La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y un desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud.
La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, la introducción de alimentos apropiados para la edad y seguros a partir de entonces y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más.
1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA MATERNA
Cada mama se divide en varios lóbulos formados a la vez por lobulillos que contienen los alveolos productores de la leche y la conducen al exterior a través de los conductos lactíferos. Estos se dilatan al llegar al pezón formando los senos lactíferos, que desembocan en el exterior a través de los tubos lactíferos. Para obtener la leche materna, el neonato debe coordinar una serie de mecanismos complejos de succión-deglución. Para que el acoplamiento boca-pecho sea funcional, tanto el labio superior como el inferior deben estar abiertos para acoplarse en todo el contorno de la areola y formar un cinturón muscular que haga un masaje en la zona de los senos lactíferos. Los niños deben ser capaces de efectuar cuatro movimientos con la lengua:
- La lengua se proyecta por delante de la encía inferior (se extiende).
- La porción anterior de la lengua envuelve el pezón y parte de la areola, y los presiona suavemente contra la encía superior y el paladar (se eleva). Este parece ser el movimiento que más influye en la lactancia.
- La lengua se puede mover hacia los lados (lateralización).
- El movimiento ondulante de la lengua y la mandíbula produce un efecto de émbolo, que permite que la leche extraída vaya al fondo de la boca (peristaltismo).
La glándula mamaria es un tejido muy receptivo a la influencia hormonal. Desde el 1.er trimestre de embarazo, el aumento de estrógenos, progesterona y prolactina hace proliferar el tejido glandular y favorece la diferenciación de células alveolares, encargadas de la producción láctea. La areola también aumenta su diámetro y la pigmentación, los pezones se vuelven más eréctiles y los tubérculos de Montgomery más prominentes. Para la eyección láctea final, existen fibras musculares lisas en torno a los conductos galactóforos que se contraen por la acción de la oxitocina producida, fundamentalmente, a partir del reflejo de succión.
Los procesos que intervienen en el mecanismo de la lactancia son los siguientes:
- Mamogénesis: crecimiento de la mama por influencia hormonal.
- Lactogénesis I: se inicia la lactancia, aunque la prolactina es inhibida por el lactógeno placentario y la progesterona.
- Lactogénesis II: tras la salida de la placenta, las hormonas que inhibían a la prolactina desaparecen, con lo que comienza la secreción láctea.
- Lactogénesis III o galactopoyesis: mantenimiento de la lactancia.
El éxito del inicio y del mantenimiento de la lactancia materna (LM) depende del amamantamiento de inicio precoz y frecuente, de la adecuada succión y del completo vaciado de la mama. Las principales hormonas implicadas son la prolactina y la oxitocina. La prolactina estimula la secreción láctea en los alvéolos. La succión de la mama estimula la secreción de oxitocina, los conductos se exprimen y proyectan hacia el pezón su contenido. Existen, además, sistemas de regulación locales como la presión intralveolar y el factor inhibidor de la prolactina (PIF, por sus siglas en inglés), los cuales, ante un vaciado incompleto, aumentan, ajustando así la producción de leche.
2. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA GPC (GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LACTANCIA MATERNA)
Recomendaciones GPC sobre información y apoyo
Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y apoyo para la instauración de la lactancia materna. GR fuerte (GPC).
Se recomienda ofrecer de manera activa a todas las madres un apoyo dirigido a poder mantener la duración y exclusividad de la lactancia materna de manera prolongada.
En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se haga de manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados por la IHAN (Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia). GR fuerte (GPC).
Los 10 pasos IHAN, basados en pruebas científicas y aprobados como estándares de práctica clínica, ayudarán a mejorar la calidad de la atención de salud dirigida a las madres, los recién nacidos y sus familias. Son los siguientes:
- Paso 1: disponer de una normativa de lactancia materna.
- Paso 2: tener un plan de formación para el personal que le capacite para poner en práctica la normativa de lactancia materna.
- Paso 3: ofrecer información a todas las mujeres embarazadas y sus familias sobre el amamantamiento y la mejor manera de ponerlo en práctica.
- Paso 4: ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto.
- Paso 5: mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia incluso si tienen que separarse de sus hijos.
- Paso 6: no dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no ser que esté médicamente indicado.
- Paso 7: practicar el alojamiento conjunto y permitir que las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24 horas del día.
- Paso 8: alentar a las madres a amamantar a demanda.
- Paso 9: no dar a los niños alimentados al pecho biberones, tetinas o chupetes.
- Paso 10: fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital.
El hospital IHAN, además de cumplir los 10 pasos, respeta el Código internacional de comercialización de sucedáneos de leche materna (CICSLM) y las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) relacionadas con él, atiende el parto acorde con la Estrategia de atención al parto normal y ofrece apoyo y orientación de la máxima calidad también a las madres que no amamantan.
Recomendación GPC sobre el contacto piel con piel (CPP)
- En recién nacidos por cesárea, se recomienda el contacto piel con piel inmediato tras el parto siempre que la situación del recién nacido y de la madre lo permita. Los cuidados que sean necesarios se pueden realizar con el recién nacido sobre el pecho de la madre. GR fuerte (GPC).
- Se recomienda el contacto piel con piel inmediato e ininterrumpido tras el parto, colocando al recién nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre el abdomen y el pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento. Se recomienda secar suavemente la cabeza y la espalda del recién nacido, pero no sus manos. Para evitar la pérdida de calor, se recomienda cubrirle con una manta precalentada y ponerle un gorro. El estado de la madre y del recién nacido deben ser supervisados durante ese tiempo por un acompañante correctamente informado o por un profesional sanitario. GR fuerte (GPC).
Recomendación GPC sobre el agarre espontáneo
- Se recomienda dejar que el recién nacido se agarre espontáneamente al pecho durante el periodo de contacto piel con piel. En caso de que el recién nacido no encuentre el pezón espontáneamente, antes de que finalice la 1.ª hora, un profesional entrenado debería ofrecer apoyo y ayuda práctica, procurando interferir lo menos posible en la vinculación del recién nacido con la madre.
- En el caso de que el recién nacido no muestre signos de búsqueda, se puede ofrecer ayuda adicional a la madre con el agarre.
Recomendación GPC sobre el tiempo de la primera toma
- No se conoce cuál es el tiempo máximo que se puede esperar para que el recién nacido se agarre al pecho. Por ello, en recién nacidos sanos, asintomáticos y sin riesgo de hipoglucemia, se puede observar y esperar a que se agarren al pecho y, si tras la 1.ª hora no lo ha conseguido, se puede ofrecer ayuda práctica.
- Si a pesar de la ayuda prestada no se consigue una 1.ª toma, se debería informar a la madre sobre los signos precoces de hambre y sobre cómo identificar los signos y síntomas de alarma.
o Señales tempranas de hambre: se agita, abre la boca, mueve la cabeza.
o Señales intermedias: se estira, mueve el cuerpo, se lleva la mano a la boca.
o En ambas, amamantar.
o Señales tardías: llora, tiene movimientos agitados y se pone colorado. Primero calmar, luego amamantar.
- No realizar controles de glucemia ni administrar suplementos de forma rutinaria a los recién nacidos sanos, salvo que presenten clínica sugestiva de hipoglucemia.
Señales tempranas, intermedias y tardías de hambre
- En casos de separación o cuando no haya empezado la succión de forma eficaz, se sugiere que la madre se extraiga calostro precozmente. GR débil (GPC).
Recomendación GPC sobre la colocación y la postura
- Se sugiere utilizar la postura de afianzamiento espontáneo, también denominada postura de crianza biológica® (madre semirreclinada y recién nacido colocado en prono sobre su cuerpo), que facilita que se pongan en marcha conductas instintivas en la madre y en el recién nacido y favorece el agarre espontáneo al pecho materno, especialmente durante los primeros días y si se presentan dificultades con la lactancia. GR débil (GPC).
- Independientemente de la postura elegida, madre y recién nacido deberían estar en estrecho contacto, con la cabeza y el cuerpo del recién nacido bien alineados, con la nariz a la altura del pezón, evitando posturas que obliguen a mantener el cuello girado o flexionado durante la toma.
Recomendación GPC sobre el colecho
- Se sugiere el colecho en la maternidad como una práctica que favorece el buen inicio de la lactancia materna, siempre y cuando se mantengan las condiciones que permiten un colecho seguro. GR débil (GPC).
- Se sugiere el colecho en el hogar (en cama o en cuna-sidecar) como una opción que puede ayudar a la madre a mantener la lactancia materna. GR débil (GPC).
- Se recomienda informar a las madres y a las familias del peligro que supone para la seguridad del lactante. GR fuerte (GPC):
o Quedarse dormido con el lactante en brazos, en un sofá o en una silla, por el riesgo de sofocación o caídas durante el sueño del adulto.
o Que duerman en la misma cama que el lactante otros hermanos, personas que no son su madre o su padre y animales domésticos.
o Que el lactante permanezca solo en la cama de un adulto, en un sofá o en un sillón.
Recomendación GPC sobre los horarios
- La lactancia materna debería ser a demanda para todos los lactantes sanos, respetando el ritmo nocturno del bebé.
Recomendación GPC sobre el chupete
- Se sugiere evitar siempre que sea posible el uso del chupete durante el primer mes para facilitar el buen inicio de la lactancia materna. GR débil (GPC).
- No existe evidencia suficiente para asegurar que el uso del chupete sea beneficioso para la prevención de la muerte súbita en el lactante amamantado, por lo que, mientras siga tomando el pecho, no se debería ofrecer de forma rutinaria.
Sin embargo, en aquellos lactantes que ya están acostumbrados a utilizarlo, sería mejor no interrumpir su uso durante las horas de sueño en los primeros 6 meses de vida.
Recomendaciones GPC en caso de dificultades
Son dificultades habituales la ingurgitación y la mastitis:
Ingurgitación: la ingurgitación temprana (en los primeros días posparto) se debe a cambios hormonales. La mama aumenta de volumen por acúmulo de líquido intersticial y aumento de la producción láctea, sin un adecuado vaciado. Ambas mamas tienen consistencia dura, con la piel a tensión. Dolor bilateral. No hay síntomas sistémicos.
Mastitis: tiene una etiología múltiple. Suele asociarse a agarre inadecuado, drenaje ineficaz y a grietas en los pezones. Hay dolor intenso, localizado en una de las mamas, pudiendo verse o no una zona enrojecida y caliente. Cursa con fiebre >38,5 °C y malestar general intenso; este síntoma sistémico es el que la distingue de la obstrucción.
- Se sugiere utilizar un tratamiento antibiótico, además del mantenimiento de la lactancia materna con un vaciado frecuente para resolver la mastitis infecciosa. GR débil (GPC).
- Se sugiere fomentar que las mujeres inicien la lactancia materna tan pronto como les sea posible para así prevenir complicaciones como la ingurgitación mamaria o el dolor y las lesiones en el pezón. GR débil (GPC).
- Se sugiere recomendar que las mujeres con ingurgitación mamaria amamanten a sus bebés de manera frecuente y continuada, con la posibilidad de darse masajes en el pecho y estimularlo para expulsar la leche manualmente. GR débil (GPC).
- Se sugiere ofrecer actividades formativas sobre la postura de la madre y el bebé durante el amamantamiento, los signos de agarre adecuado y los signos de transferencia eficaz de la leche. GR débil (GPC).
- Se sugiere el uso de compresas de agua tibia tras el ama mantamiento en aquellas madres que amamanten con dolor o tengan lesiones en los pezones. GR débil (GPC).
3. PARÁMETROS QUE INDICAN UN BUEN INICIO DE LA LACTANCIA
Valoración del amamantamiento mediante la observación de la toma
Buena postura
- La madre es capaz de colocar a su lactante de forma que favorece un agarre óptimo.
- Madre y lactante están cómodos e interactúan positivamente durante y después de la toma.
Buen agarre
- Antes del agarre, la cabeza del lactante está frente al pecho con el pezón a la altura de la nariz.
- El cuello permanece ligeramente deflexionado y no está girado, la barbilla toca el pecho y la nariz está libre.
- La boca está bien abierta con el labio inferior evertido y ambos labios forman un ángulo de unos 120°.
- Hay menos areola visible por debajo de la barbilla que por encima del pezón.
- La madre no siente dolor en el pecho.
- El pezón no se le escapa al lactante de la boca ni hay sonidos de chupeteo o de chasquido.
- El pezón al finalizar la toma no está deformado ni presenta signos de compresión.
Transferencia adecuada de leche
- El lactante realiza succiones profundas, mantenidas y con pausas no muy largas.
- La deglución es visible y/o audible.
- Se ofrecen ambos pechos en cada toma, comenzando por el que se vació menos en la anterior. Se espera a que suelte espontáneamente el pezón o antes de ofrecerle el segundo pecho.
- La madre experimenta los efectos de la liberación de oxitocina (contracciones uterinas, aumento de loquios, goteo de leche durante la toma, sed, relajación o sueño).
- El lactante muestra signos de saciedad tras la toma: suelta el pezón espontáneamente y queda relajado y satisfecho.
Valoración de la madre
- La madre presenta signos de lactogénesis II (“subida” de la leche) a partir de las 48-72 horas. En general, las madres notan un incremento de la firmeza, peso y tamaño de los senos. Puede producirse algo más tarde en madres primíparas sanas si no amamantan con frecuencia los primeros días, si han sido separadas de sus hijos o si han tenido un parto por cesárea.
- Hay un aumento notable del volumen de leche antes del 5.º día.
- La madre sabe reconocer las señales que indican disposición en el recién nacido para mamar, se muestra receptiva y le ofrece el pecho cuando las detecta.
- La madre sabe despertar al recién nacido para alimentarlo, si fuera necesario, hasta que se establece un patrón de aumento de peso adecuado.
- Se siente segura y confía en su capacidad para amamantar y producir leche.
- La madre tiene apoyo de su pareja, familiares, amigas o grupos de apoyo.
- No hay presencia de dolor o molestias importantes en las mamas durante o entre las tomas (descartar la presencia de grietas o lesiones en los pezones).
- Tras la subida de la leche, los pechos se ablandan después de la toma. No hay signos de ingurgitación mamaria.
4. OBSERVACIÓN Y VALORACIÓN DE LA TOMA
Recomendaciones
En la escala LATCH cada ítem se puntúa de 0 a 2 (de menos a más favorable). La puntuación más alta (10) se corresponde con una situación muy favorable que no requiere intervención y la puntuación más baja (0) es la que más atención va a necesitar por parte de los profesionales.
Escala LATCH
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/ patologia-maternaobstetrica/infecciones-torch.html
- Guía de práctica clínica sobre lactancia materna:
https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf - Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:
https:// www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf - Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN: https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf