El síndrome confusional agudo (SCA) es un síndrome de causa orgánica, en ocasiones plurietiológico, que se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, la orientación, el pensamiento, el lenguaje o la percepción.
Como el resto de los síndromes geriátricos, se presenta con un abanico variable de signos y síntomas siendo su prevalencia mucho más alta en los mayores. A pesar de la enorme prevalencia en la tercera edad, es un síndrome geriátrico que está infradiagnosticado, de tal modo que se calcula que hasta el 60 % de ellos pueden pasar sin haber obtenido un diagnóstico certero. El personal poco formado puede llegar a considerar, incluso, que es un “proceso normal” en las personas mayores hospitalizadas.
El SCA también es conocido como delirium, pero en el caso de la taxonomía enfermera tiene su propia etiqueta diagnóstica: (00128) Confusión aguda. La NANDA define la confusión aguda como las alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo, que es inferior a 3 meses.
3.1 ETIOLOGÍA
Como se dice en la definición, el SCA tiene un origen plurietiológico de origen orgánico. Sigue en estudio y a debate cuáles son los mecanismos que producen este trastorno, así como las estructuras cerebrales más afectadas por ello, pero sí se sabe que la etiología pueden ser diversas causas orgánicas que toman esta vía como modo de presentación.
El envejecimiento normal supone ciertas modificaciones cerebrales anatómicas, funcionales y metabólicas que aumentan la vulnerabilidad para padecer el SCA. Entre estos cambios estarían el menor flujo sanguíneo cerebral, menos neuronas y conexiones, así como la disminución de varios neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, serotonina y el ácido gamma-aminobutírico; GABA, por sus siglas en inglés). En función del nivel de desgaste de estas estructuras y sustancias, la predisposición será mayor o menor, y también afectarán las enfermedades de base como los problemas neurológicos presentes.
Todas estas modificaciones fisiológicas van a aumentar el riesgo de padecer un SCA, es decir, va a poner a la persona en situación de desarrollar el delirium. Sin embargo, para que se desencadene tiene que haber algún tipo de desequilibrio cerebral y cognitivo. Son muchas las teorías que intentan explicarlo, aunque parece que es la suma de todas ellas las que realmente explicarían el fenómeno:
- Hipótesis de la deprivación de oxígeno: la reducción del metabolismo oxidativo a nivel cerebral influirá en el posterior déficit de neurotransmisores
- Hipótesis de los neurotransmisores: especialmente un déficit de acetilcolina, aumento de la actividad de la dopamina, alteraciones en la GABA o cambios en los niveles de serotonina
- Hipótesis inflamatoria: la inflamación y el estrés crónico en las estructuras cerebrales puede ocasionar la destrucción de algunas estructuras como las neuronas o la glía, así como alterar la síntesis y liberación de neurotransmisores
Aunque no se conozca perfectamente los mecanismos fisiopatológicos, reconocer a las personas de riesgo y comenzar su prevención o tratamiento serán vitales independientemente de la etiología del cuadro.
3.2 FACTORES DE RIESGO
El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno que puede darse en cualquier persona, también en adultos jóvenes. Sin embargo, es mucho más habitual en personas mayores de 65 años, pero no se da en todas ellas. Aunque no se sepa exactamente los mecanismos que lo desarrolla sí se sabe que hay individuos que tienen más riesgo o facilidad para padecerlo y otros que no. También es observable que en algunos recursos sanitarios es más habitual que en otros y que en usuarios de residencia es más habitual que en los que viven en la comunidad. Esto nos hace pensar en que existen algunos factores que hacen a las personas más vulnerables y otros factores que harán que el cuadro aflore.
Efectivamente, son de sobra conocidos estos factores y son los que nos van a servir para trabajar la prevención. Por un lado, tenemos los factores predisponentes y por el otro lado los factores desencadenantes.
3.2.1 Factores predisponentes
Los mayores tienen más prevalencia de casos de SCA, esto nos hace pensar que estas personas tienen algún tipo de déficit que los pone en esa situación, y esa reflexión es correcta. De hecho, hay un gran número de factores que ponen a la persona en una situación “perfecta” para padecer un SCA, son los conocidos como factores predisponentes. Estos factores son como las papeletas de una rifa, teniendo un factor puede tocar, pero cuantos más factores se acumulen más fácil será que toque.
