos 8 horas. En personas mayores de 65 años, se consideran valores normales en el rango de 80 a 110 mg/dl. Si se padece diabetes, los niveles adecuados en ayunas se encuentran entre 70 y 180 mg/dl.
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO): Se administra una carga de glucosa y se mide la glucosa en sangre después de 2 horas.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Esta prueba mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos 2 a 3 meses. 

La población anciana es extremadamente diversa en términos de funcionalidad, comorbilidad y expectativas de vida, lo que demanda una estrategia terapéutica individualizada y consensuada con el paciente y sus cuidadores. 

La optimización de la calidad de vida, la preservación de la seguridad del paciente y la minimización de los efectos adversos del tratamiento antidiabético son objetivos cruciales, considerando la mayor propensión de los adultos mayores a las hipoglucemias y sus complicaciones graves. 

Los beneficios asociados al control glucémico requieren una evaluación a largo plazo, con reducción de complicaciones microvasculares en 5-10 años y disminución de morbimortalidad cardiovascular en 20-30 años. Por tanto, el tiempo de evolución de la diabetes y la expectativa de vida activa del paciente adquieren relevancia al planificar objetivos terapéuticos. En este contexto, los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 2 en las personas mayores en proceso de envejecimiento son: 

• Prevenir y/o ralentizar la discapacidad.
• Mejorar la calidad de vida: Cambios en el estilo de vida.
• Control de la glucemia: mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de un rango objetivo individualizado, y manejo de complicaciones y efectos secundarios (hipoglucemias, caídas).
• Manejo de la polifarmacia: teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas y ajustar las dosis de los medicamentos antidiabéticos según las necesidades.
• Prevención de las complicaciones: control estricto y regular de los ojos, los riñones y los pies.
• Adaptación a las necesidades individuales: El tratamiento debe adaptarse a las necesidades y preferencias individuales. 

3.7.4 Insulinas: tecnología y calidad de vida en la Diabetes 

En 1920, el hallazgo de la insulina por Sir Frederick Grant Banting, laureado con el Premio Nobel de Medicina, junto a C.H. Best, revolucionó la forma en que se abordaba la diabetes tipo 1. Este descubrimiento brindó a los pacientes la esperanza de una vida más larga y saludable. El 11 de enero de 1922, Leonard Thompson, un joven de 13 años, se convirtió en el primer ser humano en recibir una inyección de insulina en el Hospital de Toronto, Canadá.

Los avances en nuestra comprensión de la fisiopatología subyacente han dado lugar a un replanteamiento significativo en el enfoque terapéutico de la diabetes tipo 2, una enfermedad intrincadamente ligada al envejecimiento y la obesidad. Estos avances han abarcado una amplia gama de estrategias, desde la adaptación de enfoques terapéuticos existentes, especialmente en el contexto de la diabetes tipo 2, hasta la integración de modificaciones en el estilo de vida como parte integral del tratamiento y los cuidados asociados.

En este sentido, la adopción gradual de una dieta equilibrada y la inclusión de la actividad física se han incorporado como componentes esenciales en el manejo de la enfermedad. Estos cambios no solo han enriquecido las opciones terapéuticas disponibles, sino que también han tenido un impacto positivo en la calidad de vida de las personas mayores que viven con diabetes.

Pie de foto: Moléculas de insulina  

En paralelo, este progreso ha dado lugar a una amplia gama de medicamentos antidiabéticos: 

• Biguanidas: Actualmente, la metformina es la más utilizada.
• Sulfonilureas: Gliclazida (Diamicron®), Glibenclamida (Daonil® y Euglucon®).
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4: Sitagliptina (Januvia®), Linagliptina (Trajenta®), Vildagliptina (Galvus®). Acarbosa (Glucobay®).
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2): Dapagliflozina (Invokana® y Farxiga®). 

También se han introducido insulinas de mayor flexibilidad (rápida, lenta, prolongada, entre otras) y se ha avanzado en la investigación de terapias avanzadas, basadas en células madre pancreáticas, para revitalizar la función de las células beta productoras de insulina. Adicionalmente, ha surgido el concepto del páncreas artificial, una tecnología que simula el control endógeno de la glucosa y ajusta automáticamente la administración de insulina. Estos avances han enriquecido las alternativas terapéuticas disponibles, contribuyendo significativamente a elevar la calidad de vida de las personas mayores que viven con diabetes.

3.8 PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL SISTEMA DIGESTIVO EN EL ENVEJECIMIENTO.

3.8.1 Disfagia

El término "disfagia" se deriva de las palabras griegas "phagia", que significa comer o deglutir, y "dys", que indica dificultad. Aunque el envejecimiento en sí no es una causa definitiva de la disfagia, este trastorno se ha convertido en un problema clínico cada vez más relevante. La Sociedad Europea de Trastornos de la Deglución (ESSD) y la Sociedad de Medicina Geriátrica de la Unión Europea (EUGMS) respaldan un enfoque integral y colaborativo en su manejo.

En el año 2021, en España, aproximadamente 3.000 personas perdieron la vida debido a episodios de atragantamiento, convirtiendo esta causa en la tercera más frecuente de muertes no naturales, solo superada por los suicidios y las caídas. Esta problemática afecta especialmente a las personas mayores de 65 años.

La deglución es un proceso complejo en la fisiología humana que consta de cuatro etapas: preparatoria oral, de tránsito oral, faríngea y esofágica. Implica movimientos musculares y coordinación, involucrando estructuras conectadas a varios pares craneales y 25 pares de músculos. Estas estructuras abarcan desde la mímica facial hasta la región oral, faringe, laringe, así como los sistemas esofágicos, respiratorios y digestivos. Cuando este proceso se ve alterado, puede resultar en la disfagia.

Los estudios neurofisiológicos han demostrado que la edad puede influir en los parámetros de la deglución, aunque en formas sutiles. Después de los 60 añosse ha observado, que la deglución tiende a ser más lenta y el transporte del bolo alimenticio puede prolongarse. Sin embargo, la efectividad general de la deglución no se ve comprometida, ni se disminuye el reflejo tusígeno en comparación con adultos más jóvenes.

Se calcula que más de 2 millones de personas en España padecen disfagia y que aproximadamente el 90% de la población que sufre este trastorno no está diagnosticada ni correctamente tratada, según las estimaciones más recientes. A medida que avanzan los años, la función de deglución tiende a debilitarse, lo cual conlleva la manifestación común de problemas nutricionales y riesgos que inciden en la calidad de vida.

La disfagia está incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. DD90.1 Trastorno funcional de la deglución.

La disfagia es un problema de salud ampliamente presente en la población mayor. Las estimaciones de prevalencia varían según los estudios y la disponibilidad de datos confiables, pero se sitúan alrededor del 26% en personas mayores de 75 años y alrededor del 30% en individuos mayores de 65 años que no son dependientes. 

En entornos hospitalarios y residenciales para personas mayores, las cifras aumentan significativamente, superando el 40% en hospitales y residencias, y llegando hasta el 47% en pacientes frágiles hospitalizados por enfermedades agudas. Esta alta prevalencia señala que los mayores enfrentan disfagia y complicaciones que pueden reducir su calidad de vida. Además, se observa que alrededor del 10 % al 33 % de los adultos mayores experimentan disfagia, lo que subraya más su importancia. 

Principales causas y complicaciones según el tipo de disfagia en la vejez son: 

• Disfagia orofaríngea: Puede originarse por cambios neuromusculares relacionados con el proceso de envejecimiento, afectando la coordinación de la musculatura esencial para tragar como anteriormente se explicó. Enfermedades neurológicas como el accidente cerebrovascular, Parkinson y Alzheimer también pueden causar problemas en la deglución. Las complicaciones incluyen la aspiración de alimentos hacia la tráquea, atragantamiento y, en casos graves, neumonía por aspiración. La dificultad para tragar puede llevar a desnutrición y pérdida de peso debido a la evitación de ciertos alimentos.
• Disfagia esofágica: Puede tener como causas trastornos estructurales como tumores o estrechamientos en el esófago. Estas condiciones pueden generar complicaciones como la obstrucción del esófago, lo que dificulta la ingesta adecuada de alimentos. Además, los constantes vómitos asociados a esta forma de disfagia pueden interferir en la capacidad de las personas para alimentarse de manera adecuada.

Tabla 8. Tipos, causas y complicaciones de la disfagia. Elaboración propia.

Síntomas y Signos más comunes para ambos tipos de disfagia seria: 

• Dificultad para tragar.
• Dolor o malestar al tragar.
• Tos.
• Atragantamiento frecuente en comidas.
• Pérdida de peso inexplicada.
• Voz húmeda o ronca después de comer. 

Los signos visibles pueden incluir: 

• Mov. anormales de la lengua y boca.
• Dificultad para controlar la comida en la boca.
• Regurgitación nasal.
• Dificultad para deglutir los elementos líquidos y/o sólidos.
• Tos o atragantamiento durante la deglución.
• Sensación de obstrucción.
• Pérdida de peso. 

Detectar la disfagia en adultos mayores de manera precisa involucra una evaluación integral. Las herramientas para esto incluyen:

• Videofluoroscopia: Utiliza rayos X para observar la deglución mientras se ingiere una combinación de bario y alimentos.
• Endoscopia: Brinda una visualización directa de la garganta y el esófago.
• Pruebas de función muscular y neurológica: Para evaluar la salud de los músculos que participan en el proceso de deglución. 

El enfoque terapéutico, al iniciarse en etapas tempranas, previene complicaciones que podrían afectar negativamente la salud y el bienestar de los mayores, especialmente en el caso de la disfagia orofaríngea. Los tratamientos se centran en estrategias compensatorias que abarcan adaptaciones en la densidad de líquidos y la textura de los sólidos.

La rehabilitación, bajo la tutela de logopedas especializados en disfagia, para intensificar la sensación y mejorar la movilidad, así como métodos adaptativos que incorporan cambios posturales y maniobras de deglución.

En casos menos comunes, las opciones quirúrgicas:

• Inyecciones de toxina botulínica.
• Procedimientos de reubicación laríngea.
• Técnicas para abordar parálisis en la faringe y esfínter.
• Inserción de una sonda de alimentación tipo PEG.

3.8.2 Obstrucción intestinal

 La obstrucción intestinal es una condición en la que el paso de contenido a lo largo del intestino ya sea delgado o grueso, se detiene de manera completa y persistente.

Esta obstrucción puede presentarse en formas agudas o crónicas, mecánicas o adinámicas, y puede ser simple o estrangulada, con distintos tipos de manifestaciones y ubicaciones. Aunque hay características comunes en todos los tipos de obstrucción, el enfoque de tratamiento varía según el diagnóstico específico.

Las adherencias y hernias son las causas más frecuentes de obstrucción aguda en el intestino delgado, constituyendo entre el 70% y el 75% de los casos. En cambio, el carcinoma, la diverticulitis del sigma y el vólvulo son las etiologías más comunes de obstrucción en el colon.

En relación con la sintomatología: el dolor cólico, un síntoma que emerge con mayor frecuencia y suele inaugurar el cuadro, especialmente en los casos de obstrucción mecánica, puede presentarse de manera sigilosa o abrupta. Su intensidad se acentúa en situaciones que implican compromiso vascular, estrangulación, perforación o peritonitis.

Los vómitos, otra característica relevante, pueden debutar desde las primeras etapas en caso de obstrucción en segmentos superiores del intestino, mostrando rasgos biliogástricos o de contenido alimenticio. En los escenarios de obstrucción en el intestino grueso, los vómitos tienden a manifestarse en etapas más tardías o incluso pueden estar ausentes, siendo predominantemente fecaloideos en su naturaleza.

La carencia de ventosidades y la incapacidad para evacuar materia fecal constituyen señales típicas de una obstrucción completa. No obstante, en el contexto de obstrucción mecánica, es viable que aparezcan emisiones diarreicas esporádicas. Además, la presencia de diarreas frecuentes indica una obstrucción parcial o una pseudoobstrucción; si estas diarreas se acompañan de sangre, podrían sugerir una estrangulación o isquemia en las asas. Otro síntoma crucial es la distensión abdominal. 

Ante la sospecha de obstrucción intestinal habrá que solicitar: 

• Radiografía de abdomen.
• Ecografía abdominal.
• Enema opaco.
• Colonoscopia.
• Resonancia magnética. 

El tratamiento debe iniciarse ya durante la fase diagnóstica si existe alteración del estado general, del estado de hidratación y/o cardiopulmonar: 

• Dieta absoluta.
• Reposición hidroelectrolítica.
• Colocación de sonda nasogástrica aspirativa.
• Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
• Antibioterapia empírica. 

Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del dolor o signos de irritación peritoneal) estará indicada la cirugía urgente para evitar complicación isquémica y peritonítica.

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