1. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Es recomendable que toda mujer con deseo de gestación acuda a una consulta preconcepcional, donde se valorarán hábitos saludables, entre ellos el consumo de sal yodada, antecedentes obstétricos, patologías crónicas, incluido el tratamiento, además de recomendar la suplementación con ácido fólico, 0,4 mg/día, desde ese momento hasta la semana 12 de gestación.
2. SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN
En la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud está incluida la captación y el seguimiento del embarazo, la educación maternal, así como la visita puerperal. Se sugiere un programa de seguimiento de entre 6 y 9 visitas en mujeres con bajo riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo o el parto. Grado de recomendación (GR) débil (GPC).
Se recomienda que en la primera visita prenatal se realice una anamnesis registrando la información en una historia clínica estructurada con la finalidad de valorar el estado general de la mujer e identificar posibles factores de riesgo. GR fuerte (GPC).
2.1. Controles/ pruebas recomendados en el seguimiento de la gestación por trimestres
Las recomendaciones según la GPC de embarazo y puerperio son las siguientes:
Primer trimestre de gestación (1T)
- Anamnesis. Historia obstétrica.
- Control de la TA, peso e IMC.
- Analítica: en torno a las 9-10 semanas de gestación. Incluye:
o Grupo y Rh, test de Coombs indirecto.
o Hemograma, bioquímica.
o Hormonas tiroideas.
Serología (rubeola, sífilis, VIH, marcadores hepatitis B
y, si factores de riesgo, enfermedad de Chagas, zika).
- Sistemático de orina y urocultivo.
- Ecografía 1T (permite calcular el riesgo de trisomías): en torno a las 12 semanas.
- Cribado del primer trimestre (triple screening): entre las 8 y las 13 semanas, combinando datos maternos, de la ecografía y hormonales (beta-HCG y PAPP-A). Calcula el índice de riesgo de cromosomopatías, como la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards) y trisomía 13 (síndrome de Patau). En caso de riesgo alto se recomienda amniocentesis o biopsia corial, ambas técnicas invasivas, para descartar o confirmar el riesgo. Una alternativa no invasiva es el test de ADN fetal en sangre materna.
Segundo trimestre de gestación (2T)
- Control de la TA, peso e IMC.
- Cribado del segundo trimestre: HCG, estriol y alfafetoproteína, además de datos maternos/obstétricos, que permiten estimar el riesgo de defectos del tubo neural (como la espina bífida) y anomalías cromosómicas (como el síndrome de Down).
- Ecografía morfológica del 2T, nivel III: en torno a las 20 semanas.
- Analítica y test de Coombs indirecto si embarazada con Rh negativo.
- Cribado diabetes gestacional: O’Sullivan / SOG (sobrecarga oral de glucosa).
Tercer trimestre de gestación (3T)
- Control de la TA, peso e IMC.
- Exploración ecográfica: en torno a las 30-34 semanas.
- Gamma anti-D (300 microgramos) intramuscular si gestante Rh negativo y test de Coombs indirecto negativo: entre la semana 28 y la 30.
- Valorar estática fetal.
Imagen 1: Cribado de la diabetes gestacional
Una opción es mediante las maniobras de Leopold, que permiten conocer la estática fetal:
- Primera maniobra: determinación del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino. Aporta datos sobre la presentación y la situación.
- Segunda maniobra: determinación del dorso fetal y las partes pequeñas en las caras laterales del útero. Aporta datos sobre la posición (dorso-derecha, dorso-izquierda).
- Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis. Aporta datos sobre la presentación (cefálica, podálica, transversa).
- Cuarta maniobra: determinación del grado de encajamiento de la presentación en la pelvis materna y la flexión fetal. Aporta datos sobre la actitud.
Estática fetal
Maniobras de Leopold
- Analítica (hemograma y coagulación, serología si factores de riesgo): en torno a la semana 35.
- Realizar toma de muestra vaginal-rectal para cribado de estreptococo agalactiae: en caso de ser positivo, requiere antibiótico intraparto.
- Registro cardiotocográfico según protocolo.
3. ALIMENTACIÓN Y SUPLEMENTOS
3.1. Alimentación
Aporte calórico:
Se acepta que el incremento del aporte energético sea progresivo durante los trimestres de embarazo o un aumento de 300 kcal en el requerimiento diario a partir del 2.º trimestre, siempre y cuando, por un lado, el estado nutricional previo a la gestación sea el adecuado y, por otro, esté adaptado a la actividad física y deportiva.
Nutrientes:
- Hidratos de carbono: necesidades aumentadas, principal fuente de energía, mejor de absorción compleja. Se sugiere no recomendar de manera rutinaria una dieta isocalórica en gestantes. GR débil (GPC).
