TEMA 1. EL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

1.      PENSAMIENTO CRÍTICO Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

El proceso diagnóstico requiere la utilización del pensamiento crítico. En la práctica de enfermería es importante conocer los diagnósticos de enfermería, sus definiciones y las características definitorias para hacer diagnósticos, los factores relacionados apropiados a los diagnósticos y las intervenciones adecuadas para el tratamiento de los diagnósticos (NANDA, 2012).  Por lo que es imprescindible una buena valoración enfermera como fuente de datos y un acceso a esos datos (historia clínica digital) para poder identificar las necesidades de la persona, familia y comunidad.

El proceso de razonamiento diagnóstico implica la utilización de los datos de valoración que recogemos sobre el paciente para justificar lógicamente un juicio clínico, en este caso, un diagnóstico enfermero (Potter, 2014). Al diagnóstico siempre llegamos tras la valoración y el uso del pensamiento crítico de los datos obtenidos; este pensamiento crítico va a estar influenciado por el nivel de experiencia, conocimiento, actitudes o estándares de prácticas tenga la enfermera que lo realiza.

2.      LA VALORACIÓN COMO FUENTE DE DATOS

El proceso de enfermería es un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos que utilizan los profesionales de enfermería para aplicar las mejores evidencias disponibles a sus cuidados y promover las funciones humanas y las respuestas a la salud y la enfermedad. Según destaca Potter (2019), el proceso de enfermería constituye el modelo fundamental sobre cómo cuidar a los pacientes. Este enfoque favorece la valoración y la educación del paciente, el protagonismo de la familia, el cumplimiento de las intervenciones por parte del paciente y los resultados del paciente (Bertakis y Azari, 2011).

Como se desarrolló en el bloque anterior, la valoración es una recogida sistemática de datos por parte de la enfermera a través de la entrevista clínica, exploración física y la observación que, posteriormente, registra de manera estructurada bien por Patrones Funcionales de Gordon o por Necesidades Humanas Básicas de Henderson.

El instituto Quality and Safety Education for Nurses (Q SEN Institute, 2014) define los cuidados centrados en el paciente como "el reconocimiento de un paciente o de una persona designada por este como la fuente de control y participante pleno, para brindar atención compasiva y coordinada basada en el respeto de las preferencias, los valores y las necesidades de un paciente". Por consiguiente, la valoración es un primer paso importante para aprender tanto como sea posible sobre el estado de salud y los problemas sanitarios de cada paciente participante de la relación terapéutica (Potter, 2019).

La práctica de los cinco pasos del proceso de enfermería permite al profesional de la Enfermería organizar e implementar su práctica de un modo sistemático. Aprende a deducir lo que sígnica las respuestas de un paciente a un problema de salud o a generalizar sobre su estado de salud funcional. Los datos recabados durante la valoración forman patrones que ayudan a extraer conclusiones diagnósticas.

Bien hagamos una valoración global de todos los patrones funcionales del paciente o bien hagamos una valoración focalizada de aquellos patrones más relevantes para el nivel asistencial en el que le atendemos (urgencias o quirófano); tenemos que asegurarnos en recoger todos los datos relevantes y que sean de calidad. Ya que cuanto mayor sea el conocimiento del problema o situación sobre la que la enfermera va a actuar, mayores posibilidades de establecer una planificación adecuada de los cuidados y de conseguir la mayor efectividad posible en las intervenciones realizadas.

Una vez que tenemos todos los datos del paciente podemos hacer una reflexión profesional (razonamiento diagnóstico) de cómo es la respuesta de éste a su proceso salud-enfermedad y qué respuestas humanas están alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar.

La emisión de un juicio clínico sobre el problema real o potencial de una paciente, familia, grupo o comunidad tiene una relación directa con la información recogida y organizada durante la fase de valoración. La transformación de este juicio clínico en la formulación de un DE se adquiere gracias al pensamiento científico enfermero. Este pensamiento enfermero tiene como característica fundamental su naturaleza científica, al estar sometido a la disciplina de la formación universitaria tanto teórica como práctica.

3.      RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO o RAZONAMIENTO CLÍNICO

El fundamento de los diagnósticos enfermeros es el razonamiento clínico o razonamiento diagnóstico, según Levett-Jones (2010) este razonamiento involucra el uso del juicio clínico para decidir qué no funciona en el paciente y tomar una decisión clínica para decidir lo que necesita para estar bien.

El juicio clínico es una “interpretación o conclusión sobre las necesidades, preocupaciones o problemas de salud de un paciente, y/o decisión de tomar algún tipo de acción al respecto (o no)” (Tanner, 2006).

Este proceso diagnóstico deriva del proceso de valoración e incluye las etapas de la toma de decisiones. Estas etapas incluyen la agrupación de los datos, la identificación de los problemas de salud del paciente y la formulación del diagnóstico (Potter, 2019=.

Ilustración 1 Razonamiento clínico en Enfermería: desde la valoración al diagnóstico. En: https://www.elsevier.com/es-es/connect/enfermeria/razonamiento-clinico-en-enfermeria-desde-la-valoracion-al-diagnostico-NANDA

Otro término afín al pensamiento crítico es el razonamiento diagnóstico que está vinculado a la segunda fase del proceso enfermero. Lunney (2011) describe cinco elementos relacionados con el razonamiento diagnóstico, los cuatro primeros basados en las aportaciones de NANDA (2009), siendo el quinto aportación de la autora. Estos son: reconocer la existencia de indicios; generar mentalmente posibles diagnósticos; comparar indicios con los posibles diagnósticos enfermeros; efectuar una valoración focalizada, y validar el diagnóstico enfermero. Emitir un diagnóstico enfermero implica un proceso de razonamiento y una interacción de procesos interpersonales, intelectuales y técnicos para poder interpretar las respuestas humanas y en cada uno de estos procesos debe reconocerse la necesidad del pensamiento crítico, puesto que las situaciones clínicas son complejas y lograr una precisión diagnóstica es difícil. En este sentido, Lunney (2003), describe una serie de estrategias para desarrollar el pensamiento crítico con el objetivo de realizar un diagnóstico preciso:

1.       Pensar en los procesos utilizados para el proceso diagnóstico.
2.       Conectar con el pensamiento de los demás y crear combinaciones sinérgicas de habilidades de pensamiento para lograr habilidades de nivel superior.
3.       Reconocer supuestos, inferencias y / o interpretaciones de modo que puedan ser discutidas y /o puestos en cuestión.
4.       Considerar las alternativas posibles y utilizar el escepticismo reflexivo.
5.       Equilibrar el escepticismo reflexivo con la confianza en uno mismo y en los demás. El desarrollo de este equilibrio apoya un proceso de cuestionamiento.
6.       Desarrollar la sensibilidad a los factores contextuales.
7.       Evaluar la credibilidad de las pruebas diagnósticas. La evidencia asociada con las situaciones clínicas específicas puede ser comparada con los signos y síntomas de los diagnósticos de enfermería.
8.       Reconocer y aceptar el conocimiento intuitivo.
9.       Tolerar la ambigüedad de los juicios clínicos. Con el diagnóstico, hay un riesgo de hacer errores, pero este riesgo debe tomarse como un beneficio posterior.
10.   Controlar la ansiedad acerca de cometer errores de diagnóstico. (Zuriguel, 2016)

En esta misma línea, Bittencourt & Crossetti (2013) en un estudio con el objeto de describir la relación entre pensamiento crítico y el proceso diagnóstico enfermero, identifican ocho habilidades y características de pensamiento crítico necesarias para realizar un diagnóstico preciso (ver tabla 1)

Tabla 1 Adaptado de Bitencourtt & Crossetti (2013). Critical thinking skills in the nursing diagnosis process Revista Da Escola De Enfermagem Da U S P, 47(2), 341-347. Fuente: Zuriguel, 2016.

Como hemos visto, para seleccionar un diagnóstico concreto para un paciente particular, primero es necesario analizar la información recogida y organizada durante la fase de valoración. El objetivo será reconocer e identificar una serie de claves o unidades de información relacionadas con el proceso vital del paciente. Cuando no entendemos un concepto, es difícil seguir adelante con nuestro proceso de pensamiento. Una clave, por ejemplo, puede ser como hemos ido viendo en los ejemplos, la baja ingesta de fibra (patrón 2), la dificultad para defecar (patrón 3) o el bajo nivel de actividad físico (patrón 4) recogido durante la etapa de valoración.

En función del entorno dónde estemos trabajando haremos una valoración global o una valoración focalizada. Si estamos trabajando en urgencias y atendemos a una persona con dolor torácico agudo, intenso, irradiado a brazo izquierdo de horas de evolución; emplearemos una valoración focalizada.

En cambio, si trabajamos en una planta de hospitalización de Medicina Interna y nos ingresa un paciente con insuficiencia cardíaca, haremos una valoración global al ingreso para identificar qué patrones funcionales tiene alterados y, por tanto, qué respuestas humanas están alteradas, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar.

