TEMA 5. NUTRICIÓN Y LESIONES CUTÁNEAS

A pesar de que la nutrición es fundamental en el abordaje de las heridas, es una de las grandes olvidadas tanto en su prevención como en su tratamiento.

La desnutrición puede alterar la respuesta inflamatoria, la síntesis de colágeno y el proceso de cicatrización de las heridas. A pesar de que el papel específico de la nutrición y de la suplementación en el cuidado de las heridas sigue siendo incierto y no hay mucha literatura ni publicaciones al respecto, es necesario identificar y corregir los desequilibrios nutricionales y tener en cuenta la evidencia científica disponible hasta el momento.

Las personas mayores además de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, a menudo presentan comorbilidades subyacentes y factores de riesgo como la obesidad, la diabetes, la edad avanzada, el tratamiento con glucocorticoides y la deshidratación que también pueden reducir o retrasar el proceso de cicatrización, o incrementar el riesgo de sufrir lesiones como las Lesiones Por Presión (LPP) por lo que la valoración nutricional es imprescindible para identificar a los pacientes desnutridos.

5.1. PAPEL DE LOS NUTRIENTES EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

La desnutrición es un proceso qué puede acentuar los cambios cutáneos propios del envejecimiento fisiológico, denominados también fragilidad cutánea o dermatoporosis.

Los nutrientes juegan un papel importante en la estructura de la piel y de las enfermedades cutáneas.

5.1.1 Macronutrientes

Carbohidratos.

Los carbohidratos son el principal sustento energético en el proceso de cicatrización. Son imprescindibles en una cantidad adecuada en la proliferación de los fibroblastos y por lo tanto en la síntesis de colágeno.

La glucosa es la principal fuente de energía, ayuda a mantener la alta actividad metabólica requerida para la regeneración. La proliferación de los fibroblastos es sensible a situaciones carenciales de glucosa. Perfiles alterados de glucemia en diabéticos se asocia a un proceso de cicatrización alterado.

Proteínas.

El “estrés” que se genera con la presencia de lesiones cutáneas en las personas de edad avanzada, crea un estado catabólico aumentado la utilización de proteínas y necesitando mayor energía, las proteínas proporcionan aminoácidos para el crecimiento de los tejidos, la renovación celular y la cicatrización. Son esenciales para la síntesis de colágeno, la proliferación de fibroblastos, la función inmunitaria, la remodelación tisular, la contracción de la herida y la formación de proteínas estructurales de la dermis.

Los aminoácidos esenciales; particularmente la leucina tiene un efecto estimulante sobre la síntesis de proteínas musculares. Sin embargo, esta síntesis se ve afectada en las personas mayores, cuando la ingesta dietética de leucina es inferior a 3 gramos (g). El umbral de 3 g se alcanza cuando se ingieren aproximadamente 25-30 g de proteína de alta calidad.

La literatura describe la relación entre la arginina y la glutamina cómo aminoácidos que pueden estar involucrados en el proceso de cicatrización de las lesiones, aunque algunos estudios no son concluyentes.

o La arginina es un aminoácido no esencial que juega un papel importante en la síntesis de proteínas y en la proliferación celular. Es un precursor del óxido nítrico, esencial en el proceso inflamatorio de la cicatrización de las heridas y en la producción de colágeno. Se ha observado en varios estudios que la ingesta de suplementos que contienen arginina puede mejorar la cicatrización cuando las reservas corporales de la misma se encuentran alteradas. La evidencia para apoyar el uso de suplementos con arginina para mejorar los resultados de curación de heridas no es concluyente, todavía hay controversia no resuelta sobre su utilización, ya que el aumentar la producción de óxido nítrico, puede provocar inestabilidad hemodinámica en pacientes críticos y síntomas gastrointestinales si se consume más de 9 g/día.