- Proteínas: leve incremento de las necesidades, necesarias para el desarrollo de los tejidos fetales y maternos. Se sugiere no recomendar de manera rutinaria una dieta con altos contenidos proteicos en gestantes. GR débil (GPC).
- Lípidos: recomendación igual que a la población general.
Se aconseja el consumo de sal yodada.
Evitar el consumo de pescados de gran tamaño (alto contenido en mercurio).
Ganancia de peso durante el embarazo:
- La ganancia ponderal en caso de normopeso será de entre 11,5 y 16 kg, valorando IMC previo. Con IMC menor de 18,5, el margen está entre 12,5 y 18 kg, mientras que con IMC mayor de 30, el margen está entre 5 y 9 kg.
- Se sugiere recomendar una restricción proteico-energética a gestantes con sobrepeso o un incremento ponderal excesivo durante la gestación (>570 g por semana). GR débil (GPC).
Mujeres vegetarianas: valorar vitaminas (especialmente B12 y oligoelementos). Se consideran seguras.
Recomendaciones especiales para evitar infecciones alimentarias en la gestación
Toxoplasmosis
- Evitar comer carne cruda o poco cocinada si no se ha congelado previamente (o bien −20 °C durante 24 h, o bien
- −18 °C durante 3 días). La carne de cerdo se considera que es la que presenta mayor riesgo de infección.
- Lavarse bien las manos con agua y jabón después de manipular carne cruda, y limpiar las superficies de trabajo y los utensilios de cocina que se hayan utilizado.
- Lavar la fruta y hortalizas que se vayan a comer. Quitar y desechar las hojas de afuera de la lechuga y similares.
- No ocuparse de la bandeja de excrementos de animales domésticos, y lavarse las manos después de tocar tierra en los jardines.
Listeriosis
- Evitar el consumo de productos lácteos no pasteurizados.
- Evitar consumir productos cárnicos precocinados, salchichas, patés…
- Calentar los fiambres o carnes frías y las salchichas (hasta que les salga vapor) antes de comerlos.
- No consumir mariscos ahumados refrigerados a menos que estén enlatados, sean no perecederos o se hayan cocido.
- Evitar los germinados crudos o poco cocinados.
- Desechar las porciones de melón que hayan quedado a temperatura ambiente por más de 4 horas.
- Guardar las sobras en el refrigerador dentro de 2 horas después de su preparación, en recipientes con tapa, y consumirlas antes de que pasen 3 a 4 días.
- Ser cuidadosos para evitar la contaminación cruzada en el refrigerador o en otros lugares de la cocina.
3.2. Suplementos
Ácido fólico
Toda mujer con deseo de gestación debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico desde 1 mes previo a la concepción hasta los 3 primeros meses de gestación para la prevención de defectos del tubo neural (DTN).
La mujer o la pareja con antecedentes de DTN tienen un alto riesgo de recurrencia, el cual disminuye con la toma de 4-5 mg/día durante los 3 primeros meses.
Yodo
No hay evidencia sobre la eficacia de la suplementación previa al embarazo (GPC), por lo que no se recomienda de manera sistemática.
Solo se sugiere la suplementación farmacológica (GCP) durante la gestación con yoduro potásico a dosis de 200 μg/día en aquellas mujeres que no alcanzan las cantidades diarias recomendadas de ingesta de yodo con su dieta (3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal yodada).
Resto
No hay evidencia sobre los beneficios de los completos multivitamínicos.
Se sugiere no ofrecer de forma rutinaria la suplementación con hierro en mujeres gestantes. GR débil (GPC). Solo en casos de hemoglobina por debajo de 11 g/dl.
Además, se sugiere informar a las mujeres embarazadas de que deben evitar la ingesta de suplementos de vitamina A en dosis superiores a 2.500 UI o 750 μg por su teratogenicidad.
4. VACUNACIÓN
Indicadas
- Gripe: se debe administrar a todas las embarazadas, en cualquier momento de la gestación. Protege a la madre y al feto.
- Tosferina: administrarla entre la semana 27 y la 36, junto con la del tétanos y la difteria, (DTPa), aunque el momento ideal es entre las semanas 28 a la 32 de gestación. Se trata de una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta). Se puede poner junto con la de la gripe si se precisa.
- Tétanos: en caso de pauta incompleta o necesidad.
Contraindicadas
- Triple vírica, varicela, BCG y la del VPH.
Se pueden poner otras vacunas si existen situaciones especiales, como la hepatitis A, la hepatitis B, neumococo o meningococo, además de las vacunas recomendadas ante viajes a lugares concretos (fiebre amarilla, fiebre tifoidea…).
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/ patologia-maternaobstetrica/infecciones-torch.html
- Guía de práctica clínica sobre lactancia materna:
https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf - Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:
https:// www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf - Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf