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TEMA 3. CÁNCER DE MAMA Y CÁNCERES GINECOLÓGICOS

3.1 CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama (adenocarcinoma, dado su carácter de glándula) es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria, y es el cáncer más frecuente en las mujeres (1 de cada 8 mujeres), tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.

La incidencia del cáncer de mama está aumentando en los países en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, al aumento de la urbanización y a la adopción de modos de vida occidentales.

Pueden ser:

  • Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representa el 80 % de los cánceres infiltrantes de mama.
  • Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es del 10 %.

 

Este tumor puede crecer de tres maneras: local, linfática y hematógena (preferentemente hacia los huesos, el pulmón, el hígado y la piel).

 

FACTORES DE RIESGO

Tabla 1.

 

SEXO:


Ser mujer es el factor de riesgo más importante. Las mujeres tienen una glándula mamaria más desarrollada que los hombres, y está sometida al estímulo constante de los estrógenos y la progesterona. Los hombres pueden tener cáncer de mama (incidencia 100 veces menor que en la mujer).

 

EDAD:

El riesgo de padecer cáncer aumenta con la edad. Alrededor del
18 % de los cánceres de mama se diagnostican en la década de
los 40 años y el 77 % por encima de los 50 años. Por encima de los 75 años el riesgo disminuye.

 

RAZA:

Las mujeres de raza blanca son las que tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer de mama. Las asiáticas y africanas son las que tienen menor riesgo. Las razones verdaderas son desconocidas todavía, aunque podrían obedecer al estilo de vida.

 

FACTORES HEREDITARIOS (FACTORES GENÉTICOS Y FAMILIARES):

Una historia familiar de riesgo de padecer cáncer de mama implica:

  • Tener dos o más familiares de primer grado (madre, hermana, hija) o de segundo grado, de línea materna o paterna (abuela, tía), con cáncer de mama o de ovario.
  • Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente.
  • Aparición del cáncer de mama en el familiar a una edad anterior a los 50 años.
  • Tener un familiar varón con cáncer de mama.

Estudios recientes muestran que alrededor del 5 al 10 % de los cánceres de mama son hereditarios como resultado de una alteración en los genes (mutaciones). Los más conocidos son BRCA1 y BRCA2, por sus siglas en inglés. Las mujeres que tienen mutaciones en estos genes tienen un 80 % de posibilidades de desarrollar cáncer de mama durante su vida, y a una edad más joven. Las mutaciones en estos mismos genes también son factores de riesgo para el cáncer de ovario.

 

ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

Incrementan el riesgo aquellas enfermedades benignas que presentan un aumento del número de células con alteraciones (proliferación atípica). El riesgo se aumenta en 4 a 6 veces.

 

FACTORES HORMONALES ENDÓGENOS

Cuanto mayor sea la ventana estrogénica (condicionada por la menarquia, los embarazos y la edad de la menopausia), mayor es el riesgo.

 

OTROS FACTORES DE RIESGO

Tabla 2.

 

 OTROS FACTORES

  • Peso: sobrepeso u obesidad provocan mayor riesgo de padecer cáncer de mama. Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen unos niveles séricos de estrógenos elevados, debido a la conversión de los andrógenos suprarrenales a estrógenos (estrona) en el tejido graso.
  • Actividad física: disminuye el riesgo de cáncer de mama.
  • Alcohol: el consumo de 2 a 5 bebidas alcohólicas al día incrementa el riesgo en 1,5 veces.
  • Factores socioeconómicos: las mujeres más adineradas de todos los grupos raciales y étnicos tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres menos adineradas de los mismos grupos.
  • Exposición a la radiación a temprana edad: la exposición a radiación ionizante a edades tempranas puede aumentar el riesgo de que la mujer contraiga cáncer de mama. Por ejemplo, la radiación terapéutica en el tórax por linfoma de Hodgkin puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.

Existen modelos predictivos del riesgo. El modelo más utilizado es el modelo de riesgo de Gail. Expresa el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en un periodo de 5 años. Si riesgo elevado, quimioprevención con tamoxifeno.

 

Diagnóstico precoz:

El BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) es un sistema del Colegio Americano de Radiología (ACR) que estandariza la interpretación de estudios de mama (mamografía, ecografía y resonancia magnética). Su objetivo es unificar criterios, facilitar el seguimiento y determinar la necesidad de más pruebas o biopsias.

