El puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico, emocional y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial. Solo la glándula mamaria es la excepción, pues en esta etapa es cuando alcanza su máximo desarrollo y actividad.
Se puede dividir en las siguientes fases:
- Inmediato: las primeras 24 horas tras el parto.
- Precoz: la primera semana tras el parto.
- Tardío: hasta la aparición de la primera menstruación.
8.1 CUIDADOS EN EL PUERPERIO
Se recomienda que los controles y cuidados prestados a la madre durante el puerperio hospitalario se dirijan a la identificación de signos que puedan alertar de complicaciones, a facilitar la recuperación del proceso del parto, a fomentar el autocuidado y los cuidados del bebé, sobre todo en cuanto a alimentación e higiene, así como a favorecer el vínculo entre la madre y el bebé.
La valoración física incluye las mamas, el fondo uterino, los loquios, el periné, la función vesical e intestinal, los signos vitales y los miembros inferiores.
CUIDADOS EN EL PUERPERIO
- Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico. También es importante la temperatura.
VALORACIÓN DE LA INVOLUCIÓN UTERINA Y LA PÉRDIDA HEMÁTICA/LOQUIOS
- Valoración del periné.
- Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal después del parto. GR débil (GPC).
- Movilización precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Valorar signo de Homans. Aquellas mujeres que deben permanecer más de 8 horas en cama deben realizar ejercicios para estimular la circulación.
- Control de diuresis. Ayudar a evacuar la vejiga en forma espontánea o, en último caso, usar una sonda vesical si no hay micción en 6-8 horas tras el parto.
- Reducir el riesgo de estreñimiento mediante la deambulación, el consumo de fibras y de líquidos.
- Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta. GR fuerte (GPC).
- Se recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos. GR fuerte (GPC).
- Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh positivo. El plazo son 72 horas tras el parto y la dosis es la misma que durante el embarazo: 300 µg (1.500 UI) de inmunoglobulina anti-D.
- Vacunación de la rubeola si no es inmune (serología durante el embarazo). Se vacuna con triple vírica.
- Anticoncepción:
- Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto. GR fuerte (GPC). Las opciones son:
- Métodos Hormonales combinados: a partir de los 42 días posparto.
- Solo gestágenos: a partir de los 21 días posparto (si lactancia materna, son los de elección)
- DIU: o justo tras salir la placenta, o tras 4 semanas del parto.
- Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactancia amenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva. GR débil (GPC).
8.2 RECOMENDACIONES SEGÚN LA GPC
8.2.1 Atención durante el puerperio hospitalario
El objetivo principal es garantizar la estabilidad materna y neonatal.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN EL HOSPITAL
- Se recomienda realizar una exploración física completa del neonato en las primeras 24 horas para identificar posibles complicaciones.
- Se debe garantizar la correcta identificación del bebé desde el nacimiento mediante un sistema de identificación visible.
- Para prevenir enfermedades hemorrágicas, se recomienda la administración de 1 mg de vitamina K intramuscular.
- Se sugiere el uso de colirio antibiótico (pomada de eritromicina 0,5% o tetraciclina 1%) para prevenir conjuntivitis neonatal.
CUIDADOS MATERNOS EN EL PUERPERIO HOSPITALARIO
- Se recomienda la vigilancia de signos de alarma, como hemorragia postparto, fiebre o dolor intenso.
- Es clave asegurar una correcta recuperación física, favorecer el descanso materno y promover el autocuidado.
- Se recomienda que la atención materna esté coordinada por una matrona, quien valorará la evolución del puerperio y la adaptación a la maternidad.
ALOJAMIENTO CONJUNTO Y CONTACTO PIEL CON PIEL
- Se recomienda que el recién nacido permanezca con la madre desde el nacimiento, favoreciendo la lactancia materna y el vínculo afectivo.
- Durante las primeras dos horas de vida, el contacto piel con piel debe ser supervisado por un profesional sanitario para detectar cualquier complicación.
- Se sugiere el uso de cunas adosadas a la cama materna (tipo sidecar) durante la noche en el hospital para favorecer el colecho seguro.
8.2.2 Alta hospitalaria y cuidados postparto
- Se recomienda ofrecer un alta precoz (antes de las 48 horas) en partos sin complicaciones, asegurando un adecuado seguimiento.
- Antes del alta, la madre y su pareja deben recibir información sobre signos de alarma, tanto maternos como del recién nacido.
- Se sugiere la entrega de material informativo sobre el cuidado del bebé y la recuperación postparto.
- Signos de alarma maternos a vigilar:
- Sangrado abundante (hemorragia postparto).
- Fiebre o escalofríos (posible infección).
- Dolor intenso en abdomen o periné.
- Síntomas de trombosis venosa profunda (dolor o hinchazón en piernas).
8.2.3 Visitas de control en Atención Primaria
- Se recomienda garantizar la continuidad de los cuidados postparto, coordinados por la matrona de Atención Primaria.
- La primera consulta postparto debe realizarse entre las 24-48 horas tras el alta hospitalaria.
- Se sugiere un mínimo de dos visitas en los primeros 40 días postparto (una inicial y otra al final de la cuarentena).
- Se recomienda realizar visitas domiciliarias cuando sea necesario, adaptando el seguimiento a cada mujer.
8.2.4 Manejo de problemas frecuentes en el puerperio
Durante el puerperio pueden presentarse diversas molestias que requieren manejo específico:
- Dolor perineal: Se recomienda el uso de antiinflamatorios y baños de agua tibia.
- Cefalea postpunción dural (tras anestesia epidural): Puede requerir tratamiento con analgesia o parche hemático.
- Lumbalgia postparto: Se aconsejan ejercicios posturales y fisioterapia.
- Estreñimiento: Se recomienda aumentar la ingesta de fibra y líquidos, además del uso de laxantes si es necesario.
- Alteraciones del suelo pélvico: Se recomienda iniciar rehabilitación del suelo pélvico para prevenir incontinencia urinaria y prolapsos.
8.2.5 Anticoncepción en el puerperio
- Se recomienda discutir la planificación familiar antes del alta hospitalaria.
- Los anticonceptivos combinados (estrógenos + progestágenos) están contraindicados en el puerperio inmediato debido al riesgo de trombosis.
- Se sugieren opciones seguras según la lactancia:
- Métodos de barrera (preservativo, diafragma).
- Progestágenos solos (píldora, implante, inyección, DIU hormonal).
- DIU de cobre.
8.2.6 Salud mental en el puerperio
El riesgo de depresión posparto es alto, por lo que se recomienda una detección precoz con herramientas como la
Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS).
FACTORES DE RIESGO:
- Antecedentes de depresión o ansiedad.
- Falta de apoyo social.
- Estrés laboral o familiar.
- Embarazo no planificado.
Se recomienda el apoyo psicológico y la integración en redes de apoyo y grupos de madres, que pueden reducir el riesgo de problemas emocionales.
8.2.7 Lactancia materna
- Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses.
- Para favorecer su instauración se aconsejan:
- Inicio temprano en la primera hora de vida.
- Alojamiento conjunto y lactancia a demanda.
- Evitar biberones o chupetes en las primeras semanas.
PROBLEMAS COMUNES Y MANEJO:
- Grietas en el pezón: Se recomienda una correcta técnica de agarre y la aplicación de lanolina.
- Ingurgitación mamaria: Se aconsejan masajes, extracciones y aplicación de frío.
- Mastitis: Se recomienda mantener la lactancia, aplicar calor local y antibióticos si hay infección bacteriana.
8.3 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO
HEMORRAGIA POSPARTO
Pérdida de sangre acumulada mayor o igual a 500 ml en un parto vaginal, a 1.000 ml en caso de cesárea o de pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas después del proceso de nacimiento (incluye pérdida intraparto).
La hemorragia posparto se puede dividir en 2 tipos: la hemorragia posparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y la hemorragia posparto tardía, que ocurre desde 24 horas a 12 semanas después del parto.
CAUSAS (REGLA DE LAS 4T):
1. Tono (atonía uterina). En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes:
- Abruptio placentae.
- Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución de este. Es fácilmente detectable a la palpación abdominal. Es importante que la vejiga esté vacía después del parto.
- Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, macrosomía, polihidramnios…).
- Parto prolongado o precipitado.
- Uso de oxitocina sintética, parto inducido.
La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos, prostaglandinas o uterotónicos, cateterismo vesical y control de las constantes maternas. Si con estas medidas no cede la hemorragia, puede ser necesaria la colocación de un balón hemostático intrauterino (balón de Bakri) e incluso la práctica de una histerectomía.
2. Traumatismo del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva. Se debe hacer revisión y sutura.
3. Tejido placentario retenido: si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra. Si no lo está, se ha de practicar un legrado.
4. Trombina (coagulopatías): problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia. Las causas más frecuentes son el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), la muerte fetal con retención uterina, la embolia de líquido amniótico, el aborto séptico, la toxemia y la pérdida hemática aguda en el parto.
CONDUCTA:
Tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes). Si el número de plaquetas es inferior a 50.000, se deben administrar.
INFECCIÓN PUERPERAL
Es todo proceso séptico originado en el aparato genital femenino que se manifiesta clínicamente en el periodo puerperal. La paciente ha de presentar por lo menos 2 agujas febriles superiores a los 38 °C, separadas al menos 6 h y no antes de las 24 h después del parto.
En general suele ser de etiología polimicrobiana.
Las principales causas de la fiebre puerperal son las siguientes:
- Endometritis puerperal: cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre el 1.er y el 10.º día posparto (lo más frecuente es entre el 3.er y el 4.º día) como consecuencia de la infección posparto del tejido endometrial.
- Mastitis puerperal: infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna.
- Infección herida quirúrgica (cesárea, episiotomía):la infección de la pared abdominal al nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea, generalmente 4-7 días tras la intervención.
PROCESOS TROMBOEMBÓLICOS
El embarazo y el puerperio constituyen situaciones bien conocidas de riesgo aumentado de tromboembolismo venoso (TEV).
La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo. Asimismo, una paciente portadora de una trombofilia hereditaria o adquirida podría magnificar el riesgo de trombosis en este periodo.
ALTERACIONES DE LA SALUD MENTAL
La depresión posparto aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia. La deprivación de sueño o los eventos obstétricos también pueden estar relacionados.
La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª semana después del parto. La tristeza posparto o depresión puerperal menor difiere de la depresión posparto porque normalmente dura 2 o 3 días (hasta 2 semanas) y es relativamente leve; en contraste, la depresión posparto dura más de 2 semanas, es incapacitante e interfiere con las actividades de la vida diaria.
Se recomienda utilizar la escala Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) para valorar el riesgo de depresión en todas las mujeres en el posparto, principalmente si hay factores de riesgo.
- Consta de 10 preguntas. A las respuestas se les otorga un puntaje de 0, 1, 2 y 3 de acuerdo con la letra marcada.
- El puntaje total se calcula sumando los puntajes para cada uno de los 10 ítems.
- Interpretación Durante el embarazo.
- Una puntuación de 13 o más puntos indica sospecha de depresión.
- Interpretación En el posparto.
- Una puntuación de 10 o más puntos indica sospecha de depresión posparto.
- Cualquier puntaje distinto de cero en la pregunta N° 10 (idea de hacerse daño) requiere de evaluación adicional dentro de 24 horas.
La psicosis puerperal es una complicación psiquiátrica grave que aparece en las primeras semanas tras el parto, caracterizada por síntomas como alucinaciones, delirios, confusión y cambios extremos de humor.
Requiere intervención médica urgente y, en muchos casos, hospitalización para proteger a la madre y al recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
- Fisterra: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-gestacional/
- Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/infecciones-torch.html - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf - Guía de práctica clínica sobre lactancia materna: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_560_Lactancia_Osteba_compl.pdf
- Guía para la atención a la muerte perinatal y neonatal:https://www.umamanita.es/wp-content/uploads/2015/06/Guia-Atencion-Muerte-Perinatal-y-Neonatal.pdf
- Guía rápida para llegar a ser un hospital IHAN:https://www.ihan.es/docs/documentacion-acreditacion/hospitales/Guia_rapida_Hosp-IHAN.pdf
- Programa formativo de la especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona): http://comatronas.es/contenidos/2017/11/Programa_formativo_matrona_V03.pdf
- Técnica de Lactancia Materna AEP.http://lactanciamaterna.aeped.es/tecnicas-de-lactancia-materna/
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social:
https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/homeITS.htm - Asociación Española para el Estudio de la Menopausia: https://aeem.es
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://portal.guiasalud.es/gpc/menopausia-postmenopausia/
- Sociedad Española de Oncología Médica: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/endometrio?showall=1
- Asociación Española contra el Cáncer: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: https://www.cdc.gov/spanish/cancer/breast/basic_info/what-is-breast-cancer.htm