TEMA 3. VALORACIÓN NUTRICIONAL

La desnutrición, como ya hemos indicado anteriormente,  es un importante problema de salud en las personas mayores debido a múltiples enfermedades, polifarmacia y comorbilidades relacionadas con la etiología. Es uno de los síndromes geriátricos más importantes con una prevalencia del 13-79% según el nivel de tratamiento. El efecto es variable y puede observarse principalmente a nivel de mayor morbilidad y mortalidad y costes socioeconómicos.

3.1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN

La desnutrición se define como una condición patológica que ocurre cuando no se satisfacen las necesidades metabólicas diarias, lo que conduce a un deterioro de los procesos fisiológicos normales y de la composición corporal. Según la causa y sus manifestaciones clínicas, la desnutrición puede ser de varios tipos:

• Según la etiología:
  o    Desnutrición asociada a ayuno: Disminución de la ingesta de nutrientes.
  o   Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE): Pérdida de nutrientes o aumento de las necesidades metabólicas como consecuencia de la enfermedad. 

Según el algoritmo propuesto por la ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) y ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism).

• Según las manifestaciones clínicas :
  o   Desnutrición calórica o marasmo
  o   Desnutrición proteica o Kwashiorkor.
  o   Desnutrición calórico proteica o mixta.  

3.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN

Los grupos de población con mayor riesgo de presentar desnutrición son los de edad avanzada todo ello debido a consecuencias como cambios fisiológicos aspectos psicosociales y procesos patológicos.

 3.2.1 Factores fisiológicos

Los factores de riesgo fisiológicos más relevantes son:

• Cambios en la composición corporal, pérdida de masa y fuerza muscular, aumento de grasa corporal y disminución de densidad ósea.
• Cambios sensoriales con pérdida de capacidad para saborear el alimento.
• Disminución del metabolismo basal y de la reserva proteico energética.
• Cambios en el aparato gastrointestinal que dificulta la absorción y la digestión.
• Disminución de la actividad física. 

3.2.2 Factores Patológicos.

Los factores de riesgo patológicos más relevantes son:

• Problemas de masticación y deglución.
• Trastornos neurológicos, cognitivos.
• Enfermedades que repercuten en el estado nutricional.
• Trastornos como la depresión, ansiedad y apatía.
• Polimedicación: algunos fármacos pueden alterar el gusto, modificar el apetito, alterar la función gastrointestinal, producir sedación e interacciones fármaco nutrientes. 

3.2.3 Factores Psicosociales.

Los factores de riesgo psicosociales más relevantes son:

• Dependencia, soledad, pobreza.
• Disminución de la capacidad funcional.
• Hábitos nutricionales restrictivos o poco saludables.
• Alimentación monótona, no ingesta de algunas comidas.

3.3. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Las principales consecuencias en los mayores que presentan desequilibrio nutricional son: 

3.3.1 Aumento de la morbimortalidad.

• Aumento de la morbimortalidad.
• Disminución de la respuesta inmunológica lo que da lugar a un incremento de riesgo de infecciones.
• Mayor probabilidad de reingresos.
• Aumento de riesgo de aparición de lesiones cutáneas por presión.
• Aumento del tiempo de cicatrización de las heridas. 

3.3.2 Aumento del consumo de recursos sanitarios.

• Mayor demanda de cuidados sanitarios.
• Aumento en las estancias hospitalarias.
• El coste sanitario del anciano desnutrido es dos veces mayor que en aquellos que presentan un buen estado nutricional.
• Incremento de ingresos y reingresos. 

3.3.3 Disminución de la capacidad funcional.

• Mayor riesgo de caídas.
• Disminución de la capacidad funcional.
• Aumento de la dependencia para las AVD
• Reducción del metabolismo basal.
• Disminución de la actividad física
• Reducción de la masa muscular y pérdida de fuerza muscular, riesgo de sarcopenia
• Fragilidad. 

3.4. VALORACIÓN Y CRIBADO NUTRICIONAL

La valoración del estado nutricional debe de realizarse de manera rutinaria y sistemática en todas las personas a las que cuidamos, es necesario incluirla en todos los programas de salud pública ya que se convierte en un marcador de estado de salud cuando hablamos de anciano crónico complejo. 

La European Nutrition for Health Alliance (ENHA) recomienda establecer cuatro fases para implementar un proceso estructurado de cuidados nutricionales: 

• Realizar cribado nutricional para identificar a los individuos con riesgo de desnutrición, o desnutridos.
• Plan de cuidado nutricional en el que incluya a la familia y cuidadores teniendo en cuenta:
  o   El entorno social y económico.
  o   Los requerimientos nutricionales calculados para garantizar una buena situación nutricional.
  o   Plan Terapéutico individualizado.
  o   Monitorización de los resultados de la intervención.

• Evaluación periódica para ajustar el plan si fuera necesario.
• El proceso de cuidado nutricional debe ser implementado de forma que se pueda monitorizar adecuadamente, en un contexto de calidad y acreditación. 

El proceso de cribado y valoración nutricional requiera una serie de pasos

3.4.1 Cribado nutricional.

El objetivo de cribado nutricional es realizar una valoración inicial para detectaraquellos individuos que están desnutridos o que encuentran en riesgo nutricional, de esta manera realizaremos una valoración nutricional más específica para poder implementar un plan de cuidados nutricionales individualizados.

Independientemente de la herramienta que se utilice debemos de tener en cuenta: 

• Debe ser de obligado cumplimiento en aquellos pacientes en las primeras 24-48 horas en la primera toma de contacto en cualquier ámbito asistencial.
• Incluirse en protocolos implementados en cada organización.
• Puede ser aplicado por cualquiera profesional con una formación previa.
• Debe de registrarse para poder realizar un seguimiento, independientemente de que el resultado sea positivo o negativo. 

Los métodos de cribado deben de cumplir unos requisitos: 

• Deben ser viables, reproducibles, prácticos.
• Estar sujeto a un protocolo específico de actuación.
• Deben de estar validados y fáciles de realizar.
• Apropiados para la población a estudio. 

En el “Consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España” según los expertos de ESPEN se aconseja incluir en el cribado como minino 3 elementos:

Índice de masa corporal(IMC).

• Pérdida de peso involuntaria relacionada con tiempo de evolución.
• Modificación de la ingesta alimentaria en el último mes.

3.4.1.1. Escalas de cribado nutricional

Las escalas de cribado nutricional más relevantes son:

• ESPEN propone:
  o   MNA (MiniNutritional Assessment). De elección en adultos y adultos mayores en todos los niveles asistenciales.
  o   MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). De elección en adultos a nivel comunitario.
  o   NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002). De elección en ámbito hospitalario. 

• ASPEN propone:
  o   MST (Malnutrition Screening Tool).
  o   SNAQ (Short Nutrition Assessment Questionnaire). 

No existe la herramienta ideal, se recomienda, habiendo sido validada en diversas poblaciones de ancianos frágiles, el cuestionario MNA (MiniNutritional Assessment). 

• MNA MiniNutritional Assessment
  Podemos utilizar versión corta de MNA denominada (MNA-SF), se diseñó para reducir el tiempo de administración sin perder valor diagnóstico y así facilitar la inclusión en la práctica clínica.
  Esta versión permite modificar la última pregunta del cuestionario que hace referencia al Índice de Masa Corporal (IMC). Cuando no disponemos de datos válidos sobre peso y/o talla, se puede sustituir por la medición de la circunferencia de la pantorrilla sin perder validez.
  Sí el estado nutricional es normal o el individuo puede presentar riesgo sin pérdida de peso, se programará una nueva valoración como mínimo a los 3 meses. 

Figura-5. Escala MNA. Cuaderno N.º 1. Herramientas de cribado nutricional para hospitales, residencias y comunidad. 2018. Alianza más nutridos

• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

El instrumento de cribado MUST consta de 5 pasos para identificar a los sujetos desnutridos: 

• Medidas antropométricas: talla y peso para calcular IMC.
• Cálculo del porcentaje de pérdida ponderal involuntaria.
• Determinar el peso y el efecto de enfermedades agudas.
• Suma de las puntuaciones de los primeros pasos.
• Plan de cuidados adaptado a las políticas de cada centro.

Figura-6. Escala Must.  Cuaderno N.º 1. Herramientas de cribado nutricional para hospitales, residencias y comunidad. 2018. Alianza más nutridos. 

• NRS 2002 (Nutritional Risk Screening 2002). 

Este cuestionario analiza mediante cuatro preguntas sencillas la situación nutricional de los sujetos:

• IMC.
• Reducción de la ingesta en la última semana.
• La pérdida de peso del individuo.
• La gravedad de la enfermedad. 

NUTRITIONAL RIDK SCREENING 2002 (NRS 2002)

Figura-7. Escala NRS 2002. Cuaderno N.º 1. Herramientas de cribado nutricional para hospitales, residencias y comunidad. 2018. Alianza más nutridos.

3.4.2 Valoración nutricional 

Se debe llevar a cabo un plan de trabajo multidisciplinar, en el que los diferentes profesionales involucrados en el cuidado de las personas mayores deben valorar y recomendar una serie de intervenciones encaminadas a recuperar, en la medida de posible, la situación basal del anciano.

Estas recomendaciones deben estar dirigidas a una correcta intervención nutricional, que permita mejorar la evolución y el pronóstico de forma sencilla y basada en la evidencia científica. Una vez valorada la existencia del riesgo de desnutrición o de la   situación real de desnutrición, mediante escalas y protocolos implementados en cada una de las organizaciones, se debe iniciar una intervención nutricional que incluirá el abordaje médico y aquellas medidas de soporte social o funcional que son indispensables en la valoración integral de estas personas.

En la valoración global se deben incluir aspectos de funcionalidad, comorbilidad, situación  cognitiva y consumo de fármacos dada la importancia que estos tienen sobre la ingesta y el apetito. 

En la historia clínica además de recoger los aspectos mencionados antes se incluirán también:

• Medidas antropométricas.
• Valoración dietética.
• Analíticas con perfil nutricional. 

3.4.3 Medidas antropométricas 

• IMC: El Índice de Masa Corporal considera tanto la talla como el peso del individuo.                                             

• Peso: Se reflejará el actual y si han existido variaciones, apuntando siempre el ritmo de pérdida ponderal. Como se ha reflejado anteriormente existen tablas que son de gran ayuda en esta valoración. 

• Talla: La talla será la real, o si no es posible, se utilizará algún método de estimación.

Los parámetros antropométricos son los que más se modifican con la edad, en especial la altura. En los casos en los que el sujeto no puede mantener la bipedestación por diversos motivos se utilizan diversas estimaciones:

Medidas indirectas de la talla y el IMC: 

Figura-8. Estimación de la talla a partir de la longitud del cúbito. Fuente: Instrumento universal para el cribado de la malnutrición. BAPEN.2003. 

• Índice talón-rodilla                                        

Fórmula talón-rodilla (Chumlea)

 Fórmula rodilla-maléolo (Arango y Zamora)

Figura-9. Fórmula de Chumlea para estimar la talla en los pacientes que no es posible la bipedestación. Nutrición interactiva SEEN.2022.

 En cuanto a la evaluación de la masa muscular, destacar los siguientes aspectos:

• Circunferencia de la pantorrilla. La circunferencia de la pantorrilla es un dato muy sensible en ancianos. Es utilizada en la versión corta del MNA como sustitución del IMC.

Figura-10. Circunferencia de la pantorrilla. Herramientas técnicas sanitarias para la valoración enfermera. Ficha de valoración enfermera nº 11. Estado nutricional (II). 2020. 

• Circunferencia del brazo. La circunferencia del brazo refleja cambios en los compartimentos muscular y graso (el hueso se mantiene constante). Puede utilizarse la circunferencia muscular del brazo como aproximación para calcular el IMC.

Figura- 11.  Cálculo de IMC a partir de perímetro braquial. Fuente: Instrumento universal para el cribado de la malnutrición. BAPEN. https://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/spanish/must-toolkit.pdf 

                                                                 CMB= CB - (PCT x 0,314)

3.4.4 Criterios GLIM

Los recientes criterios GLIM recomiendan la medición de la masa muscular con medidas de composición corporal validadas, aunque estos métodos no están disponibles habitualmente en la práctica clínica. 

Contemplan dos fases:

1. Identificación de la población en riego.
2. Evaluación, diagnóstico y gravedad de la desnutrición en base a criterios fenotípicos y etiológicos.

ESPEN recomienda como criterio diagnóstico deberá al menos de identificarse un criterio fenotípico y uno etiológico

Tabla.4. Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) Revista Clin Nutr. 2019. Elaboración propia. 

Para establecer el diagnóstico de desnutrición debe de darse:  1 criterio fenotípico +1 criterio etiológico.

3.4.5 Técnicas de composición corporal.

Si existiera disponibilidad, pueden considerarse técnicas de valoración de composición corporal como la impedancia, la absorciometría con Rayos X de doble energía(DEXA), y la Tomografía Axial Computerizada (TAC).

La dinamometría muestra una aproximación a la función muscular. Este parámetro, relacionado con la fuerza muscular, se utiliza como diagnóstico fundamental de sarcopenia.

3.4.6 Determinaciones analíticas.

Los parámetros bioquímicos complementan los datos necesarios para la valoración nutricional, permiten evaluar la presencia de comorbilidades relevantes que van a interferir con la situación nutricional (diabetes mellitus, insuficiencia renal…), ofrecen datos sobre la situación de inflamación proteína C reactiva (PCR) y sirven para detectar situaciones carenciales de vitaminas y minerales (vitaminas del grupo B, vitaminas A, E y D, hierro, zinc…).En la actualidad son marcadores pronósticos relacionados con la nutrición en el contexto de la enfermedad e inflamación. La interpretación se hará en relación al valor de la PCR en la analítica. Además, se han utilizado el valor absoluto de linfocitos y el colesterol plasmático como marcadores de desnutrición. 

Analítica con perfil nutricional

3.4.7 Registro de ingestas.

Se dispone de diversas técnicas para poder recoger datos sobre la ingesta de las personas, mediante el registro de alimentos consumidos en un periodo de tiempo. 

• Registros retrospectivos: Recordatorios de 24 horas en los que se recogen las ingestas realizadas durante un periodo de 24 horas.
• Registros prospectivos: Se registran los alimentos y las bebidas que ingiere la persona en un periodo de tiempo determinado dependiendo de la colaboración- relación podrán permitir un cálculo fiable. En el caso de que se ingiera suplementación también se incluirá en el registro.

Figura- 13. Registro de ingestas prospectivos. Cuaderno nº 3 Hacia la desnutrición cero en la comunidad. Alianza más nutridos.2018. https://www.alianzamasnutridos.es/uploads/cuadernos/pdf/31ee933ace70596d550d2692b1e44045.pdf

Después de disponer de todos los datos, registrarlos y monitorizarlos, el siguiente paso es planificar los cuidados nutricionales para garantizar la eficacia. Para ello el Consenso multidisciplinar para el abordaje de la desnutrición hospitalaria en España. El grupo de trabajo de gestión de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) propone un documento para describir el proceso de atención nutricional:

• Elaborar un plan de cuidados individualizado en los pacientes con diagnóstico de riesgo nutricional.
• Realizar una valoración de las ingestas de aquellos pacientes diagnosticados de riesgo nutricional.
• Cuando las ingestas sean insuficientes, se deberán valorar las causas de las mismas y registrarlo en la historia clínica del paciente.
• Si después de realizar las modificaciones necesarias en la dieta, no se consiguen cubrir las necesidades nutricionales del paciente, se deberán prescribir medidas de tratamiento médico nutricional:
  o   Analizar el déficit de energía y proteínas, o ambas, y valorar cómo corregirlo mediante suplementación oral.
  o   Si no es posible alcanzar los objetivos nutricionales de este modo, habrá que considerar la nutrición enteral.
  o   Si no se logra un buen aporte nutricional por vía digestiva en un tiempo aceptable (cinco a siete días, según el estado nutricional), será necesaria la nutrición parenteral.

Figura- 14. Plan de cuidados nutricionales. Cuaderno nº 3 Hacia la desnutrición cero en la comunidad. Alianza más nutridos. 2018. https://www.alianzamasnutridos.es/uploads/cuadernos/pdf/31ee933ace70596d550d2692b1e44045.pdf

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