Para poder identificar una clave o respuesta humana, se confrontan los datos recogidos del paciente con los datos que, según la evidencia, se consideran dentro de un rango de normalidad; las diferencias o desviaciones que presenten revelarán los posibles DE que presente el paciente. Aquí entran en juego las competencias de la enfermera que realiza el razonamiento diagnóstico a partir de los datos de la valoración.

No podemos olvidar que antes de dar por finalizado el razonamiento diagnóstico, debemos de asegurarnos que tenemos toda la valoración completa, para no tener datos sesgados para su análisis.

Por ejemplo, si en un paciente con obesidad valoro únicamente su estado respiratorio, comprobando que tiene disnea y una saturación de oxígeno del 95%, puedo suponer que el diagnóstico más adecuado es "Patrón respiratorio ineficaz r/c obesidad y m/p disnea". Sin embargo, si hubiese valorado completamente al paciente, incluido su adaptación al estrés, hubiese podido comprobar como clave que el paciente había recibido hace unas horas la noticia del fallecimiento accidental de su padre.

Teniendo una visión global y completa del estado de salud del paciente podemos determinar que la respuesta alterada, y por tanto el diagnóstico más adecuado, es el de "Ansiedad, r/c crisis situacional, y m/p dificultad respiratoria".

Las claves serán por tanto la base para generar mentalmente una hipótesis diagnóstica, que tendrá que ser contrastada como es lógico con los datos recogidos.

En determinados casos, cuando no hay una certeza total sobre la elección de un diagnóstico, se realiza una valoración focalizada con el fin de validar los datos obtenidos.

COMPETENCIAS DIAGNÓSTICAS

Los cuidados de salud son proporcionados por diferentes profesionales, cada disciplina aporta un cuerpo de conocimientos específico y único al continuum de cuidado del usuario. Cada profesión tiene una manera de describir “qué” sabe el profesional y “cómo actúa según lo que sabe.

En la labor asistencial de la enfermera, tras la valoración del paciente y haber realizado el razonamiento diagnóstico, podemos emitir distintos juicios clínicos en función de tres niveles de actuación o responsabilidad:

•          La dimensión dependiente de la práctica de la enfermería incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa de otros profesionales sanitarios, que son los encargados de delimitar y pautar la realización de las intervenciones. La responsabilidad de la enfermera en este nivel es asegurar la realización de todas estas intervenciones.
•          La dimensión interdependiente de la asistencia enfermera se refiere a todos aquellos problemas o situaciones en las que colaboran con otros profesionales del equipo de salud en la prescripción y planificación del tratamiento. A estos problemas o situaciones se les denomina problemas colaborativos o interdependientes.
•          La dimensión independiente de la enfermera es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería.

Las enfermeras son responsables de tratar dos tipos de juicios clínicos o diagnósticos: diagnósticos de enfermería y problemas interdisciplinarios.

Las actuaciones de enfermería se clasifican como prescritas por la enfermera o por el médico. Las actuaciones prescritas por la enfermera son aquellas en que la enfermera puede prescribir legalmente para que el propio personal de enfermería realice las actividades derivadas de la prescripción. Las actuaciones prescritas por la enfermera tratan, previenen y controlan los diagnósticos de enfermería, pero en el caso de los problemas interdisciplinarios solamente controlan este tipo de alteraciones. Las actuaciones prescritas por el médico representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja.

Problemas interdisciplinarios o complicaciones potenciales (Carpenito) a ciertas compilaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar apariciones o cambios en el estado. Las enfermeras manejan los problemas interdisciplinarios utilizando actuaciones prescritas por el médico y actuaciones prescritas por la enfermera para minimizar las compilaciones (las intervenciones tienen por tanto, una parte delegada y otra que pautamos nosotros con independencia).

Estos problemas se deben formular como complicaciones potenciales, especificando la situación, por ejemplo, ante un paciente con un tratamiento anticoagulante, la formulación sería: complicación potencial: hemorragia o también se puede realizar como problema interdisciplinario: hemorragia.

5.      HABILIDADES DIAGNÓSTICAS

El proceso diagnóstico que realizamos las enfermeras es diferente al que realizan los médicos, ya que el concepto en el que nos centramos no es la enfermedad, si no la propia persona, en la respuesta humana que cada uno tenemos al proceso salud-enfermedad. No podemos perder el foco que las enfermeras no curamos, las enfermeras cuidamos.

Para poder desarrollar el proceso diagnóstico de una manera correcta, es necesario progresar en la adquisición de principales habilidades diagnósticas. Las habilidades diagnósticas más importantes se describen a continuación:

5.1.    Destrezas intelectuales

Las destrezas intelectuales incluyen tanto el conocimiento sobre los numerosos diagnósticos de enfermería NANDA-l, junto a sus factores relacionados y a sus características definitorias, así como el conocimiento del proceso cognoscitivo que desemboca en la emisión del diagnóstico.

Respecto al conocimiento teórico, es imposible recordar mentalmente todos los datos relativos a los diagnósticos, pero si es necesario manejar las herramientas informáticas que nos dan acceso a toda la información.

No solo es necesario conocer los diagnósticos de enfermería NANDA-I junto con sus elementos complementarios, sino que es necesario saber interpretar correctamente los datos recogidos durante la etapa de valoración. Esta habilidad se desarrolla mediante un entrenamiento basado en el debate con otros compañeros de profesión, a la hora de organizar los datos en base a su importancia práctica, y contrastar esos datos con los datos de la valoración.

Por lo tanto, es posible desarrollar el raciocinio clínico pudiendo mejorar las capacidades diagnósticas, mediante las siguientes tácticas de trabajo (Cerullo y Cruz, 2010):

•          Ejercitar la empatía.
•          Crear un entorno de trabajo que facilite la realización de sesiones clínicas de enfermería.
•          Establecer una relación de confianza con los pacientes.
•          Realizar críticas constructivas sobre el proceso diagnóstico, verificando los datos recogidos durante la etapa de valoración.
•          Examinar distintas posibilidades de diagnóstico y tratamiento.
•          Reflexionar sobre la vida y los valores personales.
•          Comprender que puede haber explicaciones distintas para un mismo hecho.

5.2.    Destrezas interpersonales

Se entiende como las habilidades para desarrollar un vínculo de confianza con el paciente.

Para poder analizar la información es necesario haber validado los datos con el propio paciente. Y en base a esos datos validados, estableceremos el diagnóstico de enfermería, preguntando y pidiendo opinión al propio paciente. Esto es necesario porque el actor principal de los cuidados de enfermería no es la enfermedad, sino la persona.

La habilidad interpersonal más importante para la enfermería es la Escucha Activa. Para llevar a cabo esta escucha activa es necesario:

•          Evitar acciones o gestos que distraigan al paciente.
•          Mantener el contacto visual con el paciente.
•          Hacer preguntas siempre y cuando sean necesarias.
•          Asentir con la cabeza mostrando una expresión facial adecuada.
•          Evitar interrumpir al paciente cuando está hablando.
•          Parafrasear o repetir las palabras del paciente para confirmar los datos obtenidos de la conversación. Es necesario establecer un canal para la     retroalimentación o feed-back.

5.3.    Destrezas técnicas

Para la enfermería las destrezas técnicas están relacionadas con el conocimiento y habilidad de realizar una buena valoración enfermera donde se pueda sustentar el diagnóstico de enfermería.

Para poder realizar una valoración enfermera, además de tener habilidades interpersonales para la obtención de datos procedentes de la entrevista personal, es necesario saber realizar una serie de técnicas profesionales con el fin de recoger datos objetivos provenientes del examen clínico.

Estas habilidades técnicas se consiguen mediante el estudio teórico de una serie materias específicas, y mediante el ejercicio de la práctica clínica que posea la enfermera.

5.4.    Flexibilidad con la ambigüedad

Es necesario adaptarse a las condiciones particulares de cada paciente, de cada sistema de salud, y de cada centro de trabajo, con el fin de poder establecer los diagnósticos de enfermería más precisos, planteando las intervenciones enfermeras más adecuadas en función del estado de la ciencia, de la normativa local vigente, y del acceso físico a medios (por ejemplo; disponer de un quirófano), y materiales (por ejemplo; medicamentos y productos sanitarios.).

Además, hay que adaptarse a las características biológicas, psicológicas, sociales, y espirituales del paciente, ya que las respuestas personales de un individuo ante una alteración de la salud son diferentes.

5.5.    Práctica reflexiva

Se define como la habilidad para examinar introspectivamente nuestras propias conductas, con el fin de determinar nuestras fortalezas y debilidades relacionadas con la práctica profesional.

Las cualidades de una enfermera que utilice la práctica reflexiva son:

•          Mente abierta. Tiene relación con la capacidad de aceptar las indicaciones sobre nuestros puntos fuertes y débiles en el ejercicio práctico.
•          Responsabilidad. Entendida en este caso como la capacidad de una enfermera, para reconocer y aceptar las consecuencias de la emisión de un diagnóstico.