TEMA 1.EL MARCO CONCEPTUAL DE ENFERMERÍA

1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CUIDADO Y DE LA ENFERMERÍA

El presente trabajo pretende presentar la obra publicada hasta ahora sobre las teóricas de la enfermería y el impacto que ha tenido desde su desarrollo en la segunda mitad del siglo XX. El gran desarrollo de la Enfermería como profesión desde el principio del siglo XX se centraba en la habilidad desarrollada por la enfermera y las tareas funcionales que se le asignaban en cada unidad; las pruebas de la eficacia, eficiencia y efectividad de los cuidados no de demostraba, simplemente se replicaban.

Pero el análisis histórico de la enfermería demuestra que se han desarrollado iniciativas para desarrollar un conjunto de conocimientos enfermeros para guiar la práctica enfermera.

La enfermería es una profesión y una disciplina que ha evolucionado a lo largo de los siglos desde unas prácticas basadas en lo innato, a un oficio basado en el conocimiento popular y en las tradiciones transmitidas, hasta desarrollar un cuerpo de conocimientos científicos específicos que profesionalizaron la disciplina.

Desde finales del siglo XIX, las enfermeras han ido desarrollando y construyendo la Ciencia (el corpus teórico determina qué somos) y Disciplina (la profesión o arte, determina cómo lo hacemos) del cuidado; a través de dos grandes hitos: la investigación en el cuidado y el proceso de atención de enfermería. 

Aunque en ocasiones no bien entendidas, todo el corpus de conocimiento desarrollado desde los años 70 del siglo XX para desarrollar modelos y teorías enfermeras, todos los pasos dados para normalizar la presión enfermera con el desarrollo de NANDA-NOC,NIC; la implementación de revistas de enfermería con nivel de impacto; la evolución académica desde el técnico al doctorado de enfermería… son algunos ejemplos de los grandes logros conseguidos en apenas 50 años por enfermeras luchadoras y fervientes creyentes de la Enfermería como ciencia del cuidado. Todo esto ha tenido una repercusión en la ecuación, la práctica profesional, la investigación y la gestión que desarrollan las enfermeras actuales. 

Para la profesora Kérouac determinaba que el cuidado es a la vez arte y ciencia (ver Ilustración X). Como ya afirmaba previamente Nightingale, la ‘enfermería es un arte’, el arte de cuidar. Kérouac basa su argumentación en una ‘relación integradora’ entre el arte y la ciencia, teniendo como centro de atención el ‘acto del cuidado’, núcleo del saber enfermero.

Esa dualidad conformaría a la enfermería como ciencia (cuerpo organizado de conocimientos que hace uso de principios generales) que da respuesta al por qué; mientras que el arte (virtud, disposición y habilidad), da respuesta al cómo hacer; ambas dirigidas al fenómeno central de la enfermería, el cuidado.

Ilustración 1 Enfermería como disciplina y como profesión. [Elaboración propia]

Las enfermeras hemos seguido una histórica como disciplina (profesión/arte) que, siguiendo a Hernández-Conesa (ver Ilustración 2), nos propone una evolución a lo largo de los años dónde pasamos de un cuidado innato y no profesional, hasta llegar a ser una disciplina científica con un objeto de estudio claro y definido, el cuidado.

Marriner y Rayle hacen un análisis historiográfico de la disciplina, agrupando nuestra historia de los últimos 200 años de evolución de la enfermería como saber científico en cuatro etapas diferenciadas (ver Ilustración 3). El hito más importante para las enfermeras, según las autoras, fue que la investigación y la teoría juntas crearon la ciencia enfermera.

Ilustración 2 Evolución del cuidado como disciplina. Fuente: Hernández-Conesa et al, 2003. [Elaboración propia]

Sonya R. Hardin, en el manual de Alligood, sostenía sobre la historia de la ciencia enfermera que aporta evidencias que posteriormente se pueden implementar en la práctica asistencia. Desde los años 60, se ha trabajado para desarrollar una disciplina enfermera o ciencia enfermera como disciplina científica. Esto supone identificar el fenómeno nuclear de la disciplina (el cuidado) e identificar conocimientos propios sobre el cuidado de personas, familias o comunidades.

Ilustración 3 Evolución del cuidado como disciplina. Fuente: Marriner y Rale, 2017 [Elaboración propia]

Existe una interdependencia entre la teoría y la investigación a pesar de que en los currículos académicos o en práctica asistencial o investigadora lo veamos por separado, Hardin (2022) determina que “a la hora de construir una teoría, el teórico debe ser consciente de los hallazgos empíricos disponibles y tiene que ser capaz de tenerlos en cuenta, porque la teoría está, en parte, ligada a la organización y a la formalización del conocimiento disponible de un fenómeno determinado”. Es decir, una teoría es válida por la base científica en la que se sostiene, no por el prestigio de la autora o porque estemos de acuerdo con sus postulados.

Eso suele pasar cuando los alumnos de grado o de máster se enfrentan al Trabajo Fin de Grado (TFG) o Trabajo Fin de Máster (TFM), disocian la teoría de enfermería que han elegido marco conceptual e investigador de su trabajo, de la metodología o tipo de estudio que han elegido. Esto se ve reflejado a la hora de presentar los resultados del trabajo o las conclusiones, no se presentan bajo la perspectiva del modelo presentado. Por ejemplo, si se ha elegido el modelo Henderson como marco teórico, no presentar los datos en función de cómo afecta el fenómeno estudiado a las necesidades humanas básicas (análisis de las repercusiones de  la Diabetes Mellitus II en las necesidades humanas básicas de las personas mayores de 80 años institucionalizadas en residencia); lo que suele pasar a los alumnos es que presentan los resultados desde la patología clínica (perspectiva médica) y no sobre los planes de cuidados derivados de la alteración de las necesidades humanas básicas (o requisitos de autocuidados de Orem, o el modelo elegido).

No podemos olvidar que una disciplina es un área de investigación y de práctica marcada por una perspectiva única o por una manera distinta de examinar los fenómenos. En general la forma de examinar o entender los fenómenos que evolucionan históricamente, llamados paradigmas o corrientes de pensamiento (establecidos por Kuhn, 1970) los cuales han influenciado en las concepciones de cada disciplina.  

En enfermería, el fenómeno a estudio es el cuidado y la forma de aproximarnos a él son las distintas teorías enfermeras que analizan el fenómeno desde distintas perspectivas y contextos históricos.

Kérouac, haciendo un paralelismo con la clasificación de Kuhn para la ciencia en general; distingue tres corrientes de pensamiento o paradigmas enfermeros, diferenciados, tanto por su cronología, como por su forma de abordar la explicación de la realidad:

• categorización
• Integración
• transformación

2. TEORÍAS QUE INFLUYEN LA CONCEPCIÓN ENFERMERA

2.1 Concepción Humanista

El humanismo nos hace reconocer al hombre, como un ser único con capacidad de acción y decisión, con un gran potencial en sí mismo. Sería la aceptación de ésta con todo lo que ello implica: ser único, en el que debe fomentarse el desarrollo del potencial humano desde el nacimiento hasta el fin de sus días, y en la que hemos de tener en cuenta su cultura, su actitud ante la vida, las circunstancias que le rodean, sus planteamientos religiosos... En definitiva, el ser humano es el centro de los cuidados enfermeros, y como señalaba C. Roy: ser único con habilidades de afrontamiento que incrementan el bienestar.

La visión humanista es imprescindible para la relación terapéutica, tanto en situaciones de salud como de enfermedad. Sería una actitud y una aproximación a la persona, reconociéndola en su individualidad, con todas sus implicaciones, en sus relaciones familiares, sociales, en su entorno, desde un punto de vista dinámico y cambiante para incentivar sus potencialidades, teniendo en cuenta sus pensamientos, sentimientos, valores, experiencias, gustos, deseos, conducta...

2.2 Concepto de holismo

El término de holismo deriva de una palabra griega que significa todo. La palabra fue acuñada por Jan Smuts en 1926. En la concepción de Holismo, todos los organismos vivos se ven como un todo interactivo, unificado, que es más que la suma de sus partes, de tal forma que cualquier incidencia en alguna de ellas afectará a todo el sistema.

La enfermería contemplaría a la persona en su conjunto, de tal forma que la afectación de una parte tendrá repercusiones en el resto, tanto en situaciones de salud como de enfermedad física, psíquica o emocional, en las que es imprescindible analizar las influencias del entorno íntimamente relacionado con la persona y en el que ésta se halla inmersa.

2.3 Teoría de las necesidades humanas de Maslow

Maslow (1908-1970) nació en Nueva York, formado en la Universidad de Wisconsin, es el máximo exponente de la psicología humanística. Este nuevo enfoque se centró por igual en el comportamiento, las emociones y el ambiente. Para ello hizo hincapié en la importancia de estudiar a los seres humanos como organismos integrales, sanos, además de los aspectos positivos del comportamiento. 

Ilustración 4 Pirámide de necesidades humanas de Maslow. Fuente imagen: https://economipedia.com/definiciones/piramide-de-maslow.html

Preocupado por la enfermedad mental, desarrolló una teoría de la motivación, en la que describe el proceso por el que el individuo pasa de las necesidades básicas, que han de ser satisfechas en primer lugar, a las superiores, satisfechas posteriormente. Este modelo de necesidades humanas de Maslow incluye tanto las fisiológicas como las psicológicas, clasificándolas según su importancia para la supervivencia. Así, las necesidades de un nivel inferior han de ser satisfechas antes que las de superior. Las cinco categorías que describe son: las necesidades fisiológicas, de seguridad y protección, amor y pertenencia, autoestima y autorrealización.

Concibe al hombre como un ser activo, en desarrollo constante, motivado a satisfacer sus necesidades, de forma tal que dichas satisfacciones dominan las actividades humanas. Cuando una persona consigue superar las dificultados u obstáculos para su satisfacción se produce su integración y es capaz de desarrollar sus potencialidades. Una vez cubiertas las necesidades fisiológicas, es importante sentir seguridad en el entorno (ésta se compone de aspectos físicos y psicológicos). La de amor y pertenencia abarca tanto amar como recibir amor (pertenecer a un grupo teniendo un lugar dentro de este y desarrollar sentimiento de pertenencia al mismo). La autoestima significa independencia, aptitud y autorrespeto y a la vez, estima de los demás. Cuando estas están cubiertas, el individuo intenta la autorrealización (lograr ser autónomo y poder autogobernarse).

La conceptualización de necesidad y jerarquización de éstas, han influido en la elaboración de muchos modelos enfermeros.

2.4 Teoría general de sistemas

Ludwig von Bertalanffy en1969, la introdujo como una teoría universal para aplicarse en muchos campos de estudio. La utilización en enfermería se realiza como una forma de comprender, no solamente los sistemas biológicos, sino también los familiares, los que forman las comunidades… en la misma enfermería y en los sistemas de salud.

• Sistema: se define como un conjunto de partes o elementos identificables en interacción. (individuos, familias, comunidades…)
• Componentes: los componentes fundamentales son: la materia (el organismo), la energía (química o térmica) y la comunicación (subsistema nervioso, lenguaje…). Todas las partes de un sistema están interrelacionadas y por tanto, este responde en conjunto a los cambios que pueden surgir en cualquiera de las partes del mismo, que a su vez pueden formar subsistemas.
• Tipos de sistemas:

o   Sistema cerrado: no realizan ningún intercambio de materia, energía o información con su entorno.

o   Sistema abierto: en el que el intercambio con el entorno es continuo.

• Partes de un sistema abierto: depende de los aportes, que serían la información, material o energía que entra en el sistema. Esta aportación es procesada para absorber aquellos elementos que han entrado y son útiles para el mismo. A este procedimiento se le denomina throughput. El procesamiento genera un producto que sale del sistema y que a la vez sirve a este para recabar información para autorregularse en una acción denominada de feedback. 

3. LOS PARADIGMAS ENFERMEROS

3.1 Clasificación por paradigmas de la ciencia

Las grandes corrientes del pensamiento han marcado la evolución de las concepciones actuales en el área de la ciencia en general, y en la ciencia enfermera, en particular. El pensamiento enfermero refleja bien esta evolución, lo que le hace Kérouac en su obra “el pensamiento enfermero”, es sintetizar la evolución de la ciencia enfermera y agruparla en los mismos sistemas de clasificación o paradigmas, que usó el filósofo Kan a la hora de clasificar la ciencia en general. Kérouac en su libro analiza los modelos y teorías identificando las creencias, valores, principios, leyes y metodologías que tienen en común, y los clasifica entres paradigmas, explicando a su vez la orientación que los guía, muy vinculados a la época histórica que se vivía: 

Tabla 1 Clasificación de los paradigmas enfermeros. Fuente: Kérouac.

• Paradigma de la categorización (1850-1950)

Se supone que cualquier fenómeno que suceda en la realidad puede ser explicado dividiendo dicho fenómeno en una serie de elementos nítidamente definidos. Además, estos elementos son perfectamente medibles, ordenados y clasificados; su relación es lineal y causal. 

• Paradigma de la integración (1950-1975)

Defienden que para poder explicar un fenómeno hay que entender cómo es el contexto en el que éste se produce: por eso los fenómenos, se dice, son contextuales. Entendiendo por contexto: entorno físico, político, histórico, cultural o de cualquier índole. 

Durante este período, se hizo necesaria una formación mayor… se inicia un período que se caracteriza por la creación de modelo teóricos… para incrementar el corpus de conocimientos propios. 

Centra la atención en el ser humano como un todo integrado, se desarrollaron las principales teorías o modelos enfermeros (que son representaciones científicas del cuidado), que han influido ampliamente en la disciplina, además del desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (adaptación del método científico a la enfermería, como proceso propio de resolver problemas propios de la disciplina). 

• Paradigma de la Transformación (1975-actulamente)

Afirma que para poder comprender un fenómeno lo primero que hay que reconocer es que dicho fenómeno es único y esto es así porque los hechos de la realidad son tan complejos que no basta para explicarlos con estudiar sus elementos ni aisladamente ni en su contexto cercano. Se precisa una visión global del fenómeno.

3.2 Metaparadigma enfermero

Analizando diferentes trabajos, Fawcett (1984) estableció que los fenómenos: cuidado, persona, salud y entorno están presentes en todos los escritos enfermeros, de manera explícita o implícita (ver Ilustración X); estos han sido llamados conceptos metaparadigmáticos (constituye el nivel más amplio y abstracto de conocimientos que forman el núcleo ontológico-epistemológico de la disciplina) los cuales representan una perspectiva única y diferenciada, por lo que deben abarcar todos los fenómenos de interés de la disciplina. Pero como añade Kérouac, gracias a la manera particular con la que las enfermeras abordan la relación entre ellos clarifica el campo de la disciplina enfermera, es decir, el marco de referencia o primer nivel de especificidad de la disciplina enfermera.

Hernández-Conesa (2003) añade que no basta con contar, tan sólo, con la descripción de los fenómenos que estudia, sino que es necesario establecer relaciones entre estos… de manera que son estas relaciones, en forma de proposiciones, las que determinan tanto el objeto de estudio como el campo de acción.

De los cuatro conceptos metaparadigmáticos, como afirma Kérouac, el centro de interés de la disciplina enfermera se refiere a la esencia, al corazón y al alma, o sea al cuidado, la disciplina enfermera se interesa por el cuidado de la persona que, en interacción continua con su entorno, vive experiencias de salud.  Por tanto, debemos concluir que es fundamental comprender la esencia de la disciplina, el cuidado.

Ilustración 5 Relación entre el metaparadigma, los modelos-teorías enfermeras y el proceso de atención de enfermería. Fuente: elaboración propia.

Estos conceptos son dinámicos, han ido completándose y ampliándose con el paso del tiempo y en función de la influencia tanto científica como social, política, económica y cultural. 

3.2.1 Salud

La definición de salud clásica se entendía como la usencia de enfermedad, pero va a experimentar un cambio cuando en 1946 se crea la OMS, integrado en las Naciones Unidas, donde en la Conferencia Internacional de Salud (carta constitucional) se define la salud como: “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades”. Pero el concepto se vio ampliado y dinamizado con Lalonde, ministro de Sanidad de Canadá, que considera a la salud influenciada por cuatro elementos básicos: biológicos, medioambientales, los estilos de vida referidos a la conducta de salud y el sistema de asistencia sanitaria.

3.2.2. Persona

El objeto principal de la enfermería es el hombre, como afirma Kérouac: “…el centro de interés de la disciplina enfermera indica aquello sobre lo que se orienta la práctica de la enfermera, sobre lo que se dirige su juicio clínico y sus decisiones profesionales. La práctica se centra en el cuidado a la persona (individuo, familia, grupo, comunidad) que, en continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud”. Por tanto, la principal tarea como colectivo es comprender a la persona en toda su dimensión, es un acercamiento humanista, de tal forma entender la relación de la persona con su entorno para identificar las variables que pueden influir en su bienestar.

En la Teoría General de Sistemas de Bertalanffy, se define a la persona como “un conjunto de partes o sistemas en íntima relación, tanto interna como con el entorno. Todas las partes del sistema están interrelacionadas y, por tanto, éste en su conjunto responde a los cambios de una de las partes”.

Este planteamiento constituye la base del sistema holístico de la enfermería. Se entiende el holismo como un todo interactivo, unificado, que es más que la simple suma de sus partes, según la cual, las enfermeras tienen que mantener la autoidentidad de toda la persona, y tienen que comprender la totalidad de las interrelaciones de éste, es decir, la relación del todo con sus partes; que pueden influir en un momento dado de su experiencia vital. 

3.2.3 Entorno

El entorno son todas aquellas circunstancias e influencias que afectan al comportamiento y el desarrollo del ser humano. La concepción del cuidado de la persona en relación con su entorno ha evolucionado completándose en las distintas teorías enfermeras a lo largo de los años; desde la primera definición por Nightingale.

Las diferentes teóricas nos ofrecen una concepción muy amplia de entorno, en el que se encuentra inmersa la persona y que va a influir en todas las dimensiones y reacciones de su vida, siendo hasta cierto punto determinantes de sus valores, creencias, reacciones, aprendizaje en todos los aspectos de su existencia, así como tanto en la salud como en la enfermedad. Enfermería ha de tener en cuenta las implicaciones que pueda tener al tratar y relacionarse profesionalmente con el individuo.

3.2.4 Cuidado

El concepto de cuidado ha evolucionado históricamente, desde una perspectiva altruista-caritativa, religiosa y no profesional; a una centrada en el cuidado como profesión reglada. Cada modelo teórico ofrece una definición adaptada al paradigma donde se encuadra y a la teoría a la que se circunscribe.

En general podríamos afirmar que las características básicas del cuidado enfermero serían:

• Se dirige a las respuestas humanas en el proceso salud-enfermedad
• Se basa en la interacción continua con la persona: Relación de ayuda, Comunicación terapéutica, Educación Sanitaria y Conselling.
• Se aplica de forma individual e integral.
• Apoya a la persona en sus transiciones.

4. CUIDADO: DEFINICIÓN, ETIMOLOGÍA Y CONCEPTO

El cuidado es un fenómeno universal que influye en las maneras en que las persona piensan, sienten y se comportan en la relación de unos con otros. Desde Nightingale, las enfermeras han estudiado el cuidado a partir de una variedad de perspectivas filosóficas y éticas. Diversas enfermeras estudiosas han desarrollado teorías sobre el cuidado debido a su importancia en la práctica de la enfermería (Potter, 2014).

Según la definición que encontramos el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (RAE, 2023) de ‘Cuidado’: etimológicamente procede del latín cogitātus “pensamiento”. Atendiendo a sus acepciones se define:

1. m. Solicitud y atención para hacer bien algo.
2. m. Acción de cuidar (‖ asistir, guardar, conservar). El cuidado de los enfermos, de la ropa, de la casa.
3. m. Recelo, preocupación, temor.
4. interj. U. para amenazar o para advertir la proximidad de un peligro o la contingencia de caer en error.
5. interj. U. con sentido ponderativo o para llamar la atención.

Siguiendo estos enunciados podemos concluir con una idea primera sobre cuidado como sinónimo de vigilar, defender, preservar, precaver, mantener o prevenir.

Desde el inicio de los desarrollos teoréticos, se precisó la necesidad de definir el qué; el por qué; el cómo y el cuál de la profesión, amén del intento de una definición universal de los Cuidados de Enfermería. Pero como afirmaba V. Henderson, en su búsqueda de una definición oficial: después de haber visitado numerosos países… y de contemplar la gran disparidad que hay entre el número y la preparación del personal de enfermería, me resulta cada vez más difícil promover que se acepte una definición universal de lo que es la enfermería.

Pero como elemento nuclear del metaparadigma enfermero; lo más indicado es intentar realizar una aproximación a la definición de éste que otorga la propia disciplina. Como afirmaban Santamaría y Jiménez: nos disponemos a enfocar nuestra mirada desde el hecho, el del cuidado, hacia su qué y su por qué. En definitiva, el cuidado es la razón ontológica de la Enfermería.

Antes de comenzar debemos de analizar un pequeño problema previo con el término. Cuando revisamos las definiciones de cuidado por las diferentes autoras encontramos una sinonimia entre cuidado y enfermería; ya que algunas autoras piensan como Conway que, cuidado representa a la disciplina o a la profesión y éste no es un concepto metaparadigmático apropiado, porque crea una tautología. Entendiendo como tautología: ‘1. Acumulación reiterativa de un significado ya aportado desde el primer término de una enunciación… 2. Repetición inútil y viciosa’. Sobre este debate se llegó a un acuerdo en la Conferencia Wingspread (1989) donde se concluyó que el cuidado debe ser parte del Metaparadigma de enfermería reemplazando allí el término ‘enfermería’ que planteaba Fawcett en su tetralogía de conceptos’.

Una de las definiciones más empleadas históricamente y, que cumplen esa sinonimia o tautología, sería la de Henderson que definió la naturaleza de la Enfermería como: asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte serena), actividades que realizaría por el mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o la voluntad necesaria. Todo esto de la manera que le ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible.

Fawcett lo definió como: las acciones emprendidas por las enfermeras en nombre de o de acuerdo con la persona, y las metas o resultados de las acciones enfermeras. Las acciones enfermeras normalmente son vistas como un proceso sistemático de valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

Una de las definiciones más significativas la encontramos en Collière que define cuidado como: Un acto de mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables, pero que son diversas en su manifestación. Las diferentes posibilidades de responder a estas necesidades vitales crean e instauran hábitos de vida propios de cada grupo o persona.  Además, aseguraba que sólo se puede distinguir la naturaleza de los cuidados de enfermería si se intenta identificar aquello en lo que se basan los cuidados y, entre ellos, los cuidados de enfermería. Collière afirma que tras el cuidado siempre hay una persona.

La disciplina enfermera ha tenido un desarrollo epistemológico a través de nuevas perspectivas, enfoques y teorías que han fundamentado las bases teóricas y que han enriquecido la práctica del cuidado; pero nuevos enfoques y propuestas se están desarrollando actualmente, las cuales pueden suponer un gran revulsivo para la enfermería (tanto a en la disciplina como en la profesión).

Entre las cuales se destaca la propuesta del Dr. Brito de sustituir Enfermería por ‘Cuidadología’, el asume que: la ciencia del cuidado es, por definición, la Cuidadología. Realmente, este es un término que no existe, de nueva creación, pero que en esencia y como concepto, aparenta ser pertinente para definir nuestra disciplina; una denominación más amplia, más inclusiva, más elemental… una visión disciplinar y científica del cuidado.

No debemos de olvidar que el cuidado va unido inherentemente a una ética de los cuidados. Cuidar es un imperativo moral, no una mercancía para ser comprada y vendida. Cuidar de otros seres humanos protege, mejora y preserva la dignidad humana. Es un pacto ético profesional, que la enfermería tiene con sus pacientes (Watson, 2010).

La ciencia de los cuidados proporciona la base teórica para prestar cuidados con evidencia, calidad, seguridad, eficiencia, equidad… nos ayuda a saber qué conducta, qué práctica o qué técnica es la más apropiada científica y éticamente.

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