La menopausiaes el cese definitivo de la menstruación por pérdida de la actividad folicular ovárica. Es la consecuencia de la depleción de los folículos en el ovario. Es un diagnóstico retrospectivo; se habla de menopausia cuando han transcurrido 12 meses desde la última regla, sin haber existido ningún sangrado menstrual y sin otra causa aparente. Sucede cuando se reduce la reserva folicular a un nivel crítico de unos 1.000 ovocitos. Esta situación lleva asociado un déficit de estradiol y un aumento de las hormonas hipofisiarias FSH y LH. La mayor parte de los estrógenos circulantes en el organismo tras la menopausia proceden de la conversión de andrógenos a estrógenos al nivel del tejido adiposo y en las glándulas suprarrenales. La no respuesta del ovario al estímulo de las hormonas hipofisarias (FSH y LH) hace que aumente la producción de estas, especialmente la FSH.
La menopausia precozocurre antes de los 40 años y la tardíadespués de los 55 años. Algunos factores que se relacionan con la edad de aparición de la menopausia son los siguientes: la menarquia temprana, el bajo índice de masa corporal (IMC) y el consumo de tabaco —que pueden adelantarla—, así como la edad de la menopausia en la madre y en las hermanas. La edad de aparición puede influir en el riesgo de sufrir ciertas enfermedades y en la mortalidad.
Es una etapa fisiológica de la vida y, como tal, no puede ser considerada una enfermedad. A pesar de que los cambios biológicos asociados son universales, existen variaciones notables en la experiencia subjetiva de cada mujer, así como en la manera en que afecta a su calidad de vida. La interacción de la genética, que determina el número de ovocitos presentes en el momento de nacer, el entorno (aspectos socioeconómicos), el tipo de dieta, el tabaquismoy la práctica de ejercicio, contribuirán a que se produzcan diferencias en la aparición/percepción de los síntomas.
El climaterioes el periodo de transición en la vida de la mujer en la que se produce el paso progresivo del estado reproductivo o fértil al no reproductivo, y se caracteriza endocrinológicamente por la pérdida de la actividad ovárica, biológicamente por la pérdida de la fertilidad y clínicamente por la alteración de los ciclos menstruales y la aparición de síntomas vasomotores y urogenitales.
1. SÍNTOMAS
En esta etapa pueden aparecer síntomas que son generalmente autolimitados, aunque pueden causar molestias y comprometer la calidad de vida. En la mayoría de las mujeres, estos síntomas se resuelven entre los 6 meses y los 5 años posteriores, aunque en un 25% de los casos persisten más de 5 años y en un 10% más de 10 años. La experiencia de cada mujer está relacionada con la etnia, la cultura, la genética, el estilo de vida, la paridad, el IMC, la actividad física, etc.
Valoración de los síntomas
- Escala climatérica de Greene.
- Índice de Kupperman (IK).
- Cuestionario de calidad en relación con la menopausia.
- En España, escala validada de Cervantes, que consta de 31 ítems.
Síntomas vasomotores o sofocos
Los síntomas vasomotores o sofocos se describen como una sensación de calor, percibida generalmente en la parte superior del tórax, el cuello y la cara, a menudo asociada con transpiración abundante.
Su frecuencia, duración e intensidad es variable, aunque ha bitualmente duran menos de 5 minutos.
A menudo estos síntomas se presentan durante el sueño (sofocación nocturna) y propician el insomnio, aunque no asociado directamente a la disminución de estrógenos.
Síntomas vaginales
Los síntomas vaginales como la sequedad, la irritación, el picor, el escozor y la dispareunia están relacionados con la atrofia vaginal asociada a la menopausia. Estos síntomas aparecen en alrededor del 30% de las mujeres en el periodo posmenopáusico inicial y hasta en un 47% de las mujeres en el periodo posmenopáusico tardío.
Síntomas urinarios
Las infecciones urinarias de repetición no están asociadas con la menopausia.
La incontinencia urinaria es compleja y multifactorial, y su asociación con la menopausia es controvertida.
Otros síntomas
Cambios en el estado de ánimo, trastornos cognitivos (ansiedad, irritabilidad, depresión), disfunciones sexuales (excepto la sequedad vaginal y la dispareunia asociada); los dolores musculares y articulares, los cambios en la piel y el aumento de peso no están asociado con la menopausia.
Se estima que en este periodo podría haber un mayor riesgo de osteoporosisy alteraciones cardiovasculares. Para las mujeres posmenopáusicas recientes sin síntomas vasomotores, sin riesgo de enfermedadtromboembólicay candidatas a terapia farmacológica para la osteoporosis, se sugieren los modula dores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, por sus siglas en inglés) como una opción terapéutica de primera línea. El raloxifeno ha sido el SERM más ampliamente utilizado y es eficaz en la reducción del riesgo de fractura vertebral.
2. INTERVENCIONES
Tratamiento de los síntomas vasomotores
Intervenciones en los estilos de vida
Fuerte: En mujeres que presenten síntomas vasomotores se recomienda evitar la obesidad, realizar ejercicio físico y evitar el consumo de tabaco para reducir dichos síntomas.
Débil: Se sugiere procurar un ambiente fresco, disminuir el consumo de cafeína, bebidas calientes alcohol y comidas picantes para no exacerbar la sintomatología.
Intervenciones farmacológicas
- Estrógenos solos y combinados con gestágenos:
Fuerte: No se recomienda el tratamiento hormonal en mujeres con síntomas vasomotores leves
Débil: En mujeres con síntomas vasomotores intensos que afecten de manera importante a su calidad de vida, se sugiere ofrecer la posibilidad de realizar tratamiento hormonal y dar información que facilite que sea la mujer quien decida si inicia el tratamiento.
Fuerte: La terapia hormonal está contraindicada en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, enfermedad coronaria, tromboem bolismo, ictus, hepatopatía activa, enfermedad pancreática y de vesícula biliar o bien con alto riesgo de padecer estas enfermedades
Fuerte: En las mujeres que conservan el útero se recomienda añadir gestágenos al tratamiento con estrógenos.
BPC (Buena práctica clínica): El tratamiento hormonal se mantendrá mientras persista la sintomatología y durante el menor tiempo posible, limitándose a un periodo máximo de un año. Posteriormente, el tratamiento debería ser individualizado. Se recomienda iniciar el tratamiento hormonal con dosis bajas e incrementarlas periódicamente hasta la remisión o mejora importante de la sintomatología. Una vez alcanzado el efecto deseado, puede intentarse un proceso inverso de disminución gradual de la dosis y, en caso de recidiva, volver a la última dosis eficaz.
BPC: La elección de la vía y el tipo de tratamiento pue de realizarla la mujer debidamente informada, teniendo en cuenta que, utilizando dosis bajas o ultrabajas, las pautas secuenciales raramente inducen sangrado por deprivación.
- Tibolona (terapia hormonal):
Débil: En mujeres en la etapa de la posmenopausia con síntomas vasomotores intensos y en las que el tratamiento hormonal con estrógenos no haya sido efectivo o no se tolere, se puede valorar iniciar el tratamiento con tibolona, teniendo en cuenta el riesgo/beneficio.
BPC: Se sugiere administrarla después del primer año de menopausia. Si el tratamiento se inicia antes, aumentan las posibilidades de sangrado vaginal irregular o manchado.
- Antidepresivos y otros fármacológicos:
Débil: En mujeres durante la etapa de la perimenopausia y posmenopausia con síntomas vasomotores moderados o intensos que empeoren su calidad de vida y en las que esté contraindicado el tratamiento hormonal o que no deseen tomarlo, y en las que las modificaciones del estilo de vida resultan ineficaces, se sugiere valorar el tratamiento con antidepresivos (paroxetina o desvenlafaxina) o gabapentina.
Débil: Si los antidepresivos y la gabapentina están con traindicados o no desean tomarlos, se puede valorar la administración de clonidina (agonista alfa2 selectivo).
- Fitoterapia
Débil: En mujeres que no realizan tratamiento hormonal y que presentan síntomas vasomotores que afectan a su calidad de vida, se sugiere valorar el tratamiento con fitoestrógenos (extractos naturales o sintéticos de soja, concentrados de genisteína o suplementos dietéticos de soja).
Débil: Se sugiere no utilizar el tratamiento con otros fitoestrógenos, Cimifuga racemosa y otros tratamientos de hierbas medicinales en mujeres con síntomas vasomotores en etapa perimenopáusica y pos-menopáusica.
Tratamiento de los síntomas vaginales
Fuerte: En mujeres durante la peri y posmenopausia se recomienda evitar la obesidad y realizar ejercicio físico para prevenir la aparición de síntomas vaginales.
Intervenciones farmacológicas
- Estrógenos
Fuerte: En mujeres en la etapa de posmenopausia con síntomas vaginales moderados o intensos, se recomienda ofrecer la posibilidad de realizar tratamiento con estrógenos vaginales en forma de crema, óvulos o anillo vaginal e informar con claridad sobre su efectividad para reducir los síntomas y sobre todos los riesgos asociados con el fin de facilitar que sea la mujer quien decida si inicia el tratamiento.
BPC: En mujeres que conservan el útero no se requiere el uso de gestágenos para evitar la hiperplasia endometrial si se emplean estrógenos locales a dosis habituales.
Lubricantes e hidratantes
Estrógenos
Débil: En mujeres con síntomas de dispareunia durante la perimenopausia y la posmenopausia se su giere valorar el uso de lubricantes e hidratantes vaginales.
REFERENCIAS
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.
- Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausiapostmenopausia
- Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todosobrecancer/tiposcancer/cancermama
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/whatisbreastcancer.htm
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/infosobreelcancer/ovario?showall=1
- Asociación Española Contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todosobrecancer/tiposcancer/cancercuellouterinocervix
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/infosobreelcancer/cervix?showall=1