Todos los medicamentos conllevan un riesgo de causar efectos adversos. Sin embargo, hay algunos que tienen un mayor potencial de causar problemas en las personas mayores. Se ha demostrado que la prescripción inadecuada en las personas mayores es muy frecuente, pero prevenible. En 1991, un grupo de expertos en geriatría y farmacología de Estados Unidos y Canadá elaboró unos criterios de consenso para el uso seguro de medicamentos en esta población, entre ellos, los más utilizados son los Criterios de Beers, elaborados por primera vez por Beers y colaboradores. Los Criterios de Beers son una lista consensuada de fármacos que se consideran inadecuados en el campo de la geriatría debido a un perfil beneficio/riesgo desfavorable. La aplicación de los Criterios de Beers en la práctica clínica se considera muy valiosa en cuanto a la seguridad de la terapia farmacológica, y se asocia a variables de resultado como las hospitalizaciones y la mortalidad en entornos residenciales. Sin embargo, no prohíben el uso de determinados medicamentos, ya que la prescripción dependerá de la situación clínica, las características del paciente y el criterio del clínico que los prescriba.
Aunque los Criterios de Beers son un buen punto de partida, entre los países estudiados existe variabilidad clínica, los expertos locales deberían actualizar la medicación actual, eliminando los fármacos obsoletos e incorporando los de reciente aparición, así como los que causan la mayoría de las reacciones adversas. Además, no evalúan exhaustivamente todos los aspectos de la prescripción inadecuada en personas mayores, como las prescripciones duplicadas, las interacciones farmacológicas perjudiciales, la duración y frecuencia inadecuadas, o las omisiones de prescripción. Para abordar algunas de estas limitaciones, la Sociedad Europea de Geriatría desarrolló en 2008 los criterios STOPP/START, que posteriormente se validaron en España. A diferencia de los criterios de Beers, STOPP/START no sólo enumera los medicamentos inadecuados (STOPP), sino que también incluye una lista separada de medicamentos que deberían prescribirse para afecciones específicas basándose en las pruebas disponibles (START). La tercera y última versión de estos criterios se publicó el 31 de mayo de 2023 en la revista European Geriatric Medicine.
Los criterios STOPP/START están organizados por sistemas fisiológicos, comprenden 190 criterios de prescripciones potencialmente inapropiadas, un listado de 133 clases de medicamentos que deben suspenderse en pacientes de 65 años o más e incluye 57 clases de medicamentos que deben iniciarse por haber demostrado mejorar el curso evolutivo de determinadas enfermedades en personas mayores.
Estas intervenciones deben iniciarse porque se ha demostrado que mejoran la evolución de ciertas enfermedades en las personas mayores.
Aunque los criterios STOPP/START son útiles y aplicables a pacientes polimedicados de cualquier edad, las personas mayores son las que más se benefician de su aplicación periódica y sistemática debido a su mayor vulnerabilidad, son más sensibles a los efectos de los medicamentos y tienen mayores tasas de fragilidad, comorbilidad y polifarmacia. Sus necesidades asistenciales son más complejas y a menudo reciben atención simultánea de profesionales de distintas especialidades. Todos estos factores aumentan el riesgo de interacciones farmacológicas, reacciones adversas a los medicamentos y errores de conciliación de la medicación.
La revisión y el ajuste del tratamiento deben realizarse de forma individualizada y consensuada con el paciente y, si procede, con sus cuidadores. Hay que evaluar exhaustivamente al paciente y conocer en todo momento su situación clínica particular y sus preferencias. Es fundamental, para no tomar decisiones equivocadas, averiguar qué está tomando realmente el paciente y cómo lo está tomando (no siempre coincide con la información que consta en el sistema de prescripción electrónica, ya sea en cuanto al número y tipo de medicamentos o en lo relativo a la pauta, posología y duración del tratamiento). A veces, la duración del tratamiento puede ser incierta. También puede ser difícil determinar el nivel de adherencia del paciente al tratamiento prescrito.
6.1. CRITERIOS STOPP: SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS
Al considerar la interrupción de un medicamento, es importante tener en cuenta que estas listas son siempre una ayuda para la decisión clínica y no sustituyen el conocimiento o la impresión clínica del prescriptor. La decisión de suspender un medicamento debe tomarse después de una evaluación cuidadosa de las circunstancias individuales del paciente, incluido el historial médico, el estado de salud actual y la toma de otros medicamentos.
La interrupción del medicamento debe ser gradual con un seguimiento estrecho para evitar la aparición de efectos adversos.
6.2. CRITERIOS START: INICIO DE MEDICAMENTOS
Salvo que el paciente se encuentre en situación terminal y, por lo tanto, requiera un enfoque farmacoterapéutico paliativo, deben considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan omitido sin razón(es) clínica(s) clara(s). Se asume que el prescriptor observa todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes de edad avanzada.
6.3. NORMAS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN EN PERSONAS MAYORES
Aunque las recomendaciones de prescripción en las personas mayores son similares a las de otros grupos de edad, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Determinar si el tratamiento farmacológico es realmente necesario.
- El número de medicamentos será el menor posible.
- Elegir el fármaco más apropiado teniendo en cuenta la edad y características individuales, evitando los que son poco seguros, estén poco estudiados o tengamos poca experiencia.
- Tener un conocimiento amplio de la farmacocinética, interacciones y efectos secundarios de los fármacos más utilizados.
- No tratar la vejez como una enfermedad.
- Tener en cuenta al prescribir la forma de presentación de los medicamentos para evitar que personas con temblores, artritis, disminución de la visión y otras incapacidades físicas tengas dificultades para tomar los medicamentos.
- Coordinarse con los distintos prescriptores.
- Tener en cuenta la situación clínica del paciente (limitación del esfuerzo terapéutico).
- Comenzar el tratamiento con una dosis baja y aumentar gradualmente hasta alcanzar un nivel eficaz.
- Verificar la efectividad y seguridad de todos los medicamentos en cada visita médica y evaluar los objetivos del tratamiento.
- Informar al paciente o cuidador sobre las indicaciones del medicamento, vía de administración, efectos secundarios y qué hacer si ocurren.
- Evaluar la edad biológica del paciente, el apoyo social, el peso, las comorbilidades, la dieta, los medicamentos previos, la esperanza de vida, los cambios fisiológicos relacionados con la edad, así como la función renal, la función hepática, el estado mental y funcional (agudeza visual, capacidad, cómo abrir envases, tragar, etc.) para mejora la posibilidad de cumplimiento terapéutico y evitación iatrogénica, ya que son más sensibles a los efectos adversos de los medicamentos.