El puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial. Solo la glándula mamaria es la excepción, pues en esta etapa es cuando alcanza su máximo desarrollo y actividad.
Se puede dividir en las siguientes fases:
- Inmediato: las primeras 24 horas tras el parto.
- Precoz: la primera semana tras el parto.
- Tardío: hasta la aparición de la primera menstruación.
1. FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO
Útero
Tras la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las cuales pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración. La contracción del útero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona de inserción de la placenta mediante las ligaduras de Pinard, con lo que se forma un globo de seguridad que garantiza una correcta homeostasia, fundamental para evitar hemorragias.
La contracción del útero provoca la involución uterina. A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5.º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana. En el 10.º día se palpa al nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente, no debe palparse por el examen abdominal. El útero regresa a su tamaño normal entre 5 y 6 semanas después del parto.
El endometrio se reconstituye rápidamente, exceptuando el lecho placentario.
El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3 centímetros en las primeras horas posparto y permanece así durante la 1.ª semana del puerperio para luego disminuir a 1 centímetro. El orificio cervical externo adquiere una disposición transversal diferente al aspecto circular del de las mujeres nulíparas.
Loquios
Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios no tienen mal olor y son variables en cantidad y características a lo largo del puerperio.
Los primeros 3-4 días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido (loquia serosa). Ya en la 2.a semana, hacia el 10.º día, el líquido se aclara y se transforma a color blanco amarillento (loquia alba).
La pérdida de loquios dura aproximadamente de 4 a 6 semanas coincidiendo con el término de la involución uterina.
Vagina
En el posparto inmediato, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flácida. Después de 3 semanas comienzan a observarse los pliegues característicos y desaparece el edema y ya a las 6 semanas existe reparación completa de las paredes y del introito vaginal.
Mamas
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y del lactógeno placentarios. Esto elimina la inhibición de la acción de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la síntesis de leche.
Entre el 2.º y 4.º día posparto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática; se aprecia, además, un marcado aumento en la pigmentación de la areola y el pezón. En este periodo, el flujo sanguíneo de la mama es de 500-700 ml/min.
Cambios cardiovasculares
El gasto cardiaco aumenta después del alumbramiento en aproximadamente un 13 %, hay un incremento temporal en el volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria y del aumento del retorno venoso, y se mantiene así por 1 semana. Por esto, las 2 primeras semanas del puerperio son un periodo de riesgo de insuficiencia cardiaca, sobre todo en mujeres con enfermedad cardiaca y con reserva cardiaca limitada.
Posteriormente, desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso del 40% a la 6.ª semana. Estos cambios permiten que la frecuencia cardiaca y la tensión arterial regresen a valores pregestacionales.
Cambios hematológicos
Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica, para compensar la pérdida sanguínea tras el parto. Los valores de hematocrito y hemoglobina descienden por la pérdida sanguínea del parto, y se normaliza en 6-9 semanas.
En la serie blanca, hay leucocitosis en la 1.ª semana posparto con aumento de los granulocitos.
Las plaquetas también aumentan significativamente en la 1.ª semana después del parto.
Los factores de coagulación también se modifican. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del 2.º día y se mantienen elevados durante la 1.ª semana posparto. Es un periodo de hipercoagulabilidad, con riesgo de trombo, sobre todo si existen factores de riesgo.
Cambios digestivos
En la 1.ª semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Esto, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotomía o el desgarro, si hubiera, provoca frecuentemente estreñimiento.
Posteriormente, aumenta la motilidad intestinal, se acelera el vaciamiento del estómago, con lo que desaparece el reflujo gastroesofágico y la pirosis.
El metabolismo hepático regresa a su función pregestacional aproximadamente a partir de la 3.ª semana posparto.
Cambios nefrológicos
Los riñones se mantienen aumentados de tamaño los primeros días y los uréteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.
La función renal retorna a su condición pregestacional en las primeras semanas del puerperio.
En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reducción del compartimento extracelular.
Cambios endocrinos
Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen. Con la lactancia tiene lugar un aumento inicial de prolactina.
Los niveles de gonadotropinas permanecen bajos las 2 primeras semanas en todas las puérperas.
Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la 3.ª semana, y aparecerá la 1.ª menstruación entre la 6.ª y la 8.ª semana. La mujer lactante permanece hipoestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia. Los niveles de progesterona tienen también un descenso rápido después del parto, que se mantiene hasta el inicio de los ciclos ovulatorios.
2. CUIDADOS EN EL PUERPERIO
Se recomienda que los controles y cuidados prestados a la madre durante el puerperio hospitalario se dirijan a la identificación de signos que puedan alertar de complicaciones, a facilitar la recuperación del proceso del parto, a fomentar el autocuidado y los cuidados del bebé, sobre todo en cuanto a alimentación e higiene, así como a favorecer el vínculo entre la madre y el bebé.
Los cuidados de Enfermería se enfocan en la recuperación fisiológica y el bienestar psicológico de la madre, así como en su capacidad para cuidar de sí misma y del recién nacido.
La valoración física incluye las mamas, el fondo uterino, los loquios, el periné, la función vesical e intestinal, los signos vitales y los miembros inferiores.
Cuidados en el puerperio
- Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico. También es importante la temperatura.
Valoración de la involución uterina y la pérdida hemática/loquios
- Valoración del periné.
- Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal después del parto. GR débil (GPC).
- Movilización precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Valorar signo de Homans. Aquellas mujeres que deben permanecer más de 8 horas en cama deben realizar ejercicios para estimular la circulación.
- Control de diuresis. Ayudar a evacuar la vejiga en forma espontánea o, en último caso, usar una sonda vesical si no hay micción en 6-8 horas tras el parto.
- Reducir el riesgo de estreñimiento mediante la deambuación, el consumo de fibras y de líquidos.
Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta. GR fuerte (GPC).
Se recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos. GR fuerte (GPC).
- Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh positivo. El plazo son 72 horas tras el parto y la dosis es la misma que durante el embarazo: 300 μg (1.500 UI) de inmunoglobulina anti-D.
- Vacunación de la rubeola si no es inmune (serología durante el embarazo).
- El puerperio supone una oportunidad para que el personal sanitario, las mujeres y sus parejas creen un espacio propicio para abordar de una manera adecuada los consejos sobre la anticoncepción.
Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto. GR fuerte (GPC).
Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactanciaamenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva. GR débil (GPC).
3. COMPLICACIONES EN EL PUERPERIO
Hemorragia posparto
Pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 500 ml en un parto vaginal, a 1.000 ml en caso de cesárea o de pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas después del proceso de nacimiento (incluye pérdida intraparto).
La hemorragia posparto se puede dividir en 2 tipos: la hemorragia posparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y la hemorragia posparto tardía, que ocurre desde 24 horas a 12 semanas después del parto.
Causas (regla de las 4T):
- Tono (atonía uterina). En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes:
o Retención parcial de placenta: retención de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas.
o Abruptio placentae.
o Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución de este. Es fácilmente detectable a la palpación abdominal. Es importante que la vejiga esté vacía después del parto.
o Sobredistensión uterina.
o Parto prolongado.
o Parto precipitado.
La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos, prostaglandinas o ergóticos como la metilergonovina, cateterismo vesical y control de las constantes maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia, puede ser necesaria la colocación de un balón hemostático intrauterino (balón de Bakri) e incluso la práctica de una histerectomía.
- Traumatismo del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva. Se debe hacer revisión y sutura.
- Tejido placentario retenido: si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra. Si no lo está, se ha de practicar un legrado.
- Trombina (coagulopatías): problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Las causas más frecuentes son el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), la muerte fetal con retención uterina, la embolia de líquido amniótico, el aborto séptico, la toxemia y la pérdida hemática aguda en el parto.
- Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes). Si el número de plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar.
Infección puerperal
Es todo proceso séptico originado en el aparato genital femenino que se manifiesta clínicamente en el periodo puerperal.
La paciente ha de presentar por lo menos 2 agujas febriles superiores a los 38 °C, separadas al menos 6 h y no antes de las 24 h después del parto.
En general suele ser de etiología polimicrobiana.
Las principales causas de la fiebre puerperal son las siguientes:
- Endometritis puerperal: cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre el 1.er y el 10.º día posparto (lo más frecuente es entre el 3.er y el 4.º día) como consecuencia de la infección posparto del tejido endometrial.
- Mastitis puerperal: infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna.
- Infección herida quirúrgica (cesárea, episiotomía): la infección de la pared abdominal al nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea, generalmente 4-7 días tras la intervención.
Procesos tromboembólicos
El embarazo y el puerperio constituyen situaciones bien conocidas de riesgo aumentado de tromboembolismo venoso (TEV).
La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo. Asimismo, una paciente portadora de una trombofilia hereditaria o adquirida podría magnificar el riesgo de trombosis en este periodo.
Alteraciones de la salud mental
La depresión posparto aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia. La deprivación de sueño o los eventos obstétricos también pueden estar relacionados.
La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª semana después del parto. La tristeza posparto o depresión puerperal menor difiere de la depresión posparto porque normalmente dura 2 o 3 días (hasta 2 semanas) y es relativamente leve; en contraste, la depresión posparto dura más de 2 semanas, es incapacitante e interfiere con las actividades de la vida diaria.
Se recomienda utilizar la escala Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) para valorar el riesgo de depresión en todas las mujeres en el posparto, principalmente si hay factores de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/ patologia-maternaobstetrica/infecciones-torch.html
- Guía de práctica clínica sobre lactancia materna:
https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf - Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:
https:// www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf - Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf