La incontinencia es un problema de salud que afecta a la vida normal de las personas, condiciona la calidad de vida y puede llegar a reducir la autonomía de los sujetos. Este problema afecta a todas las esferas de la persona como a su salud, su vida social y la financiera. También las familias se verán afectadas cuando supone otro esfuerzo extra al ya complicado cuidado de personas dependientes.
La actual definición de la incontinencia urinaria (IU) según la Asociación Española de Urología es la siguiente: “Manifestación por parte del paciente de una pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, proveniente de la vejiga”. En esta definición se excluyen criterios como la cantidad de la pérdida de orina o el número de episodios sufridos al día.
En las personas mayores se dan una serie de cambios en su organismo que va a suponer una mayor vulnerabilidad a sufrir incontinencia, por ejemplo, los cambios en el aparato urinario, en el sistema nervioso y en otras estructuras como la próstata, la vagina o el suelo pélvico. Dicho esto, cabe reseñar que cuando una IU aparece en las personas mayores no puede aceptarse como un proceso normal del envejecimiento porque siempre será síntoma de una disfunción del tracto urinario o de alguna estructura anatómica relacionada con el proceso de la continencia.
5.1 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
El mecanismo de la continencia es complejo porque hay muchas estructuras implicadas, y porque el entorno que rodea a la persona que puede ayudar o entorpecer el hecho de ir al baño, como la ausencia de barreras arquitectónicas o la presencia de cuidadores y productos de apoyo. Un déficit en cualquier eslabón de la continencia puede desencadenar un IU en los mayores.
Se conocen una serie de factores de riesgo para desarrollar una IU.
Las incontinencias pueden ser clasificadas por diferentes criterios, por ejemplo, según el tiempo de duración siendo temporales o crónicas; por la cantidad de orina perdida clasificándolas en ligeras, moderadas o graves; si son nocturnas o diurnas o ambas; por el número de episodios etcétera.
Sin embargo, hay una clasificación más clásica que las divide en grupos en función del tipo de cuadro que genera. La International Continence Society tiene desarrollados todos los tipos y subtipos, aquí se presentan los más habituales.
5.1.1 Incontinencia de esfuerzo
Su principal característica es que existe una pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina, en ausencia de contracción del detrusor, debido a esfuerzos físicos. Es una pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina con el esfuerzo: toser, reír, estornudar, cambios de posición... Ocurre porque el aumento de presión intrabdominal hace que la presión vesical supere la resistencia/presión de la uretra. Es decir, la fuerza ejercida sobre la vejiga es mayor que la fuerza de cierre de la uretra, por lo que mientras dura el esfuerzo se escapará la orina.
5.1.2 Incontinencia de urgencia
La IU de urgencia es el tipo de incontinencia más frecuente en personas mayores. Se clasifica dentro de las incontinencias por vejigas neurógenas, que son aquellas incontinencias en las que el estado patológico de la vejiga es provocado por trastornos del sistema nervioso.
La principal característica de IU de urgencia es la necesidad inminente y consciente de orinar que no puede posponerse, lo que provoca una pérdida de orina antes de poder alcanzar el inodoro.
5.1.3 Incontinencia por rebosamiento
La principal característica de la IU por rebosamiento es la incapacidad de la persona para evacuar la orina. En este caso, la orina se va a acumular en la vejiga provocando una distensión y aumentando la presión dentro de ella. Cuando la presión intravesical es muy elevada se producen pequeñas fugas de orina hasta que esta presión interna se iguala a la presión externa.
5.1.4 Incontinencia funcional
La IU funcional es la pérdida de orina derivada de la incapacidad para ir al baño. En este caso el sistema anatómico y funcional que controla la micción está intacto, sin embargo, son las situaciones que llevan a una incapacidad para llegar al inodoro las que van a provocar la incontinencia.
5.2 DIAGNÓSTICO DE LAS IU
La incontinencia urinaria, atendiendo a su definición, será detectada por el propio paciente. Sin embargo, tanto en la valoración general de los profesionales de la salud como en la valoración geriátrica integral en ancianos, se va a preguntar por la incontinencia urinaria. Una vez la persona mayor o su cuidador nos confirme la existencia de escapes de orina procederemos a valorar la incontinencia para detectar los factores de riesgo asociados, el tipo de incontinencia y las dificultades que le suponen a la persona afectada.
En esta recogida de datos se hace imprescindible conocer la información de su historia clínica, así como sus antecedentes personales. Como se ha visto anteriormente, muchas patologías o procesos, como la hospitalización, pueden ser los desencadenantes de una IU. Por lo tanto, buscaremos antecedentes de deterioro cognitivo, deterioro de la movilidad, historial farmacológico, comorbilidades, caídas, ictus, restricciones físicas etcétera. En el caso de las mujeres es necesario también saber el número de embarazos y partos, multiparidad, tratamiento hormonal oral, si existe prolapso de órganos pélvicos, histerectomía y otros trastornos de la zona pélvica.
5.3 TRATAMIENTO Y CUIDADOS
El manejo de la IU es fundamental para el cuidado y el autocuidado de las personas porque de su éxito dependerá su calidad de vida. La primera cuestión que hay que tener en cuenta cuando tratamos una IU en personas mayores es que el tratamiento conservador siempre debe ser el primer abordaje terapéutico. El tratamiento conservador es seguro porque tiene muy bajo riesgo de producir efectos adversos y es eficaz en muchos casos, especialmente en la IU de esfuerzo, de urgencia y mixtas que no cursan con complicaciones.
La excepción al tratamiento conservador es la vejiga hiperactiva porque a ésta se le debe asociar tratamiento medicamentoso. Pero, en general, tanto en hombres como en mujeres mayores el tratamiento no farmacológico y no quirúrgico deben ser la primera opción terapéutica por su gran relación riesgo/beneficio. Este tratamiento conservador debe mantenerse al menos entre 8 y 12 semanas antes de valorar si ha sido eficaz o no.
Según la Asociación de Urología de España hasta el 70 % de las personas con incontinencia podrían curarse y el otro 30% mejoraría su clínica si se identifica a tiempo la IU, así como sus factores de riesgo y si se inicia precozmente una educación sanitaria.
Las pautas del tratamiento deben respetar siempre los deseos y preferencias de los pacientes, y también deben adecuarse a los recursos disponibles. El tratamiento de la incontinencia requiere un abordaje multidisciplinar y debe abarcar todas las esferas que afecten al paciente.
A modo de resumen, cuando tratamos una incontinencia es fundamental conocer los factores de riesgo, la historia clínica, el patrón miccional y los deseos y recursos de la persona que vamos a tratar. Siempre se mantiene la máxima de comenzar con el tratamiento más conservador y menos agresivo para ir, paulatinamente y a tiempo, aumentando la intensidad de los tratamientos. El equipo multidisciplinar y enfoque holístico es la principal clave del éxito junto a la implicación de la persona mayor y/o sus cuidadores. Para finalizar, en la figura 6 se muestran, a modo orientativo, los tratamientos más utilizados en cada una de las IU, sin olvidar que en todos los casos comenzaremos con consejos higiénico-dietéticos y modificación de los estilos de vida.