TEMA 5. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN

5.1 CONSULTA PRECONCEPCIONAL

Es recomendable que toda mujer con deseo de gestación acuda a una consulta preconcepcional, donde se valorarán hábitos saludables, entre ellos el consumo de sal yodada, antecedentes obstétricos, patologías crónicas, incluido el tratamiento, además de recomendar la suplementación con ácido fólico, 0,4 mg/día, desde ese momento hasta la semana 12 de gestación.

5.2 SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN

En la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud está incluida la captación y el seguimiento del embarazo, la educación maternal, así como la visita puerperal. Se sugiere un programa de seguimiento de entre 6 y 9 visitas en mujeres con bajo riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo o el parto. Grado de recomendación (GR) débil (GPC).

Se recomienda que en la primera visita prenatal se realice una anamnesis registrando la información en una historia clínica estructurada con la finalidad de valorar el estado general de la mujer e identificar posibles factores de riesgo. GR fuerte (GPC).

5.2.1 Controles/pruebas recomendados en el seguimiento de la gestación por trimestres

Las recomendaciones según la GPC de embarazo y puerperio son las siguientes:

Tabla 18.

PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN (1T)

Anamnesis. Historia obstétrica.
Control de la TA, peso e IMC.
Analítica: Incluye grupo y Rh, test de Coombs indirecto, hemograma, bioquímica, cribado poblacional disfunción tiroidea, hormonas tiroideas (TSH y T4 libre, TPO) y serología (rubeola, sífilis, VIH, marcadores hepatitis B y, si factores de riesgo, enfermedad de Chagas, zika).
Sistemático de orina y urocultivo.
Ecografía 1T (permite calcular el riesgo de trisomías): en torno a las 12 semanas.
Cribado del primer trimestre (triple screening): entre las 8 y las 13 semanas (ideal la 12), combinando datos maternos, de la ecografía y hormonales (beta-HCG y PAPP-A). Calcula el índice de riesgo de cromosomopatías, como la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards) y trisomía 13 (síndrome de Patau). Si hay riesgo elevado, se ofrece test de ADN fetal en sangre materna (no invasivo) o amniocentesis o biopsia corial (invasivos).

SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN (2T)

Control de la TA, peso e IMC.
Cribado del segundo trimestre: HCG, estriol y alfafetoproteína, además de datos maternos/obstétricos, que permiten estimar el riesgo de defectos del tubo neural (como la espina bífida) y anomalías cromosómicas (como el síndrome de Down).
Ecografía morfológica del 2T, nivel III: en torno a las 20 semanas.
Analítica y test de Coombs indirecto si embarazada con Rh negativo.
Cribado diabetes gestacional: O’Sullivan / SOG (sobrecarga oral de glucosa). Entre la semana 24 a 28.

TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN (3T)

Control de la TA, peso e IMC.
Exploración ecográfica: en torno a las 30-34 semanas.
Gamma anti-D (300 microgramos) intramuscular si gestante Rh negativo y test de Coombs indirecto negativo: entre la semana 28 y la 30.
Valorar estática fetal.

Imagen 5: Estática fetal

Imagen 6: Maniobras de Leopold

Analítica (hemograma y coagulación, serología si factores de riesgo):en torno a la semana 35.
Realizar toma de muestra vaginal-rectal para cribado de estreptococo agalactiae: en caso de ser positivo, requiere antibiótico intraparto.
Registro cardiotocográfico según protocolo.

Una opción es mediante las maniobras de Leopold, que permiten conocer la estática fetal:

Primera maniobra: determinación del polo fetal que se encuentra en el fondo uterino. Aporta datos sobre la presentación y la situación.
Segunda maniobra: determinación del dorso fetal y las partes pequeñas en las caras laterales del útero. Aporta datos sobre la posición (dorso-derecha, dorso-izquierda).
Tercera maniobra: determinación del polo fetal situado en el estrecho superior de la pelvis. Aporta datos sobre la presentación (cefálica, podálica, transversa).
Cuarta maniobra: determinación del grado de encajamiento de la presentación en la pelvis materna y la flexión fetal. Aporta datos sobre la actitud.

5.3 ALIMENTACIÓN Y SUPLEMENTOS

5.3.1 Alimentación

Aporte calórico:
- Se acepta que el incremento del aporte energético sea progresivo durante los trimestres de embarazo o un aumento de 300 kcal en el requerimiento diario a partir del 2.º trimestre, siempre y cuando, por un lado, el estado nutricional previo a la gestación sea el adecuado y, por otro, esté adaptado a la actividad física y deportiva.

Nutrientes:
- Hidratos de carbono: necesidades aumentadas, principal fuente de energía, mejor de absorción compleja. Se sugiere no recomendar de manera rutinaria una dieta isocalórica en gestantes. GR débil (GPC).
- Proteínas: leve incremento de las necesidades, necesarias para el desarrollo de los tejidos fetales y maternos. Se sugiere no recomendar de manera rutinaria una dieta con altos contenidos proteicos en gestantes. GR débil (GPC).
- Lípidos: recomendación igual que a la población general.

Se aconseja el consumo de sal yodada.
Evitar el consumo de pescados de gran tamaño (alto contenido en mercurio: tiburón, caballa, pez espada, atún rojo).
Ganancia de peso durante el embarazo:
- La ganancia ponderal en caso de normopeso será de entre 11,5 y 16 kg, valorando IMC previo. Con IMC menor de 18,5, el margen está entre 12,5 y 18 kg, mientras que, con IMC mayor de 30, el margen está entre 5 y 9 kg.
- Se sugiere recomendar una restricción proteico-energética a gestantes con sobrepeso o un incremento ponderal excesivo durante la gestación (>570 g por semana). GR débil.

Mujeres vegetarianas: valorar vitaminas (especialmente B12 y oligoelementos). Se consideran seguras. La vitamina D y ácidos grasos omega-3 son suplementos importantes, ya que las vegetarianas pueden tener deficiencias en estos nutrientes esenciales para el desarrollo fetal.

RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA EVITAR INFECCIONES ALIMENTARIAS EN LA GESTACIÓN

Tabla 19.

Tabla 20.

5.3.2. Actividad física en el embarazo

RECOMENDACIONES

Toda mujer gestante sin contraindicaciones de tipo médicas debe mantenerse activa físicamente durante su embarazo, como un elemento básico y fundamental para el cuidado y mejora de su calidad de vida, incluyendo todos los ámbitos de su organismo (fisiológico, mental, emocional).
Según fiables evidencias científicas generadas por importantes grupos de trabajo internacionales, las mujeres embarazadas deben acumular al menos 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada con el objeto de conseguir beneficios para su salud y la de su futuro/a hijo/a.
Esta práctica física debe ser desarrollada en (al menos) tres días por semana, aunque es importante un mínimo de actividad diaria.
El tipo de actividades a desarrollar debe tender a la mejora o al mantenimiento de la resistencia aeróbica extensiva, la fuerza muscular leve, el equilibrio y la coordinación motriz y la flexibilidad.
Debe desarrollarse durante el embarazo un entrenamiento de los músculos del suelo pélvico para reducir el riesgo de incontinencia urinaria.
Se deben evitar los ejercicios de tipo hipopresivo durante todo el proceso de gestación. Se recomienda por norma general no practicar actividades de alto impacto.
Las mujeres embarazadas con diversos niveles de restricción de actividad física deben mantener un mínimo volumen de actividad física diaria de intensidad leve.
Todas aquellas actividades o deportes que potencialmente supongan un riesgo de caída o traumatismo deben ser evitadas.
En cuanto a las condiciones ambientales de la práctica física, se debe tener especial precaución con las elevadas temperaturas ambientales o ambientes muy húmedos con el objeto de evitar cuadros de hipertermia
Se deben evitar actividades que incluyan la maniobra de Valsalva.

CONTRAINDICACIONES

En el caso de contraindicaciones absolutas el ejercicio físico de intensidad moderada/intensa está contraindicado, mientras si una mujer presenta alguna contraindicación relativa, debe ser el profesional sanitario adecuadamente formado quién valore el posible riesgo/beneficio del ejercicio físico en cualquiera de sus formas, duración, frecuencia e intensidad.

Tabla 21.

SÍNTOMAS ANTE LOS QUE SE DEBE INTERRUMPIR LA ACTIVIDAD FÍSICA

Disnea previa al ejercicio.
Vértigo. Dolor de cabeza.
Dolor retroesternal,
Debilidad muscular.
Mínimo sangrado vaginal.
Dolor o inflamación en pantorrillas (con el objeto de descartar una tromboflebitis).
Disminución de movimientos fetales.
Disminución de la cantidad de líquido amniótico.
Contracciones uterinas regulares y dolorosas.
Mareos o desmayos persistentes que no se resuelven con el reposo.

5.3.3 Suplementos

Tabla 22.

5.4 VACUNACIÓN

Imagen 7.

BIBLIOGRAFÍA

Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:https://www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN:https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf
Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
Técnica de Lactancia Materna AEP.http://lactanciamaterna.aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social:
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.htm
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/
Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1
Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm