La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso de valoración estructurado, multidimensional e interdisciplinar en el que se detectan, describen y aclaran tanto los problemas de la persona mayor como los recursos y capacidades que tiene. La VGI es un proceso esencial en el cuidado de las personas mayores y por ello es utilizado en multitud de instituciones y administraciones como herramienta para adecuar los recursos a la persona valorada.
Es un método diagnóstico en el que participan profesionales de distintas disciplinas como de la medicina, enfermería, psicología, fisioterapia y trabajos social, entre otros. Con la valoración de todos ellos se llega a un conocimiento de la persona con el objetivo de:
- Mejorar la exactitud diagnóstica. Además, disminuye la mortalidad y la institucionalización.
- Detectar problemas, capacidades y recursos. Es importante remarcar los recursos y capacidades que tiene la persona, por lo tanto, no solo se busca encontrar los déficits y problemas.
- Identificar individuos en riesgo.
- Mejorar la capacidad funcional, mental y la calidad de vida.
- Planificar los cuidados reduciendo costes (evitar duplicidades de servicios, polifarmacia, reingresos...).
- Establecer la mejor ubicación desde el punto de vista sanitario y social.
- Procurar la continuidad de los cuidados.
Es un proceso muy largo y costoso por lo que se reserva a personas mayores frágiles y paciente geriátrico, entendiendo este último como aquella persona mayor dependiente para alguna de las actividades básicas de la vida diaria y con problemas mentales y/o sociales, que además suele convivir con síndromes geriátricos y tiene alta vulnerabilidad a sufrir otros nuevos. La VGI es especialmente útil cuando la situación de una persona ha cambiado bruscamente o previa decisión de ingresar en una residencia o hacerle beneficiario de ayudas a la dependencia. La VGI es la base para los Planes de Atención Individualizada (PAI), tanto es así que muchos de los objetivos son comunes, así, los PAI que se realizan desde los servicios sociales tienen también como meta garantizar de manera integral el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de cada persona usuaria. Tomando como ejemplo el proceso de PAI de la Diputación Foral de Vizcaya, vemos que este plan se asemeja mucho a una VGI y está fundamentado en estos pasos:
- Valoración geriátrica integral (Áreas relevantes de atención).
- Detección de necesidades y potencialidades.
- Planteamiento de objetivos concretos desde el ámbito preventivo, asistencial y educativo.
- Determinación de programas y actividades para conseguir los objetivos.
- Ejecución de dichas actividades.
- Evaluación periódica de cumplimiento de los objetivos definidos y plantear modificaciones y nuevos objetivos.
La VGI, por tanto, es amplia, pero se puede resumir sus áreas de estudio a estas valoraciones:
- Valoración física
- Valoración mental y emocional
- Valoración funcional
- Valoración social
Para la valoración física se utilizan los métodos clásicos como la anamnesis, entrevista y exploración física. En esta valoración cobra una importancia capital el conocimiento sobre el envejecimiento del ser humano para poder distinguir entre lo fisiológico y lo patológico. Podríamos decir lo mismo de a valoración emocional y mental, también de la funcional, pero en estas últimas disponemos de escalas y herramientas que nos permiten objetivar los déficits y capacidades en dichas áreas.
A continuación, se van a presentar las principales escalas en las distintas esferas de valoración para, finalmente, exponer los principales diagnósticos de enfermería que encontraremos en las personas mayores junto a sus resultados esperados con las intervenciones propuestas.
6.1 VALORACIÓN FUNCIONAL
La atención geriátrica y gerontológica tiene una visión específica sobre la salud de las personas. Esta atención también cuidará de la prevención, los tratamientos, la rehabilitación y otros núcleos de acción, pero el objetivo final será mantener o recuperar la capacidad funcional. La funcionalidad es fundamental porque va a reflejar, en gran medida, el estado global de salud de la persona. Además, el resultado de una valoración de la capacidad funcional va a ser primordial para saber que déficits y capacidades tiene la persona evaluada para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (AVD).
Podemos definir las AVD como aquellas actividades del día a día y que son parte de la capacidad de desempeño de las personas. Mantener la autonomía en la AVD va a permitir a la persona vivir de una manera independiente e integrada en su entorno pudiendo llevar de una manera autónoma su proyecto vital. Para valorar estas actividades, habitualmente, se dividen en dos tipos de actividades distintas: las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Las ABVD son las actividades que resultan imprescindibles para vivir y que son comunes a todas las personas. En la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia se definen la ABVD como “las tareas más elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas”. En general, son actividades relacionadas con el autocuidado. Entre las ABVD más evaluadas encontramos comer, bañarse, vestirse, arreglo personal, continencia fecal o urinaria o el manejo de la propia incontinencia, caminar y algunas otras más.
Por otro lado, las AIVD son las que, no siendo fundamentales para vivir, sí son imprescindibles para poder relacionarse con el entorno, solucionar problemas y tomar decisiones. Son más complejas y elaboradas que las ABVD y en caso de dependencia funcional son las primeras en perderse. Son múltiples las actividades instrumentales que pueden incluirse en este grupo, pero las más habituales son las que ofrece la escala de Lawton y Brody: usar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a su medicación y el manejo de los asuntos económicos.
Por todo lo comentado, la valoración funcional tiene una importancia capital en todos aquellos procesos de valoración que van a decidir qué tipo de recursos necesitará la persona en cuestión. Para ello se utilizan herramientas como las escalas validadas además de otras medidas como la entrevista con los cuidadores, revisión de la historia, evaluación de informes etcétera. Entre las escalas más conocidas y ampliamente utilizadas se encuentran:
- ABVD: Índice de Barthel e índice de Katz
- AIVD: Escala de Lawton y Brody
El índice de Barthel es una escala que va a permitir determinar qué nivel de dependencia tiene una persona analizando las ABVD en 10 variables: Baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, transferencias (cama-sillón), deambulación, subir/bajar escalones, continencia urinaria, continencia fecal y la capacidad para la alimentación. Esta escala da más puntuación a las ABVD que se consideran más fundamentales y que más apoyo van a necesitar para poder llevarlas a cabo, son la relacionadas con la movilidad y con el control de esfínteres.
El índice de Katz es otra herramienta para valorar la capacidad para desempeñar las ABVD. En este caso va a valorar 6 variables cuya respuesta será dependiente o independiente. Las 6 ABVD evaluadas son: baño, vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación. Se dice que es una escala jerarquizada porque el resultado lo va a dar con una letra que hará referencia al déficit que tiene la persona, por lo tanto, va a categorizar en función de las capacidades perdidas y el orden de esta jerarquía responde al orden habitual en el que se van perdiendo las funciones evaluadas.
Para la evaluación de la capacidad para las AIVD el instrumento más utilizado es la Escala de Lawton y Brody. Esta herramienta también fue llamada escala Philadelphia porque fue en un centro gerontológico de aquella ciudad donde se creó. Fue publicada por primera vez en 1969 y desde entonces ha permitido, con un alto grado de fiabilidad, la evaluación de las capacidades instrumentales de las personas mayores. Evalúa 8 AIVD y a cada una de ella le otorga un valor de 1 si es independiente para su desarrollo o 0 si es dependiente. Como ya se comentó anteriormente, las AIVD evaluadas por el Lawton y Brody son: capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, ralizar el cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de los medios de transporte y responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía. El resultado oscilará entre la dependencia total (0 puntos) y la independencia total (8 puntos). Entre las limitaciones que tiene esta herramienta encontramos los aspectos culturales, el más importante es respecto al género ya que muchos hombres mayores no hacían tareas del hogar o cocinar cuando eran jóvenes, por lo tanto, el que ahora no lo hagan puede estar más relacionado con su cultura que con su capacidad. Por ello hay versiones que corrigen el resultado en función del género, pero lo más correcto sería corregirlo según su capacidad funcional instrumental anterior.
6.2 VALORACIÓN PSICOLÓGICA Y MENTAL
La valoración del estado cognitivo y emocional se torna fundamental a la hora de abordar los cuidados de las personas mayores. Por estado cognitivo entendemos la capacidad que tiene la personas para realizar funciones cerebrales superiores, lo que le permite relacionarse con el medio que le rodea de una manera óptima.
En este punto es muy importante distinguir lo patológico de lo fisiológico en las personas mayores. Es decir, es fundamental saber qué cambios son debidos a un envejecimiento normal y que entran dentro de lo esperado, y qué cambios son los que pueden estar generados por una enfermedad. Si esta diferencia no se hace de una manera correcta podemos etiquetar a las personas con un deterioro cognitivo que no es tal, o pasar por alto una depresión porque, erróneamente, consideramos que entra dentro de la normalidad del envejecimiento un estado de apatía o tristeza. Teniendo este conocimiento geriátrico sabemos que el hecho de que una persona mayor tenga una mayor lentitud en la resolución de problemas, le cueste decir alguna palabra manteniendo un lenguaje normal y presente dificultad para almacenar nueva información nueva, no significa que tenga una patología. Sin embargo, la desorientación en tiempo o espacio, el olvido de nombres o acontecimientos importantes, la ansiedad mantenida y otros procesos neuropsicológicos sí entrarían dentro de algún episodio patológico.
Por todo esto, es importante que las herramientas que se utilicen para valorar las capacidades cognitivas y el estado emocional de las personas mayores estén adaptadas a este segmento de la población. Deben estar ajustadas y discriminar entre lo patológico y lo fisiológico. Las escalas de valoración cognitiva analizan múltiples niveles, pero los que más destacan por su fiabilidad son los siguientes:
- Memoria
- Atención
- Orientación
- Cálculo
- Lenguaje
- Habilidades visoespaciales
- Capacidades ejecutivas
- Inteligencia
En cuanto a las escalas de valoración cognitiva en personas mayores destacan dos: el test de Pfeiffer y el MiniMental.
El Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ), más conocido como el Test de Pfeiffer es un cuestionario que utiliza 10 preguntas. Con estas cuestiones trata de evaluar 3 variables: la memoria remota, la orientación y el cálculo. El resultado lo dará el número de respuestas erróneas, de manera que si la persona responde mal hasta 2 preguntas se considera un resultado normal; 3 o 4 errores indica deterioro leve; de 5 a 7 errores indica deterioro moderado; y un resultado de 8 o más errores es indicativo de deterioro severo. El resultado debe corregirse con el nivel cultural de la persona, así que si ésta tiene estudios elementales se le permitirá un error más en todos los rangos, y si tiene estudios universitarios se le admitirá un error menos. Como hándicap se encuentra que esta escala no detecta pequeños deterioros ni leves cambios entre dos momentos distintos de evaluación.
Otra de las herramientas más utilizadas para valorar el estado cognitivo en la población mayor es el Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Se trata de un instrumento que tiene su adaptación al español y es conocido como Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC de Lobo). Son varias las pruebas y cuestiones que abordan para valorar 10 variables relacionadas con el desempeño cognitivo: orientación, fijación, memoria, lenguaje, cálculo, construcción, atención y concentración. Al contrario del Test de Pfeiffer, éste sí permite detectar pequeños deterioros y además es capaz de mostrar diferencias entre dos momentos distintos de evaluación, viendo así la evolución cognitiva de la persona. Un resultado por debajo de los 24 puntos indicará deterioro cognitivo, siendo los rangos 20-23 leve, 15-19 moderado y 0-14 grave. Como limitaciones se encuentra que es necesario que el entrevistador esté entrenado y conozca suficientemente el funcionamiento del test. Además, el paciente debe estar motivado y en un ambiente favorecedor para poder centrarse en las respuestas.
Para la valoración cognitiva hay muchos más pruebas y baterías, las más destacadas pueden ser el Test del Reloj donde se le pide a la persona que dibuje un reloj siguiendo estos criterios: que dibuje primero la esfera, redonda y grande; después que coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio; y finalmente que dibuje las manecillas del reloj, marcando las once y diez. Si coloca el número 12 en su lugar obtendrá 3 puntos, se le darán 2 puntos más por colocar bien todos los números, otros 2 por dibujar exactamente las manecillas y otros 2 si marcan las once y diez. A partir de 7 puntos se considera un resultado normal.
También el test de las fotos o fototest es muy utilizado, en él se le muestran a la persona 6 imágenes y después deberá recordarlas y nombrarlas (coche, trompeta, cartas…), también se le puede interrogar por grupos de objetos “vio un instrumento musical, ¿cuál era?”. Es muy útil para personas analfabetas o con muy bajo nivel educativo.
En ocasiones, por circunstancias del paciente, hay que recurrir a los cuidadores para evaluar la evolución cognitiva que ha tenido. Para ello existe el Test del informador. Es una batería de 26 preguntas que se le hace a un informante clave y fidedigno, generalmente un familiar cercano o cuidador. El objetivo fundamental es evaluar los cambios en la capacidad cognitiva y detectar posibles signos de demencia. Se realizan preguntas sobre cuestiones cognitivas comparando cómo eran hace 5 o 10 años y cómo son ahora, hay 5 respuestas posibles que irán de “ha empeorado mucho” a “ha mejorado mucho”. En las 26 preguntas se exploran los cambios observados en:
- Capacidad para reconocer caras cercanas.
- Recuerdo de nombres y detalles personales.
- Memoria de eventos recientes.
- Habilidad para seguir conversaciones.
- Adaptación a situaciones cambiantes.
- Capacidad para manejar aparatos y tareas cotidianas.
- Comprensión de palabras poco comunes.
- Toma de decisiones.
- Manejo de asuntos financieros.
Las pruebas cognitivas explicadas hasta ahora son para cribar el deterioro cognitivo y para ello exploran diferentes variables. Sin embargo, hay otras pruebas que van dirigidas a esferas concretas y que son muy utilizadas en el ámbito neuropsicológico para evaluar capacidades concretas de una manera aislada. Entre ellas tenemos las que analizan las alteraciones ejecutivas como The Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome; otras que analizan la memoria entre las que encontramos el Rivermead Behavioural Memory Test, el Wechler Memory Scale o el Memory Alteration Test (M@T); y también puede explorarse la inteligencia con la Escala de Inteligencia para adultos Wechsler (WAIS). En definitiva, se puede valorar el estado cognitivo general de la persona mayor y, además, existen herramientas específicas para medir los déficits en los campos donde hayamos visto un peor rendimiento.
La valoración de la esfera emocional es fundamental para el conocimiento de la persona a la que deberemos dirigir la atención y para ajustar los planes de cuidados. Entre los principales problemas emocionales de las personas mayores destacan dos: la depresión y la ansiedad.
Para la valoración de la depresión en mayores existen varias herramientas. La escala de Hamilton para la Depresión fue diseñada para valorar la eficacia de las intervenciones terapéuticas en la evolución de la depresión, pero también se ha visto útil para el cribado del trastorno depresivo en mayores. Sin embargo, no ha sido validada para ancianos y además no tiene en cuenta los síntomas específicos de la depresión en mayores.
Debido a las limitaciones de la mayoría de escalas como la de Hamilton, el instrumento más utilizado es la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS). La GDS está validada y diseñada específicamente para la depresión en personas mayores. Existen dos versiones de 30 y 15 preguntas, serán autocumplimentadas o cumplimentadas con ayuda del profesional, siendo la versión de 15 preguntas la más utilizada por su rapidez y fiabilidad. Las respuestas a las preguntas serán Sí o No, y se comparan con una plantilla que dice cómo se puntúa cada respuesta. En la versión de 15 preguntas, un resultado ≥6 sugiere sospecha de depresión leve y ≥10 sospecha de depresión establecida, con una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 85 %. Las variables sobre las que preguntan versan sobre el estado del ánimo, interés por las actividades, pensamientos relacionados con la propia muerte y otros más.
En lo que respecta a la valoración de la ansiedad en las personas mayores, también se han utilizado distintas herramientas. La mayoría de ellas no estaban diseñadas para los mayores y no tenían en cuenta la sintomatología específica. Algunas de estas escalas utilizan respuestas graduales como “mucho, poco, nunca, algunas veces” y este tipo de medidas da resultados confusos en mayores. El instrumento más utilizado ha sido la Escala de Ansiedad de Hamilton, es una herramienta de evaluación clínica utilizado para medir el grado de ansiedad en una persona. Consta de 14 ítems que evalúa los aspectos psíquicos, los síntomas físicos y conductuales de la ansiedad. Cuestiona sobre las preocupaciones, angustia, temblores, ganas de llorar, miedos, insomnio, dificultad para tomar decisiones, fallos de memoria, desánimo, síntomas somáticos y un largo etcétera. Aunque esta es la más utilizada en la población mayor, no ha sido diseñada exclusivamente para estas personas.
6.3 VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN SOCIAL
El grupo de las personas mayores es el estrato social más heterogéneo que existe en nuestra sociedad. La manera de envejecer que tiene cada persona va a estar condicionada por factores como los hábitos de vida, el estado de salud física, el estado de salud mental, la satisfacción subjetiva sobre la vida y sus pérdidas y logros, la situación económica, el tipo de sociedad en la que vive y muchos otros. Como se ha visto en los puntos anteriores, tanto el espectro psicoemocional como el de salud se valoran concienzudamente dentro de la VGI, pero esta valoración geriátrica es incompleta si no se analiza la situación social de la persona.
Entre los objetivos de la VGI se encuentran la detección de personas en riesgo, determinar la mejor ubicación y asegurar la continuidad de cuidados. Para lograr estos objetivos es indispensable evaluar la situación social que tiene la persona. Para esta valoración se tendrán que analizar los recursos económicos, ámbito en el que vive, estructura familiar y todos aquellos factores que determinarán el riesgo social de esta persona.
Como en los demás apartados de la valoración, existen muchas herramientas para medir la situación social, pero las más utilizadas son dos: la escala de valoración sociofamiliar de Gijón y la escala de recursos sociales (OARS).
En cuanto la Escala de Gijón, hay que reseñar que es un instrumento que permite detectar a personas mayores de 65 años que están en situaciones de riesgo social o que están en alguna problemática social actualmente. Con la detección de los casos confirmados o de riesgo puede ajustarse más la VGI además de comenzar a movilizar los recursos de atención social para paliarlos. Esta escala heteroadministrada está compuesta por 5 ítems: situación familiar, económica, de vivienda, de relaciones y de apoyo social. Cada una de las categorías ofrece, a su vez, 5 definiciones para seleccionar la que más se adapte a la situación de la persona evaluada, cada una dará un valor para así obtener la puntuación total. El resultado podrá ser: situación social ideal o aceptable, existencia de riesgo social, o problema social.
La escala de recursos sociales OARS (Old Age Reserve Scale) https://www.infogerontologia.com/documents/vgi/escalas/recursos_sociales_oars.pdfes un dispositivo utilizado para evaluar la funcionalidad y las interacciones sociales. Esta escala, de naturaleza multidimensional, proporciona información acerca de la estructura familiar, los patrones de amistad, las relaciones sociales y la disponibilidad de cuidadores. Además, evalúa las interacciones sociales y los recursos en diversas áreas. En la práctica cotidiana, la escala OARS es ampliamente empleada y se utiliza para medir la asistencia geriátrica a largo plazo. Su fundamento principal radica en el análisis del principio de autonomía, valorando la capacidad de las personas mayores para llevar a cabo diversas actividades. En situaciones en las que la persona mayor no pueda realizarlas por sí misma, tanto respuestas individuales como institucionales pueden abordar esas necesidades, permitiendo así mantenerla integrada en la comunidad. El resultado de esta escala puede ser:
- Excelentes recursos sociales: Las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias. Al menos una persona cuidaría de él/ella indefinidamente.
- Buenos recursos sociales: Las relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y adecuadas y al menos una persona cuidaría de él/ella indefinidamente o las relaciones sociales son muy satisfactorias y amplias y una persona cuidaría de él/ella durante un corto espacio de tiempo.
- Recursos sociales ligeramente deteriorados: Las relaciones sociales son insatisfactorias o de mala calidad, pobres; pero, al menos, una persona cuidaría de él/ella indefinidamente o las relaciones sociales son en su mayor parte satisfactorias y adecuadas, aunque la ayuda que podría obtener sería sólo por un corto espacio de tiempo.
- Recursos sociales moderadamente deteriorados: Las relaciones son insatisfactorias o de baja calidad y pocas, y solamente podría obtener una ayuda un espacio de tiempo corto o las relaciones sociales son más satisfactorias adecuadas, aunque sólo obtendría ayuda de vez en cuando.
- Recursos sociales bastante deteriorados: Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de baja calidad y pocas; y la ayuda que obtendría sería momentánea o las relaciones sociales son más satisfactorias, aunque ni siquiera obtendría ayuda momentánea.
- Recursos sociales totalmente deteriorados: Las relaciones sociales son insatisfactorias, o de baja calidad y no obtendría ningún tipo de ayuda.
6.4 VALORACIÓN ENFERMERA
El proceso de atención de enfermería (PAE) es una herramienta fundamental para aportar unos cuidados de calidad a las personas. Una de sus principales características es la individualización de las necesidades para, de esta manera, ejecutar unas intervenciones que lleven a resolver los problemas de la persona alcanzando unos objetivos consensuados con ella. Con el PAE se puede planificar y prestar unos cuidados enfermeros de calidad, y por medio del lenguaje estandarizado conseguir una continuidad de cuidados. El PAE comienza con una valoración de necesidades por parte de la enfermera y su importancia radica en estos puntos clave:
- Identificación de Necesidades del Paciente: La valoración ayuda a identificar las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales de un paciente.
- Planificación de Cuidados: Proporciona la base para desarrollar un plan de cuidados individualizado que aborde las necesidades específicas de cada paciente.
- Toma de Decisiones Clínicas: Los datos recopilados durante la valoración son fundamentales para la toma de decisiones clínicas, como la priorización de intervenciones y la asignación de recursos.
- Evaluación del Estado de Salud: Permite evaluar el estado actual de salud del paciente y realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo.
- Prevención de Problemas: La valoración enfermera puede ayudar a identificar factores de riesgo y problemas potenciales antes de que se desarrollen en problemas más graves.
- Comunicación Interprofesional: Facilita la comunicación efectiva entre los profesionales de la salud, garantizando que todos estén informados sobre la situación del paciente.
- Participación del Paciente: Involucra al paciente en su propio cuidado, al permitir que expresen sus preocupaciones y expectativas.
Aunque el proceso de atención de enfermería (PAE) no forma parte de la VGI como tal, es interesante conocer cómo puede influir en el cuidado de las personas mayores. La población anciana puede presentar las mismas necesidades y problemas de salud que el resto de la población, por lo tanto, casi cualquier diagnóstico de enfermería que pueda aplicarse a un adulto joven podrá aplicarse a un adulto mayor. Sin embargo, debido a las características del envejecimiento fisiológico y a las patologías más prevalentes en la tercera edad, hay diagnósticos que serán más habituales en esta sección poblacional. A continuación, se van a enumerar los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) más habituales en las personas mayores con sus respectivos NOC (Nursing Outcomes Classification) clasificados por las 14 necesidades de Virginia Henderson. Las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) no se incluyen por no extender más este apartado y porque estarán adaptadas a cada situación de la persona a cuidar, tanto a su estado general como patológico, así como al ámbito desde el que cuidamos y los objetivos finales consensuados.
6.4.1 Necesidad de respirar normalmente
- [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Reducción de la capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Entre las características definitorias en los mayores es habitual la tos ineficaz, la retención de secreciones y las infecciones del tracto respiratorio. Sus NOC más habituales:
o [1608] Control de síntomas
o [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
o [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco
o [1861] Conocimiento: manejo de la neumonía
o [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso
o [1935] Control del riesgo: aspiración
- [00039] Riesgo de aspiración: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traqueobronquial, que puede comprometer la salud. Los adultos mayores están considerados población de alto riesgo dentro de este diagnóstico. Entre los factores de riesgo se encuentran: disminución de la motilidad gastrointestinal, dificultad en la deglución, limpieza ineficaz de las vías aéreas y la disminución de la consciencia. Sus principales NOC:
o [0415] Estado respiratorio
o [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
o [0303] Autocuidados: comer. Aquí las intervenciones estarán ajustadas a las necesidades específicas como gustos y hábitos del usuario
o [1011] Estado de deglución: fase esofágica
o [1013] Estado de deglución: fase faríngea
o [1012] Estado de deglución: fase oral
o [0912] Estado neurológico: consciencia
o [1935] Control del riesgo: aspiración
o [1010] Estado de deglución
6.4.2 Necesidad de comer y beber
- [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Hay unas características definitorias como el peso corporal por debajo del rango ideal de peso según edad y sexo, el retraso en la curación de las heridas y la presencia de una ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. Como factores relacionados predominan la dificultad en la deglución, la alteración de la percepción del gusto, los síntomas depresivos, el conocimiento inadecuado de los requisitos nutricionales. Los mayores con más riesgo son los que viven aislados, los que tienen una desventaja económica y los que poseen un bajo nivel educativo. Los NOC que se plantean son:
o [1014] Apetito
o [1854] Conocimiento: dieta saludable
o [1802] Conocimiento: dieta prescrita
o [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable
o [1010] Estado de deglución
o [1007] Estado nutricional: energía
o [2403] Función sensitiva: gusto y olfato
o [1006] Peso: masa corporal
o [1100] Salud oral
o [1841] Conocimiento: manejo del peso
o [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
o [0303] Autocuidados: comer
- [00103] Deterioro de la deglución: funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica. Puede tener múltiples características definitorias en función de donde radique el problema de la disfagia, desde tos previa a la deglución, deglución fraccionada, los alimentos son expulsados de la boca, atragantamientos, fiebre de origen desconocida, calidad de voz gorjeante etcétera. En los mayores también se les puede asociar el diagnóstico [00048] Deterioro de la dentición relacionado con la pérdida de piezas dentales y la fractura de las mismas. Los NOC relacionados con el diagnóstico de deterioro de la deglución son:
o [1010] Estado de deglución
o [1100] Salud oral
o [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
o [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
o [1012] Estado de deglución: fase oral
o [1011] Estado de deglución: fase esofágica
o [1013] Estado de deglución: fase faríngea
6.4.3 Necesidad de eliminación
La necesidad de eliminación intestinal es una de las que más afectadas se ven en el envejecimiento. Los cambios fisiológicos a nivel intestinal hacen que aumente el estreñimiento, algunos fármacos también lo aumentarán, así como las patologías que disminuyan la capacidad de moverse. Los diagnósticos más habituales son:
- [00011] Estreñimiento: definido como una evacuación de heces infrecuente o con dificultad. Hay multitud de características asociadas como la presencia de heces duras, heces grumosas, eliminación de menos de tres defecaciones por semana, necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación, esfuerzo excesivo en la defecación, sensación de evacuación incompleta y otras muchos. La NANDA considera a las personas mayores como población de riesgo y más aun las que viven en residencias debido a, en general, su mayor deterioro físico. Sus principales objetivos NOC serán:
o [1015] Función gastrointestinal
o [2103] Severidad de los síntomas
o [0310] Autocuidados: uso del inodoro
o [1632] Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
o [1622] Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
o [0208] Movilidad
o [0501] Eliminación intestinal
- [00015] Riesgo de estreñimiento: Susceptible de evacuación infrecuente o difícil de heces, que puede comprometer la salud. Con los mismos NOC que el diagnóstico anterior.
En cuanto a la eliminación urinaria, los diagnósticos más relevantes serán los relacionados con las incontinencias urinarias. Estas son las más habituales:
- [00017] Incontinencia urinaria de esfuerzo: Pérdida involuntaria de orina con actividades que aumentan la presión intraabdominal, que no está asociada con la urgencia de eliminar.
- [00019] Incontinencia urinaria de urgencia: Pérdida involuntaria de orina asociada a, o a continuación de, una intensa sensación de urgencia de eliminar.
- [00297] Incontinencia urinaria asociada a discapacidad: Pérdida involuntaria de orina no asociada a ninguna patología o problema relacionado con el sistema urinario. Antes este diagnóstico se conocía como incontinencia funcional.
- [00310] Incontinencia urinaria mixta: Pérdida involuntaria de orina asociada a, o a continuación de, una intensa sensación de urgencia de eliminar, y también en conjunto con actividades que aumentan la presión intraabdominal.
- [00023] Retención urinaria: vaciado incompleto de la vejiga. Este puede llevar a la incontinencia por rebosamiento, que es un diagnóstico de enfermería que ha desaparecido de la taxonomía NANDA.
Cada uno de estos diagnósticos de incontinencia urinaria tendrá sus NOC y NIC específicos. Los resultados comunes que se persiguen son:
- [0502] Continencia urinaria
- [0503] Eliminación urinaria
- [0310] Autocuidados: uso del inodo
- [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- [1813] Conocimiento: régimen terapéutico
- [1608] Control de síntomas
6.4.4 Necesidad de moverse
Aunque el envejecimiento fisiológico no justifica la inmovilidad, sí que el riesgo a padecerla aumenta. Es por ello que habrá necesidades y desviaciones de la salud en el campo de la movilidad. La inmovilidad o el trastorno de la movilidad estará influenciado por múltiples variables y su etiología puede ser, prácticamente, cualquiera. Para facilitar su comprensión, aquí se muestran los diagnósticos enfermeros más prevalentes y posteriormente unos resultados NOC comunes:
- [00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
- [00088] Deterioro de la ambulación: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
- [00238] Deterioro de la bipedestación: Limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.
- [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad: Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.
- [00093] Fatiga: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.
- [00168] Estilo de vida sedentario: Estilo de comportamiento adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas activas que requieren la utilización de poca energía.
Como se comentaba anteriormente, dada la enorme variabilidad etiológica, los NOC de cada diagnóstico pueden ser muchísimos, por ello aquí se enumeran los comunes y/o habituales:
- [1632] Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
- [1855] Conocimiento: estilo de vida saludable
- [0200] Ambular
- [0202] Equilibrio
- [2004] Forma física
- [0211] Función esquelética
- [1602] Conducta de fomento de la salud
- [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
- [0205] Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas
- [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales
- [1910] Ambiente seguro del hogar
- [2013] Equilibrio en el estilo de vida
- [2006] Estado de salud personal
- [1633] Participación en el ejercicio
- [0001] Resistencia
- [0005] Tolerancia de la actividad
- [1209] Motivación
- [0007] Nivel de fatiga
6.4.5 Necesidad de reposo/sueño
En los mayores el mayor problema que se da en la necesidad de reposo y sueño es el insomnio.
- [00095] Insomnio: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento. Los NOC estarán influenciados por la causa que genere este insomnio, ya que puede ser psicológico, medicamentoso, por incontinencias, conductual… Esto son algunos:
o [0003] Descanso
o [2008] Estado de comodidad
o [0004] Sueño
o [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
o [2002] Bienestar personal
o [2102] Nivel del dolor
o [1211] Nivel de ansiedad
o [1208] Nivel de depresión
o [1212] Nivel de estrés
o [2109] Nivel de malestar
o [2301] Respuesta a la medicación
6.4.6 Necesidad de vestirse
El problema que se puede encontrar en la población mayor es la incapacidad de vestirse correctamente debido a limitaciones intrínsecas o ambientales.
- [00109] Déficit de autocuidado en el vestido: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente. Entre las características definitorias están la dificultad para escoger la ropa, para abrocharla, para mantener un aspecto correcto, o ser incapaz de ponerse y quitarse algunas prendas concretas como las de la parte baja del cuerpo o las que llevan cremalleras o botones. Este déficit de autocuidado puede estar relacionado con la ansiedad, disfunción cognitiva, disminución de la motivación, debilidad física, limitaciones del entorno etcétera. Los resultados que esperamos son:
o [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
o [0302] Autocuidados: vestir
o [0212] Movimiento coordinado
o [1211] Nivel de ansiedad
o [1209] Motivación
o [2009] Estado de comodidad: entorno
o [1616] Rendimiento de los mecanismos corporales
o [0906] Toma de decisiones
6.4.7 Necesidad de temperatura
En esta necesidad no encontramos grandes diferencias entre el adulto mayor y el adulto joven. Es cierto que los mayores tienen más dificultades para mantener la temperatura de una manera adecuada, pero si mantiene el resto de necesidades cubiertas (comer y beber, vestido, movilidad…), ésta estará dentro de la normalidad y no requiere unos diagnósticos y resultados propios desde la geriatría.
6.4.8 Necesidad de higiene/piel
Los problemas relacionados con la higiene y la piel van a venir determinados por otras necesidades no cubiertas. Por ejemplo, un déficit de la movilidad y de la alimentación aumentarán el riesgo de desarrollar úlceras por presión; y un deterioro de la continencia puede ocasionar lesiones por humedad. Es por ello que aquí se resumen los principales diagnósticos de este campo relacionado con la cobertura deficitaria de otras necesidades.
- [00044] Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento. En este caso puede ser por traumatismos, trastornos circulatorios, humedad… Los NOC que se persiguen:
o [0401] Estado circulatorio
o [1004] Estado nutricional
o [0602] Hidratación
o [0208] Movilidad
o [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
o [0407] Perfusión tisular: periférica
o [1102] Curación de la herida: por primera intención
o [1103] Curación de la herida: por segunda intención
o [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso
o [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- [00312] Lesión por presión en el adulto: Daño localizado en epidermis o dermis de un adulto, como resultado de presión o presión combinada con rozamiento (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019). Las características definitorias serán las propias del grado en el que se encuentre la lesión y estará relacionada con los factores de riesgo propios de las lesiones por presión y los factores intrínsecos de la persona mayor. Su NOC será [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas y como intervenciones NIC estarán las propias de la prevención y tratamiento de estas lesiones.
6.4.9 Necesidad de evitar peligros/seguridad
Los peligros que más afectan a las personas mayores son aquellos derivados de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos que les hace más vulnerables a estos procesos. Los más importantes son:
- [00004] Riesgo de infección: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Estará relacionado con la dificultar para gestionar el cuidado de las heridas, una higiene inadecuada, malnutrición, disminución de la acción ciliar y otros. Los resultados que queremos conseguir con los cuidados son:
o [1908] Detección del riesgo
o [1902] Control del riesgo
o [1102] Curación de la herida: por primera intención
o [1103] Curación de la herida: por segunda intención
o [1106] Curación de las quemaduras
o [1004] Estado nutricional
o [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes
o [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
o [0403] Estado respiratorio: ventilación
o [1015] Función gastrointestinal
o [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
o [1100] Salud oral
o [1913] Severidad de la lesión física
o [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso
o [0702] Estado inmune
- [00035] Riesgo de lesión: Susceptible de sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud. Además de las lesiones ya mencionadas en la necesidad de higiene y piel, es el manejo de las caídas lo que evitará muchas lesiones en las personas mayores. NOC:
o [1912] Caídas: será importante controlas los factores de riesgo
o [1909] Conducta de prevención de caídas
o [1908] Detección del riesgo
o [0202] Equilibrio
o [0200] Ambular
o [2405] Función sensitiva
o [2401] Función sensitiva: auditiva
o [2404] Función sensitiva: visión
o [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
o [0222] Marcha
o [0208] Movilidad
o [0212] Movimiento coordinado
o [1910] Ambiente seguro del hogar
o [1911] Conductas de seguridad personal
o [1828] Conocimiento: prevención de caídas
- [00128] Confusión aguda: Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses. El diagnóstico médico sería síndrome confusional agudo. Sus características definitorias será toda la sintomatología de este síndrome. La confusión aguda puede llevar a la persona a un alto riesgo de lesiones por caídas, autolesiones, inmovilidad… Los resultados NOC irán dirigidos al control de todos los factores de riesgo, entre ellos destacan:
o [0912] Estado neurológico: consciencia
o [0908] Memoria
o [1209] Motivación
o [1214] Nivel de agitación
o [0919] Pensamiento abstracto
o [0916] Nivel de delirio
o [0905] Concentración
o [0004] Sueño
o [1403] Autocontrol del pensamiento distorsionado
o [0900] Cognición
o [2405] Función sensitiva
o [0901] Orientación cognitiva
o [0007] Nivel de fatiga
o [2300] Nivel de glucemia
- [00257] Síndrome de fragilidad del anciano: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad. En las características definitorias sobresalen la diminución de la tolerancia a la actividad, la fatiga, la sarcopenia, el deterioro de la movilidad y los problemas emocionales asociados. Los resultados esperados:
o [0113] Envejecimiento físico
o [0202] Equilibrio
o [1201] Esperanza
o [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
o [1633] Participación en el ejercicio
o [0005] Tolerancia de la actividad
o [3100] Autocontrol: enfermedad aguda
o [3102] Autocontrol: enfermedad crónica
o [1004] Estado nutricional
o [0208] Movilidad
o [0007] Nivel de fatiga
o [0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
o [1912] Caídas
o [2801] Control del riesgo social: enfermedad crónica
o [0222] Marcha
o [1203] Severidad de la soledad
6.4.10 Necesidad comunicación
La habilidad para comunicarse con los demás no está alterada en las personas mayores. Sin embargo, sí que pueden experimentar un descenso en la cantidad y calidad de las relaciones sociales. Esto está muy relacionado tanto con las pérdidas contactos sociales como de las pérdidas funcionales que limitarán una vida social satisfactoria.
Los principales diagnósticos que se pueden encontrar en este apartado son los siguientes:
- [00054] Riesgo de soledad: Susceptible de experimentar malestar asociado al deseo o necesidad de un mayor contacto con los demás, que puede comprometer la salud, relacionado con la deprivación afectiva y/o emocional, el aislamiento físico y el aislamiento social. Los objetivos NOC que se plantean son.
o [2603] Integridad de la familia
o [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
o [1604] Participación en actividades de ocio
o [0116] Participación en juegos
o [1309] Resiliencia personal
o [1304] Resolución de la aflicción
o [1502] Habilidades de interacción social
o [1503] Implicación social
o [1203] Severidad de la soledad
o [1504] Soporte social
- [00053] Aislamiento social: Estado en el cual el individuo carece de un sentimiento de parentesco relacionado con relaciones interpersonales positivas, duraderas y significativas. La persona expresará alienación, insatisfacción con el respeto por parte de otros, insatisfacción con la conexión social o con el apoyo social, también verbalizará sensación de soledad, puede no tener un propósito vital claro y puede haber muchas otras formas de expresión. También puede mostrarse tanto hostil como totalmente inexpresivo al respecto. Las personas mayores, y muy especialmente las que viven solas y no tienen hijos son población de riesgo para la NANDA. Los NOC son los mismos que en el diagnóstico anterior, aunque aquí además habrá que detectar una desviación emocional para plantear más NOC al respecto.
6.4.11 Necesidad de creencias/valores
Esta necesidad no tiene nada diferenciado entre las personas mayores y el resto de la población. Quizá la proximidad de la muerte pueda tener algún efecto en la salud emocional de la persona y en sus valores y creencias. Sin embargo, este efecto estará más relacionado con las creencias de la persona, las experiencias acumuladas, con su religión y ámbito cultural más que con la edad en sí. Se puede decir que diagnósticos como [00147] ansiedad ante la muerte, [00067] riesgo de sufrimiento espiritual o [00170] riesgo de deterioro de la religiosidad podrían caber en este espacio, pero sería edadista decir que es algo habitual o específico de las personas mayores.
6.4.12 Necesidad de trabajar/realizarse
La jubilación es un momento crítico para las personas mayores, además la pérdida de contactos sociales y una pobre relación familiar pueden ser un caldo de cultivo perfecto para que la persona mayor vea alterada su necesidad de realización. La pérdida del rol de trabajador/proveedor/cuidador puede poner a la persona en situación de ausencia de rol en la vida con todos los riesgos que ello conlleva. En los mayores podemos encontrar estos diagnósticos enfermeros:
- [00055] Desempeño ineficaz del rol: Patrón de conducta y expresión propia que no concuerda con el contexto ambiental, las normas y las expectativas. La persona mayor va a tener alterado el patrón de responsabilidad, puede ver alterada la reanudación del rol o la percepción del mismo, demás sentirá que la gestión personal de su vida es inadecuada. Puede cursar con ansiedad y síntomas depresivos. Los resultados que se persiguen son:
o [1501] Desempeño del rol
o [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
o [1504] Soporte social
o [1216] Nivel de ansiedad social
o [1212] Nivel de estrés
o [1205] Autoestima
o [1309] Resiliencia personal
o [1308] Adaptación a la discapacidad física
o [1635] Gestión del tiempo personal
o [1502] Habilidades de interacción social
o [1503] Implicación social
o [1209] Motivación
o [1211] Nivel de ansiedad
o [1208] Nivel de depresión
- [00120] Baja autoestima situacional: Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo. Estará expresado con síntomas depresivos, soledad, conducta indecisa, falta de propósito etcétera. Los NOC relacionados son:
o [1215] Conciencia de uno mismo
o [1305] Modificación psicosocial: cambio de vida
o [1309] Resiliencia personal
o [1310] Resolución de la culpa
o [1302] Afrontamiento de problemas
o [1501] Desempeño del rol
o [1205] Autoestima
o [1503] Implicación social
o [1209] Motivación
o [1211] Nivel de ansiedad
o [1208] Nivel de depresión
- [00212] Disposición para mejorar la resiliencia: Patrón de capacidad para recuperarse de una situación percibida como adversa o cambiante, a través de un proceso dinámico de adaptación, que puede ser reforzado. Cuando la persona se hace consciente de su situación y está dispuesta a superarla, los cuidados deben ir encaminados a que los consiga. Los NOC para ello son:
o [1836] Conocimiento: manejo de la depresión
o [1409] Autocontrol de la depresión
o [1405] Autocontrol de los impulsos
o [1205] Autoestima
o [1614] Autonomía personal
o [2601] Clima social de la familia
o [1215] Conciencia de uno mismo
o [1602] Conducta de fomento de la salud
o [1862] Conocimiento: manejo del estrés
o [1204] Equilibrio emocional
o [2013] Equilibrio en el estilo de vida
o [1201] Esperanza
o [1502] Habilidades de interacción social
o [1503] Implicación social
o [2603] Integridad de la familia
o [1705] Orientación sobre la salud
o [1606] Participación en las decisiones sobre la salud
o [1504] Soporte social
o [2000] Calidad de vida
o [2608] Resiliencia familiar
o [1309] Resiliencia personal
o [1302] Afrontamiento de problemas
6.4.13 Necesidad de recrearse
Como se comentaba en necesidades anteriores, la vejez en una época en la que los distintos factores psicosociales y de salud pueden reducir la interacción social y la percepción de valor de uno mismo. Es por ello que la necesidad de recrearse se muestra vital para poder cubrir otras necesidades relacionadas.
- [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas: Reducción de la estimulación, interés o participación en las actividades recreativas o de tiempo libre. Está relacionado con la limitación del entorno, la falta de motivación, el malestar físico o psicológico y otras más, y la persona lo expresará con una alteración del estado anímico, aburrimiento y verbalizará un descontento con la situación, aunque también puede cursar con una inexpresividad total. Los NOC que se plantean son:
o [3007] Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico
o [1503] Implicación social
o [1604] Participación en actividades de ocio
o [0116] Participación en juegos
o [1209] Motivación
o [1203] Severidad de la soledad
6.4.14 Necesidad de aprender
La necesidad de aprender sigue vigente en la población adulta mayor. Tanto la adaptación a las nuevas tecnologías como el conocimiento de la propia salud física y emocional son vitales para la satisfacción del mayor. Si la persona mayor consigue tener esta necesidad cubierta se asegurará mantener el timón de su proyecto vital. No hay muchos diagnósticos NANDA al respecto, y menos aún específicos para personas mayores, pero destacan:
- [00126] Conocimientos deficientes: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición. Los NOC serán los específicos para cada área donde exista el déficit de conocimiento: dieta, enfermedad crónica, prevención de caídas…
- [00262] Disposición para mejorar la alfabetización en salud: Patrón de uso y desarrollo de un conjunto de habilidades y competencias (alfabetización, conocimiento, motivación, cultura y lenguaje) dirigidos a encontrar, comprender, evaluar y utilizar la información y los conceptos de salud, con la finalidad de tomar decisiones diarias relacionadas con la salud, para promover y mantenerla, disminuir los riesgos vinculados a la salud y mejorar, a nivel global, la calidad de vida, que puede ser reforzado. Los NOC que se quieren conseguir son:
o [1603] Conducta de búsqueda de la salud
o [1602] Conducta de fomento de la salud
o [1703] Creencias sobre la salud: percepción de recursos
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