6.1 METRORRAGIAS
La primera clasificación que debe hacerse es en función de las semanas en las que se produce el sangrado.
Tabla 23.
De esta forma, existen metrorragias en la primera y en la segunda mitad de la gestación.
Tabla 24.
6.2 ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Los estados hipertensivos del embarazo son un conjunto de desórdenes que acontecen durante la gestación y cuyo nexo común es la hipertensión; posee un origen multisistémico, el cual se relaciona básicamente con un desarrollo anormal de la placenta y con la interacción de múltiples factores que llevan a daño endotelial. Puede aparecer hasta en un 10 % de los embarazos.
El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando en 2 o más tomas separadas por 4-6 horas la paciente presenta una TA sistólica (TAS) ≥140 mmHg y/o una TA diastólica (TAD) ≥90 mmHg.
La prevención se realiza mediante ácido acetilsalicílico (AAS), con dosis de 100-150 mg en mujeres de alto riesgo antes de la semana 16.
Tabla 25.
Los criterios de gravedad (preeclampsia severa) son los siguientes; se considera grave si cumple 1 o más:
- TA sistólica ≥160 mmHg y/o TA diastólica ≥110 mmHg en dos determinaciones separadas 6 horas, estando la paciente en reposo en cama.
- Proteinuria ≥2 gramos en orina de 24 horas.
- Oliguria ≤500 ml en 24 horas.
- Creatinina sérica >1,2 mg/dl.
- Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clono, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis).
- Edema de pulmón o cianosis.
- Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
- Alteración de las pruebas funcionales hepáticas.
- Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (3),
coagulación intravascular diseminada (CID), hemólisis. - Afectación placentaria con manifestaciones fetales (crecimiento intrauterino retardado, CIR).
Tabla 26.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO
- Reposo relativo. Dieta normocalórica, normoproteica y normosódica.
- Tratamiento farmacológico:
- Están indicados el labetalol, hidralacina, nifedipina o alfametildopa (si TAD >100 mmHg).
- Están contraindicados el atenolol, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA= -pril), los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II= -sartán) y los diuréticos.
- Preeclampsia grave:
- Iniciar el tratamiento hipotensor con cifras de TAS ≥160 mmHg o TAD ≥110 mmHg, con el fin de prevenir complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares.
- Administrar corticoides para acelerar la maduración fetal si fuera preciso (34 semanas o menos).
- Administrar sulfato de magnesio durante el parto y en las primeras 24 horas posparto.
- Eclampsia:
- Sulfato de magnesio, controlando siempre el reflejo rotuliano, la FR y la diuresis, >25-30 ml/h. En caso de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico.
- El tratamiento definitivo es la finalización de la gestación.
Por ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve, preferiblemente vía de parto vaginal.
6.3 DIABETES PREGESTACIONAL Y GESTACIONAL
Es toda diabetes mellitus que se detecta por primera vez durante el embarazo. La diabetes gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinorresistencia que se produce durante el embarazo. Su frecuencia está en torno al 10 % de los embarazos.
Se realiza cribado (O’Sullivan) a todas las gestantes entre las semanas 24 a 28 de gestación. Si hay factores de riesgo, se recomienda un cribado en el primer trimestre adicional.
Son factores de riesgo la edad igual o superior a 35 años, la obesidad (IMC >30 kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 kg), los antecedentes personales de diabetes gestacional, las alteraciones del metabolismo de la glucosa o los antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
CRIBADO O TEST DE O’SULLIVAN
Se administran 50 g de glucosa oral y se realiza una determinación de la glucemia a la hora. Será negativo, es decir, el valor se considera normal si la glucemia a la hora es <140mg/dl. Si el valor es > o igual a 140mg/dl se realizará la confirmación de la diabetes gestacional con el test de tolerancia oral a la glucosa, con 100mg de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1.ª, 2.ª y 3.ª hora.
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
- Glucemia basal >125 mg/dl en dos ocasiones.
- Glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de diabetes.
- Sobrecarga con 100 g de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1.ª, 2.ª y 3.ª hora. Es la más utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites, sería diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en 3 o 4 semanas (105/190/165/145) SEGO.
- Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1.ª y 2.ª hora (Asociación Americana de Diabetes, ADA) o a las 2 horas solo (Organización Mundial de la Salud, OMS; National Institute for Health and Care Excellence, NICE).
RECOMENDACIONES PARA LA SOBRECARGA
- Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas, tras una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 g/día de hidratos de carbono los 3 días previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad física normal.
- Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada, y abstenerse de fumar.
CUIDADOS EN LA DIABETES GESTACIONAL
Tabla 27.
Tabla 28.
Tabla 29.
Tabla 30.
Tabla 31.
Imagen 8: Cribado de la diabetes gestacional
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL
Las complicaciones de la diabetes gestacional son la macrosomía fetal y, con ella, más cesáreas, ligero incremento de malformaciones, la muerte fetal (normalmente por mal control glucémico), el polihidramnios y la preeclampsia. Los neonatos tienen un mayor riesgo de hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, dificultad respiratoria y/o cardiomiopatía.
Además, a las 6 semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 g, para reclasificar a la paciente como normal, con glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.
6.4 INCOMPATIBILIDAD DEL RH
Cuando la madre es Rh(-) y el feto Rh(+) se puede producir la llamada eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido.
¿Cómo sucede esto? En un primer embarazo la madre se expone al antígeno D del feto y crea inmunoglobulinas anti-D, IgM. Estas IgM no pasan la barrera transplacentaria por lo tanto no afectarán al feto. La madre se ha isoinmunizado o sensibilizado. En un segundo contacto (segundo embarazo, tras un aborto, tras una prueba invasiva como la amniocentesis) la gestante isoinmunizada o sensibilizada genera anticuerpos IgG específicos que atravesarán la placenta y llegarán al torrente circulatorio fetal. Estos anticuerpos anti-D maternos producirán hemólisis en el feto y la consecuente anemia fetal e hiperbilirrubinemia.
¿Cómo se hace el cribado? Mediante el Test de Coombs.
COOMBS INDIRECTO
Para saber si una gestante está sensibilizada se realiza en una analítica de sangre, junto con el grupo sanguíneo y el Rh, el test de Coombs indirecto. Será positivo si la madre presenta anticuerpos anti-D lo que indica que la gestante ya está sensibilizada o isoinmunizada por lo tanto habrá que realizar otras pruebas para evaluar la afectación fetal. No se pone la gamma anti-D.
Si es negativo, se llevará a cabo la profilaxis con inmunoglobulina anti-D en la semana 28 de gestación con el fin de evitar dicha isoinmunización
COOMBS DIRECTO
Tras el parto se analiza sangre del cordón umbilical para conocer el grupo y Rh del recién nacido y el Coombs directo (Indica si los hematiés del recién nacido tienen asociados anticuerpos anti Rh de la madre). Si el RN es Rh(+) y sale Coombs directo negativo, se le administrará a la madre una segunda dosis de gammaglobulina en las primeras 72 h posparto.
Si el Coombs directo es positivo (es sinónimo de que la mujer ha sufrido inmunización), no se administra profilaxis. Hay que controlar a ese recién de forma muy estrecha.
De igual manera está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti-D después de un aborto, embarazo ectópico, mola y técnicas cruentas realizadas durante el embarazo.
6.5. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22 semanas hasta las 36,6 semanas de gestación. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de los casos, se desconoce la causa desencadenante (causa idiopática).
Tratamiento de la amenaza de parto prematuro
- Tocólisis: Atosiban (de elección), betamiméticos (ritrodina), calcioantagonistas (nifedipina). No se usan más allá de las 35-36 semanas.
- Maduración pulmonar fetal: entre las 24 semanas y las 34,6 semanas. Betametasona 12 mg/24 h durante 2 días.
6.6 INFECCIONES DURANTE LA GESTACIÓN: TORCH, PARVOVIRUS B19, VARICELA, VIH y COVID
TORCH es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congénitos graves cuando se adquieren durante la gestación, especialmente antes de las 20 semanas.
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) otros agentes, los más frecuentes varicela, lúes y virus zika, (R) rubeola, (C) citomegalovirus, (H) herpes simple virus.
Tabla 32.
BIBLIOGRAFÍA
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf - Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
- Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:https://www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN:https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf
- Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Técnica de Lactancia Materna AEP.http://lactanciamaterna.aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social:
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.htm - Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1
- Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm