4.1 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
El embarazo comienza con la fecundación, que consiste en la fusión de los gametos haploides (22X o 22Y) masculino y femenino. Este proceso se produce normalmente en la porción ampular de la trompa uterina y da lugar a la formación de un cigoto. Tras esto, el cigoto se segmenta en dos blastómeros, que irán aumentando su número por divisiones mitóticas hasta la formación de la mórula, que circula por la trompa durante 3 o 4 días hacia la cavidad uterina, en la que se convierte en blastocisto, y donde al 6.º o 7.º día se produce la implantación o anidación en el endometrio que han preparado las hormonas ováricas.
Tras la implantación del blastocisto en el endometrio, se pueden distinguir dos capas, el trofoblasto y la masa celular interna. Del trofoblasto derivarán la placenta y el cordón umbilical y de la masa celular interna todos los tejidos que formarán el embrión.
Tabla 15.
El cordón umbilical es el nexo entre la placenta y el feto. Está formado por dos arterias que salen del feto en dirección a la placenta y una vena que sale de la placenta hacia el feto, que están envueltas por la gelatina de Wharton.
La bolsa amniótica está formada por la membrana interior o fetal, el amnios, que contiene el líquido amniótico y el feto, y la membrana externa, el corion, que contiene el amnios y es parte de la placenta.
Dentro está el embrión/feto, además del líquido amniótico, el cual aumenta en volumen a medida que el feto crece. El líquido se renueva constantemente al tragarlo e inhalarlo el feto y reemplazarlo a través de la micción y la exhalación.
Tabla 16.
Cuando hay excesivo líquido amniótico, se habla de polihidramnios o hidramnios, que con frecuencia acompaña a los embarazos múltiples, a las anomalías congénitas o a la diabetes gestacional, mientras que, cuando hay líquido amniótico en cantidad menor de la habitual, se habla de oligohidramnios u oligoamnios, que puede acompañar a los embarazos postérmino, a la ruptura de membranas, a la disfunción placentaria, al síndrome hipertensivo del embarazo o a las anomalías fetales.
De la masa celular interna se forma el embrión tras un periodo de segmentación.
En este momento, sucede el desarrollo embrionario temprano:
- Gastrulación (3ª semana): El embrión pasa de dos a tres capas germinativas (ectodermo, mesodermo y endodermo) que originarán todos los órganos y tejidos. Se inicia con la línea primitiva y la migración celular. Errores en esta etapa pueden causar malformaciones, como teratomas.
- Neurulación (3ª-4ª semana): El ectodermo se convierte en el sistema nervioso. La placa neural se pliega, formando el tubo neural, que luego cierra para formar el cerebro y médula espinal. Fallos en este cierre pueden causar anencefalia o espina bífida.
Estos son procesos clave del desarrollo embrionario temprano y están relacionados con posibles malformaciones congénitas.
El periodo embrionario incluye desde la semana 3 de embarazo hasta la semana 8 incluida, y se trata de un periodo de mucha sensibilidad teratogénica.
Tabla 17.
Posteriormente, a partir de la semana 9, comienza el periodo fetal, destinado al crecimiento y maduración de los órganos.
DURACIÓN DEL EMBARAZO
La duración media de un embarazo es de 40 semanas (280 días), a partir del primer día del último periodo menstrual (FUR, fecha de la última regla) hasta la fecha estimada de parto. Se considera a término desde las 37 semanas hasta la 42. Antes sería pretérmino, y de la 42 en adelante postérmino.
La estimación de la fecha probable de parto se puede calcular a partir de la fórmula de la regla de Naegele: descontando 3 meses del primer día de la última regla y añadiendo 7 días y 1 año.
EMBARAZO GEMELAR
La cigosidad se refiere al origen genético de los gemelos, es decir, si provienen de uno o dos cigotos (óvulos fecundados).
La corionicidad describe el número de placentas en el embarazo gemelar. Se determina según el momento en el que se divida el cigoto en el caso de gemelos monocigóticos.
La amnionicidad describe el número de bolsas amnióticas que rodean a los gemelos.
En caso de embarazo gemelar, se clasifican según su cigosidad, corionicidad y amnionicidad así:
- Dicigóticos: 70-75 % de todos los embarazos gemelares. Se originan de una ovulación doble o por técnicas de fecundación. Todos son bicoriales biamnióticos.
- Monocigóticos: 25-30 % de todos los embarazos gemelares. Se originan de la división de un huevo fecundado. Se dividen en los siguientes:
- Bicoriales biamnióticos (20-25 %): 2 placentas y 2 bolsas, cuando la división se produce en las primeras 72 horas.
- Monocoriales biamnióticos (70-75 %): 1 placenta y 2 bolsas, cuando la división se produce entre el día 4 y el 8 tras la fecundación.
- Monocoriales monoamnióticos (1-2 %): 1 placenta y 1 bolsa, cuando se produce entre el día 9 y el 13.
- Siameses (
4.2 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
Actualmente, el diagnóstico de embarazo se establece mediante 2 formas:
- Pruebas bioquímicas: Detección de la beta-HCG, en orina, cuando los niveles superen las 500 mUI/ml (entre 4 y 10 días tras el retraso menstrual), o en sangre, a los 7-9 días de la ovulación. Aumentan rápidamente. Semana 4 (desde la última menstruación): Semana 5: 18 - 7,340 mUI/ml. Semana 6: 1,080 - 56,500 mUI/ml.
- Ecografía transvaginal a partir de las 7 semanas de gestación. Saco gestacional visible a partir de las 4-5 semanas.
Tradicionalmente, el diagnóstico se establecía por los signos de presunción, probabilidad y certeza.
SIGNOS DE PRESUNCIÓN O DE SOSPECHA:
los que experimenta la mujer, como amenorrea, náuseas y vómitos, polaquiuria, cansancio, aumento de peso…
SIGNOS DE PROBABILIDAD:
Los que puede observar un examinador externo:
- Mamas: Aumento temprano del volumen de las mamas, Las areolas, parte oscura y concéntrica que rodea el pezón, se inflaman, agrandan y oscurecen. Es posible que se cubran de bultos pequeños de color blanco, llamados tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas agrandadas).
- Crecimiento uterino.
- Contracciones de Braxton Hicks.
- Signos vulvovaginales:
- Chadwick: color violáceo de vulva y vagina, sensación de blandura y elasticidad.
- Osiander: palpación del latido de la arteria uterina en el fondo de saco vaginal.
- Signos uterinos:
- Piscacek: forma asimétrica del útero según su implantación.
- Noble-Budin: forma globular del útero.
- Hegar: reblandecimiento del istmo.
- Goodell: reblandecimiento del cuello uterino.
SIGNOS INEQUÍVOCOS, POSITIVOS O DE CERTEZA:
Los que solo se pueden atribuir al feto:
- Percepción auditiva de latidos cardiacos fetales.
- Percepción de movimientos fetales a partir de las 20 semanas de gestación en primìparas, y de las 16-18 en multìparas.
- Observación ecográfica del feto.
Infografía 1.
4.3 TRASTORNOS DE LA FERTILIDAD
La esterilidad es la incapacidad para concebir después de tener relaciones sexuales habituales sin usar métodos anticonceptivos. Es decir, no se logra fecundar el óvulo.
La infertilidad es la imposibilidad de finalizar la gestación de forma satisfactoria con el nacimiento de un bebé sano. Es decir, es posible que un espermatozoide fecunde un óvulo y conseguir el embarazo, pero no se logra una gestación evolutiva, al producirse un aborto.
En estos casos, se realizan estudios de fertilidad, que incluyen:
- En el hombre: seminograma, test de capacitación (REM), con esta técnica se pretende eliminar de la muestra todos los fluidos contenidos en el semen, de modo que solo queden los espermatozoides con capacidad de fecundar, con el fin de proceder a su recuento; lo que permite determinar cuántos de ellos serán útiles a la hora de realizar una técnica de reproducción asistida, serología, patrón hormonal y cariotipo.
Así, se determina si existe normozoospermia (un espermiograma normal con una muestra de semen sin problemas) o si, por el contrario, el hombre padece alguna de las siguientes alteraciones seminales:
- Oligospermia u oligozoospermia: concentración de espermatozoides menor a 15 millones/ml.
- Astenospermia o astenozoospermia: cuando la movilidad de los espermatozoides no alcanza los valores de referencia.
- Teratospermia o teratozoospermia: el porcentaje de espermatozoides con forma anómala es mayor al 96 %.
- Azoospermia: cuando no se observan espermatozoides en el eyaculado.
- Hipospermia: se indica si el volumen de semen es bajo.
- Aspermia: cuando el hombre no es capaz de eyacular, es decir, cuando el volumen de semen eyaculado es 0.
- En la mujer: patrón hormonal (se realiza en los primeros días del ciclo, preferiblemente el 3.º, mediante una analítica con el fin de determinar los niveles de FSH —LH, estradiol y progesterona), histerosalpingografía, ecografía, histeroscopia y cariotipo.
Imagen 4.
BIBLIOGRAFÍA
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf - Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
- Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:https://www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN:https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf
- Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Técnica de Lactancia Materna AEP.http://lactanciamaterna.aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social:
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.htm - Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1
- Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm