TEMA 4. PARTO

Técnicamente, el proceso de parto consiste en la expulsión del embrión desde el interior del útero al exterior. Un parto es un nacimiento. El parto es la causa más frecuente de ingreso en los hospitales españoles. La atención hospitalaria al parto está dentro de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

Tipos de parto

Parto a término. Parto que cronológicamente acontece entre las 37 y las 42 semanas de gestación. Es pretérmino antes de las 37 semanas y postérmino de las 42 semanas en adelante.
Parto eutócico. Parto de comienzo espontáneo y bajo riesgo determinado al comienzo del parto, que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El trabajo de parto transcurre con una adecuada progresión. El niño nace de manera espontánea entre las 37 y las 42 semanas completas (a término). Después de dar a luz, tanto la madre como el recién nacido se encuentran en buenas condiciones, con buena vitalidad y sin incidencias en el alumbramiento.
Parto de baja intervención. Procedimiento de asistencia al parto no interviniendo en el proceso o interviniendo lo mínimo indispensable siempre que esté justificado por desviaciones de la normalidad.
Parto inducido. Parto provocado mediante distintas intervenciones farmacológicas y mecánicas cuando aún no se ha iniciado de forma espontánea por razones clínicas.
Parto instrumentado. Parto en el que es necesario el empleo de diversos instrumentos obstétricos (ventosa o vacuo, fórceps o espátulas) para proceder a su finalización, por indicación clínica.
Parto por cesárea. Parto en el que la salida del bebé se realiza mediante intervención quirúrgica, por vía abdominal. La OMS recomienda que la tasa de cesáreas no sea superior al 10-15 %.

1. FISIOLOGÍA DEL PARTO

Para que se desencadene el parto son necesarias las contracciones uterinas. El miometrio está formado por músculo liso, con fibras en espiral y regulado por el sistema nervioso autónomo. El embarazo provoca un aumento del número (hiperplasia) pero, sobre todo, del tamaño de la fibra muscular (hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede llegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no grávido. También provoca un aumento en el número de uniones estrechas, y de unas pocas en el estado no grávido pasa a múltiples antes de iniciarse el parto.

La contracción uterina tiene cuatro variables:

Tono de base: es el tono pasivo del útero en relajación, que favorece el intercambio gaseoso entre la sangre materna y fetal en el espacio intervelloso.
Intensidad: presión máxima en la contracción.
Frecuencia: normalmente, se valora el número de contracciones en un periodo de 10 minutos, siendo normal entre 2 y 5 en el trabajo de parto.
Duración: con técnicas más invasivas, como el captor de presión interno, se estima una duración media de una contracción en el trabajo de parto bien establecido de 120 a 180 segundos. La percepción clínica por palpación abdominal se estima en unos 60 y 80 segundos si se utiliza un captor de presión externo.

2. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL INICIO DEL PARTO

Factores maternos

Oxitocina: hormona producida por el hipotálamo y activada en la hipófisis, desde donde es liberada para unirse a los receptores del útero y provocar contracciones. Tiene una vida media corta (3-5 minutos).
Prostaglandinas: cumplen la función de preparar el cuello uterino y ayudar a dilatarlo en respuesta a las contracciones.

Factores mecánicos

Distensión de la fibra uterina.
Descenso de la presentación, se comprime el segmento uterino inferior y se desencadena el reflejo de Ferguson (estimula al hipotálamo para producir oxitocina).

Factores uterinos

Contracciones: la actividad uterina coordinada está posibilitada por los puentesbioquímicos de contacto que aparecen al final de la gestación, debido a la disminución de la progesterona, que actuaba como bloqueante, y a la actividad estimulante de las prostaglandinas, la oxitocina y los estrógenos.
Cambios a nivel cervical: maduración del cuello del útero.

Factores ovulares

Hormonas secretadas por la unidad fetoplacentaria: estrógenos y progesterona.

Factores fetales

En estudio, son los más desconocidos, y posiblemente son los que más influyen en el inicio del parto. Se postula un aumento de la ACTH (hormona corticotropa) fetal que podría venir inducido también por una hipoxemia o por otras circunstancias adversas que, liberando esta hormona, provocan estrés fetal e inician la cadena de acontecimientos que derivarían en el inicio del parto.

3. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PARTO

Cabeza fetal

Tiene una forma ovoide irregular que hace que sus diámetros sean de diferentes dimensiones y se adapte a los diferentes diámetros de la pelvis materna. Los huesos del cráneo son suaves y moldeables con separación entre las placas óseas, denominadas suturas craneales, las cuales cerrarán en los primeros meses de vida extrauterina, a medida que los huesos crezcan y el cerebro alcance su tamaño máximo. La unión entre las suturas origina aberturas conocidas como fontanelas, las cuales son puntos blandos que se pueden sentir al tocar la parte superior de la cabeza fetal. Estas características favorecen el moldeamiento de la cabeza fetal durante el trabajo de parto, y ocasionan el acabalgamiento de los huesos parietales con el objetivo de acomodar los diámetros de la cabeza fetal a los de la pelvis materna.

Estática fetal

Situación: es la relación entre los ejes longitudinales del feto y la vertical uterina/madre. Puede ser longitudinal, oblicua o transversa.
Posición: orientación respecto a la pelvis. Puede ser anterior o púbica, posterior o sacra, derecha o izquierda.
Presentación: es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna, la que se presenta a la pelvis. Puede ser cefálica, pelviana (podálica o nalgas), oblicua o transversa. En situación oblicua o transversa puede presentarse cualquier parte (presentación compleja), por ejemplo, el hombro; precisa un punto de referencia, el cual dependerá de la presentación:
o   de vértice: occipucio
o   de frente: nariz
o   de cara: mentón
o   podálica: sacro.

Actitud: es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales. En las presentaciones cefálicas corresponde al grado de flexión: flexionada (vértice); deflexionada (sincipucio), frente y cara.

Canal del parto

El canal del parto está constituido por dos partes fusionadas: el canal blando y el canal óseo; es, por tanto, un conducto osteomusculoligamentoso.

El canal óseo se puede dividir en los planos de Hodge:

I plano de Hodge: línea imaginaria entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis.
II plano de Hodge: línea paralela a la anterior. Pasa por el punto inferior de la sínfisis del pubis y a la altura de la vértebra sacra S2/S3.
III plano de Hodge: paralela a la anterior. Corresponde a la altura de las espinas ciáticas.
IV plano de Hodge: paralela a la anterior. Borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el coxis sin retropulsionar.

Planos de Hodge

Motor del parto

Son las contracciones uterinas, que imprimen una fuerza mecánica en sentido descendente para permitir la expulsión del feto.

4. PERIODOS DEL PARTO

Fase de pródromos

Fase preparatoria del parto. Como consecuencia de la formación del segmento uterino inferior, se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis. Es frecuente la expulsión del tapón mucoso.
Suelen aparecer las contracciones de Braxton Hicks. Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares y de corta duración, y se producen a intervalos indefinidos. Normalmente no son dolorosas.
En esta fase se produce la maduración del cuello: se reblandece, haciéndose más elástico y dilatable.
No se considera fase activa del parto.

Fase de dilatación

Es la primera fase del trabajo de parto o parto activo. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), en sus manuales sitúa el comienzo clínico del parto así:
o   Modificación cervical: 2-3 cm de dilatación, con un borramiento a la mitad (50%).
o   Contracciones: al menos 2 en 10 minutos; rítmicas, dolorosas y de mediana intensidad.
o   Presentación: bien apoyada sobre el cuello, encajada.

Tiene una duración de 12-14 horas en nulíparas y de 6-8 horas en multíparas.

Fase de expulsivo

Segunda fase o periodo del trabajo de parto. Abarca desde la dilatación completa, 10 cm, hasta la expulsión del feto al exterior.

Mecanismos del trabajo de parto

Fase de alumbramiento

Corresponde a la tercera y última fase del parto. Abarca desde la salida completa del feto hasta la salida completa de la placenta y los anejos.
La duración máxima de este periodo es de 30 minutos, con una pérdida hemática inferior a 500 ml.

Son signos de desprendimiento placentario de sospecha los siguientes:
o   Cambios en la forma del útero.
o   Elevación y lateralización del útero. Esto ocurre porque la placenta al despegarse se sitúa en el segmento inferior y desplaza el fondo hacia arriba.
o   Salida de sangre oscura por la vagina.
o   Percepción por parte de la parturienta de contracciones.
o   Sensación de peso y ocupación vaginal.

Además de los signos clínicos acontecen los siguientes:
o   Signo de Küstner: cuando el útero se eleva, no es seguido del cordón umbilical.
o   Signo de Ahlfeld: descenso progresivo del cordón a través de la vagina y vulva (cada vez se observa más largo).

Después de la expulsión de los anejos, el útero se contrae fuertemente (ligaduras de Pinard): reduce su tamaño (fondo situado a dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumenta su consistencia, formando lo que se denomina globo de seguridad.

5. CUIDADOS Y TÉCNICAS DE ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO

Cuidados

Madre

Control de constantes.
Valorar micción, sobre todo si analgesia epidural.
Apoyo psicológico, tanto de la parturienta como de su pareja.
Alivio del dolor en función de los deseos de la mujer.

Feto

Control del bienestar fetal, a través de la valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mediante auscultación o registro cardiotocográfico (mismas pautas que en el control del bienestar fetal anteparto), ya sea discontinua o continua, externa o interna.

Si se sospecha que existe una posible pérdida del bienestar fetal, se hará estudio del equilibrio ácido-base con una microtoma obtenida de la presentación fetal, que mide el pH de la sangre fetal.
Los valores de pH son los siguientes:
-pH normal: 7,25-7,45.

pH prepatológico: 7,20-7,25. En este caso es necesaria su repetición en 15-30 min.
pH patológico: menor de 7,20. Es necesaria la extracción fetal inmediata.
Está contraindicada su realización en casos de sospecha de coagulopatía fetal o gestante seropositiva para infecciones de transmisión vertical (VIH, hepatitis).
También es posible realizar una valoración del color del líquido amniótico; si la bolsa está íntegra, se puede realizar mediante amnioscopia.

Técnicas de alivio del dolor en el parto

Métodos farmacológicos

Analgesia epidural: analgesia locorregional de los nervios raquídeos, con lo que se consigue una disminución en la percepción del dolor de la mitad inferior del cuerpo.
Entre sus complicaciones destacan la hipotensión materna (la más frecuente), la punción de la duramadre, lagunas (zona no anestesiada debido probablemente a una mala difusión del anestésico en el espacio extradural) o los temblores maternos al inicio de la administración.
Bloqueo raquídeo o intradural: consiste en inyectar anestésico en el líquido cefalorraquídeo de la médula espinal.
Tiene sus indicaciones en situaciones obstétricas urgentes (parto muy avanzado), ya que su acción es rápida, o en cesáreas programadas (muy buen control de dolor).
Anestesia general: está indicada para cesáreas urgentes u otras situaciones que la aconsejen.
Anestesia local: normalmente, para suturar en partos que no hayan usado otro tipo de analgesia previamente. El anestésico más usado es la mepivacaína.

Métodos alternativos

Analgesia inhalatoria: uso de óxido nitroso.
Sofronización: puede modificar el estado de consciencia.
Estimulación nerviosa transcutánea: analgesia inducida por neuroestimulación eléctricatranscutánea (TENS, por sus siglas en inglés).
Aromaterapia: por medio del masaje con aceites esenciales se ayuda a aliviar los dolores de parto o el dolor muscular y la ansiedad.
Inyección subcutánea con agua estéril en el rombo de Michaelis: útil sobre todo en estadios iniciales si el dolor está localizado en la zona lumbar.
Hidroterapia: el agua caliente promueve la relajación muscular y puede reducir el dolor.
Masajes: el masaje promueve la relajación, tranquiliza los músculos tensos y puede reducir la percepción del dolor.
Acupuntura: existe evidencia de que la acupuntura es útil para aliviar dolores tales como los de la parte inferior de la espalda, pero hay pocos estudios acerca de su eficacia durante el parto.
Hipnosis: algunos estudios sugieren que la hipnosis hace sentir menos dolor durante el parto.

6. COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO

Alteraciones de la dinámica uterina

Las distocias dinámicas pueden presentarse por hiperdinamia, que se caracteriza por la excesiva contractilidad uterina:
o   Taquisistolia: el número de contracciones es superior a 5 en 10 minutos.
o   Hipersistolia: la intensidad de las contracciones está aumentada en relación con lo que ocurre en el parto normal.
o   Hipertonía: el tono de base en el periodo intercontráctil es superior a 12 mmHg.

Las distocias dinámicas también pueden estar originadas por hipodinamia, situación en la que existe un déficit de la contractilidad:
o Bradisistolia: el número de contracciones es menor de 2 cada 10 minutos.
o Hiposistolia: las contracciones son de poca intensidad, aun siendo normales en frecuencia.

Anomalías de la estática fetal

Situación transversa del feto, presentación de nalgas, presentación de frente, presentación de cara, posiciones occipitotransversas y posteriores persistentes, y anomalías fetales como hidrocefalia, anomalías abdominales, siameses, macrosomía, entre otras.

Anomalías del canal del parto

Desproporción pélvico-fetal (canal óseo) o anomalías vulvares y vaginales (condilomas gigantes, atresias congénitas o adquiridas, septos vaginales, neoplasia, etc.), miomas uterinos previos, tumoraciones ováricas, masas pélvicas de otros orígenes y enfermedades preexistentes a la gestación (canal blando).

Sufrimiento fetal

El sufrimiento fetal es un síndrome clínico debido a la dificultad del intercambio gaseoso entre la madre y el feto que altera el equilibrio ácido-base de este último y puede llevar a la asfixia fetal como resultado final. Entre los signos de sufrimiento fetal destacan las aguas teñidas de meconio, DIP tipo II o III mantenidos, bradicardia fetal (por debajo de 110), taquicardia fetal mantenida (por encima de 160), variabilidad menor de 5 y pH fetal menor de 7,25.

Problemas del cordón umbilical

Alteraciones de la posición o presentación del cordón umbilical; se pueden diferenciar distintas patologías del cordón:
Laterocidencia: se produce un prolapso oculto del cordón, en el que este se sitúa al lado de la presentación sin rebasarla, no saliendo a través del cuello. Puede tener membranas íntegras o rotas.
Procúbito: el cordón se encuentra delante de la presentación con membranas íntegras.
Prolapso: el cordón está por delante de la presentación y las membranas ovulares están rotas. El diagnóstico anteparto se realiza por tacto vaginal.
Si el cordón se ha exteriorizado, la conducta será reintroducirlo en la vagina, evitando su compresión, con colocación de dedos en la vagina para mantener la presentación fetal lejos del cordón. Se coloca a la mujer en posición de Trendelenburg o genupectoral y se realiza cesárea si el parto vaginal no es inminente y el feto está vivo.
Otra alteración es la inserción velamentosa del cordón, una complicación del cordón umbilical en la que este llega a insertarse en la placenta a través de la superficie de las membranas ovulares, es decir, entre el amnios y el corion.

7. MUERTE PERINATAL

En algunos países se entiende por mortalidad perinatal el número de muertes que se produce de la semana 22 de gestación o neonatos con más de 500 g de peso hasta la primera semana de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos. Pero también varía la edad, ya que algunas estadísticas incluyen hasta el primer mes de vida, es decir, consideran todo el periodo neonatal.

Recomendaciones

Qué hacer

Presentarse por el nombre y el cargo.
Escuchar

Puedes mostrar tu pesar por la muerte. No puedes aliviarles el dolor ni quitárselo, pero puedes compartirlo y ayudar a sentir que no están solos. Debes evitar comenzar conversaciones si no estás dispuesto a escuchar y prestar atención, mantener la mirada, ofrecer respuestas sinceras, etc. Necesitarán hablar del bebé sin represiones.

Dar tiempo
Para una persona en estado de shock es muy difícil tomar las decisiones correctas. Los padres necesitan tiempo para llegar a sus propias conclusiones. Infórmales sobre las decisiones que hay que tomar en ese momento y déjales tiempo solos para decidir.
Hablar con ellos sobre la situación actual

Los afectados necesitan estar informados para sentir que tienen algo de control sobre la situación. No les digas lo que deben hacer o sentir, no los juzgues.

Explicar sus opciones y apoyar en sus decisiones

Aunque no estés de acuerdo con sus decisiones, hay que respetarlas. Si crees que necesitan más o mejor información, intenta transmitirla de manera suave.

Cuidar el lenguaje corporal
Ayudar a tener recuerdos de su bebé si lo desean Ayúdales a hacer fotos con su bebé, recógeles un mechón de pelo, dales el brazalete identificativo del bebé y las huellas de las manos y los pies si lo desean.
Ayudar a tomar decisiones
Los padres a veces no han pensado si quieren tener recuerdos o si quieren poner nombre a su bebé, puedes sugerirles estas opciones. Otra decisión importante es si desean que se haga una autopsia.
Aconsejar, pero nunca obligar

Actualmente se recomienda ofrecer siempre a los padres la posibilidad de ver a su bebé fallecido, y respetar al máximo el criterio de cada uno.

Qué no hacer

No intentar encontrarle algo positivo a la muerte del niño.
No decir que tendrán más bebés.
Aunque esto sea cierto, este bebé es único para ellos. En el caso de que tengan otros hijos, no sugieras que deberían estar agradecidos por ellos, una persona es irreemplazable, independientemente del tiempo que haya existido.
No decir que entiendes su dolor si no has pasado por algo similar.

BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/ patologia-maternaobstetrica/infecciones-torch.html
Guía de práctica clínica sobre lactancia materna:
https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:
https:// www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf