La geriatría y los cuidados paliativos tienen unos pilares comunes, ambos ven a la persona de manera integral, como un ser humano en sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, más que como un conjunto de órganos y sistemas.
El modelo de atención utilizado para atender a las personas mayores en situación de vulnerabilidad, dependencia o al final de la vida, es la atención integral centrada en la persona. Comprender sus valores y preferencias, promover la autonomía en la toma de decisiones y satisfacer sus necesidades de comodidad física y apoyo emocional. Intenta centrarse más en la persona que padece la enfermedad, que en la enfermedad que padece. Esta atención además de ser integral, debe ser individualizada.
En la práctica clínica se plantean conflictos éticos a la hora de tomar decisiones. Cuando se trata de personas al final de la vida, los conflictos son más frecuentes.
4.1. GLOSARIO DE TÉRMINOS
El uso correcto de la terminología facilita la comprensión de los actos a los que se refiere, proporciona a los profesionales de la salud una herramienta esencial en la práctica médica, facilita los procesos de reflexión moral y asegura que los resultados sean significativos para la profesión. La unificación del lenguaje asegura que la sociedad reciba ideas y conceptos con las mismas palabras.
4.2. CUIDADOS PALIATIVOS
La OMS definió en 2002 los cuidados paliativos como el “cuidado activo e integral de pacientes cuya enfermedad no responde a terapéuticas curativas. Su fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes y la consideración de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y familia. Muchos aspectos de los cuidados paliativos son también aplicables en fases previas de la enfermedad conjuntamente con tratamientos específicos¨.
4.3. CONFLICTOS ÉTICOS AL FINAL DE LA VIDA
Los conflictos éticos al final de la vida requieren una consideración cuidadosa y una toma de decisiones meditada, sobre todo cuando afecta a personas mayores. A medida que las personas se acercan al final de sus vidas, pueden tener que tomar decisiones difíciles sobre su tratamiento médico y sus cuidados generales. El campo de la ética desempeña un papel crucial a la hora de orientar estas decisiones.
Cuando aparece un conflicto entre respetar la autonomía de una persona y garantizar su bienestar puede crear importantes debates éticos entre los profesionales sanitarios, los familiares y la sociedad en su conjunto.
Es esencial respetar la autonomía y la capacidad de decisión de los mayores, aunque sus elecciones difieran de lo que algunos puedan considerar lo mejor para ellos. El principio de beneficencia, que hace énfasis en hacer el bien al paciente, debe sopesarse con el respeto a la autonomía. Los profesionales sanitarios deben resolver este dilema ético garantizando que las personas mayores tengan acceso a información precisa sobre su enfermedad y las opciones de tratamiento, para que puedan tomar decisiones informadas sobre su atención.
Para sortear estos conflictos éticos al final de la vida, es crucial dar prioridad a una comunicación abierta y honesta con los pacientes y sus familias. Esto incluye hablar de sus valores, creencias y preferencias en relación con los cuidados al final de la vida con suficiente antelación. Entablar conversaciones sobre estos temas puede ayudar a establecer un entendimiento compartido y evitar posibles conflictos más adelante. También es importante que los profesionales sanitarios sean sensibles a las creencias culturales y religiosas que puedan influir en las decisiones de las personas mayores sobre sus cuidados.
Además, la colaboración interdisciplinar es esencial para abordar los conflictos éticos al final de la vida. Los profesionales sanitarios de distintas disciplinas, como médicos, enfermeros, trabajadores sociales y especialistas en ética, deben trabajar juntos para ofrecer una atención integral a los mayores. Al aunar diversas perspectivas y conocimientos, los equipos sanitarios pueden garantizar que las consideraciones éticas se examinen a fondo y se integren en el proceso de toma de decisiones.
Los conflictos éticos deben afrontarse con compasión y respeto por la autonomía. La comunicación abierta, la planificación anticipada de los cuidados y la colaboración interdisciplinar son fundamentales para abordar estos conflictos con eficacia. En última instancia, el objetivo debe ser proporcionar a las personas mayores la mejor calidad de vida posible respetando sus deseos y valores en esta difícil etapa de la vida.
4.3.1. Eutanasia
La eutanasia significa etimológicamente” buena muerte” y se puede definir como el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento.
La Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia, reconoce una nueva prestación para garantizar el acceso a la prestación de ayuda para morir, incluyéndola en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (LORE).
4.3.2. Sedación paliativa
La Medicina Paliativa surgió en el Reino Unido durante la década de 1960 y en España durante la década de 1980. Por tanto, se trata de un campo asistencial relativamente joven en cuanto a desarrollo científico. A pesar de ello, se han logrado avances significativos en todos los aspectos. El número de recursos especializados, la formación profesional y la investigación han aumentado notablemente en los últimos años. Se han logrado avances significativos en el tratamiento de los síntomas, que es un aspecto crucial de la Medicina Paliativa. Los nuevos medicamentos, especialmente los analgésicos, han facilitado enormemente el alivio del dolor al final de la vida. Sin embargo, todavía hay algunos pacientes que, a pesar de todos los esfuerzos, experimentan uno o más síntomas refractarios durante el curso de su enfermedad (oncológica o no), lo que les causa un sufrimiento insoportable.
4.3.3. Adecuación del esfuerzo terapéutico
La adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) es la decisión deliberada o meditada de los profesionales sanitarios responsables del paciente, que consiste en añadir, modificar, no instaurar o retirar medidas terapéuticas que no le aportarán un beneficio claro cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos. Retirar o no iniciar dichas medidas (entre ellas hay equivalencia moral), permite a la enfermedad continuar su curso evolutivo que inexorablemente conduce al fallecimiento de la persona. Por lo tanto, es la enfermedad lo que provoca la muerte y no la actuación del profesional.
El término limitación del esfuerzo terapéutico debe evitarse, ya que no se trata de ninguna limitación de tratamientos sino de una adecuación de los mismos.
Cada vez son más los profesionales sanitarios los que aceptan que es necesario adecuar los recursos terapéuticos a estas circunstancias, cuando no existe posibilidad de recuperación, por dos motivos, el primero para no hacer daño innecesario y el segundo para no prolongar expectativas infundadas a los pacientes y sus familias. Antes de tomar ninguna decisión hay que realizar una valoración integral del paciente, de su situación clínica, cognitiva, funcional, así como de su pronóstico, calidad de vida y complicaciones previsibles. Es imprescindible conocer los valores y preferencias del paciente de cara a su atención sanitaria.
La adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) no disminuye la atención al paciente, sino que modifica los objetivos centrándolos en los cuidados.
4.3.4. Obstinación terapéutica
También conocida como distanasia o “encarnizamiento terapéutico”, término que es preferible evitar porque presupone cierta intención negativa por parte de quien lo lleva a cabo.
Supone la aplicación de medidas desaconsejadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte y alargar la vida de una persona, sin considerar su calidad de vida. Constituye una mala práctica y una violación de la ética profesional.
4.3.5. Pacto del silencio
Es uno de los conflictos éticos más frecuentes y que generan mayor sufrimiento. Está ampliamente demostrado que la “conspiración del silencio” no es positiva ni para los pacientes, ni familiares, ni profesionales.
Podríamos definir la conspiración del silencio (CS) como el acuerdo implícito o explícito, por parte de familiares, amigos o profesionales, de alterar la información que se le da al paciente con el fin de ocultarle el diagnóstico y/o pronóstico, y/o gravedad de la situación.
4.3.6. Órdenes de no reanimación
Como consecuencia de los avances tecnológicos, en la sociedad, está aumentando la preocupación de las circunstancias que rodean la muerte, y más que a la propia muerte, a las circunstancias en las que se produzca, tememos que el proceso de morir sea lento y prolongado, una carga para las familias, o provoque un intenso sufrimiento.
Ante estos temores se han hecho esfuerzos por manifestar anticipadamente como desearía una persona ser tratada en el caso de que, en un momento determinado, no tenga la capacidad de decidir por sí misma, pero en el caso de la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) es necesario aclarar una serie de cuestiones.
Para que una RCP pueda tener éxito es preciso iniciarla en cuanto se detecta una parada cardiaca y/o respiratoria, esta característica hace que ante esta urgencia máxima el consentimiento se presume y los profesionales deben realizar RCP a todo paciente con parada cardiorrespiratoria en medio hospitalario, a menos que existan órdenes de no reanimación. Por la premura en el tiempo en muchas ocasiones la RCP se inicia sin conocer enfermedades, calidad de vida, preferencias de tratamiento u otros valores del paciente y al contrario de otras intervenciones, la RCP no necesita una orden para iniciarla, pero si para omitirla. En estas condiciones es comprensible que con cierta frecuencia la RCP se utilice inútilmente en personas sin posibilidades de supervivencia.
Hace más de tres décadas se adoptaron en la práctica clínica las órdenes de no reanimación (ONR) como respuesta a los pobres desenlaces derivados de la RCP, que hasta entonces se entendían como medidas unilaterales que se adoptaban en situaciones extremas cuando no se esperaba la recuperación del paciente.
Actualmente se define la ONR como las decisiones concertadas entre profesionales, pacientes o sus representantes de no ser sometidos a una RCP en el evento de sufrir un paro cardiaco. Es importante destacar que las ONR únicamente se refieren a la no realización de maniobras de RCP en el caso de sufrir una parada cardiorrespiratoria, pero no implica la renuncia al resto de cuidados profesionales que necesita el paciente.
Es importante diferenciar entre una ONR y un documento de instrucciones previas. Una ORN es la decisión de no realizar maniobras de RCP, previa información adecuada a un paciente con capacidad para tomar decisiones, del pronóstico, bajo el supuesto de que se puede presentar un paro cardiorrespiratorio dentro de la evolución de su enfermedad, sin excluir otro tipo de cuidados. Mientras que las instrucciones previas son un documento donde, de manera anticipada, la persona manifiesta su voluntad sobre determinados cuidados, tratamientos o una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o sus órganos o sobre su propia vida, con el objetivo de que se cumpla cuando no pueda manifestarlo por sí mismo. Una ONR puede estar comprendida dentro del documento de instrucciones previas. Las ONR no son definitivas y el paciente es libre de cambiar su opinión en cualquier momento.
Las ONR cobran especial importancia en la población geriátrica, en relación a su mayor proximidad con el fin biológico.
4.3.7. Alimentación e hidratación al final de la vida
Las personas mayores en fases avanzadas de su enfermedad o en la fase final de la vida, presentan cuidados complejos debido a los numerosos problemas de salud, principalmente enfermedades neurodegenerativas, procesos oncológicos, enfermedades avanzadas, discapacidad-dependencia y fragilidad clínica.
La alimentación y la hidratación en estas fases finales, ocasiona a los profesionales, familiares y representantes legales de los pacientes, conflictos éticos que requieren un abordaje complejo, ya que la tecnología a nuestro alcance hace posible prolongar el proceso de enfermedad sin tener claros los objetivos. Lo conveniente sería que este tipo de cuestiones estuviera bien definido en los documentos de instrucciones previas, a día de hoy es una minoría las personas que lo han realizado.
Uno de los conflictos éticos más frecuentes que se presentan en la asistencia a personas mayores, es la alimentación e hidratación cuando no se puede alimentar a la persona de manera natural. La conveniencia o no de iniciar, mantener, o retirar en un momento dado del curso evolutivo de la enfermedad la alimentación e hidratación por otros medios que no sean los naturales, requiere que los profesionales además de formación técnico-científica, tengamos formación en ética-valores.