 

Tabla 3.

 

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

  • Quirúrgico
    - Cirugía conservadora combinada con radioterapia.
    - Ganglio centinela: biopsia. Si está afectado, linfadenectomía.
    - Mastectomía
  • Radioterapia
    - General
    - RIO (intraoperatoria)
  • Hormonoterapia
    - Antiestrogénicos: tamoxifeno
    - Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol y exemestano, que bloquean la enzima aromatasa
  • Terapia biológica
    - Terapía biológica: fármacos que anulan o inhiben la acción de esta proteína HER2 (trastuzumab o lapatinib).

 

3.2 CÁNCERES GINECOLÓGICOS

Dentro de los tumores ginecológicos los más frecuentes son, por orden de frecuencia, el cáncer de endometrio, el de ovario y el carcinoma de cérvix.

 

3.2.1 Cáncer de endometrio

Cáncer de la túnica mucosa interna que se adhiere al miometrio. Este revestimiento se renueva cada mes tras la menstruación. Los tumores del útero se originan en su mayoría en el endometrio debido a los cambios en estas células.

Es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en España y el segundo en mortalidad tras el cáncer de ovario. El tipo más frecuente es el adenocarcinoma, hormono dependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasia-carcinoma. En países desarrollados, como sucede en España, es el cáncer ginecológico más frecuente. A nivel mundial, es el segundo tras el de cérvix.

Se diagnostica mayoritariamente entre los 50 y los 70 años, con una mediana de edad a los 62-63 años. La mayoría de los casos no se pueden prevenir, pero la reducción de factores de riesgo puede disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad.

 

 

Imagen 2: Cancer de endometrio

Fuente: Chung, Soo-Ho, Jung-Woo Park. “Uterine Clear Cell Carcinoma of Postmenopausal Woman: A Case Report.” Journal of menopausal medicine vol. 22,2 (2016): 122-5. doi: 10.6118/jmm.2016.22.2.122.

 

Tabla 4.

 

FACTORES PROTECTORES

En mujeres con hiperestrogenismo secundario a anovulación crónica, el consumo de anticonceptivos hormonales y el uso de gestágenos en forma depot o de liberación continua local con DIU de levonorgestrel ejercen una función protectora del riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio.

 

SÍNTOMAS

  • Cardinal: Metrorragia (90% de los casos)
  • Otros: Secreción vaginal purulenta, distensión abdominal, pérdida de peso…

 

CRIBADO/DIAGNÓSTICO

No existe prueba de cribado.

El diagnóstico se hace por anamnesis (valorar factores de riesgo), exploración ginecológica, ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.

En una mujer sintomática está indicada la ecografía transvaginal, como primera opción, que permite medir el grosor endometrial en un corte longitudinal, para el que se recomienda utilizar un punto de corte de 3 mm.

Posteriormente, ante la sospecha clínica y ecográfica se recomienda una biopsia endometrial.

Puede ser útil la valoración del marcador tumoral CA-125.

 

3.2.2 Cáncer de ovario

Aunque existen 3 tipos de cáncer de ovario (carcinoma epitelial, tumores de células germinales y tumores del estroma), el epitelial representa el 85-90 % de los cánceres de ovario y es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico.

Esto es debido a que la mayoría de los pacientes (70-80 %) se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad, dada la ausencia de síntomas específicos al inicio (como la metrorragia en el cáncer de endometrio) y la ausencia de métodos de detección precoz (screening) que sean eficaces y estén validados.

Globalmente representa el 3 % de los tumores en la mujer, y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el cáncer de pulmón, mama y colon.

 

FACTORES DE RIESGO

La causa del cáncer de ovario no se conoce.

La nuliparidad es factor de riesgo de desarrollar la enfermedad.

Alrededor del 20 % de los cánceres de ovario son hereditarios, asociados en la mayoría de los casos a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.

 

FACTORES PROTECTORES

El riesgo de padecer cáncer de ovario disminuye en aquellas mujeres que han empleado anticonceptivos orales.

 

CRIBADO/DIAGNÓSTICO

No existe prueba de cribado.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración, la analítica, los rayos X de tórax y las pruebas de imagen (ecografía vaginal y TAC de abdomen y pelvis).

También se debe realizar la cuantificación del marcador tumoral CA125, el cual se eleva en un 70 % de los casos. La utilidad principal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA125 y la actividad de la enfermedad.

 

3.2.3 Cáncer de cérvix

El cáncer de cérvix se inicia cuando las células sanas de su superficie comienzan a dividirse de manera descontrolada. Estos cambios condicionan anomalías, no necesariamente cancerosas. Estos son los primeros pasos que pueden dar lugar a la formación de un cáncer. Los dos tipos más frecuentes de cáncer de cérvix son el carcinoma de células escamosas (el más habitual) y el adenocarcinoma. El primero se localiza en el exocérvix y el segundo en el endocérvix.

La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47 % de las mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo el 10 % de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años.

El cáncer de cuello uterino es causado por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. Cerca del 90 % de estas infecciones son transitorias y se resuelven en el transcurso de los 2 años posteriores a la infección. La persistencia (infección crónica) del VPH, por tanto, ocurre solo en el 10 % de las mujeres infectadas y de estas únicamente un 1 % desarrollará lesiones neoplásicas asociadas al VPH.

Están descritas más de 130 variedades de VPH, de las cuales al menos 14 se consideran como de alto riesgo para el desarrollo de cáncer. Los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70 % de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe.

 

FACTORES DE RIESGO

Tabla 5.

 

PROFILAXIS PRIMARIA

Vacunación. Existen 3 vacunas: bivalente, tetravalente y nonavalente.

La vacuna sistemática se pone antes del inicio de las relaciones sexuales.

Las mujeres mayores de 25 años también pueden beneficiarse de la vacunación frente al VPH independientemente de si presentan infección por algún tipo de VPH.

Se recomienda vacunación en mujeres tratadas por lesiones premalignas.

Otras medidas de profilaxis primaria incluyen el uso de preservativos. El uso de preservativos reduce el riesgo en un 60-70 % pero no protege zonas genitales no cubiertas ni, dependiendo del tipo de relación sexual, zonas que estén potencialmente infectadas.

 

RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIÓN HPV

  • Vacunación sistemática de niñas y niños a los 12 años. Pauta de 1 dosis.
  • Captación de hombres y mujeres no vacunadas hasta los 18 años (incluidos). Pauta de 1 dosis.
  • Personas no vacunadas con determinadas situaciones de riesgo hasta los 45 años (incluidos). Pauta de 1 dosis hasta los 25 años y 2 dosis a partir de los 26 años, separadas al menos 6 meses:
    - Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
    - Situación de prostitución.
  • En personas no vacunadas con inmunosupresión pertenecientes a los siguientes grupos de riesgo, y hasta los 45 años (incluidos), se recomienda siempre una pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses), independientemente de la edad de comienzo de la vacunación, incluyendo:
  • Síndrome WHIM (IDP): vacuna que cubra tipos 6 y 11.
  • Infección por VIH.
  • Trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos (independientemente del estado de vacunación previo en TPH).
  • Si ha recibido pauta con una o dos dosis con anterioridad, completar vacunación hasta 3 dosis.
  • Mujeres, independientemente de la edad, que hayan recibido cualquier tratamiento por lesión intraepitelial de alto grado en cérvix (CIN2+). Pauta de 3 dosis (0, 1-2 y 6 meses). La vacunación se realizará preferentemente antes del tratamiento de la lesión o, si no es posible, cuanto antes después de finalizar el tratamiento.

 

En cualquiera de las recomendaciones anteriores se aplicará una pauta de 3 dosis si coexiste una situación de inmunosupresión.

 

PROFILAXIS SECUNDARIA

Imagen 3: Colposcopia. Cuello de útero. Pruebas de cribado

Fuente: Vansevičiūtė, Rasa et al. “5-aminolevulinic-acid-based fluorescence spectroscopy and conventional colposcopy for in vivo detection of cervical pre-malignancy.” BMC women’s health vol. 15 35. 17 Apr. 2015, doi: 10.1186/s12905-015-0191-4.

 

Tabla 6. Cribado/diagnóstico

 

Si las pruebas de cribado dan positivo, el diagnóstico se realiza mediante colposcopia, biopsia.

 

 BIBLIOGRAFÍA

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