o La glutamina puede fabricarse de forma endógena pero cuando hay demanda y estrés metabólico, en ocasiones, es necesaria la suplementación. La glutamina es el aminoácido que encontramos en mayor cantidad en el plasma, siendo a su vez donante de nitrógeno para la síntesis de otros aminoácidos. Es una parte importante en la cicatrización ya que es parte crítica para la síntesis de nucleótidos en las células incluyendo los fibroblastos, las células epiteliales y los macrófagos . La glutamina es esencial para la gluconeogénesis, podríamos decir que es el combustible en el proceso de cicatrización de una herida. Este aminoácido también está involucrado en la función inmune, a través de la proliferación de los linfocitos convirtiéndose así en imprescindible en la fase inflamatoria de la cicatrización. Añadir a la dieta suplementos de glutamina mejora el equilibrio de nitrógeno, las funciones metabólicas, enzimáticas, antioxidantes, inmunológicas y de transporte después de una cirugía mayor, trauma y sepsis.

Otros aminoácidos que pueden influir en la cicatrización de heridas:

o La metionina, un precursor de la cisteína, que estimula la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de colágeno.

o La lisina y la prolina son otros aminoácidos que podrían contribuir a la curación ya que son precursores de colágeno.

Actualmente no se han encontrado ensayos clínicos que evalúen el impacto de estos aminoácidos en la cicatrización de heridas agudas o crónicas.

Lípidos

Los ácidos grasos, son un componente esencial en las membranas celulares e influyen en la reparación y en la cicatrización de los tejidos por su potencial en las vías inflamatorias. Las prostaglandinas juegan un papel importante en el metabolismo celular y la inflamación. La síntesis de prostaglandinas depende del ácido linoleico y del ácido araquidónico, ácidos grasos insaturados que se encuentran en la dieta.

La deficiencia de ácidos grasos esenciales está relacionada con el retraso en la cicatrización. La grasa dietética es una fuente de fosfolipasa, colesterol libre, ácidos grasos y prostaglandinas, es necesaria para realizar el transporte de vitaminas liposolubles (A,E,D,K). Las grasas proporcionan energía para la proliferación celular, son componentes básicos de la epidermis y de la dermis y juegan un papel importante en las reacciones inflamatorias. Los ácidos grasos omega-6 también favorecen la cicatrización de las heridas. Los ácidos grasos omega-3 tienen funciones antiinflamatorias, mejoran la función inmune y reducen la tasa de infección. Existe poca evidencia sobre la suplementación con ácidos grasos en la mejora de la cicatrización

5.1.2 Micronutrientes

5.1.2.1 Déficit de vitaminas

Vitamina A (Retinol): La vitamina A desempeña un papel importante en la cicatrización de las heridas, sobre todo en la fase inflamatoria .Estimula el sistema inmune aumentando el número de macrófagos y monocitos en la herida durante la fase inflamatoria. Esta vitamina interviene en la epitelización y la producción de colágeno esencial para el mantenimiento epitelial, su déficit genera hiper queratinización reduciendo las glándulas sebáceas y bloqueando las glándulas sudoríparas, produce xerosis, hiperpigmentación generalizada y cabello escaso y frágil.
Vitamina B12 (Cianocobalamina): La mala absorción provoca deficiencia de vitamina D las alteraciones cutáneas que se asocian a este déficit son la hiperpigmentación de la piel, la estomatitis angular y las alteraciones del cabello.
Vitamina B3 (Niacina): La carencia produce la pelagra, es una enfermedad que cursa en sus inicios con enrojecimiento de la piel, con descamación superficial en zonas foto expuestas y progresa hacia una hiperpigmentación marronácea.
Vitamina C (Ácido ascórbico): es importante en la síntesis del colágeno y la matriz extracelular, es antioxidante. El déficit produce el escorbuto que se manifiesta con disminución de la producción y aumento de la fragilidad del colágeno, apareciendo petequia, equimosis, pelos en sacacorchos, hiperqueratosis folicular y hemorragia perifolicular. La vitamina C es importante también después de que se produzca la cicatrización, ya que en esta fase de maduración las lesiones son metabólicamente muy activas y las cicatrices pueden romperse con mayor facilidad.
Vitamina D: es frecuente en la población general, su poder antiinflamatorio puede destacar a la hora de modificar el ambiente proinflamatorio de las lesiones crónicas.
Vitamina E: el efecto antioxidante se debe a que previene la peroxidación lipídica protegiendo las membranas celulares de daño oxidativo.

Tabla-12. Manual de manejo integral de la disfagia en centros sociosanitarios Volumen II. Abordaje desde la cocina y otros aspectos prácticos.2022 . https://inclusio.gva.es/documents/610693/370849908/manual+disfagia_volumen+II.pdf/e4689961-c2fb-069d-507a-d5f8ad3390e7?t=1682670085987

5.1.2.2 Déficit de minerales

Zinc: El zinc es un mineral esencial que interviene como cofactor de los sistemas enzimáticos en la cicatrización de las heridas, influyendo en la estabilización de la membrana celular, el metabolismo de los carbohidratos y el trasporte de vitaminas. El déficit de este mineral genera dermatitis, retraso en la cicatrización de las heridas, alopecia, alteraciones en las uñas, es cofactor de diferentes enzimas implicadas en el proceso de cicatrización. La evidencia no apoya el interés en la cicatrización en la administración oral de Zinc si no hay un déficit del mismo, sin embargo el uso tópico está generalizado. La DRI de zinc, con un límite superior tolerable de 30 mg/día, incluye tanto el zinc dietético como el zinc suplementario.
Cobre: es un oligoelemento que actúa como cofactor de muchas enzimas, como la lisisoxidasa que está implicada en la unión entre el colágeno y la elastina. Bajas cantidades de cobre sérico conduce a defectos en la formación de colágeno y tejido elástico interviene en la síntesis y estabilización de las proteínas y la angiogénesis.
Selenio: es un mineral antioxidante responsable de la elasticidad de los tejidos, una de sus funciones es prevenir el daño celular por los radicales libres. Los signos que podemos apreciar cuando hay un déficit son hipopigmentación cutánea y blanqueamiento de las uñas.
Hierro: es un oligoelemento importante en la formación de la hemoglobina y en el trasporte de oxígeno, así como en hidroxilación de los precursores en la síntesis del colágeno. Deficiencias de hierro pueden retrasar la curación por en determinadas circunstancias como: circulación periférica reducida, reducción la acción inmunitaria, mala oxigenación de la herida. La carencia de este mineral reproduce uñas en forma de cuchara, pérdida de cabello, glositis con pérdida de papilas, quelitis angular y prurito. La DRI de la FAO y la OMS indican que depende de la biodisponibilidad.

La evidencia disponible no aclara que situaciones carenciales tienen un impacto directo en la cicatrización y qué tipo de suplementación nutricional es el más idóneo. Lo que sí sabemos es que la cicatrización de heridas crónicas requiere nutrientes adicionales para la reparación de tejidos y la reparación de las pérdidas de exudado de las heridas. El déficit de energía, proteínas, antioxidantes (vitamina C, vitamina A y zinc) y vitamina D son comunes en pacientes con heridas crónicas y se asocian con el retraso en la cicatrización y la dehiscencia de las heridas.

5.2. EVIDENCIA SOBRE LA FUNCIÓN NUTRICIONAL EN LOS MAYORES CON HERIDAS

La ESPEN publica una guía con 82 recomendaciones basadas en la evidencia para prevenir y/o tratar la desnutrición y la deshidratación en las personas mayores en la práctica clínica. En ella se recomienda, que todas las personas de edad avanzada sean valoradas sistemáticamente para detectar desnutrición a fin de identificar de manera temprana el riesgo existente.

Los profesionales tenemos que tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

En las diferentes organizaciones se deben implementar procedimientos y protocolos estandarizados basados en guías de práctica clínica, para realizar las intervenciones dirigidas al cuidado de la nutrición y la hidratación donde las responsabilidades de los diferentes profesionales estén bien reguladas.
La atención nutricional y de hidratación de las personas mayores será individualizada e integral con el fin de asegurar una ingesta nutricional adecuada, mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar la situación clínica y la calidad de vida.
Las intervenciones nutricionales para las personas mayores deben ser parte de una intervención de equipo multimodal y multidisciplinario para apoyar una ingesta dietética adecuada, mantener el peso corporal y mejorar los resultados funcionales y clínicos.
Se identificarán y eliminarán, en la medida de lo posible, las posibles causas de la malnutrición y la deshidratación. Para corregir los déficits será necesario incluir educación dietética, pautas para el enriquecimiento de las comidas, si con estas líneas estratégicas no se puede corregir el desequilibrio nutricional se planteará añadir suplementos nutricionales orales encaminados a favorecer la cicatrización y granulación de las lesiones.
El objetivo de la nutrición clínica dirigida a las personas mayores es, proporcionar cantidades adecuadas de energía, proteínas, micronutrientes y líquidos para satisfacer las necesidades nutricionales y así mantener o mejorar la situación, como consecuencia de ello mejorará la actividad, la capacidad funcional y la calidad de vida, para procurar la independencia del mayor y reducir la morbilidad y la mortalidad.

En la guía de Buenas prácticas de Valoración y manejo de las lesiones por presión RNAO 2016 para equipos interprofesionales, se insta a realizar una valoración exhaustiva. Es necesario elaborar una historia clínica que incluya datos psicosociales y una exploración física en la evaluación inicial y siempre que se produzca algún cambio significativo en el estado de salud del paciente y de la lesión cutánea. En las primeras horas y durante la exploración inicial, hay que evaluar el riesgo de desarrollar nuevas lesiones y observar si hay cambios significativos en el estado de salud del paciente mediante una herramienta de valoración del riesgo de lesiones por presión válida y fiable. También se deben tener en cuenta aspectos como la situación socioeconómica, las condiciones de vida, la alfabetización, la capacidad funcional, los sistemas de apoyo y la situación clínica de la persona (p. ej., enfermedades renales, hepáticas o cardiacas) para adaptar su plan nutricional de cuidados para dar la mejor respuesta posible a sus necesidades.

Para poder tener una adherencia a los cuidados es imprescindible desarrollar un plan enfocado en la mejora de la cicatrización de las lesiones donde se incluyan los cuidados nutricionales que deberán estar consensuados entre el paciente, sus cuidadores y el equipo interprofesional. El plan individualizado deberá de cubrir sus necesidades nutricionales con suficientes proteínas, calorías y líquidos, así como los complementos de vitaminas y minerales adecuados para fomentar la cicatrización de las lesiones y reducir el tiempo para la regeneración tisular.

Las LPP son las responsables de la pérdida de proteínas, el hipermetabolismo y el hipercatabolismo, y a menudo se asocian con una mala nutrición, incluidas las deficiencias de nutrientes que son fundamentales para las distintas fases de la cicatrización de las heridas (aminoácidos esenciales condicionales y micronutrientes antioxidantes).

Las recomendaciones nutricionales en función de las clasificación de LPP según el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) GNEAUPP son:

https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/59_pdf1.pdf

En la actualidad de acuerdo con la literatura disponible y con otras guías sobre úlceras y lesiones por presión, se recomienda una ingesta diaria para personas con lesiones por presión de:

30-35 kcal/kg/peso corporal.
Proteínas: de 1,25 a 1,5 g proteínas/kg peso corporal.
Arginina: 4.5 g/día.
Ácido ascórbico: 500 mg/día.
Líquidos: 1 ml/kcal/día.
Zinc: sobre el uso del zinc para fomentar la curación de las heridas en personas con lesiones por presión la evidencia es limitada. Una dieta equilibrada satisface la mayor parte de las necesidades de zinc.

Las personas que presentan lesiones de categoría 2, 3 y 4 deben satisfacer sus necesidades de energía y nutrición mediante una dieta especializada que contenga proteínas, vitaminas y minerales después de analizar diferentes estudios.

Se recomienda incluir zinc, vitamina C y como aminoácido se aconseja la arginina, que se pueden obtener a través de la propia alimentación como primera opción (lo encontramos en los calamares, sardinas, almendras, avellanas soja, pimiento, champiñones acelgas lentejas, aguacate, carnes de pollo pavo y vaca). Para corregir los déficits y cubrir los requerimientos aumentados de las personas con lesiones cutáneas se deben de prescribir dietas hiperproteicas e hipercalóricas. En caso de que con las cantidades ingeridas no se cubran los requerimientos se recurrirá a suplementos alimenticios especiales. A pesar de que se conozca los beneficios de las proteínas se debe evaluar a cada persona para saber cómo tolera los suplementos de alto contenido proteínico; se debe evaluar la función renal para asegurarse de que la cantidad recomendada de proteínas no compromete el sistema renal del paciente.

En los estudios publicados, las dietas especializadas facilitaron la cicatrización de las heridas (p. ej., menor tamaño de la herida y tasas de cicatrización más altas), disminuyeron las necesidades asistenciales y mejoraron la viabilidad de los tejidos en quienes presentaban lesiones por presión de categoría 2, 3 y 4.

La ingesta de proteínas es especialmente importante para la cicatrización de las heridas, ya que ayuda a lograr un balance de nitrógeno positivo y a mejorar los índices de cicatrización reduciendo el tamaño de la lesión.

Para apoyar lo que estamos describiendo encontramos tres publicaciones recogidas en revisiones sistemáticas en las que se ha demostrado la importancia de las proteínas para mejorar el tamaño de la herida y la cicatrización de las lesiones por presión.

Otros dos estudios han demostrado que, con un suplemento de arginina, el tiempo necesario para que una herida de este tipo cicatrice por completo se ha reducido a casi la mitad. En lesiones de categoría 2, 3 y 4, se ha demostrado que la administración de dosis más bajas de arginina (4,5 g frente a 9 g) ha resultado igualmente eficaz.

El grupo de expertos recomienda emplear la dosis más baja de arginina, ya que los resultados no parecen diferir con mayores dosis. En ocasiones los mayores no pueden incluir en su dieta suplementos enriquecidos con arginina, vitamina C y zinc ya que el coste de estos productos no es asumible.

En lo referente a la disminución de la incidencia no se encuentra una evidencia alta con la prescripción de dietas hiperproteicas, sin embargo, se puede afirmar que juega un papel importante la intervención nutricional adecuada a la situación de las personas mayores. A las personas que desarrollan LPP, se les recomienda añadir otro aminoácido como la glutamina y b-hidroxib- metilbutirato (bHMB) a la alimentación oral/enteral para acelerar la curación. Si bien hay estudios que demuestran que durante 2 semanas hubo un efecto significativo con la administración de arginina/glutamina/β-HYDROXY-β-METILBUTIRATO(HMB) para la cicatrización de las úlceras de decúbito. La mejora de los tejidos viables de las lesiones cutáneas por presión en las 2 semanas, se observó en el grupo intervención en un 43% frente a un 26% del grupo control.

En la actualidad y tras revisar la literatura existente, se puede concluir que parece favorable el uso de complementos nutricionales (proteínas, arginina, vitaminas y minerales) para ayudar en la curación de lesiones cutáneas. Aunque se debe interpretar con cautela esta afirmación ya que la mayor parte de los estudios de bueno y moderado nivel de evidencia, hacen referencia a pacientes de edad avanzada hospitalizadas, que son quienes presentan mayor riesgo de lesiones cutáneas. Los estudios emplearon distintas intervenciones nutricionales con muestras de estudio mixtas que incluían tanto a pacientes con malnutrición como a pacientes bien nutridos. A pesar de todo, el grupo de expertos coincide con la aplicación de la mejor evidencia disponible actualmente sobre la administración de complementos nutricionales a la población general que sufre lesiones por presión.

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