1. CANCER DE MAMA
El cáncer de mama (adenocarcinoma, dado su carácter de glándula) es el tumor maligno que se origina en el tejido de la glándula mamaria, y es el cáncer más frecuente en las mujeres (1 de cada 8 mujeres), tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La incidencia del cáncer de mama está aumentando en los países en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, al aumento de la urbanización y a la adopción de modos de vida occidentales.
Carcinoma in situ
Proliferación celular maligna que ocurre en el interior del tejido mamario, sin traspasar la pared de este.
Carcinoma invasivo o infiltrante
Proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural anatómica del ducto o el lobulillo e invade el tejido circundante.
Pueden ser:
- Carcinomas ductales: se originan en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). Es el tipo más frecuente, representa el 80% de los cánceres infiltrantes de mama.
- Carcinomas lobulillares: se originan en las células de los lobulillos mamarios, donde se produce la leche. Su incidencia es del 10%.
Este tumor puede crecer de tres maneras: local, linfática y hematógena (preferentemente hacia los huesos, el pulmón, el hígado y la piel).
Factores de riesgo
Sexo
Ser mujer es el factor de riesgo más importante. Las mujeres tienen una glándula mamaria más desarrollada que los hombres, y está sometida al estímulo constante de los estrógenos y la progesterona. Los hombres pueden tener cáncer de mama (incidencia 100 veces menor que en la mujer).
Edad
El riesgo de padecer cánceraumenta con la edad. Alrededor del 18% de los cánceresdemamase diagnostican en la década de los 40 años y el 77% por encima de los 50 años. Por encima de los 75 años el riesgo disminuye.
Raza
Las mujeres de raza blanca son las que tienen un riesgo más elevado de padecer cáncerdemama. Las asiáticas y africanas son las que tienen menor riesgo. Las razones verdaderas son desconocidas todavía, aunque podrían obedecer al estilo de vida.
Hereditarios (factores genéticos y familiares)
Una historia familiar de riesgo de padecer cáncer de mama
implica:
- Tener dos o más familiares de primer grado (madre, hermana, hija) o de segundo grado, de línea materna o paterna (abuela, tía), con cáncer de mama o de ovario.
- Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente.
- Aparición del cáncer de mama en el familiar a una edad anterior a los 50 años.
- Tener un familiar varón con cáncer de mama.
Estudios recientes muestran que alrededor del 5 al 10% de los cánceres de mama son hereditarios como resultado de una alteración en los genes (mutaciones). Los más conocidos son BRCA1 y BRCA2, por sus siglas en inglés. Las mujeres que tienen mutaciones en estos genes tienen un 80% de posibilidades de desarrollar cáncer de mama durante su vida, y a una edad más joven. Las mutaciones en estos mismos genes también son factores de riesgo para el cáncer de ovario.
Enfermedades benignas de la mama
Incrementan el riesgo aquellas enfermedades benignas que presentan un aumento del número de células con alteraciones (proliferación atípica). El riesgo se aumenta en 4 a 6 veces.
Factores hormonales endógenos
Cuanto mayor sea la ventana estrogénica (condicionada por la menarquia, los embarazos y la edad de la menopausia), mayor es el riesgo.
Aumenta el riesgo:
- Primera regla antes de los 12 años.
- Menopausia después de los 55 años.
Respecto al embarazo, las mujeres que no tienen hijos tienen un riesgo aumentado de cáncer de mamarespecto a las que sí los tienen (1,2-1,7 riesgo aumentado). La edad del primer embarazo también tiene influye en el riesgo.
Aumenta el riesgo:
- Edad del primer parto después de los 35 años.
- Ausencia de embarazo.
Disminuye el riesgo:
- Primer embarazo a edad temprana.
- Lactancia materna (4,3% por cada año de lactancia, más otro 7% de reducción del riesgo por el parto).
Cuanto más temprano sea el embarazo, menor es el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esto posiblemente se deba a que, durante el embarazo, las células de la glándula mamaria se diferencian completamente. Los mecanismos por los que la lactancia previene del cáncer de mamason el retraso en el restablecimiento de la función ovárica, por un lado, y la disminución en los niveles séricos de estrógenos, por otro.
Factores hormonales exógenos
- Terapia hormonal sustitutoria: se ha demostrado un aumento del riesgo de cáncer de mama, estimado en 3 casos adicionales al año por cada 1.000 mujeres o un incremento individual del riesgo del 0,3%.
- Anticonceptivos hormonales: algunas investigaciones indican que tomar píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno aumenta ligeramente el riesgo de cáncer de mama pero que, 10 o más años después de dejar de tomar las píldoras, el riesgo de cáncer de mama vuelve al mismo nivel que el de las mujeres que nunca han tomado píldoras anticonceptivas. Sin embargo, otros estudios no apoyan un vínculo entre las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno y el cáncer de mama.
Otros factores
- Peso: sobrepeso u obesidad provocan mayor riesgo de padecer cáncer de mama. Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen unos niveles séricos de estrógenos elevados, debido a la conversión de los andrógenos suprarrenales a estrógenos (estrona) en el tejido graso.
- Actividad física: disminuye el riesgo de cáncer de mama.
- Alcohol: el consumo de 2 a 5 bebidas alcohólicas al día incrementa el riesgo en 1,5 veces.
- Factores socioeconómicos: las mujeres más adineradas de todos los grupos raciales y étnicos tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres menos adineradas de los mismos grupos.
- Exposición a la radiación a temprana edad: la exposición a radiación ionizante a edades tempranas puede aumentar el riesgo de que la mujer contraiga cáncer de mama. Por ejemplo, la radiación terapéutica en el tórax por linfoma de Hodgkin puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.
Existen modelos predictivos del riesgo. El modelo más utilizado es el modelo de riesgo de Gail. Expresa el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo en un periodo de 5 años. Este es un modelo predictivo validado, que utiliza 5 factores: edad actual, edad de la menarquia, biopsias previas en la mama, edad del primer parto de hijo vivo e historia familiar de cáncer de mama en parientes de primer grado. Un riesgo a los 5 años de 1,66% o mayor se relaciona con un riesgo elevado de cáncer de mama y debe considerarse seguir estrategias de quimioprevención; se realizan con tamoxifeno.
Diagnóstico del cáncer de mama Mamografía
Consiste en una radiografía de las mamas capaz de detectar lesiones en estadios muy incipientes de la enfermedad. La mamografía permite detectar lesiones en la mama hasta 2 años antes de que sean palpables y cuando aún no han invadido en profundidad los ganglios ni se han diseminado por estos ni por otros órganos.
Se estima que la mamografía permite detectar el 90% de los tumores.
Mamografía
En España, en todas las CC. AA. se llevan a cabo programas poblacionales de cribado de cáncer de mama mediante mamografía bienal, destinados a las mujeres entre 45-49 y 65-69 años. Los resultados de esta mamografía se basan en el sistema de clasificación internacional Brest Imaging Report and Database System (BIRADS). El resultado va de 0 a 6.
No se recomienda la autoexploración de las mamas como único método de diagnóstico precoz, debido a su baja fiabilidad.
Tratamiento del cáncer de mama
Quirúrgico
Cirugía conservadora: consiste en la extirpación del tumor
con un margen de tejido mamario sano, más o menos amplio, manteniendo intacto el resto de la mama. Puede ser una tumorectomía (extirpación del tumor y un margen de tejido sano) o una cuadrantectomía (extirpación de un cuadrante de tejido mamario en el que se incluye el tumor). La cirugía conservadora siempre se ha de complementar con un tratamiento de radioterapia, con el objetivo de destruir las células tumorales que puedan quedar en la mama.
Mastectomía: consiste en la extirpación de toda la mama; la mastectomía radical modificada es la más utilizada.
Cirugía axilar: debe realizarse la valoración del estado de los ganglios axilares. Dependiendo del estado clínico de la axila, se hará una biopsia selectiva del ganglio centinela (muy frecuente en la actualidad) o una linfadenectomía.
- Biopsia selectiva del ganglio centinela: el objetivo es identificar el ganglio axilar sobre el que, en primer lugar, drena la mama. Si el ganglio centinela es negativo (sin invasión tumoral), el resto de la cadena también lo será, con las implicaciones pronósticas y terapéuticas que ello conlleva. Si el ganglio centinela es positivo, el resto de la cadena puede serlo o no, pero se debe proceder a la linfadenectomía de la zona y a aplicar las actuaciones terapéuticas adicionales que procedan. El índice de concordancia entre el estado real de la axila y la del ganglio centinela se sitúa en torno al 97%.
- Linfadenectomía: actualmente solo se realiza linfadenectomía cuando existe una sospecha clínica fundada o se ha confirmado infiltración tumoral de los ganglios axilares mediante una punción de estos. Tras este tratamiento es recomendable tomar una serie de precauciones para evitar que aparezca un linfedema.
Radioterapia
Utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento, local o locorregional, de determinados tumores mediante rayos X de alta energía. Su objetivo es destruir las células tumorales causando el menor daño posible a los tejidos sanos que rodean a dicho tumor.
Radioterapia intraoperatoria (RIO)
Se ha observado que más del 90% de las recidivas locales tras cirugía conservadora se producen en el lecho quirúrgico o cerca de él. Esta técnica permite a la paciente recibir todo el tratamiento radioterápico en una única fracción durante la cirugía y directamente sobre el lecho tumoral, una vez se ha realizado la exéresis quirúrgica. Existen varias modalidades de RIO, de las cuales las más estudiadas y extendidas son la terapia con electrones (intraoperative electron radiotherapy o IOERT) y la terapia de rayos X de baja energía (targeted intraoperative radiotherapy o TARGIT).
Quimioterapia
Hormonoterapia
Antiestrogénicos: el más conocido es el tamoxifeno, que actúa bloqueando los receptores de estrógeno en las células de mama y, por tanto, impide que crezcan y se dividan.
Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol y exemestano, que bloquean la enzima aromatasa que se encuentra en la grasa y es responsable de la elaboración de los estrógenos en las mujeres posmenopáusicas.
Terapia biológica
En alrededor de 1 de cada 5 mujeres con cáncer de mamalas células cancerosas tienen demasiada cantidad de una proteína, conocida como HER2, que promueve el crecimiento en sus superficies. La terapia biológica se trata de fármacos que anulan o inhiben la acción de esta proteína HER2 (trastuzumab o lapatinib).
Linfedema
Un linfedemaes la acumulación anormal de líquido en el tejido blando debido a una obstrucción en el sistema linfático. En mujeres con cáncer de mamaque han precisado linfadenectomía, el linfedemase produce en el brazo por interrupción de los vasos linfáticos al nivel de la axila. Como consecuencia, el volumen de linfa que se produce excede a la capacidad de drenaje de esta, por lo que se acumula y causa inflamación.
El linfedemaevoluciona tanto en tamaño como en dureza. La rapidez con la que evoluciona es variable. En cuanto al aumento de volumen, la evolución es clara: una vez aparezca el linfedema, su tendencia es a aumentar. En cuanto a la dureza, relacionada con los grados de linfedema, su evolución es la siguiente:
- Fase líquida: el linfedema es blando y mejora si se deja descansar el brazo elevado durante un tiempo.
- Fase fibrótica: el linfedema tiene zonas duras y no mejora con la elevación del brazo.
- Fase grasa: el linfedema es duro y no mejora con la elevación del brazo. Puede haber cambios visibles en la piel.
La prevención del linfedema debe comenzar tras la cirugía. Inmediatamente tras la intervención, es recomendable iniciar un programa de ejercicios respiratorios y movilidad de la mano y del brazo afectado. Progresivamente, se irán introduciendo un mayor número de movimientos. La mejor manera de prevenir el linfedema es evitar en lo posible todo aquello que obstruya o dificulte la circulación de retorno del brazo.
Si aparece, el tratamiento se realiza mediante drenaje linfático.
El calor excesivo, el ejercicio vigoroso y las infecciones en el brazo incrementan la producción de líquido intersticial, por lo que el riesgo de linfedema aumenta. Por otro lado, la ropa apretada y la propia infección pueden favorecer la obstrucción linfática.
Además, no se debe tomar la tensión arterial ni realizar punciones (vacunas, extracciones, glucemias, etc.) en el brazo afectado.
2. CÁNCERES GINECOLÓGICOS
Dentro de los tumores ginecológicos los más frecuentes son, por orden de frecuencia, el cáncer de endometrio, el de ovario y el carcinoma de cérvix.
2.1. Cáncer de endometrio
Cáncer de la túnica mucosa interna que se adhiere al miometrio. Este revestimiento se renueva cada mes tras la menstruación. Los tumores del útero se originan en su mayoría en el endometrio debido a los cambios en estas células.
Es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en España y el segundo en mortalidad tras el cáncer de ovario. El tipo más frecuente es el adenocarcinoma de tipo endometrioide, hormonodependiente y desarrollado por la secuencia hiperplasiacarcinoma. En países desarrollados, como sucede en España, es el cáncer ginecológico más frecuente. A nivel mundial, es el segundo tras el de cérvix.
