1. FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
El embarazo comienza con la fecundación, que consiste en la fusión de los gametos haploides (22X o 22Y) masculino y femenino. Este proceso se produce normalmente en la porción ampular de la trompa uterina y da lugar a la formación de un cigoto. Tras esto, el cigoto se segmenta en dos blastómeros, que irán aumentando su número por divisiones mitóticas hasta la formación de la mórula, que circula por la trompa durante 3 o 4 días hacia la cavidad uterina, en la que se convierte en blastocisto, y donde al 6.º o 7.º día se produce la implantación o anidación en el endometrio que han preparado las hormonas ováricas.
Tras la implantación del blastocisto en el endometrio, se pueden distinguir dos capas, el trofoblasto y la masa celular interna. Del trofoblasto derivarán la placenta y el cordón umbilical y de la masa celular interna todos los tejidos que formarán el embrión.
Las células que forman el trofoblasto, a su vez, se van a diferenciar durante la 2.ª semana de embarazo en 2 capas de células, una interna denominada citotrofoblasto y otra externa denominada sincitiotrofoblasto. Una vez completada la implantación, quedarán totalmente conectados los vasos sanguíneos de la madre con el sincitiotrofoblasto y se establecerá así una circulación uteroplacentaria gracias a la formación de vellosidades profundas que se ramifican. Esta unión de vasos entre el embrión, la madre y el sincitiotrofoblasto dará lugar a una estructura llamada corion, que junto con la pared mucosa del útero formará la placenta.
Funciones de la placenta
Barrera placentaria: no puede ser atravesada por moléculas grandes ni, por tanto, por células sanguíneas, pero sí puede ser atravesada por algunos tipos de anticuerpos (los IgG), por lo que el feto queda inmunizado frente a aquellos antígenos para los que reciba anticuerpos de la madre. Sí puede ser atravesada por muchos virus, fármacos o drogas.
Respiración: es el pulmón fetal, lleva oxígeno a la sangre fetal y capta CO2.
Transferencia: los intercambios a través de la placenta se realizan principalmente por difusión simple (gases y agua), difusión facilitada (la glucosa) y por transporte activo (hierro, vitamina B12, etc.).
Producción de hormonas:
- Gonadotropina coriónica humana (HCG, por sus siglas en inglés): secretada por el sincitiotrofoblasto a partir del día 5 o 6 después de la fecundación, alcanza su concentración máxima en el 2.º mes. Mantiene al cuerpo lúteo al inicio del embarazo.
- Lactógeno placentario humano o somatomamotropina coriónica: hormona proteica similar a la prolactina, producida en el sincitiotrofoblasto en la 1.ª semana del embarazo. Alcanza su concentración máxima en la semana 36. Mantiene el suministro constante de glucosa estimulando la lipolisis materna por manipulación de las concentraciones y la sensibilidad materna a la insulina. También aumenta el flujo de aminoácidos hacia el feto.
- Progesterona: se forma en la placenta a partir del colesterol materno para formar las hormonas esteroideas.
- Estrógenos: el más abundante es el estriol, además de estrona y estradiol formados a partir de la progesterona. Estimulan el crecimiento embrionario y adaptan el metabolismo de la madre a las necesidades del feto.
El cordón umbilical es el nexo entre la placenta y el feto. Está formado por dos arterias que salen del feto en dirección a la placenta y una vena que sale de la placenta hacia el feto, que están envueltas por la gelatina de Wharton.
La bolsa amniótica está formada por la membrana interior o fetal, el amnios, que contiene el líquido amniótico y el feto, y la membrana externa, el corion, que contiene el amnios y es parte de la placenta. Dentro está el embrión/feto, además del líquido amniótico, el cual aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto máximo aproximadamente en la semana 34 de gestación, cuando llega a un promedio de 800 ml. El líquido se renueva constantemente al tragarlo e inhalarlo el feto y reemplazarlo a través de la micción y la exhalación.
Funciones del líquido amniótico
- Protege al feto de las lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos súbitos.
- Permite el movimiento libre del feto y el desarrollo musculoesquelético simétrico.
- Mantiene al feto a una temperatura relativamente constante para el medio ambiente.
- Permite el desarrollo apropiado de los pulmones.
Cuando hay excesivo líquido amniótico, se habla de polihidramnios o hidramnios, que con frecuencia acompaña a los embarazos múltiples (mellizos o trillizos), a las anomalías congénitas o a la diabetes gestacional, mientras que, cuando hay líquido amniótico en cantidad menor de la habitual, se habla de oligohidramnios u oligoamnios, que puede acompañar a los embarazos postérmino, a la ruptura de membranas, a la disfunción placentaria, al síndrome hipertensivo del embarazo o a las anomalías fetales.
De la masa celular interna se forma el embrión tras un periodo de segmentación. El periodo embrionario incluye desde la semana 3 de embarazo hasta la semana 8 incluida, y se trata de un periodo de mucha sensibilidad teratogénica. Es la etapa de la organogénesis, en la que se van a formar 3 capas:
- Etodermo, del que se formarán el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP), los epitelios, la piel, las uñas y las glándulas sudoríparas.
- Mesodermo, del que se formarán los músculos, los cartílagos y el hueso, además del aparato urogenital, el bazo y las glándulas suprarrenales.
- Endodermo, del que se formará el revestimiento epitelial de muchos órganos.
Posteriormente, a partir de la semana 9, comienza el periodo fetal, destinado al crecimiento y maduración de los órganos.
La duración media de un embarazo es de 40 semanas (280 días), a partir del primer día del último periodo menstrual (FUR, fecha de la última regla) hasta la fecha estimada de parto. Se considera a término desde las 37 semanas hasta la 42. Antes sería pretérmino, y de la 42 en adelante postérmino.
La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular a partir de la fórmula de la regla de Naegele: descontando 3 meses del primer día de la última regla y añadiendo 7 días y 1 año (si FUR = 180520, según la fórmula, 180520 − 3 meses + 7 días + 1 año = 250221).
En caso de embarazo gemelar, se clasifican según su cigosidad, corionicidad y amnionicidad así:
- Dicigóticos: 70-75 % de todos los embarazos gemelares. Se originan de una ovulación doble. Todos son bicoriales biamnióticos.
- Monocigóticos: 25-30% de todos los embarazos gemelares. Se originan de la división de un huevo fecundado. Se dividen en los siguientes:
o Bicoriales biamnióticos (20-25%): 2 placentas y 2 bolsas, cuando la división se produce en las primeras 72 horas.
o Monocoriales biamnióticos (70-75 %): 1 placenta y 2 bolsas, cuando la división se produce entre el día 4 y el 8 tras la fecundación.
o Monocoriales monoamnióticos (1-2 %): 1 placenta y 1 bolsa, cuando se produce entre el día 9 y el 13.
o Siameses
Es muy importante la corionicidad. En el caso de los bicoriales, los vasos sanguíneos de cada feto no están unidos entre sí, sus placentas están completamente separadas y son de mejor pronóstico que los monocoriales, los cuales comparten vasos, y existe conexión entre ellos. En la gestación monocorial solo hay 1 placenta, de la que cada feto dispone de un territorio vascular propio, pero existe una zona intermedia o ecuador vascular en la que se establecen conexiones vasculares o anastomosis interfetales por las que los fetos intercambian sangre. Si se pasan sangre el uno al otro de forma equilibrada, no existirá patología, pero si uno recibe más sangre de la que da y el otro da más sangre de la que recibe, se producirá una transfusión fetofetal.
2. DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
Actualmente, el diagnóstico de embarazo se establece mediante 2 formas:
- Pruebas bioquímicas: detección de la beta-HCG, en orina, cuando los niveles superen las 500 mUI/ml (entre 4 y 10 días tras el retraso menstrual), o en sangre, a los 7-9 días de la ovulación.
- Ecografía transvaginal a partir de las 7 semanas de gestación.
Tradicionalmente, el diagnóstico se establecía por los signos de presunción, probabilidad y certeza.
Signos de presunción o de sospecha
Aquellos que experimenta la mujer.
- Amenorrea, náuseas y vómitos, polaquiuria, cansancio, aumento de peso…
Signos de probabilidad
Aquellos que puede observar un examinador externo:
- Crecimiento uterino.
- Aumento temprano del volumen de las mamas, que se vuelven tensas. Las areolas, parte oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que se cubran de bultos pequeños de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas agrandadas). El pezón mismo está más abultado y más sensible.
- Contracciones de Braxton Hicks.
- Signos vulvovaginales:
o Chadwick: color violáceo de vulva y vagina, sensación de blandura y elasticidad.
o Osiander: palpación del latido de la arteria uterina en el fondo de saco vaginal.
- Signos uterinos:
o Piscacek: forma asimétrica del útero según su implantación.
o Noble-Budin: forma globular del útero.
o Hegar: reblandecimiento del istmo.
o Goodell: reblandecimiento del cuello uterino.
Signos inequívocos, positivos o de certeza
Aquellos que solo se pueden atribuir al feto:
- Percepción auditiva de latidos cardiacos fetales con estetoscopio de Pinard a partir de las semanas de gestación 17 a 20 o con un Doppler obstétrico sobre la semana 14.
- Percepción de movimientos fetales a partir de las semanas 18 a 20 de gestación.
- Observación ecográfica del feto.
3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEBIDOS AL EMBARAZO
Cambios cardiovasculares/hematológicos
- Aumento del volumen sanguíneo, sobre todo a costa del volumen plasmático.
- Hemodilución fisiológica (el hematocrito desciende hasta un 34 % y la hemoglobina hasta 11-12 g/dl).
- Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) en 15-20 latidos por minuto y del gasto cardiaco en un 30-50 %.
- Estado de hipercoagulabilidad.
- Descenso de la tensión arterial en el 1.er y 2.º trimestre, por la disminución de las resistencias vasculares.
- Síndrome de la vena cava, que se previene con el decúbito. Por eso, en caso de intervención quirúrgica (IQ) o paro cardiorrespiratorio (PCR), que requieren posición supina, es necesario desviar el útero hacia la izquierda.
Cambios respiratorios
- La respiración pasa de ser abdominal a torácica.
- Leve hiperventilación (alcalosis respiratoria), que aumenta el volumen corriente y la capacidad inspiratoria, pero disminuye el volumen residual.
- Mayor frecuencia de epistaxis.
Cambios renales/urológicos
- Aumento del flujo plasmático renal, acorde al gasto cardiaco, y del filtrado glomerular, lo que conlleva polaquiuria.
- Retraso en la eliminación urinaria, debido a la progesterona, lo que favorece los cólicos y las infecciones de orina.
Cambios digestivos
- En la boca, se produce hiperemia (puede producir gingivitis e incluso épulis, tumor benigno de la encía) debido a los estrógenos. Es importante la revisión bucodental y los cuidados de la boca.
- En el esófago, reflujo y pirosis, por la hipotonía del cardias.
- En el estómago, son frecuentes las náuseas y vómitos, sobre todo en el 1.er trimestre, y el retraso en el vaciamiento gástrico.
- En el intestino, disminuye el peristaltismo (provoca estreñimiento) por efecto de la progesterona. Son frecuentes las hemorroides.
Cambios endocrinos/metabólicos
- En general, todas las hormonas van a estar más elevadas salvo las gonadotropinas (FSH y LH).
- La primera mitad del embarazo es anabólica (aumentan los depósitos de grasa) y la segunda mitad es catabólica (se consumen esas grasas), relacionado con el aumento del lactógeno placentario. También hay tendencia a la hipoglucemia al principio, que cambia a hiperglucemia en la segunda mitad.
- Los lípidos/colesterol están aumentados.
Cambios musculoesqueléticos
- Frecuente hiperlordosis que puede producir lumbalgias
- compresión del nervio ciático.
Cambios genitales
- Hiperemia (provoca leucorrea fisiológica) y aumento de la acidez en la vagina.
- Hipertrofia e hiperplasia del miometrio uterino, salvo el istmo que, por estiramiento, se afina, formando así el segmento uterino inferior.
- En las mamas, a partir de la segunda mitad del embarazo, aparece la areola secundaria de Dubois (hiperpigmentación).
4. TRASTORNOS DE LA FERTILIDAD
La esterilidad es la incapacidad para concebir después de tener relaciones sexuales habituales sin usar métodos anticonceptivos. Es decir, no se logra fecundar el óvulo.
La infertilidad es la imposibilidad de finalizar la gestación de forma satisfactoria con el nacimiento de un bebé sano. Es decir, es posible que un espermatozoide fecunde un óvulo y conseguir el embarazo, pero no se logra una gestación evolutiva, al producirse un aborto.
En estos casos, se realizan estudios de fertilidad, que incluyen:
En el hombre: seminograma, test de capacitación (REM), con esta técnica se pretende eliminar de la muestra todos los fluidos contenidos en el semen, de modo que solo queden los espermatozoides con capacidad de fecundar, con el fin de proceder a su recuento; lo que permite determinar cuántos de ellos serán útiles a la hora de realizar una técnica de reproducción asistida, serología, patrón hormonal y cariotipo. Así, se determina si existe normozoospermia (un espermiograma normal con una muestra de semen sin problemas) o si, por el contrario, el hombre padece alguna de las siguientes alteraciones seminales:
- Oligospermia u oligozoospermia: cuando la muestra de esperma tiene una concentración de espermatozoides menor a 15 millones/ml.
- Astenospermia o astenozoospermia: se diagnostica cuando la movilidad de los espermatozoides no alcanza los valores de referencia.
- Teratospermia o teratozoospermia: ocurre en casos en los que el porcentaje de espermatozoides con forma anómala es mayor al 96 %.
- Azoospermia: es una patología masculina que aparece cuando no se observan espermatozoides en el eyaculado.
- Hipospermia: se indica si el volumen de semen es bajo.
- Aspermia: se diagnostica cuando el hombre no es capaz de eyacular, es decir, cuando el volumen de semen eyaculado es 0.
En la mujer: patrón hormonal (se realiza en los primeros días del ciclo, preferiblemente el 3.º, mediante una analítica con el fin de determinar los niveles de FSH —hormona foliculoestimulante—, LH —hormona luteinizante—, estradiol y progesterona), histerosalpingografía, ecografía, histeroscopia y cariotipo.
Las técnicas de fertilidad más conocidas son:
- Inseminación artificial, conocida como IA. Mediante esta técnica se realiza una inseminación directamente en el interior del útero con una muestra de semen (de la pareja o de un donante anónimo) previamente seleccionada en el laboratorio.
- Fecundación in vitro, conocida como FIV. Mediante esta técnica se extraen los óvulos (o se utilizan óvulos donados por una donante de óvulos anónima) para realizar la fecundación en el laboratorio, con una muestra de semen (de la pareja o de un donante anónimo) previamente seleccionada. La técnica de fecundación in vitro ofrece mejores tasas de éxito que la inseminación artificial, especialmente si se realiza mediante microinyección introcitoplasmática de espermatozoides, conocida como ICSI, por sus siglas en inglés. Con esta técnica se selecciona un espermatozoide para introducirlo, mediante microinyección, directamente en el interior del citoplasma del ovocito.
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/ patologia-maternaobstetrica/infecciones-torch.html
- Guía de práctica clínica sobre lactancia materna:
https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf - Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:
https:// www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf - Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf