El sueño es una función biológica fundamental para las personas y la mayoría de los seres vivos. Aunque hay aspectos sobre las funciones del sueño y de los propios sueños que todavía se desconocen, sí se sabe que es importante para varios procesos fisiológicos como la recuperación funcional y energética del organismo, la regulación metabólica, la consolidación de la memoria, la eliminación de sustancias de desecho, el almacenamiento de los neurotransmisores, la activación del sistema inmunológico y otros muchos. Por lo tanto, se muestra vital que el proceso del sueño funcione correctamente en las personas.
Tanto el sueño como la vigilia son estados biológicos antagónicos que se ven regulados por una serie de diferentes estructuras, hormonas y células que hacen que lleven un ritmo determinado mediante un ciclo de 24 horas, a este ciclo le llamamos el ritmo circadiano. Este ciclo estará influido por factores intrínsecos (hormonal, funcional…) y por factores extrínsecos siendo el más importante la exposición a la luz, por lo que el ciclo natural día/noche está muy relacionado con el ciclo biológico vigilia/sueño.
Dentro del estado del sueño se distinguen diferentes fases donde las distintas estructuras neurológicas cobrarán protagonismo (tálamo, hipotálamo, tronco encefálico, glándula pineal…).
6.1 DEFINICIÓN DEL INSOMNIO
Son muchas las definiciones que se han intentado dar del insomnio tanto por parte de las organizaciones internacionales como desde las sociedades científicas. Se hace complicado encontrar una definición unánime por la variabilidad de los casos entre las diferentes personas y diferentes contextos. Sin embargo, hay tres características que aparecen en todas ellas cuando definen el insomnio: produce una alteración del sueño, afecta a las actividades en el día siguiente y puede ser considerado como un trastorno que dura 24 horas.
En la última clasificación del DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5ª edición) se ha actualizado la definición del insomnio y dice así: “es la percepción subjetiva de dificultad del inicio, duración, consolidación o calidad del sueño que ocurre a pesar de una oportunidad adecuada para dormir, y que da como resultado alguna forma de alteración diurna”. Esta nueva definición elimina el concepto de “dificultad para” por “percepción subjetiva de”. Además, las alteraciones del sueño en el paciente llevan a la vivencia de un malestar significativo por su parte. No se trata solo de la calidad y cantidad del sueño en sí, sino de la repercusión del sueño en el estado general y anímico del paciente en vigilia.
6.2 ETIOLOGÍA
La estructura del sueño se basa en múltiples mecanismos para mantener el equilibrio entre la vigilia y el sueño. Los principales mecanismos son el equilibrio homeostático que se encarga de mantener el equilibrio interno mediante el control de los niveles de hormonas, neurotransmisores y otros marcadores; y el ritmo circadiano que está influido por factores internos y externos, siendo el más importante la luz, habiendo una correlación día-noche de 24 horas. El regulador más importante del ritmo circadiano es la melatonina secretada por la glándula pineal. La curva de la melatonina es dependiente de la exposición a la luz y su liberación comienza en torno a las 21:00 horas teniendo su pico máximo en plasma a las 02:00-04:00 horas.
Conociendo esta base fisiológica se pueden entender los problemas de sueño, especialmente en la población mayor. En los adultos mayores la curva y la concentración de melatonina puede estar influida por la edad además de otros factores. Además, con la edad la organización biológica del sueño se ve modificada viéndose reducida la duración del sueño y predominando fases del sueño más superficial reduciéndose el sueño profundo y el sueño REM. En general, los principales cambios en la estructura del sueño motivados por el envejecimiento son:
- Aumento de la latencia del sueño, es decir, necesitan más tiempo para dormirse.
- El tiempo total y la eficiencia del sueño se reducen.
- El sueño es fragmentado por el incremento de microdespertares.
- La etapa de sueño ligero (fases I y II) se incrementa.
- La fase de sueño profundo o de ondas lentas (fase III y IV) disminuye.
- La duración del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) tiende a conservarse.
6.3 CLASIFICACIÓN
Podemos encontrar distintas clasificaciones con diferentes criterios para clasificar el insomnio. Anteriormente se expuso la definición que da el DSM-V del insomnio y en esa definición se añaden algunas características para que el caso pueda enmarcarse dentro del insomnio: el cuadro debe suceder al menos 3 noches por semana, estar presente durante al menos 3 meses y ocurrir a pesar de la oportunidad adecuada para dormir.
A pesar de la definición del DSM-V, hay algunos insomnios que se escapan a este criterio.
6.4 DIAGNÓSTICO
El insomnio en las personas mayores es habitualmente infradiagnosticado. Uno de los mayores problemas es que está extendido el mito que hace referencia a la poca necesidad de sueño de los mayores o que es normal que con la edad se duerma menos. A esto le sumamos que en la vejez el sueño es más superficial haciendo la sensación de descanso menor, y como resultado tenemos que tanto pacientes como sanitarios no indagan más en algo que consideran “normal”. Sin embargo, el insomnio en la vejez es un problema que requiere un abordaje correcto y sus consecuencias pueden ser muy graves en caso de no tratarse adecuadamente. Para ello se hace fundamental llegar a un diagnóstico sobre el tipo de insomnio y las causas que lo generan para poder darle una solución oportuna.
Debido a la gran heterogeneidad de los mayores es imprescindible una exhaustiva anamnesis, con una exploración física y una entrevista con la persona afectada o sus cuidadores. Es muy importante tener presente las enfermedades crónicas que la persona padece y que puedan estar influyendo en su descanso, así como la medicación que está tomando de manera habitual y esté afectando al sueño, como pueden ser los corticoides, beta-bloqueantes, broncodilatadores, diuréticos y algunos antidepresivos entre otros fármacos.
En cuanto a la entrevista, la “Guía de buena práctica clínica en Geriatría” elaborada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ofrece 12 preguntas que pueden ser útiles para iniciar la valoración del sueño en mayores.
6.5 ABORDAJE TERAPÉUTICO
El tratamiento del insomnio tiene un objetivo claro: mejorar el nivel de satisfacción que tiene la persona mayor respecto a su calidad de sueño. Para ello, se persiguen objetivos secundarios que en su conjunto llevarán a aumentar esa satisfacción: disminuir la latencia del sueño, reducir los despertares nocturnos, aumentar el tiempo total en que está dormido y como resultado, reducir las consecuencias del insomnio aumentando el funcionamiento diurno.
Siempre se debe tener presente que en las personas mayores el insomnio suele ser multidimensional y que son diversos factores los que afectan, especialmente los neurológicos y los psiquiátricos siendo los más importantes la depresión, la ansiedad, los accidentes cerebrovasculares, las demencias y otras enfermedades neurodegenerativas. Tampoco se debe olvidar el importante impacto que tiene la polifarmacia por lo que analizar la medicación que toma y ajustarla siguiendo los criterios Stopp-Start es un paso obligatorio para el éxito de la terapia. Por todo ello, es fundamental identificar las causas precipitantes y tratarlas, especialmente las de corte psicológico que tantas veces pasan desapercibidas para los profesionales y para los propios pacientes. De la misma manera hay que abordar la polifarmacia, la comorbilidad y la cronicidad tan presentes en los mayores y mantenerlas bajo control por su fuerte impacto en el sueño.
El abordaje terapéutico del insomnio se fundamenta en dos grandes bloques, la terapia no farmacológica y la farmacológica.