Se diagnostica mayoritariamente entre los 50 y los 70 años, con una mediana de edad a los 62-63 años. La mayoría de los casos no se pueden prevenir, pero la reducción de factores de riesgo puede disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Factores de riesgo
- Exceso de exposición a estrógenos:
- Endógenos: obesidad, nuliparidad, tumores productores de estrógenos, ciclos anovulatorios, menarquia temprana y menopausia tardía.
- Exógenos: terapia estrogénica sin progestágenos, terapia con estrógenos combinada con progestágenos, terapia con tamoxifeno y fitoestrógenos.
- Edad (mediana 62-63 años).
- Historia familiar: si hay antecedentes familiares de una familiar de primer grado (madre, hermana o hija) el riesgo aumenta desde un
- Herencia: en los últimos años también se ha relacionado el síndrome de cáncer mama y ovario hereditario (BRCA1 y BRCA2) con el desarrollo de cáncer de endometrio es pecialmente en BRCA1, mientras que la relación con BRCA2 sigue siendo dudosa.
- Dieta: resultados contradictorios sobre el aumento de riesgo asociado al consumo de azúcar, alcohol o grasas y el efecto protector del café o los vegetales.
- Radioterapia pélvica previa por otra neoplasia.
- Sociodemográficos: mayor riesgo en etnia caucásica y en países desarrollados (mayor esperanza de vida).
Factores protectores
En mujeres con hiperestrogenismo secundario a anovulación crónica, el consumo de anticonceptivos hormonales y el uso de gestágenos en forma depot o de liberación continua local con DIU de levonorgestrel ejercen una función protectora del riesgo de desarrollar un cáncer de endometrio.
Síntomas
- Sangrado genital anómalo: síntoma cardinal (hasta un 90% de los casos).
- Secreción vaginal purulenta.
- Síntomas en edad avanzada: dolor o distensión abdominal, alteración del tránsito gastrointestinal, clínica respiratoria y síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida significativa de peso).
- Hallazgos sospechosos en citología vaginal en pacientes asintomáticas: presencia de adenocarcinoma, células glandulares atípicas y células endometriales en >45 años.
Cribado/diagnóstico
No existe prueba de cribado.
El diagnóstico se hace por anamnesis (valorar factores de riesgo), exploración ginecológica, ecografía, histeroscopia y biopsia endometrial.
En una mujer sintomática está indicada la ecografía transvaginal, como primera opción, que permite medir el grosor endometrial en un corte longitudinal, para el que se recomienda utilizar un punto de corte de 3 mm.
Posteriormente, ante la sospecha clínica y ecográfica se recomienda una biopsia endometrial.
Puede ser útil la valoración del marcador tumoral CA125
2.2. Cáncer de Ovario
Aunque existen 3 tipos de cáncer de ovario (carcinoma epitelial, tumores de células germinales y tumores del estroma), el epitelial representa el 85-90% de los cánceres deovarioy es la principal causa de mortalidad por cáncer ginecológico. Esto es debido a que la mayoría de los pacientes (70-80%) se diagnostican en una etapa avanzada de la enfermedad, dada la ausencia de síntomas específicos al inicio (como la metrorragia en el cáncer de endometrio) y la ausencia de métodos de detección precoz (screening) que sean eficaces y estén validados.
Globalmente representa el 3% de los tumores en la mujer, y es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres tras el cáncer de pulmón, mama y colon.
Factores de riesgo
La causa del cáncer de ovariono se conoce.
La nuliparidad es factor de riesgo de desarrollar la enfermedad. Alrededor del 20% de los cánceres de ovarioson hereditarios, asociados en la mayoría de los casos a mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2.
Factores protectores
El riesgo de padecer cáncer de ovariodisminuye en aquellas mujeres que han empleado anticonceptivos orales.
Síntomas
Inicialmente, los síntomas son muy leves e inespecíficos (molestias abdominales).
A medida que el tumor crece pueden comenzar a aparecer algunos síntomas como pérdida de apetito, sensación de plenitud abdominal tras la comida o pérdida de peso. En general, aparece ascitis, que puede ser muy importante, y causar distensión de la cavidad abdominal. También se puede acumular líquido en la pleura en torno a los pulmones y producir dificultad para respirar o sensación de falta de aire.
Por otra parte, el crecimiento de una masa ovárica en la pelvis puede afectar a las estructuras vecinas, principalmente la vejiga y el recto, y causar síntomas como diuresis frecuentes, diarrea o estreñimiento, y dolor abdominal o pélvico.
Cribado/diagnóstico
No existe prueba de cribado
El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración, analítica, los rayos X de tórax y las pruebas de imagen (ecografía vaginal y TAC de abdomen y pelvis).
También se debe realizar la cuantificación del marcador tumoral CA125, el cual se eleva en un 70% de los casos. La utilidadprincipal de esta prueba radica en el seguimiento de la enfermedad, puesto que suele existir una correlación entre el nivel de CA125 y la actividad de la enfermedad.
2.3. Cáncer de Cervix
El cáncer de cérvix se inicia cuando las células sanas de su superficie comienzan a dividirse de manera descontrolada. Estos cambios condicionan anomalías, no necesariamente cancerosas. Estos son los primeros pasos que pueden dar lugar a la formación de un cáncer. Los dos tipos más frecuentes de cáncer de cérvix son el carcinoma de células escamosas (el más habitual) y el adenocarcinoma. El primero se localiza en el exocérvix y el segundo en el endocérvix.
La edad media de diagnóstico es de 48 años, aunque aproximadamente el 47% de las mujeres con carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años. Solo el 10% de los diagnósticos se hacen en mujeres mayores de 65 años.
El cáncer de cuello uterino es causado por el virus del papiloma humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. Cerca del 90% de estas infecciones son transitorias y se resuelven en el transcurso de los 2 años posteriores a la infección. La persistencia (infección crónica) del VPH, por tanto, ocurre solo en el 10% de las mujeres infectadas y de estas únicamente un 1% desarrollará lesiones neoplásicas asociadas al VPH.
Están descritas más de 130 variedades de VPH, de las cuales al menos 14 se consideran como de alto riesgo para el desarrollo de cáncer. Los tipos 16 y 18 son responsables de aproximadamente el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino en el mundo y de una fracción variable de los cánceres de vulva, vagina, pene, ano y orofaringe.
Factores de riesgo
La infección crónica del VPH es la causa fundamental en más del 99% de los casos de cáncer de cérvix. Se consideran factores de riesgo todos aquellos relacionados con la adquisición de la infección. Hay otros cánceres relacionados con la infección crónica por VPH como el cáncer de vulva (46%), vagina (70%), anal (88%), pene (50%) y orofaringe (26,50% dependiendo de la región geográfica).
El resto de los factores son los siguientes:
- Edad temprana de inicio de las relaciones sexuales.
- Promiscuidad o parejas de alto riesgo.
- Inmunosupresión.
- Antecedentes de coinfección por otras ETS.
- Uso de anticonceptivos hormonales, que implique no usar método de barrera.
- Falta de adherencia al programa de cribado.
- Tabaquismo (duplica el riesgo).
- Multiparidad y primer embarazo a una edad temprana.
- Subtipo de VPH (el 16 es el más agresivo y prevalente, se guido del 18).
Profilaxis primaria
Vacunación. Existen 3 vacunas: bivalente, tetravalente y no navalente.
La vacuna sistemática se pone antes del inicio de las relaciones sexuales.
Las mujeres mayores de 25 años también pueden beneficiarse de la vacunación frente al VPH independientemente de si pre sentan infección por algún tipo de VPH.
Se recomienda vacunación en mujeres tratadas por lesiones premalignas.
Otras medidas de profilaxis primaria incluyen la abstinencia sexual, la monogamia o el uso de preservativos. El uso de preservativos reduce el riesgo en un 60-70% pero no protege zonas genitales no cubiertas ni, dependiendo del tipo de relación sexual, zonas que estén potencialmente infectadas.
Profilaxis secundaria
Pruebas de cribado.
Cribado/diagnóstico
Si las pruebas de cribado dan positivo, el diagnóstico se realiza mediante colposcopia, biopsia o pruebas de imagen.
Síntomas
En estadios precoces, es asintomática. Los síntomas más precoces incluyen:
- Sangrado genital anómalo (irregular/intermitente).
- Coitorragia o sangrado durante el examen ginecológico.
- Flujo maloliente; es muy inespecífico, pero puede ser indicativo de vaginitis o cervicitis.
Con la enfermedad más avanzada, puede aparecer dolor pélvico, metrorragia, disuria, tenesmo rectal, pérdida de peso, cansancio…
REFERENCIAS
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.
- Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausiapostmenopausia
- Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todosobrecancer/tiposcancer/cancermama
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/whatisbreastcancer.htm
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/infosobreelcancer/ovario?showall=1
- Asociación Española Contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todosobrecancer/tiposcancer/cancercuellouterinocervix
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/infosobreelcancer/cervix?showall=1