A continuación, se describen los factores predisponentes más habituales:
- Factores demográficos: Las personas mayores lo padecen más que las jóvenes, pero cuando hablamos de personas mayores hay que tener en cuenta que no es lo mismo una persona de 68 años que uno de 104. Cuando más edad más riesgo. Además, los varones lo padecen más que las mujeres.
- Estado mental y/o de ánimo: cualquiera de ellos predispone al SCA, pero los más relevantes son:
o Demencia
o Deterioro cognitivo: cualquier estado con un MEC de Lobo inferior a 24
o Depresión
o Ansiedad
- Historia previa de delirium: si una persona ha desarrollado alguna vez un SCA tiene muchas más posibilidades de volver a sufrirlo que uno que no lo haya hecho nunca
- Sustancias:
o Polifarmacia (anticolinérgicos, antiarrítmicos, analgésicos…)
o Tratamiento con múltiples psicótropos
o Abuso de alcohol o drogas
- Estado funcional: las personas con un peor estado funcional tendrán aumentado el riesgo de SCA. En estos factores se incluye:
o Dependencia
o Inmovilidad
o Caídas repetidas
o Otros déficits funcionales
- Trastornos sensoriales: déficits visuales o auditivos.
- Enfermedades de base, especialmente cuando cursan en forma de comorbilidad:
o Enfermedades graves
o Pluripatología
o Enfermedad crónica renal o hepática
o Historia de accidentes cerebro vasculares
o Enfermedades neurológicas
o Trastorno metabólico
o Fractura o traumatismos
o Enfermedad terminal
o VIH positivo
- Deterioro de la ingesta: tanto la deshidratación como la desnutrición ponen a la persona en riesgo de SCA
3.2.2 Factores precipitantes
Hay personas que acumulan múltiples factores predisponentes para padecer un síndrome confusional agudo, pero no todos ellos los desarrollan ni lo hacen en su vida habitual. Siempre hay algún fenómeno que va a hacer que este síndrome geriátrico se desencadene. A estos factores les llamamos factores precipitantes o desencadenantes.
Entre los principales factores precipitantes tenemos:
- Farmacológicos: cambios en la dosis, la deprivación o el inicio de un tratamiento puede desencadenar el cuadro. Los más habituales:
o Benzodiacepinas
o Anticolinérgicos
o Anticonvulsivos
o L-dopa
o Antagonistas H2
o Analgésicos, AINEs
o Deprivación de drogas, fármacos o alcohol
- Procesos agudos. Cuanto más grave el cuadro o más agresivo tenga que ser su abordaje, más riesgo de SCA:
o Cirugías
o Descompensación metabólica
o Infecciones
o Hipoxia
o Anemia
o Retención urinaria o fecal
- Enfermedades neurológicas:
o Ictus
o Meningitis
o Encefalitis
- Ambientales:
o El ingreso hospitalario es ya un importante factor de riesgo. Sin embargo, hay unidades donde es más habitual el SCA porque los procesos son más graves y los estímulos menores. UCI, unidades médicas…
o Estrés
o Privación de sueño
- Iatrogenia: hace referencia a los factores desencadenantes relacionados con actividades que realizan los sanitarios, por ejemplo, las contenciones físicas o los sondajes vesicales
Como resumen de los factores de riesgo para el delirium sirva esta tabla con una regla nemotécnica partiendo de la palabra DELIRIUM. Aunque está en inglés se adjunta la traducción y puede ayudar a recordarlo.
Tabla 1: Regla nemotécnica de los factores de riesgo del delirium. Elaboración propia.
3.3 CLÍNICA
El SCA se va a caracterizar por una serie de signos y síntomas. El cuadro puede tener varias formas de presentación, pero siempre va a tener unas características comunes:
- Alteración del nivel de conciencia y de la atención. Esto es fundamental y siempre aparecerá en este cuadro, es algo característico: la atención siempre estará alterada. También otras funciones cognitivas pueden verse afectadas como la memoria, la orientación, el pensamiento, el lenguaje o la percepción.
- Comienzo agudo. Es otra de las características que aparecerá siempre. El SCA, como su propio nombre indica, siempre será agudo, por lo tanto, aparecerá de una manera súbita y es autolimitado en el tiempo.
- Curso fluctuante. El cuadro suele ser muy llamativo y también es destacable que la severidad de la clínica variará durante los días, pero también durante el propio día. Se sabe que, generalmente, los síntomas empeoran por la tarde y por la noche, es lo que se conoce como Sundowning o síndrome crepuscular que también se ve en algunas enfermedades que cursan con demencia.
- Alucinaciones e ilusiones. Son más habituales las alucinaciones visuales que las auditivas.
- Miedo o agresividad ante estímulos externos. Es muy importante reconocer que la agresividad está relacionada con el desconocimiento del paciente sobre todo su entorno. Está en un lugar desconocido, con personas desconocidas y no entiende lo que le rodea, esto provoca un miedo que lleva a las personas a reconocer como una agresión casi cualquier acción que se lleve a cabo con ellos. En la prevención y tratamiento es fundamental tener esto en cuenta para hacer un acercamiento y un abordaje correcto y seguro.
- Hiperactividad o hipoactividad psicomotriz o cuadro mixto. Habitualmente se relaciona el SCA con una persona con agitación psicomotriz, desorientada, errante, agresiva, con alucinaciones y que grita e incluso insulta o agrede, pero esto se engloba dentro de un cuadro de hiperactividad psicomotriz. Sin embargo, en las personas mayores es más habitual el cuadro hipoactivo que se caracteriza por la letargia, bajo estado de alerta, somnolencia, decaimiento y bradipsiquia. El problema del cuadro hipoactivo es que pasa más desapercibido y a veces el personal lo relaciona con estados depresivos o con efectos secundarios de medicaciones más que con un SCA. Otra forma de presentación es el cuadro mixto que alternará ambas formas de presentación mencionadas.
- Duración de 1 semana, aunque en personas mayores puede durar más de 1 mes. Además, en caso de que no se modifiquen los factores que lo han desencadenado puede alargarse hasta los 3 meses.
3.4 DIAGNÓSTICO
Se ha visto en la clínica los principales rasgos de la sintomatología del SCA. El diagnóstico fundamentalmente consiste en comparar el cuadro que presenta el paciente que estamos valorando con dichas características, es decir, es un diagnóstico clínico más que analítico o de imagen. En ocasiones vemos que para su diagnóstico se utiliza esta regla: demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes complementarios de una etiología orgánica. Se debe tener en cuenta que descartar el resto de los motivos y buscar los factores desencadenantes pueden hacernos llegar a un diagnóstico certero.
Dicho esto, es primordial conocer la sintomatología para poder llegar a un diagnóstico. El DSM-V, la 5ª versión del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, nos dice que para diagnosticarlo se tienen que dar estos criterios:
- A) Trastorno de atención (reducción de habilidad para dirigir, focalizar, sostener y desviar la atención) o nivel de alerta (reducción de la orientación en el entorno)
- B) La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (habitualmente horas o pocos días), representa un cambio en el nivel de atención y alerta habitual y tiende a fluctuar en severidad a lo largo del día
- Puede existir alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidades visoespaciales o percepción)
- Los trastornos referidos en los puntos A y B no pueden ser explicados por otra patología preexistente establecida o desarrollar trastornos neurocognitivos y no ocurren en el contexto de una alteración del nivel de conciencia severa como el coma
- Existe evidencia en la historia clínica, examen físico o en pruebas de laboratorio de que el trastorno es consecuencia fisiológica directa de una condición médica, intoxicación por sustancias o abstinencia (por ejemplo, debido a abuso de drogas o a la medicación) o exposición a toxinas o es debido a múltiples etiologías.
Como se ve, el DSM-V hace hincapié en la clínica, también en su forma y tiempo de presentación, así como en las alteraciones cognitivas. Siguiendo estos mismos criterios se ha desarrollado la herramienta Confussional Assessment Method (CAM) a modo de test para analizar la sintomatología presente. El CAM preguntará sobre 4 cuestiones, para que se llegue al diagnóstico de delirium deberá tener una respuesta positiva a las cuestiones 1 y 2, además tendrá que responderse positivamente a algunas de las cuestiones 3 o 4. Estas son las preguntas del CAM:
- 1. Comienzo agudo y curso fluctuante: ¿hay cambios respecto a su situación habitual?, ¿fluctúa a lo largo del día?
- 2. Alteración de la atención: ¿tiene dificultad para fijar la atención?, ¿se distrae con facilidad?
- 3. Pensamiento desorganizado: discurso incoherente, cambios de tema continuos.
- 4. Alteración del nivel de consciencia: más alerta, vigilante, letárgico...
Otra escala que está cogiendo cada vez más fuerza es el Test 4AT. Este test es un instrumento de cribado rápido de deterioro cognitivo y delirium. Es similar al CAM, pero añade alguna prueba más e intenta discernir entre deterioro cognitivo y delirium. Sus resultados no son definitivos y siempre requerirá más pruebas y valoraciones. Este test se divide en 4 apartados y cada uno sumará una puntuación para llegar a un resultado que irá desde “delirium o deterioro cognitivo poco probables” hasta “posible delirium”. Además de los ítems que ahora se presentan, puede complementarse con más preguntas para saber si existen alucinaciones u otros síntomas relacionados. Los apartados que valora el 4AT son:
- Nivel de conciencia
- Respuestas a preguntas sobre su edad, fecha de nacimiento, lugar en el que se encuentra y año actual
- Atención: se le pide al paciente que diga los meses del año en orden inverso
- Existencia de cambio agudo o curso fluctuante
A todos estos métodos se les pueden agregar otras pruebas complementarias como análisis sanguíneos, pruebas de imagen, ECG, urocultivo, hemocultivo, punción lumbar etcétera. También habrá que realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías como la demencia, la psicosis o incluso la depresión. Se puede decir que conociendo bien la sintomatología de todas ellas y la propia del SCA, resulta relativamente sencillo.
3.5 CONSECUENCIAS
El síndrome confusional agudo es bastante frecuente y, como se decía anteriormente, puede pasar desapercibido, infradiagnosticado e incluso banalizarse su importancia. El SCA puede llegar a ser una alerta que nos permita detectar a personas con enfermedades graves o también pueden indicarnos que la persona está empeorando. Todo esto es tan cierto que el diagnóstico y tratamiento del SCA debe realizarse con la premura de una urgencia médica.
La evolución del delirium puede ir desde la curación en una semana sin más consecuencias o puede conducir hasta la muerte. En este abanico de posibles vías evolutivas del SCA encontramos las principales consecuencias de este síndrome:
- Aumento de la morbilidad: hasta un 25 % de estas personas pueden tener un déficit cognitivo posterior
- Incremento del tiempo de hospitalización: por empeoramiento del propio SCA, infecciones nosocomiales, diminución de la movilidad…
- Mayor dependencia
- Más riesgo de institucionalización
- Aumento de la mortalidad: algunos estudios revelan que el riesgo de fallecimiento se eleva hasta el 25 % en las personas que ingresan con un SCA y este riesgo de muerte alcanza el 76 % en las personas que lo desarrollan estando hospitalizadas. Estos mismos estudios apuntan que 1 de cada 4 pacientes con SCA morirán en los próximos 6 meses. También se sabe que el riesgo de morir a los 3 meses tras el diagnóstico del SCA es 14 veces más elevado que en los diagnosticados de desórdenes afectivos.
Como se desprende de los datos aportados, el delirium puede ser muy grave por sus consecuencias. La posibilidad de muerte y/o dependencia posterior al SCA estará mediada por:
- La gravedad del proceso que desencadenó el SCA.
- El estado físico previo.
- Las consecuencias: úlceras, caídas, deterioro funcional, inmovilidad, incontinencia, sedación excesiva, infecciones nosocomiales...
- La detección precoz y el tratamiento.
3.6 TRATAMIENTO
El síndrome confusional agudo es un fenómeno que reviste mucha gravedad y que hay que tratarlo como una urgencia médica porque comprometerá la autonomía y la vida del paciente. El SCA es prevenible hasta en el 40% de los casos y, para ello, es fundamental conocer los factores de riesgo y modificar los que sean posibles. Además, el personal debe estar entrenado para su detección y su tratamiento con la intensidad que requiera.
Las principales acciones terapéuticas irán dirigidas a controlar los factores de riesgo:
- Orientación: presentarse siempre, hay que recordar a la persona quién es el profesional que le atiende, se le recordará también porqué está ingresado, se le permitirá tener objetos personales, todo esto para favorecer la orientación en persona y espacio. Además, se fomentará la orientación en tiempo, para ello se le facilitará calendarios, relojes, se le informa continuamente de los horarios y todo aquello que le ayude a saber en qué día y qué momento del día se encuentra. Habrá que evitar los cambios de habitación o de unidad.
- Medidas ambientales:
o La iluminación será la adecuada fomentándose la luz natural, lo que ayudará a la orientación y a mantener los ritmos circadianos
o Conseguir una reducción del ruido ambiental
o La temperatura ambiente será la adecuada en cada circunstancia
o Evitar sobreestimulación: retirar todos los objetos que no sean necesarios y que sobreestimulen, como monitores y otros materiales. Además, se evitará la visita simultánea de muchas personas e, idealmente, la habitación será de uso individual
o Ofrecer un entorno accesible sin barreras arquitectónicas y con señalización. Se explicará el uso del timbre
- Controlar los factores de riesgo: a la orientación y el manejo de las medidas ambientales hay que sumarle el control de los factores modificables. Entre los principales encontramos fomentar la higiene del sueño, usar gafas y audífonos, evitar el estreñimiento y la retención urinaria, mantener una hidratación y nutrición correctas, evitar las sujeciones y retirar los equipos que inmovilizan a la mayor brevedad posible (como la sueroterapia, drenajes...).
- Medidas psicoactivas: programas de orientación, favorecer la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, movilización temprana, escucha activa, mostrar calma y cercanía en los momentos agresivos. Es fundamental conseguir el soporte y apoyo de la familia que serán aliados perfectos para lleva a cabo toda la terapia.
- Tratamiento farmacológico: antes de hablar del tratamiento farmacológico hay que dejar claro que no es el tratamiento de elección. Lo primero será evitar que se desencadene el SCA y cuando esto ocurra se tratará con medidas no farmacológicas. Cuando estas medidas hayan fracasado se iniciará el tratamiento con fármacos. En general podemos decir que los fármacos se utilizarán para tratar la sintomatología, especialmente el insomnio y la psicosis (entendida como agitación psicomotriz, alucinaciones etcétera). Los fármacos de elección para ello son los neurolépticos, y los más utilizados son el haloperidol y la risperidona siendo especialmente indicados en fases hiperactivas. Las benzodiazepinas pueden desencadenar el cuadro y solo se administrarán cuando su privación haya originado el SCA. El objetivo es reducir síntomas manteniendo al paciente despierto. Además, el tratamiento debe ir dirigido a tratar la causa subyacente que ha provocado el SCA como las infecciones, los desequilibrios metabólicos o la deshidratación.
Aunque a simple vista todas estas medidas puedan parecer evidentes, muchas de ellas son desestimadas en el día a día por la velocidad a la que funcionan los servicios sanitarios y a la falta de entrenamiento de sus profesionales. Para paliar esto se han desarrollado diferentes protocolos estandarizados, entre ellos destaca el programa HELP (Hospital Elder Life Program) que se ha demostrado como útil para la reducción de la incidencia de síndrome confusional agudo en personas mayores durante su ingreso hospitalario. Este programa se basa en la implementación de las medidas ya mencionadas: orientación, nutrición e hidratación adecuadas, fomento del ritmo sueño/vigilia, fomento de la movilidad y actuar sobre las alteraciones de la vista y el oído.
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